23. QUY TRINH LMLT CVVHDF SNK

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU THẨM TÁCH LIÊN TỤC (CVVHDF) TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN I ĐẠI CƯƠNG - Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải khỏi máu bệnh nhân cách liên tục (> 12 giờ) nước chất hòa tan ure, creatinin, acid uric, bilirubin, gốc acid hòa tan, cytokine chất khác tan mỡ có trọng lượng phân 50000 dalton, tùy phương pháp lọc cụ thể chế có khác đào thải chất có khác - Phương pháp lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (continuous veno-venous heamodia filtration – CVVHDF) tác động điều trị thông qua hai chế đối lưu thẩm tách liên tục, phương pháp cho phép thải loại chất có trọng lượng phân tử trung bình nhiều phương thức lọc máu liên tục CVVH - Mục đích kỹ thuật nhằm điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng toan kiềm an toàn cho bệnh nhân có huyết động khơng ổn định sốc nhiễm khuẩn - Trong nhiễm khuẩn nặng (NKN) sốc nhiễm khuẩn (SNK), đáp ứng viêm hệ thống xảy mạnh mẽ giải phóng vào máu cytokine, cytokine gây tổn thương tạng thứ phát gây vòng xoắn bệnh lí suy đa tạng bao gồm hậu quả; rối loạn nước, điện giải thăng toan kiềm tụt huyết áp… - Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVHDF áp dụng cho bệnh nhân SNK chứng minh qua nghiên cứu ngồi nước có hiệu an tồn cho bệnh sốc nhiễm khuẩn II CHỈ ĐỊNH - Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn nặng III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối, nhiên cần thận trọng định trường hợp sau: - Không nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg biện pháp truyền dịch thuốc vận mạch - Rối loạn đông máu nặng 78 IV - Giảm tiểu cầu nghi ngờ heparin trường hợp dùng chống đông heparin CHUẨN BỊ Chuẩn bị nhân lực: - Một bác sỹ đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger - Hai điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu Chuẩn bị dụng cụ - - - - - 01 máy lọc máu có chức lọc liên tục 01 dây màng phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng 01 túi đựng dịch thải 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g 01 catheter tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F 01 kim khâu 01 miếng dán cố định 01 dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) 01 dụng cụ sát khuẩn 10 gói gạc vơ khuẩn 100 ml cồn 70o 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml 01 lọ heparin 25000 đơn vị 1000 ml natribicarbonat 0,14% Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường Bộ dây màng lọc lắp vào máy lọc máu liên tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình Với bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau mồi dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn 79 - Chuẩn bị đường dịch dự phòng: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch trước màng lọc) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người đại diện hợp pháp tác dụng tai biến xảy ký cam kết phẫu thuật - Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, HIV, HBsAg … - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng theo phương pháp Seldinger) - Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thông động mạch quay) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu: * жm b¶o hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 ≥ 92% PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy điều trị nguyên nhân * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra lại xét nghiệm - Kiểm tra định, chống định cam kết bệnh nhân người nhà bệnh nhân V Các bước tiến hành 80 Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục 1.Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm  Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thông qua catheter nòng chuẩn bị trước  Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): o Trường hợp huyết động khơng ổn định bệnh nhân có suy tim bắt tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml – 10 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu o Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg, bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ + Bơm dịch thẩm tách (Dialysis Volume): bắt đầu bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy 81 thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ + Điều chỉnh thơng số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đông suốt q trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đơng heparin citrate q trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 – 22 giờ, lọc bị tắc trước thời hạn thời hạn cần xem xét lại định lọc máu liên tục để thay - Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 80 ml/giờ - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau o Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ catheter o Dồn trả máu từ từ bệnh nhân o Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter o Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau o Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter 82 o Dùng bơm ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter o Bọc catheter gạc vơ khuẩn dán băng dính cố định VI THEO DÕI Theo dõi trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu cuối lọc 1giờ/lần; theo dõi dấu hiệu sống cân dịch vào giờ/lần, cân bệnh nhân ngày lần; xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục lần: đông máu bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 lần VII XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: rối loạn đơng máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đông phối hợp, xử trí truyền thêm chế phẩm máu có định, q liều chống đơng phải điều chỉnh lại liều chống đơng chí dùng thêm protamin sulfat - Tắc lọc: thường sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông - Rối loạn điện giải: tuân thủ quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát rối loạn điện giải để điều chỉnh kịp thời - Tan máu: cô đặc máu, tốc độ dõng máu cao nguyên nhân dị ứng màng lọc - Hạ thân nhiệt: dịch thay có nhiệt độ thấp nhiệt độ máu máu khỏi thể bị nhiệt Khắc phục làm ấm dịch thay máu trước máu trở thể - Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter, đầu kết nối với thiết bị đặt mạch máu… Khắc phục cách tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn làm thủ thuật theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ dụng cụ đặt mạch máu cấy tìm vi khuẩn có biểu nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục cách thay quả lọc 83 ... pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng theo phương pháp Seldinger) - Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thơng... tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình Với bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau mồi dịch thêm lần với dung dịch... hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm  Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thông qua catheter nòng chuẩn bị trước  Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm