SỐT kéo dài

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM CAO THẾ HƯNG Bác sĩ nội trú khóa 42 SỐT KÉO DÀI CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH SỐT KÉO DÀI Sốt tình trạng tăng thân nhiệt trung tâm thể, đặc trưng cho bệnh lý nhiễm trùng, gặp bệnh khơng nhiễm trùng (bệnh tự miễn, khối u,…) Phần lớn sốt xảy người thường thời gian ngắn không cần tìm nguyên nhân điều trị đặc hiệu; sốt liên quan đến tình trạng bệnh nặng, đa phần chẩn đốn nhanh điều trị hiệu Tuy nhiên, số trường hợp sốt kéo dài khó chẩn đốn I Sốt sinh lý bệnh sốt Định nghĩa sốt Nhiệt độ bình thường thể phụ thuộc vào giai đoạn ngày, kiểm soát thùy trước vùng đồi Cơ thể trì thân nhiệt ổn định nhờ trung tâm điều hòa thân nhiệt, giúp cân nhiệt lượng tạo từ hoạt động chuyển hóa gan, qua hệ thống da phổi Tuy nhiên, điều kiện môi trường khắc nghiệt, thể người tự trì nhiệt độ ổn định mà cần hỗ trợ thêm (quần áo,…) Nhiệt độ ngoại vi (màng nhĩ, động mạch thái dương, nách, miệng) khơng xác nhiệt độ trung tâm (động mạch phổi, bàng quang, thực quản trực tràng) [1] Các nghiên cứu nhiệt độ thể người cho thấy: Phụ nữ sau giai đoạn rụng trứng có thân nhiệt cao hơn; nhiên, biên độ nhiệt độ thể giống nam giới Nhiệt độ đo miệng bình thường 36.8 ± 0.4 độC Nhiệt độ thấp lúc sáng cao từ 4-6 chiều Nhiệt độ đo miệng lúc sáng không vượt 37.2 độC lúc chiều không vượt 37.7 độC; thấp nhiệt độ đo trực tràng 0.6 độC [2], [3] Nhiệt độ chiều tối thường cao buổi sáng 0.5 độC; nhiên, với bệnh nhân sốt bệnh lý, chênh lệch lên độC Ở phụ nữ chu kỳ kinh nguyệt, nhiệt độ buổi sáng thường thấp 02 tuần trước rụng trứng, tăng 0.6 độC rụng trứng giữ mức đến hết chu kỳ kinh nguyệt Hiện tượng tăng thân nhiệt thấy sau ăn, có thai, rối loạn nội tiết Bên cạnh đó, người già thường thân nhiệt thấp người trẻ khả sốt giảm; đó, gặp triệu chứng sốt người già bệnh lý nhiễm trùng nặng [4] Sốt điều chỉnh mức nhiệt vùng đồi Sự tăng nồng độ prostaglandin E2 (PGE2) làm tăng điểm đặt nhiệt vùng đồi, tăng hoạt động nơ-ron trung tâm vận mạch nhận cảm nóng, tăng q trình tạo nhiệt ngoại vi Các chất vận mạch gây lạnh tay chân; máu từ ngoại vi đưa đến tạng, giảm lượng nhiệt qua da bệnh nhân thấy lạnh Nhiệt độ trung tâm tăng từ – độC Đồng thời, trình sinh nhiệt từ mỡ làm tăng nhiệt độ trung tâm, q trình sinh nhiệt khơng gây run (ở trẻ sinh, mỡ nâu làm nhiệm vụ này, nhanh chóng giảm giai đoạn sơ sinh) Run xảy có sinh nhiệt từ cơ, điểm đặt nhiệt lên cao nhanh, đột ngột Sự sinh nhiệt từ mỡ, (có thể từ gan) tạo ATP sinh nhiệt Quá trình trì đến nhiệt độ dòng máu đạt đến điểm đặt nhiệt Khi điểm đặt nhiệt điều chỉnh lại bình thường (do giảm nồng độ chất gây sốt dùng thuốc hạ sốt), trình thải nhiệt tăng cường nhờ giãn mạch, tốt mồ hơi, ngừng lại nhiệt độ thể giảm Một số bệnh nhân, việc thay đổi điểm đặt nhiệt chấn thương, chảy máu, khối u hay rối loạn chức vùng đồi Tuy nhiên, đa phần bệnh nhân tổn thương vùng đồi có hạ thân nhiệt (khơng phải tăng thân nhiệt) Sốt cao (hyperpyrexia) nhiệt độ thể 41.5 độC, gặp bệnh nhân nhiễm trùng nặng, thường thấy bệnh nhân xuất huyết hệ thần kinh trung ương [1] Tăng thân nhiệt (hyperthermia) gặp sốc nhiệt, bệnh lý chuyển hóa (cường giáp) ảnh hưởng thuốc (atropine giảm tiết mồ hôi, chất vận mạch làm tăng nhiệt độ trung tâm, thuốc lắc, thuốc chống loạn thần…) gây ảnh hưởng đến điều hòa thân nhiệt Khác với sốt, điểm đặt nhiệt tăng thân nhiệt hồn tồn khơng thay đổi; nhiên, thân nhiệt tăng chất sinh nhiệt nội sinh ngoại sinh vượt khả thải nhiệt Tăng thân nhiệt gặp người lao động khu vực nóng tăng mức độ thải nhiệt, nước Cần phân biệt sốt tăng thân nhiệt Chẩn đoán tăng thân nhiệt chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúc trước thuốc sử dụng Da đỏ khô gặp sốc nhiệt sử dụng thuốc giảm tiết mồ hôi; tăng thân nhiệt không đáp ứng với thuốc hạ sốt [1] Chất gây sốt (pyrogen) Bao gồm chất gây sốt nội sinh (cytokines) ngoại sinh Chất gây sốt ngoại sinh: từ thể (chủ yếu vi khuẩn độc tố vi khuẩn) Ví dụ: nội độc tố lipopolysaccharide vi khuẩn Gram âm gắn với thụ thể TLR đại thực bào, kích hoạt đại thực bào tạo cytokines gây sốt Độc tố vi khuẩn gram dương (Tụ cầu vàng có TSST-1 gây hội chứng sốc nhiễm độc độc tố ruột, liên cầu nhóm A có ngoại độc tố,…) vừa đóng vai trò chất gây độc trực tiếp, vừa siêu kháng nguyên tương tác với MHC II tế bào lympho T giải phóng cytokines gây sốt Khi tiêm tĩnh mạch submicrogram/kg độc tố liên cầu, tụ cầu gây sốt độc vật thực nghiệm; đó, cần – ng/kg nội độc tố gây triệu chứng sốt rét run [5] Cytokines gây sốt: cytokines đặc hiệu sản xuất qua hệ thống TLR Cytokines protein nhỏ điều hòa hệ thống miễn dịch, tình trạng viêm q trình tạo máu (ví dụ: sau tiêm chủng, (IL)-2, IL-4, IL-6 kích thích tăng sinh lymphocyte, hay G-CSF kích thích q trình sinh bạch cầu hạt tủy xương,…) Trong số 70 cytokines, có số tác động lên vùng đồi Khi giải phóng từ bạch cầu hoạt hóa, cytokines ảnh hưởng đến chức tạng trình bị bệnh Tuy nhiên, với thể bình thường (khi khơng có nhiễm trùng hay chấn thương), cytokines khơng có vai trò điều hòa nhiệt độ hay nội tiết thể Các cytokines gây sốt gồm có IL-1, IL-6, TNF yếu tố ciliary neurotrophic; (IFN)-alpha xem cytokine gây sốt [6], [7] Các chất gây sốt nội sinh ngoại sinh tương tác với tế bào nội mô mao mạch, bước trình sốt Trong trình sốt, prostaglandin E2 tăng vùng đồi não thất ba Nồng độ PGE2 tập trung hệ thống mạch máu quanh trung tâm điều nhiệt vùng đồi PGE2 chất dẫn truyền thần kinh; nhiên, kích hoạt thụ thể PGE2 tế bào thần kinh đệm giải phóng cAMP (chất dẫn truyền thần kinh) Hoại tử mô, thiếu oxy Các nguyên nhiễm trùng Đại thực bào, tế bào biểu mô, hệ lưới nội mô Cytokines gây sốt Qua hệ tuần hoàn đến vùng đồi Tế bào nội mô Điểm đặt nhiệt Cơ quan co mạch Cơ quan sinh nhiệt (run) SỐT Hình 1.1 Sinh lý bệnh sốt Quá trình sản xuất PGE2 xảy mô ngoại vi run đau khớp hay gặp sốt Tuy nhiên, sản xuất PGE2 não bắt đầu trình tăng điểm đặt nhiệt vùng đồi [1] II Sốt kéo dài Định nghĩa sốt kéo dài Sốt kéo dài (hay sốt kéo dài không rõ nguyên nhân) định nghĩa lần đầu Petersdorf Beeson gần 05 thập kỷ trước, “nhiệt độ thể 38.3 độC kéo dài 03 tuần khơng rõ chẩn đốn, có 01 tuần tìm ngun nhân bệnh viện” [8] Định nghĩa sau mở rộng thay đổi để phù hợp với thực hành lâm sàng Sự thay đổi xét nghiệm thực nhiều bệnh nhân ngoại trú (chứ bệnh viện), tăng số lượng bệnh nhân suy giảm miễn dịch (đặc biệt giảm bạch cầu hạt), gia tăng phẫu thuật phức tạp, điều trị tích cực xuất virus HIV dẫn đến hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) Năm 1991, Durack Street phân chia sốt kéo dài thành 04 nhóm: Sốt kéo dài cổ điển, sốt kéo dài liên quan đến chăm sóc y tế, sốt kéo dài địa suy giảm miễn dịch sốt kéo dài liên quan đến HIV [9], [10] Bảng 2.1 Phân loại sốt kéo dài Đặc điểm Sốt kéo dài cổ điển Sốt kéo dài liên quan đến y tế Định nghĩa - T > 38.3 độC - > tuần - > lần khám viện > 03 ngày nhập viện -T > 38.3 độC - > ngày - Khơng có triệu chứng lúc nhập viện Đia điểm Nguyên nhân Tiền sử Cơ quan cần thăm khám Sốt kéo dài địa suy giảm miễn dịch Sốt kéo dài liên quan đến HIV - T > 38.3 độC - > tuần (bệnh nhân ngoại trú) > ngày (bệnh nhân nội trú) - Nhiễm HIV Cộng đồng, Chăm sóc cấp Cộng đồng, Phòng khám, phòng khám, tính bệnh phòng khám, bệnh viện bệnh viện viện bệnh viện Ung thư, nhiễm trùng, Nhiễm trùng HIV, nhiễm tình trạng liên quan chăm Mycobacteria, Chủ yếu viêm, khơng sóc y tế, biến CMV, IRIS, nhiễm trùng rõ chẩn đoán, chứng sau mổ, lymphoma, tăng thân nhiệt sốt thuốc Toxoplasma,… sinh lý Du lịch, tiếp Thuốc, tiếp xúc với người/ Phẫu thuật, thủ Giai đoạn dùng xúc, yếu tố động vật/ thuật, thiết bị y hóa chất, thuốc, nguy cơ, giai trùng, tiêm tế, điều trị rối loạn ức chế đoạn nhiễm chủng, tiền sử thuốc,… miễn dịch,… HIV gia đình,… Đáy mắt, hầu Vết thương, Nếp da, vị trí Miệng, xoang, họng, động dẫn lưu, thiết tiêm truyền, da, hạch, mắt, mạch thái bị y tế,… phổi, vị trí phổi, vùng dương, lách, quanh hậu mơn quanh hậu - T > 38.3 độC - > ngày - Kết ni cấy âm tính sau 48 hạch, khớp, da, móng tay, phận sinh dục, tĩnh mạch chi dưới, … môn Công thức Chẩn đốn Chẩn đốn máu, XQ ngực, hình ảnh, sinh XQ ngực, cấy Xét nghiệm hình ảnh, cấy sinh thiết phổi, thiết, máu máu máu tủy, gan; cấy lắng, test da máu… Nguyên nhân 2.1 Sốt kéo dài cổ điển Sốt kéo dài cổ điển Petersdorf Beeson lần đầu định nghĩa vào năm 1961 Những thay đổi định nghĩa dựa theo thực hành lâm sàng ngày nay, thiên khám điều trị ngoai trú Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân sốt kéo dài có triệu chứng bán cấp mạn tính, đó, theo dõi ngoại trú Các nguyên nhân dẫn đến sốt kéo dài chia thành 05 loại: nhiễm trùng, ung thư, bệnh lý mô liên kết, rối loạn khác sốt không rõ nguyên nhân Tỷ lệ nhóm nguyên nhân thay đổi thời gian, địa điểm, lứa tuổi,… Ví dụ, nhiễm trùng nhóm ngun nhân hay gặp sốt kéo dài nói chung Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân 65 tuổi, nguyên lại gặp hơn, nguyên nhân lại thường ung thư hay bệnh lý mô liên kết [9] Bảng 2.2 Các nguyên gây sốt kéo dài Nguyên nhân nhiễm trùng - Ổ áp-xe (đặc biệt áp-xe ổ bụng) - Viêm xương - Lao - Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố dịch tễ: áp-xe gan amip, nhiễm Leptospira, Leishmania, sốt Q, sốt thương hàn, bệnh Lyme,… - Nhiễm CMV - Viêm não Herpes simplex - Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn - Nhiễm Toxplasma - Viêm xoang, viêm khớp, viêm tinh hoàn,… Bệnh lý ác tính - Ung thư biểu mơ tế bào gan - Bạch cầu cấp U lympho Ung thư biếu mô thận Các ung thư khác: sarcoma Kaposi, ung thư phổi, ung thư đại tràng,… Bệnh lý hệ thống - Viêm động mạch tế bào khổng lồ - Viêm nút quanh động mạch - Bệnh Behcet - Bệnh Still - Viêm động mạch Takayasu - Hội chứng anitphospholipid Các nguyên khác - Rối loạn hệ thống điều nhiệt (do nguyên thần kinh) - Sốt thuốc - Sốt Địa Trung Hải - Tắc nghẽn mạch phổi - Sốt chu kỳ Trong số nguyên nhân nhiễm trùng, cần ý đến nguyên áp- xe, viêm màng tim, lao nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng Tuy nhiên, nhóm nguyên nhân phụ thuộc nhiều vào yếu tố dịch tễ Tại Tây Ban Nha năm 1997, Leishmania nội tạng chiếm 08% số ca sốt kéo dài [11] hay sốt Địa Trung Hải vùng Ashkenazi Jews, bệnh Kikuchi-Fujimoto thường thấy Nhật Bản [12] Trong bệnh lý mô liên kết, bệnh lý Still (viêm khớp tự phát thiếu niên), dạng viêm khớp khác lupus ban đỏ thường gặp người trẻ; đó, viêm động mạch thái dương chứng đau đa thấp khớp lại nguyên nhân thường gặp người cao tuổi Các khối u ác tính, tiết cytokine gây sốt; thường gặp ung thư máu, ung thư biểu mơ thận, đường tiêu hóa thần kinh trung ương Các rối loạn khác (sốt thuốc, bệnh Addison,…) thường đa dạng gặp hơn; nhiên, với tỷ lệ mắc sốt kéo dài tăng, bệnh có xu hướng tăng theo Tỷ lệ trường hợp sốt không rõ nguyên nhân giảm từ 75% vào năm 1930 xuống 10% vào năm 1950 [13] Từ đó, tỷ lệ có xu hương tăng nhanh [14] Nhờ phát triển chẩn đốn hình ảnh, ngun nhân lao ngồi phổi, khối u hay áp-xe gặp Viêm màng tim trở nên phổ biến tiến kỹ thuật nuôi cấy; chủ yếu chẩn đốn viêm màng ngồi tim khó nguyên khó phân lập Bartonella Quintana % Nhiễm trùng Bệnh ác tính Ổ viêm Khác Khơng rõ chấn đốn Hình 2.1 Tỷ lệ ngun gây sốt kéo dài theo thời gian Các trường hợp sốt kéo dài không rõ nguyên nhân thực thường không phổ biến Theo nghiên cứu Hà Lan 73 bệnh nhân (đã loại trừ trường hợp suy giảm miễn dịch: AIDS, dung corticoid, giảm gammaglobulin máu, giảm bạch cầu máu,…) Kết thu được: 22% nguyên nhân bệnh lý hệ thống (viêm mạch, lupus hệ thống,…), 16% nguyên nhiễm trùng, 7% bệnh lý ác tính, 4% ngun khác, 51% khơng rõ chẩn đốn Trong tương lai, phương pháp khuếch đại gen nguyên gây bệnh lý khớp hệ thống thay đổi phân bố nguyên nhân gây sốt kéo dài [15] 2.1.1 Theo khu vực địa lý Ở nước phát triển, nguyên nhân gây sốt kéo dài lao, thương hàn, áp xe gan amip, AIDS Các nguyên nhân khác gặp sốt rét, nhiễm Leishmania nội tạng (kala azar), nhiễm Brucella, giun bạch huyết, sán máng,… Một số nguyên lây nhiễm qua động vật nhiễm Babesia, bệnh Ehrlichiosis, bệnh Lyme, bệnh biên trùng Anaplasma,…Thời gian ủ bệnh kéo dài nhiều tháng tình trạng nhiễm trùng tồn nhiều năm Trước tình trạng sốt kéo dài, cần nghĩ đến biểu không điển hình bệnh lý hay gặp bệnh gặp [13] 10 2.4 Sốt kéo dài bệnh nhân HIV Các đợt sốt phổ biến bệnh nhân nhiễm HIV Giai đoạn đầu nhiễm HIV, trước có chuyển đảo huyết thường khó chẩn đốn triệu chứng sốt khơng đặc hiệu Tuy nhiên, giai đoạn sau bệnh nhân nhiễm HIV không điều trị, sốt trở nên nhiều nhiễm trùng hội Nếu bệnh nhân điều trị ARV, giảm tải lượng virus HIV, tình trạng sốt bệnh nhân giảm Nguyên nhân phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch, số lượng CD4 tải lượng vi-rút Một nghiên cứu 79 bệnh nhân có số lượng CD4 từ đến 790/microL (trung bình 40/microL), 79% số ca bệnh nguyên nhiễm trùng, 8% bệnh lý ác tính, có 9% số bệnh nhân không rõ nguyên Hơn nửa số Mycobacteria, chiếm 2/3 nhóm Mycobacteria khơng điển hình (thường gặp MAC) Trong nhóm bệnh lý ác tính, u lympho nguyên hay gặp, đặc biệt u lympho không Hodgkin Ung thư Kaposi gặp vài bệnh nhân [22] Một nghiên cứu khác thực Tây Ban Nha 137 bệnh nhân nhiễm HIV sốt kéo dài 10 ngày khơng rõ chẩn đốn sau nhập viện 01 tuần Số bệnh nhân tiến hành sinh thiết tủy xương nguyên nhân thường gặp nhiễm Mycobacteria , u lympho không Hodgkin, nhiễm Leishmania nội tạng [11] Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài Để đánh giá bệnh nhân sốt kéo dài, cần khai thác tiền sử chi tiết, xác định tình trạng sốt, kiểu sốt, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh cần tiến hành can thiệp xâm lấn khác 3.1 Tiền sử Khai thác tiền sử yếu tố quan trọng để xác định xét nghiệm tiếp theo; đó, cần tập trung tiền sử du lịch, tiếp xúc với động vật, môi trường làm việc tiếp xúc với bệnh nhân có triệu chứng tương tự Tiền sử gia đình cần lưu ý, số loại sốt có tính chất di truyền sốt Địa Trung Hải Cần khai thác tiền sử bệnh lý trước bệnh nhân xuất sốt tương tự trước chưa, co bệnh lý không lymphoma, viêm khớp hay bệnh lý ổ bụng,… Các thuốc bệnh nhân dùng gần nguyên gây sốt Bệnh nhân có tiền sử chấn thương hay nhiễm trùng chân, tay, 13 xương chậu gợi ý huyết khối Cần tiến hành siêu âm mạch sử dụng thuốc chống đông 3.2 Xác định tình trạng sốt kiểu sốt Các nhà lâm sàng phân loại kiểu sốt thành nhiều loại, như: sốt cơn, sốt ngắt quãng, sốt kiểu lao (hectic fever – sốt nhẹ, thường chiều tối), sốt thường nhật, sốt liên tục, sốt cách 03 ngày,… để phục vụ cho chẩn đoán Một số kiểu sốt gợi ý cho bệnh ly kèm: sốt Pel – Ebstein (các thời kỳ sốt xen kẽ với vài ngày vài tuần khơng sốt) gặp bệnh Hodgkin’s, sốt chiều tối thường gặp nhiễm lao toàn thể, sốt mạch nhiệt phân ly bệnh thương hàn,… Tuy nhiên, đặc điểm mức độ sốt, biểu đồ sốt hay có đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không chưa đủ độ nhạy độc đặc hiệu để giúp cho chẩn đoán nguyên gây bệnh T (0F) Hình 2.2 Biểu đồ sốt Pel-Ebstein Nhiệt độ Mạch Hình 2.3 Biểu đồ mạch, nhiệt phân ly 3.3 Thăm khám lâm sàng 14 Một số triệu chứng lâm sàng có dấu hiệu gợi ý: Nổi hạch động mạch thái dương đập yếu gặp viêm động mạch thái dương, loét miệng gặp nhiễm nấm Histoplasma hội chứng Behcet, u hạt màng mạch hay khối mào tinh hoàn lao phổi, khối tinh hoàn gặp viêm nút quanh động mạch, thăm trực tràng có khối gặp áp-xe quanh trực tràng Các biểu bệnh thường kín đáo cần cẩn thận thăm khám 15 Bảng 2.3 Các quan thăm khám Bộ phận Khám lâm sàng Đầu Đau vùng xoang Động mạch thái Nổi cục, đập yếu dương Chẩn đoán Viêm xoang Viêm động mạch thái dương Nấm Histoplasma, áp-xe quanh Đáy mắt, kết U màng mạch, xuất huyết, nốt U hạt lan tỏa, viêm màng mạc Roth tim Tuyến giáp Sưng to, đau Viêm tuyến giáp Tim Tiếng thổi Viêm màng tim Bệnh lymphoma, viêm màng Bụng Hạch to, gan, lách to tim, u hạt lan tỏa Thăm trực tràng thấy khối Trực tràng quanh trực tràng/ tiền liệt Áp-xe tuyến Nổi khối : Bộ phận sinh + Tinh hoàn Viêm nút quanh động mạch dục + Mào tinh U hạt lan tỏa Huyết khối, viêm tĩnh mạch Chi Yếu tĩnh mạch chi huyết khối Chấm xuất huyết, xuất huyết Viêm mạch, viêm màng Da, móng tay mảnh vụn, nốt da, ngón ngồi tim tay dùi trống 3.4 Cận lâm sàng Miệng họng Loét, sâu 3.4.1 Xét nghiệm Cần khai thác kỹ tiền sử thăm khám lâm sàng trước định xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán Các xét nghiệm thường làm cơng thức máu, sinh hóa máu (bao gồm men gan bilirubin), xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm hướng tới nguyên vi sinh (cấy máu, ) hay bệnh lý xương khớp Xét nghiệm lam máu giúp chẩn đoán bệnh nhân sốt ve hay chấy rận đốt, bệnh biên trùng (anaplasmosis), bệnh giảm bạch cầu Ehrlichosis Ở bệnh nhân HIV, nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng hội; bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nguồn gây sốt từ khối u hay nguyên không nhiễm trùng Ở bệnh nhân ghép tạng, giá trị procalcitonin giúp phân biệt tình trạng nhiễm trùng thải ghép Các xét nghiệm thường làm để đánh giá bao gồm: - Xét nghiệm công thức máu sinh hóa máu Nếu chức gan bất thường, cần - sàng lọc viêm gan virus Máu lắng CRP 16 - Lactate dehydrogenase (LDH) Test Mantoux da Test HIV đo tải lượng HIV bệnh nhân có nguy cao Cấy máu ba mẫu vị trí khác (thường cách vài tiếng) Xét nghiệm miễn dịch: yếu tố RF, kháng thể kháng nhân,… Điện di protein huyết Xét nghiệm nước tiểu Hầu hết bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc làm xét nghiệm máu lắng CRP, xét nghiệm thiếu tính đặc hiệu Một nghiên cứu xem xét mức tăng máu lắng 100 mm/giờ số 263 bệnh nhân mắc FUO Kết thu 58% mắc bệnh ác tính (phổ biến ung thư hạch, u tủy, ung thư vú di căn), 25% nguyên nhiễm trùng (như viêm nội tâm mạc), bệnh thấp khớp hệ thống (như viêm khớp dạng thấp , viêm động mạch tế bào khổng lồ) [23] Tuy nhiên, xét nghiệm máu lắng tăng cao phản ứng mẫn thuốc, huyết khối, bệnh lý thận (hội chứng thận hư) Ngược lại, bệnh nhân có tình trạng viêm có máu lắng CRP bình thường (viêm động mạch tế bào khổng lồ) [13] 3.4.2 Chẩn đốn hình ảnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (XQ ngực thẳng, chụp CT ngực, ổ bụng, siêu âm bàng quang, gan mật) giúp định hướng ban đầu nguyên nhân gây sốt CT bụng phát hạch bạch huyết bụng, gợi ý ung thư hạch u hạt; CT ngực cho thấy hình ảnh nốt nhỏ, khó quan sát Xquang ngực thẳng (có thể nghĩ đến lao, nấm, bệnh ác tính) Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh như: CT mạch phổi giúp chẩn đoán trường hợp tắc động mạch phổi Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (MRI DWI) xác định trường hợp viêm mạch (viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm động mạch Takayasu, u hạt Wegener, viêm đa mạch vi thể Chụp FDG/PET PET-CT có giá trị chẩn đốn ung thư, nhiễm trùng khu trú hay tình trạng viêm khơng nhiễm trùng 3.4.3 Thủ thuật xâm lấn Chẩn đốn mơ bệnh học sinh thiết giúp chẩn đốn xác định khối u, lymphoma, lao toàn thể Xét nghiệm tủy xương tiến hành nghĩ đến 17 nguyên nhân viêm hạt (ví dụ: Lao, nhiễm Histoplasma, U hạt), ung thư, hội chứng thực bào máu,…Sinh thiết hướng dẫn CT cho độ xác cao 3.4.4 Xét nghiệm gen Sốt Địa Trung Hải bệnh có tính chất gia đình với đặc điểm sốt cơn, lặp lại kèm theo đau bụng, ngực, khớp, hồng ban Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình chủng tộc (Do Thái, Thổ Nhĩ Kỳ, Ả Rập,…) Điều trị 4.1 Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc xử trí trường hợp sốt kéo dài khơng rõ ngun nhân theo dõi, trì hỗn điều trị đặc hiệu tìm nguyên nhân Các biện pháp điều trị trước tìm ngun nhân cản trở việc chẩn đoán sốt kéo dài Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hạn chế chẩn đốn tình trạng nhiễm trùng hay ổ áp-xe sâu tăng tỷ lệ sốt thuốc Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài thời gian nằm viện, mắc chủng vi khuẩn đa kháng Một số ngoại lệ viêm động mạch thái dương, bệnh nhân cần điều trị corticoid để tránh biến chứng mạch máu mù hay đột quỵ Đối với bệnh nhân giảm bạch cầu máu, nguyên tắc hoàn toàn trái ngược Do nguyên bệnh nhân thường liên quan đến nguyên nhiễm khuẩn Do đó, kháng sinh phổ rộng cần sử dụng sau cấy máu 4.2 Điều trị theo kinh nghiệm Điều trị thử kháng sinh corticoid thường khơng giúp chẩn đốn Hơn nữa, việc sử dụng kháng sinh giảm tỷ lệ cấy máu dương tính Một số trường hợp khối áp-xe sâu không đáp ứng điều trị kháng sinh, mà cần dẫn lưu Một loại kháng sinh có nhiều tác dụng, đó, che lấp triệu chứng bệnh lý kèm Rifampin, thường dùng để điều trị lao sử dụng nhiễm Mycobacteria nontuberculosis, tụ cầu xương viêm màng ngồi tim ngun khó phân lập Nhóm quinolone dùng điều trị sốt Q lao Việc sử dụng corticoid thay cho sinh thiết tìm nguyên 18 nhân bệnh có đáp ứng với corticoid bệnh u hạt sarcoidosis, viêm mạch, bệnh u hạt khác,…Bởi vậy, biện pháp điều trị kinh nghiệm sử dụng thất bại tìm nguyên nhân gây sốt hay bệnh nhân tình trạng lâm sàng nặng; thường gặp mắc lao Một số thử nghiệm cho thấy bệnh lý ác tính (đặc biệt u lympho) đáp ứng giảm nhiệt độ sử dụng naproxen nhanh tình trạng nhiễm trùng Tuy nhiên, thử nghiệm chưa có nhiều giá trị [13] Tiên lượng Bệnh nhân người cao tuổi với bệnh lý ác tính có tiên lượng Một số trường hợp việc trì hỗn chẩn đốn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhiễm trùng ổ bụng, lao kê, nhiễm nấm lan tỏa huyết khối động mạch phổi Các bệnh nhân sốt kéo dài sau đánh giá tồn diện chưa tìm thấy ngun nhân thường có tiên lượng tốt Trong nghiên cứu 61 bệnh nhân sốt kéo dài, Knockaert cộng đa phần thất bại việc chẩn đoán nguyên Tuy nhiên, đa phần trường hợp tự hết sốt mà không cần sử dụng corticoid Một vài bệnh nhân cần điều trị NSAIDs giảm triệu chứng Tỷ lệ tử vong 05 năm 3.2% [24] Một nghiên cứu khác Mansueto cộng 91 bệnh nhân sốt kéo dài; đó, có 29 ca (31.8%) viện khơng rõ chẩn đốn Sau 02 năm, 08 ca có chẩn đoán xác định, 04 ca tử vong bệnh lý ác tính [25] III Sốt kéo dài trẻ em Sốt nguyên thường gặp trẻ em, chiếm 1/3 trường hợp bệnh nhân ngoại trú Mỹ [26] Định nghĩa sốt kéo dài trẻ em chưa đồng nhất; đó, để phục vụ cho lâm sàng, sốt kéo dài trẻ nhỏ định nghĩa tình trạng tăng thân nhiệt 38.3 độC thời gian 08 ngày (nhiều tài liệu đưa thời gian từ 05 ngày đến 03 tuần), chưa có chẩn đốn rõ ràng dù khai thác tiền sử, bệnh sử làm xét nghiệm phòng khám ngoại trú hay bệnh viện 03 nhóm nguyên nhân thường gặp trẻ em tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý mơ liên kết bệnh lý ác tính Ngồi ra, số nguyên gặp sốt thuốc, sốt giả tạo hay rối loạn chức hệ thần kinh trung ương [27] Nguyên nhân gây sốt kéo dài trẻ nhỏ khác với trẻ lớn Ở trẻ nhỏ, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm đa số, bệnh lý ung thư mơ liên kết gặp Căn 19 ngun hô hấp thường gặp trẻ sơ sinh trẻ em 12 tháng người lớn Bệnh Kawasaki thường gặp trẻ em 05 tuổi Trong đó, ngun mơ liên kết gặp trẻ 01 tuổi, bệnh Still lại nguyên nhân hàng đầu trẻ lớn người lớn Biểu khớp trẻ em thường liên quan đến bệnh lý mơ liên kết, viêm màng ngồi tim leukemia Một nghiên cứu 146 trẻ sốt kéo dài Jacobs Schutze, tìm nguyên nhân 84 ca bệnh Trong đó, có 64 ca bệnh có nguyên nhiễm trùng (nhiễm EBV, viêm tủy xương, nhiễm Bartonella nhiễm khuẩn tiết niệu), 11 trường hợp nguyên tự miễn, 04 trường hợp khối u ác tính 05 trường hợp rối loạn khác (sốt thuốc, ngộ độc thủy ngân, bệnh u hạt) [ 28] Chow Robinson thống kê 1638 trẻ sốt kéo dài 18 tuổi từ năm 1968 đến năm 2008; đó, có 832 trẻ có nguyên nhiễm trùng, 93 trẻ có ngun ác tính, 150 trẻ có tình trạng rối loạn viêm khơng nhiễm trùng, 179 trẻ có nguyên khác (như viêm đại tràng, bệnh Kawasaki,…) 384 trẻ không rõ nguyên nhân [29] Ở nước phát triển, nguyên nhiễm trùng thường gặp hiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm Brucella, lao sốt thương hàn Trong đó, nước phát triển, thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tủy xương, nhiễm lao Bartonella [9] Nguyên nhân sốt kéo dài trẻ em 1.1 Nguyên nhân nhiễm trùng Nhiễm trùng tồn thân • - Ngun nhân hay gặp Bệnh mèo cào (do nhiễm Bartonella henselae): Các tổn thương hạch lympho gan, lách thường gặp Xét nghiệm huyết hay sinh thiết hạch, gan, tủy xương - giúp chẩn đốn xác định Sốt rét: có thời gian ủ bệnh vài tháng tái phát trẻ dự phòng sốt rét Lâm sàng thường gặp triệu chứng lách to kèm theo sốt Chẩn đốn - dựa vào xét nghiệm tìm KST sốt rét máu Lao: Lao phổi (lao toàn thể hay lao gan, phúc mạc, màng tim, sinh dục,…) thường hay gây sốt kéo dài lao phổi Chẩn đốn lao ngồi phổi thường khó; cần khai thác tiền sử nuôi cấy đờm, dịch dày, gan hay tủy xương, soi đáy 20 mắt Ngồi ra, cần lưu ý nhiễm Mycobacterium nontuberculosis, đặc biệt - bệnh nhân HIV Thương hàn: Lây nhiễm qua thức ăn, đặc biệt trứng gia cầm, qua phân bò sát động vật Bệnh nhân thương hàn có triệu chứng mạch nhiệt phân ly Chẩn đoán dựa vào ni cấy máu phân, lặp lại kết âm tính bệnh nhân sốt lâm sàng - Nhiễm virus: CMV, EBV, adenovirus • Nguyên nhân gặp - Nhiễm Brucella: Các dấu hiệu triệu chứng không đặc hiệu sốt, mệt mỏi, đau nhức xương khớp, viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn, gan lách to, tăng men gan nhẹ, giảm bạch cầu lympho Bệnh kéo dài dai dẳng không điều trị Cần lưu ý đến tiền sử tiếp xúc với động vật sản phẩm động vật pho-mát - nhập khẩu, chưa tiệt trùng,… Nhiễm Leptospira: Thường gặp vùng nhiệt đới, sau tiếp xúc với nước tiểu động vật, đất nước bẩn,… Đường vào thường từ vết cắt hay xây xước qua da, niêm mạc hay kết mạc Triệu chứng không đặc hiệu sốt, rét run, đau mỏi cơ, đau đầu, - ho, rối loạn tiêu hóa Nhiễm Toxoplasma: Trẻ tiếp xúc với đất bẩn, phân mèo hay ăn thịt thú hoang Sốt thường kèm theo hạch cổ đòn Tăng nồng độ kháng thể máu giúp chẩn đoán; nhiên, để chẩn đoán đợt cấp, nồng độ kháng thể không đủ - IgG tồn lâu dài IgM tồn đến hàng tháng Bệnh sốt thỏ (Tularemia): vi khuẩn Francisella tularensis gây Trẻ có tiền sử • - tiếp xúc với động vật, xác động vật chết hay ăn thịt thỏ, chồn Nguyên nhân gặp Nhiễm Arborvirus, Enterovirus, virus viêm gan Nhiễm nấm HIV U lympho sinh dục Nhiễm trùng khu trú - Viêm màng tim: thường phổ biến nguyên nhân quan trọng trẻ em Viêm màng tim thường gặp trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi xảy trước có tổn thương tim Chẩn đốn thường khó khăn bệnh nhân khơng có kết cấy máu dương tính khơng có tiếng thổi Xét nghiệm có tăng bạch cầu, thiếu máu máu lắng tăng Các nguyên thường gặp 21 tụ cầu, liên cầu, nhóm Enterococci; nguyên gặp khó phân lập - gồm Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella spp, vi khuẩn kỵ khí, nấm,… Áp-xe ổ bụng: thường gặp áp-xe gan, hoành, quanh thận tiểu khung Tùy - thuộc vị trí ổ áp-xe, gặp tụ cầu vàng, liên cầu, E.coli vi khuẩn kỵ khí Áp-xe gan: nhiễm trùng đường mật, viêm gan u hạt (thường gặp trẻ em; - nhiên, gặp nhiễm Bartonella) Nhiễm khuẩn xương, khớp Nhiễm trùng đường hô hấp trên: Viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm,… Nhiễm trùng đường tiểu 1.2 Bệnh lý mô liên kết - Viêm khớp tự phát thiếu niên: Bệnh lý viêm mạn tính với 03 thể bệnh: Thể viêm khớp hệ thống (sốt cao, ban, hạch), thể viêm nhiều khớp thể viêm - khớp Xét nghiệm huyết thường âm tính đó, chẩn đốn thường loại trừ Viêm mạch: Viêm nút quanh động mạch Lupus ban đỏ 1.3 Bệnh lý ác tính - Bệnh bạch cầu cấp ung thư hạch bạch huyết nguyên ác tính thường gặp trẻ nhỏ Các khối u khác gặp u nguyên bào thần kinh đệm, ung thư gan, ung thư sarcoma, u tim 1.4 Các nguyên khác - Rối loạn chức hệ thần kinh trung ương: Trẻ nhỏ có tổn thương não hay