Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC) là 2 bệnh đều có liên quan đến tế bào nội mạc tử cung, đều có thể có triệu chứng đau vùng chậu đặc biệt là khi hành kinh, xuất huyết tử cung bất thường và vô sinh. Sự tăng cao nội tiết tố estrogen có thể là yếu tố gây bệnh.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Lạc tuyến tử cung có khác với lạc nội mạc tử cung? Vũ Thị Nhung * Tóm tắt Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) lạc tuyến tử cung (LTTCTC) bệnh có liên quan đến tế bào nội mạc tử cung, có triệu chứng đau vùng chậu đặc biệt hành kinh, xuất huyết tử cung bất thường vô sinh Sự tăng cao nội tiết tố estrogen yếu tố gây bệnh Có lúc người ta xem LTTCTC hình thức lạc NMTC TC Mặc dù chúng xảy đồng thời bệnh lý khác Trong LNMTC tế bào NMTC nằm bên ngồi TC Trong LTTCTC tế bào NMTC nằm xen vào thành TC LNMTC khơng ln gây cường kinh LTTCTC Phương pháp điều trị ưu tiên cho hai điều trị nội khoa với loại thuốc giống thuốc giảm dau không steroids (NSAIDS), điều trị nội tiết Khi điều trị nội thất bại phải dùng đến phẫu thuật LTTCTC có thêm thủ thuật xâm lấn khác không dùng cho LNMTC Đặt dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel, thuyên tắc động mạch TC, dùng sóng siêu âm cao tần Mãn kinh giúp biến triệu chứng cho bệnh lý Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung - Lạc tuyến tử cung IS ADENOMYOSIS DIFFERENT FROM ENDOMETRIOSIS ? Abstract Both Endometriosis and Adenomyosis are related to endometrial cells and can present with pelvic pains, especially during menstruation, abnormal uterine bleeding and infertility Hyperestrogen level may be a stimulant candidate in theories of endometriosis and Adenomyosis pathogenesis Adenomyosis is sometimes referred to as internal endometriosis Although they can occur together, they are different pathologies It is called Endometriosis when endometrial cells are located outside the uterus It is called Adenomyosis when these cells exist or grow into the uterine wall Endometriosis does not always cause heavy bleeding like adenomyosis Medication is the first treatment for both with the same medicaments such as NSAIDS and hormonal therapy When the symptoms worsen, surgery management is required Some other invasive procedures such as inserting IUD with levonorgestrel, uterine artery embolisation, and high-intensity focused ultrasound (HIFU) can be effective with Adenomyosis although they cannot be used for treating Endometriosis Menopause will subside the symptoms in both conditions Phân biệt Adenomyosis Endometriosis Trước người ta nghĩ lạc tuyến tử cung (LTTCTC) hay Adenomyosis lạc nội mạc tử cung *Bv Hùng Vương DĐ: 0903383005 Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn (LNMTC) hay Endometriosis bệnh lệ thuộc nội tiết tố khác điểm tùy theo vị trí phát triển tế bào nội mạc tử cung mà tên gọi khác Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy hai bệnh lý có đặc điểm khác nhiều, có lưu TỔNG QUAN Y VĂN ý LTTCTC xem tình trạng LNMTC tử cung Sự khác nhau: Vị trí:  LNMTC tình trạng tế bào nội mạc phát triển tử cung  LTTCTC tình trạng tế bào nội mạc phát triển tử cung  Hai bệnh bệnh chúng xảy lúc Độ tuổi:  LNMTC thường xảy bệnh nhân trẻ: 30 - 40 tuổi  LTTCTC lại xảy bệnh nhân lớn tuổi hơn: 40 -50 tuổi.2 Triệu chứng lâm sàng: Kích thước tử cung to LTTCTC (khiến người ta nhầm lẫn với u xơ tử cung), LTTCTC thường có triệu chứng rong kinh, cường kinh Ngược lại, LNMTC không gây cường kinh khơng làm tăng kích thước tử cung gây dính tử cung với quan mô xung quanh bàng quang, ruột, phần phụ  Cơ chế sinh bệnh chúng khác  Điều trị khơng hồn tồn