78. Quy trinh ky thuat ECMO HO TRO PHOI

QUY TRÌNH KỸ TḤT TRAO ĐỞI OXY QUA MÀNG TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH (PHỔI NHÂN TẠO) I ĐẠI CƯƠNG Kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài thể là một kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chức tim phổi bởi một hệ thống tim phổi nhân tạo Bệnh nhân được kết nối với hệ thống tuần hoàn ngoài thể bao gồm màng oxy hóa máu thông qua hệ thống bơm máu Hệ thống này sẽ hỗ trợ phổi và/hoặc tim thời gian chờ phục hồi hoặc chuẩn bị cho việc ghép tim phổi Liệu pháp Veno-Venous ECMO (phổi nhân tạo) là kỹ thuật được thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch trung tâm qua màng trao đổi oxy rồi trở vê tĩnh mạch trung tâm khác qua hệ thống bơm nhằm hỗ trợ cho phổi thời gian tổn thương nặng II CHỈ ĐỊNH Bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng có khả phục hồi -BN được định nghĩa là suy hô hấp nặng điểm Muray ≥ 3, hoặc tăng CO mất bù với pH < 7.2 -Điểm Muray được tính dựa vào thơng sớ sau: + PaO2/FiO2: ≥ 300 = 0, 225–299 = 1, 175–224 = 2, 100–174 = , 30 cm H 2O), và/hoặc FiO2 > 0.8 qúa ngày -Xuất huyết nội sọ -Bất cứ chống định nào liên quan đến việc dùng heparin liên tục IV CHUẨN BỊ Nhân viên: - 03 bác sỹ Hồi sức cấp cứu, tim mạch dượcđào tạo vê kỹ thuật ECMO - 04 điêu dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo vê kỹ thuật ECMO - 01 kíp kỹ thuật mạch máu (02 bác sỹ và 02 điêu dưỡng) Người bệnh: - Đánh giá lại các tiêu chuẩn định và chống định kỹ thuật ECMO bệnh nhân - Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm vê chức gan thận, khí máu, các xét nghiệm đông máu trước thực hiện kỹ thuật - Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn - Giải thích các tai biến và ký cam kết với gia đình bệnh nhân quá trình thực hiện kỹ thuật Hồ sơ bệnh án - Ghi định kỹ thuật - Cam kết bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đờng ý tham gia kỹ tḥt Trang thiết bị (dụng cụ) và thuốc: 3-1 Dụng cụ: 61 - Hệ thống máy ECMO: + Hệ thống điêu khiển bơm, bơm và đậy bản, bộ phận điêu khiển bằng tay, hệ thớng tạo khí máu và oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu + Màng trao đổi oxy (oxygenation) và hệ thống dây tuần hoàn ngoài thể + Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực hệ thống ECMO và theo dõi các số Hb, Hct, PH, PO2, PCO2, SvO2 - Cannula (Catherter): lựa chọn theo t̉i, cân nặng, chiêu cao, diện tích thể và bệnh lý - Dụng cụ phẫu thuật mạch máu - Đèn phẫu thuật - Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút) - Máy theo dõi chức sống 3-2 Thuốc: - Fentanyl - Midazolam - Pancuronium - Heparin - NatriClorua 9% - Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo - Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho quá trình thực hiện kỹ thuật V TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ECMO Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra lại định và chống định và khám bệnh nhân trước thủ thuật Bước 1: đường vào mạch máu Đặt Cannula ECMO: tĩnh mạch – tĩnh mạch - Đường máu ra: Cannula lấy máu khỏi thể thường đặt ở tĩnh mạch đùi phải, siêu âm để đưa đầu Cannula nằm ở giao điểm tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải 62 - Đường máu vê: tĩnh mạch cảnh bên phải, siêu âm để đưa đầu Caninula nằm ở vị trí giao điểm tĩnh mạch chủ và nhĩ phải Chú y: kỹ thuật có thể được đặt theo phương pháp guidewise hoặc mở tĩnh mạch Bước 2: Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài thể với catheter Điều chỉnh thông số * Điều chỉnh tốc độ máu: - Tốc độ máu được điêu chỉnh nhằm mục đích đạt được oxy hoá máu mợt cách tới đa và trì được sự ởn định huyết động - Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, và có thể dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút *Điều chỉnh lượng oxy Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau đó tỉ lệ oxy sẽ được điêu chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và khí máu bệnh nhân Chú ý cần trì hemoglobin trì ở mức > 10 g/l * Chớng đơng: Truyên Heparin liên tục qúa trình thực hiện ECMO, điêu chỉnh heparin nhằm trì thơng sớ ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy chảy máu trì ACT từ 170-190 giây * Đặt thông số máy thở: Thông số máy thở được cài đặt kiểu thể tích hoặc áp lực được nhằm giúp phổi nghỉ ngơi và tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi hoặc ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) trì dưới 30cm H2O và FiO2 ≤ 0.5 Bước 3: Kết thúc - Khi chức trao đởi khí phởi hời phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân - Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đến mức 20% và theo dõi BN vài giờ, nếu hút áp ởn định và khí máu tốt, dừng kỹ thuật 63 - Lưu ý: sau dừng bơm, lượng máu hệ thống tuần hoàn ngoài thể không được dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau đó truyên lại cho bệnh nhân lượng máu này theo đường tĩnh mạch thông thường III Theo dõi - Theo dõi các dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu … - Theo dõi các số đánh giá mức độ oxy hoá máu: trì đợ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) hoặc đợ bão hòa máu tĩnh mạch trợn (SvO2) trì ở mức 75% đến 80% hoặc đợ bão hoà oxy máu đợng mạch trì 85% đến 100% - Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi dưới bên đặt đường máu vê, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não và chi - Theo dõi các dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO VII Biến chứng Chảy máu - Biến chứng chảy máu dùng chống đông heparin liên tục và giảm tiểu cầu - Đê phòng: theo dõi và trì sớ ACT khoảng 170-190 giây ở các bệnh nhân có nguy chảy máu cao, số lượng tiểu cầu 100.000/mm3 Tắc mạch phổi: - Tắc mạch phổi có thể xảy cục máu đông tạo hệ thống tuần hoàn ngoài thể vào thể và gây tắc mạch phởi - Đê phòng: sử dụng chớng đơng bằng heparin liên tục và trì sớ ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát biểu hiện sự hình thành cục máu đơng tại thớng tuần hoàn ngoài thể: bao gồm thường quy quan sát các điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá) Biến chứng liên quan đến catheter - Chảy máu - Nhiễm trùng 64 ... Hồi sức cấp cứu, tim mạch dượcđào tạo vê ky thuật ECMO - 04 điêu dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo vê ky thuật ECMO - 01 kíp ky thuật mạch máu (02 bác sỹ và 02 điêu... hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân - Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đến mức 20% và theo dõi BN vài giờ, nếu hút áp ởn định và khí máu tốt, dừng ky thuật... Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho quá trình thực hiện ky thuật V TIẾN HÀNH KY THUẬT ECMO Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra lại định và chống định và khám