rối - loạn hệ thần kinh trung ương có rối loạn thân nhiệt Đái tháo nhạt: Do hệ thần kinh trung ương thận Tình trạng đái nhiều khát nhiều thường khó nhận thấy trẻ em; tình trạng nước hạ natri máu thường khơng phát đến trẻ có triệu chứng tăng thân nhiệt, giảm cân, giảm tưới máu ngoại vi Chẩn đoán dựa vào đánh giá điện giải áp lực thẩm - thấu máu nước tiểu; đo nồng độ hormone niệu Sốt thuốc: Một số thuốc có khả gây sốt (atropine, phenothiazines, thuốc kháng cholinergic, epinephrine,…) Sốt thuốc thường kéo dài 2-3 ngày, - chí đến hàng tuần Rối loạn hệ thần kinh thực vật có tính chất gia đình: Trẻ có tiệu chứng nơn nhiều phối hợp nuốt kém, chảy nước bọt, nước mắt nhiều, mồ hôi nhiều Phản xạ bệnh nhân thường giảm trí tuệ cảm xúc 22 - Hội chứng thực bào máu: Có thể gây nguy hiểm tính mạng hoạt động mức tế bào lympho mơ bào dẫn đến tình trạng thực bào tăng tiết cytokines Bệnh nhân có tăng men gan, rối loạn đơng máu, tăng triglyceride giảm fibrinogen Hội chứng HLH nguyên phát thứ phát sau nhiễm - trùng, ung thư, rối loạn miễn dịch,… Suy giảm miễn dịch: Do bẩm sinh (suy giảm miễn dịch di truyền liên kết NST-X) - hay mắc phải (HIV,…) Bệnh phì đại màng xương trẻ nhỏ (bệnh Caffey): Trẻ sốt cao, phì đại màng xương sưng nề tổ chức bên Xét nghiệm thường có tăng bạch cầu máu lắng, kết - hợp với chẩn đốn hình ảnh Bệnh viêm ruột: Lt đại trực tràng thường gây sốt kéo dài bệnh Crohn CT ổ - bụng, chụp đại tràng cản quang thực bệnh nhân nghi ngờ Bệnh Kawasaki: bệnh lý viêm mạch hệ thống; biểu bệnh có viêm kết mạc, biến - đổi niêm mạc miệng, ban, thay đổi tay, chân, hạch cổ Bệnh Kikuchi: Viêm hạch hoại tử, bệnh lý lành tính, với đặc trưng sốt, hạch cổ từ 01 đến 04 tháng Ngồi ra, có mệt mỏi, gan, lách to, buồn nơn, - nơn, tiêu chảy, đau khớp, ban Sinh thiết hạch giúp khẳng định chẩn đoán Sốt theo chu kỳ: Ở trẻ em thường gặp, thường gặp sốt Địa Trung Hải hội chứng HIDS (tăng kháng thể IgD) Đây rối loạn có tính chất di truyền Giảm bạch cầu chu kỳ nguyên nhân di truyền gây sốt chu kỳ Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài trẻ em Tương tự người lớn, bước tiếp cận trường hợp sốt kéo dài trẻ em bao gồm khai thác tiền sử chi tiết, khám thực thể, xét nghiệm chẩn đoán xét nghiệm bổ sung hướng tới nguyên nhân cụ thể - Tiền sử: bao gồm tiền sử bệnh lý (đã bị bệnh từ trước? có phẫu thuật khơng), - tiền sử dịch tễ (tiếp xúc, du lịch), tiền sử gia đình Khai thác triệu chứng: Tính chất sốt triệu chứng kèm (chảy mũi nhiều gợi ý viêm mũi xoang, triệu chứng liên quan đến xương gợi ý viêm xương khớp, bạch cầu cấp hay u lympho, triệu chứng tiêu hóa nhiễm Salmonella, Leptospira hay - áp-xe ổ bụng) Khám lâm sàng: Bệnh nhân sốt kéo dài cần khám cẩn thận nhiều lần để phát dấu hiệu gợi ý nguyên nhân Bảng 3.1 Các quan thăm khám Bộ phận Toàn thân Khám lâm sàng Đánh giá mạch, gầy sút cân, trình phát triển,… 23 Da Mắt - Eschar, chấm xuất huyết, hồng ban,… Viêm kết mạc, xuất huyết kết mạc, viêm màng mạch – võng mạc mắt,… Xoang Đau vùng xoang, chảy mũi thường xuyên Hầu họng Loét họng, áp-xe răng, xung huyết họng,… Hạch lympho Sưng hạch Ngực Rale phổi, tiếng thổi tim, tiếng cọ màng tim Ổ bụng Gan, lách to, ấn đau vùng gan Cơ xương khớp Đau cơ, xương, khớp; tăng/giảm phản xạ gân sâu Sinh dục-tiết niệu Rò hậu mơn, lt sinh dục Xét nghiệm bản: Cơng thức máu, sinh hóa máu (chức gan, thận, điện giải - đồ), CRP máu lắng, cấy máu nước tiểu, chụp Xquang ngực thẳng Xét nghiệm định hướng nguyên nhân: Lao, sốt rét, thương hàn, HIV, chụp CT - MRI ổ bụng… Không nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm chưa có chứng, ngoại trừ số trường hợp nặng đe dọa tính mạng (sốt rét, sốt thương hàn, lao,…) Sốt kéo dài trẻ em thường điều trị tự khỏi Sốt giảm dần theo thời gian hầu hết trường hợp chẩn đoán xác định nguyên nhân [30] 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Charles A Dinarello (2018) adults Pathophysiology and treatment of fever in Available at: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and- treatment-of-fever-in-adults?sectionName=TREATMENT%20OF%20FEVER%20AND %20HYPERTHERMIA&search=prolonged %20fever&topicRef=2736&anchor=H14&source=see_link#H14 [Accessed at April 2020] Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM (1992) A critical appraisal of 98.6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich JAMA 268(12): p.