giống Hình Lạc nội mạc tử cung nội tạng Sự giống nhau:  Cả hai bệnh liên quan đến tăng cao nội tiết tố estrogen  Thường bệnh lành tính  Có thể gây vơ sinh  Đau vùng chậu  Điều trị ban đầu bệnh giống nhau: thuốc ngừa thai, progesterone/progestin, DCTC chứa thuốc, chất ức chế aromatase, GnRH đồng vận, thuốc giảm đau, kháng viêm Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung bệnh lý gây diện mô giống mô tuyến nội mạc mô đệm nằm bên ngồi lịng tử cung (hình 1,2) Đây bệnh phụ khoa lành tính, ảnh hưởng đến đời sống người phụ nữ thường gây đau vơ sinh Bệnh hay gặp phụ nữ tuổi sinh đẻ thuộc chủng tộc, chiếm tỷ lệ 10% phụ nữ 30-40 tuổi Xuất độ ngày nhiều khoảng – 10 % dân số phụ nữ Hoa Kỳ Chiếm khoảng 20 – 50 % số phụ nữ vô sinh 80% phụ nữ có đau vùng chậu mạn tính Sau mãn kinh theo nguyên tắc chung, ổ lạc nội mạc tử cung ngừng hoạt động biến mất.3 Hình Lạc nội mạc tử cung phúc mạc Nguồn: https://www.ultrasoundcare.com.au/services/middle-years-endometriosis.html Sinh lý bệnh: mơ LNMTC có khả đáp ứng với thay đổi theo chu kỳ nội tiết giống mô nội mạc tử cung nên đến ngày hành kinh có tượng xuất huyết tổ chức lạc tuyến theo chu kỳ, có phóng thích cytokines prostaglandins gây nên phản ứng viêm với hình thành mạch máu tân sinh tạo thành mơ sợi Hậu tiến trình viêm dính gây đau, gây biến dạng cấu trúc giải phẫu quan vùng chậu THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Các giả thuyết nguyên nhân sinh bệnh3 Có nhiều giả thuyết chế sinh bệnh LNMTC đưa thực tế chia thành nhóm lớn: Thuyết chuyển sản phúc mạc Lớp mô phúc mạc bình thường có khả bị chuyển sản thành tế bào nội mạc tử cung Các tác nhân gây chưa biết rõ bị kích thích liên tục tình trạng nhiễm trùng, hormon, yếu tố miễn dịch Thuyết phân tán cấy ghép  Phân tán vòi trứng, tế bào nội mạc sống dịch kinh nguyệt cấy ghép tiểu khung Giả thuyết củng cố diện máu kinh tìm thấy qua nội soi ổ bụng thời điểm hành kinh 90% phụ nữ khỏe mạnh  Đường bạch mạch dẫn từ thân tử cung đổ vào buồng trứng cho phép giải thích ổ lạc nội mạc tử cung buồng trứng, hạch.bạch huyết  Qua đường mạch máu: có ổ lạc nội mạc tử cung phổi, não, cơ, da  Phân tán thầy thuốc: điều lý giải trường hợp ổ lạc nội mạc tử cung sẹo mổ phụ khoa mổ sanh Thuyết mơ thai cịn tồn  Thuyết cho tế bào phôi thai di tích ống Wolff hay ống Muller tạo nên tổn thương NMTC ảnh hưởng estrogen bắt đầu dậy  Gần cịn có giả thuyết cho tế bào gốc xuất phát từ tủy xương biệt hóa thành mơ nội mạc tử cung.5 Triệu chứng lâm sàng  Khoảng 1/3 số bệnh nhân không biểu triệu chứng lâm sàng  Mức độ lan tràn tổn thương không liên quan đến mức độ đau bệnh nhân Tuy nhiên mức độ đau liên quan đến độ sâu nốt thâm nhiễm  Các triệu chứng điển hình:  Đau: đau bụng kinh dội, đau sâu giao hợp, đau vùng chậu, đau rụng trứng, đau lưng  Các triệu chứng theo chu kỳ quanh kỳ kinh: đầy bụng, tiêu chảy hay bón, buồn nơn, ói mửa, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt  Các triệu chứng gợi ý:  Cảm giác căng - nặng vùng chậu  Tử cung ngả sau cố định  Dây chằng tử cung – đau khám  Buồng trứng to Chẩn đoán  Chẩn đoán LNMTC khẳng định qua nội soi  Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình hay gợi ý nghi ngờ LNMTC  Chẩn đốn chắn có nốt thâm nhiễm sâu sờ dây chằng tử cung – hay túi Douglas  Tổn thương quan sát thấy âm đạo hay cổ tử cung  Cận lâm sàng: siêu âm, CT, MRI , xét nghiệm CA 125 (khơng đặc hiệu)  Các vị trí LNMTC:  LNMTC phúc mạc: mô lạc chỗ làm tổ lớp nông phúc mạc  LNMTC buồng trứng: u nang chứa dịch nâu bên trong, thường gọi u nang dạng chocolate  LNMTC thâm nhiễm sâu: mô lạc chỗ làm tổ sâu phúc mạc >5cm, đa số thường ảnh hưởng đến ruột, bàng quang niệu quản Biến chứng Biến chứng LNMTC bao gồm loại sau:  Hiếm muộn vô sinh  Đau vùng chậu mạn giảm khả làm việc  Thay đổi cấu trúc quan bị ảnh hưởng (vỡ nang, dải dính …) TỔNG QUAN Y VĂN Điều trị Chỉ định điều trị tùy thuộc vào nhu cầu mục đích bệnh nhân Điều trị phẫu thuật (nội soi ổ bụng) nội khoa Nếu điều trị bảo tồn, dù phẫu thuật hay điều trị nội cho tỷ lệ tái phát 44% phẫu thuật bảo tồn 53% điều trị nội tiết Có nhóm điều trị bệnh nhân LNMTC: Điều trị LNMTC liên quan đến đau Điều trị nội khoa:  Điều trị đau: dùng thuốc giảm đau không steroids (NSAIDs)  Điều trị nội tiết ức chế buồng trứng Điều trị nội tiết  Viên ngừa thai kết hợp: nên bắt đầu điều trị liên tục (lý tưởng nhất) hay theo chu kỳ vòng tháng, hiệu giảm đau tốt tiếp tục điều trị vịng – 12 tháng Nên xem lựa chọn đầu tay  Progestine đơn  Dạng uống, chích bắp, chích da Nên xem lựa chọn đầu tay  Medroxyprogesterone acetate uống liên tục với liều 10 – 20 mg/ ngày cho kết tốt điều trị đau.Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước, trầm cảm xuất huyết ngưng thuốc  Megestrol acetate dùng với liều 40 mg / ngày cho hiệu tương đương  Danazol sử dụng với liều 600 – 800 mg / ngày, tác dụng phụ nhiều, tác dụng nam hóa  GnRH đồng vận với nội tiết bổ sung dụng cụ phóng thích Levonorgestrel (LNG-IUD): nên chọn lựa thứ  Chất đồng vận cho hiệu giảm đau 85 – 100 % phụ nữ đau lạc nội mạc tử cung Hiệu giảm đau tồn – 12 tháng sau ngưng thuốc  Tác dụng phụ bao gồm khô âm đạo, bốc hỏa, giảm mật độ xương  Nếu điều trị tháng – 12 tháng: nên kết hợp nội tiết bổ sung từ lúc bắt đầu điều trị (Các nội tiết dùng bổ sung estrogen, tibolone maleate, progestin ) Phẫu thuật:  Bảo tồn giữ lại tử cung phần phụ để khả sinh sản  Triệt để: cắt tử cung hoàn toàn buồng trứng Thời điểm định phẫu thuật  Bệnh nhân khơng triệu chứng, tình cờ phát LNMTC lúc phẫu thuật (vì lý khác) khơng cần can thiệp thêm nội lẫn ngoại khoa  Can thiệp ngoại khoa phụ nữ LNMTC gây đau: nên định điều tri nội khoa thất bại  Phẫu thuật ngoại khoa bệnh nhân LNMTC thâm nhiễm sâu địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm đặc biệt kết hợp đa chuyên khoa cần Nếu có chứng lâm sàng LNMTC thâm nhiễm sâu nên đánh giá ảnh hưởng niệu quản, bàng quang ruột MRI, chụp thận – bàng quang ngược dịng, Chụp đại tràng có cản quang  Nang dạng NMTC > 3cm phụ nữ có đau vùng chậu: nên cắt bỏ Hậu phẫu điều trị bổ sung  Các loại thuốc GnRH đồng vận, Danazol Medroxyprogesterone acetate chứng minh có hiệu giảm đau thuốc viên ngừa thai khơng mang lại lợi ích giảm đau nhiều Danazol / Progestin điều trị tháng giúp giảm đau trì hỗn tái phát đến 12 tháng Đồng vận GnRH điều trị tháng giúp giảm đau trì hỗn tái phát đến 24 tháng  Điều trị nội tiết thay thế: định sau cắt phần phụ phụ nữ trẻ nhằm đem lại lợi ích sức khỏe tồn diện mà giảm thiểu nguy tái phát nội tiết sử dụng THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Điều trị LNMTC liên quan đến vô sinh  LNMTC gây phản ứng viêm mạn tính Cơ chế gây vô sinh tùy thuộc giai đoạn LNMTC Những người vô sinh bị LNMTC cao gấp tới lần so với phụ nữ có khả mang thai bình thường Cơ chế gây vô sinh biến dạng giải phẫu quan vùng chậu, bất thường nội tiết, phóng nỗn, chức nội mạc tử cung.6  LNMTC bệnh phải cá thể hóa điều trị với mục tiêu điều trị nội khoa tối đa, tránh lập lại phẫu thuật Điều trị tùy theo triệu chứng, tuổi, khả sinh sản Các phương pháp điều trị bao gồm nội khoa, phẫu thuật hay phối hợp hai.7 Lạc tuyến tử cung (adenomyosis) Adenomyosis bệnh xảy tế bào NMTC diện thành tử cung Tương tự LNMTC, tế bào chịu ảnh hưởng nội tiết tố chu kỳ kinh nguyệt người phụ nữ Kết chảy máu chu kỳ kinh làm tử cung to ra, đau vùng chậu mạn tính , thống kinh, đau giao hợp, cường kinh Adenomyosis xảy đồng thời với bệnh khác tử cung u tử cung LNMTC Trước có kỹ thuật tiến chẩn đốn hình ảnh siêu âm đầu dị âm đạo, MRI adenomyosis chẩn đốn đặc tính mơ học sau cắt tử cung Có hình ảnh giải phẫu bệnh mơ tả loại lan tỏa (hình 3) loại khu trú dạng u cục (hình 4) – từ u tuyến tử cung (adenomyoma) sử dụng Cơ chế sinh bệnh 2,4 Cơ chế sinh bệnh adenomyosis nhiều bàn cãi chìa khóa để giải thích chế đau, xuất huyết tử cung bất thường, vô sinh adenomyosis liên quan đến bất thường nội tiết sinh dục, phản ứng viêm, biến đổi phát triển tế bào tân sinh thần kinh mạch máu Một số giả thuyết bệnh sinh kể đến là: Hình Adenomyosis lan tỏa Hình Adenomyoma Nguồn: The center for innovative GYN CARE Thuyết tổn thương tái tạo mô (TIAR: Tissue injury and repair ):  Sự co bóp tử cung gây tổn thương nhỏ lớp tiếp giáp NMTC tử cung Do tế bào đáy lớp NM len vào khe hở để xen sâu vào sợi tử cung  Estrogen tăng chỗ tổn thương để tái tạo đồng thời làm tăng co bóp tử cung tạo nên chuỗi thay đổi Nguồn: Bệnh viện Hùng Vương  sinh học dẫn đến lạc tuyến tử cung Theo tác giả Quinn, cịn có tổn thương sợi thần kinh tử cung dây chằng tử cung - nên gây đau adenomyosis.8 Tổn thương tử cung: mổ sanh, nạo hút thai, mang thai làm phá vỡ ranh giới NMTC tử cung TỔNG QUAN Y VĂN Triệu chứng lâm sàng: Tài liệu tham khảo  Thống kinh, cường kinh, rong huyết  Đau giao hợp, đau vùng chậu mạn tính  Bàng quang kích thích Điều trị Hướng điều trị chọn lựa nội khoa Các phương pháp điều trị nội khoa tương tự LNMTC Trường hợp điều trị nội khoa không đáp ứng làm thủ thuật như:  Đặt dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel  Thuyên tắc đơng mạch tử cung  Dùng sóng siêu âm cao tần hướng dẫn MRI Điều trị tận gốc phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn Mãn kinh giúp cải thiện tình trạng bệnh American Society for Reproductive Medicine (2014)Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion Fertility and Sterility® Vol 101, No 4, April 2014 pp 927-935 Ferenczy A Pathophysiology of adenomyosis.(1998) Hum Reprod Update 1998 Jul-Aug;4(4):312-22 Richard O Burney , Linda C Giudice (2012) Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis Fertil Steril 2012 Sep; 98(3): Silvia Vannuccini et al (2017) Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms Reproductive BioMedicine Online Volume 35, Issue 5, November 2017, Pages 592-601 Sasson IE, Taylor HS Stem cells and the pathogenesis of endometriosis Ann N Y Acad Sci 2008;1127:106–15 Anis Fadhlaoui,Jean Bouquet de la Jolinière, Anis Feki (2014) Endometriosis and Infertility: How and When to Treat? Front Surg 2014; 1: 24 Carlo Bulletti, Maria Elisabetta Coccia, et al 2010) Endometriosis and infertility Assist Reprod Genet 2010 Aug; 27(8): 441–447 Quinn, M (2007) Uterine innervation in adenomyosis J.Obstet.Gynaecol 2007; 27: 28 7–291 ... thích ổ lạc nội mạc tử cung buồng trứng, hạch.bạch huyết  Qua đường mạch máu: có ổ lạc nội mạc tử cung phổi, não, cơ, da  Phân tán thầy thuốc: điều lý giải trường hợp ổ lạc nội mạc tử cung sẹo... GnRH đồng vận, thuốc giảm đau, kháng viêm Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung bệnh lý gây diện mô giống mô tuyến nội mạc mô đệm nằm bên ngồi lịng tử cung (hình 1,2) Đây bệnh phụ khoa lành tính,... phụ nữ vô sinh 80% phụ nữ có đau vùng chậu mạn tính Sau mãn kinh theo nguyên tắc chung, ổ lạc nội mạc tử cung ngừng hoạt động biến mất.3 Hình Lạc nội mạc tử cung phúc mạc Nguồn: https://www.ultrasoundcare.com.au/services/middle-years-endometriosis.html