ị01578 Mortola JP (2016) Gender and the circadian pattern of body temperature in normoxia and hypoxia Respir Physiol Neurobiol Roghmann MC, Warner J, Mackowiak PA (2001) The relationship between age and fever magnitude Am J Med Sci 322(2):p.68 Wolff SM (1973) Biological effects of bacterial endotoxins in man J Infect Dis 128(733) Dinarello CA (1999) Cytokines as endogenous pyrogens J Infect Dis 179(Suppl 2): p S294 Shapiro L, Zhang XX., Rupp RG (1993) Ciliary neurotrophic factor is an endogenous pyrogen Proc Natl Acad Sci U S A 90(8): p.8614 Petersdorf RG, Beeson PB (1961) Fever of unexplained origin: report on 100 cases Medicine (Baltimore) 40: p.1-30 John E.Bennet, Raphael Dolin, Martin J.Balser (2019) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and practice of Infectious diseases - Eighth edition Canada: Elsevier Sander 10 Durack DT, Street AC (1991) Fever of unknown origin reexamined and redefined Curr Clin Top Infect Dis 11: p.35-51 11 Benito N, Nunez A, de Gorgolas M cộng (1997) Bone marrow biopsy in the diagnosis of fever of unknown origin in patients with acquired immunodeficiency syndrome Arch Intern Med 157: p.1577-1580 12 Norris AH, Krasinskas A, Salhany KE cộng (1996) Kikuchi-Fujimoto disease: a benign cause of fever and lymphadenopathy Am J Med 101: p.401-405 13 David H Bor (2018) Approach to the adult with fever of unknown origin Available from:https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-ofunknown-origin?search=prolonged %20fever&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank =3 [Accessed at April 2020] 14 Mourad O, Palda V, Detsky AS (2003) A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin Arch Intern Med 163(5): p 545 15 Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, cộng (2007) A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol Medicine (Baltimore) 86(1): p.26 16 Pizzo PA, Lovejoy FH Jr, Smith DH (1975) Prolonged fever in children: review of 100 cases Pediatrics 55(4): p.468 17 Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ (1993) Fever of unknown origin in elderly patients J Am Geriatr Soc 41(11): p.1187 18 Neuhoff FJ, Brewer JE, Castaneda T, cộng (1998) Frequency and yield of postoperative fever evaluation Infect Dis Obstet Gynecol 6: p.252-255 19 Kendrick JE, Numnum TM, Estes JM cộng (2008) Conservative management of postoperative fever in gynecologic patients undergoing major abdominal or vaginal operations J Am Coll Surg 207: p.393-397 20 Georgilis K, Plomaritoglou A., Dafni U cộng (1999) Aetiology of fever in patients with acute stroke J Intern Med 246: p.203-209 21 Toussaint E, Bahel-Ball E, Vekemans M cộng (2006) Causes of fever in cancer patients (prospective study over 477 episodes) Support Care Cancer 14: p 763-769 22 Bissuel F, Leport C, Perronne C cộng (1994) Fever of unknown origin in HIV-infected patients: a critical analysis of a retrospective series of 57 cases J Intern Med 236(5): p.529 23 Zacharski LR, Kyle RA (1967) Significance of extreme elevation of erythrocyte sedimentation rate JAMA 202(4): p 264 24 Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ (1996) Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin Arch Intern Med 156: p 618-620 25 Mansueto P, Di Lorenzo G, Rizzo M, cộng (2008) Fever of unknown origin in a mediterranean survey from a division of internal medicine: report of 91 cases during a 12-year-period (1991–2002) Intern Emerg Med 3: p 219-225 26 Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R (2000) Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes Pediatrics 105: p 260 27 Debra L Palazzi (2019) Fever of unknown origin in children: Etiology Available from: https://www.uptodate.com/contents/fever-of-unknown-origin-in- children-etiology?search=prolonged %20fever&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank =1 [Accessed at April 2020] 28 Jacobs RF, Schutze GE (1998) Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children Clin Infect Dis 26: p 80-84 29 Chow A, Robinson JL (2011) Fever of unknown origin in children: a systematic review World J Pediatr 7: p.5-10 30 Debra L Palazzi (2019) Fever of unknown origin in children: Evaluation Available from: https://www.uptodate.com/contents/fever-of-unknown-origin-in- children-evaluation?search=prolonged %20fever&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank =2 [Accessed at April 2020] ... chia sốt kéo dài thành 04 nhóm: Sốt kéo dài cổ điển, sốt kéo dài liên quan đến chăm sóc y tế, sốt kéo dài địa suy giảm miễn dịch sốt kéo dài liên quan đến HIV [9], [10] Bảng 2.1 Phân loại sốt kéo. .. vi run đau khớp hay gặp sốt Tuy nhiên, sản xuất PGE2 não bắt đầu trình tăng điểm đặt nhiệt vùng đồi [1] II Sốt kéo dài Định nghĩa sốt kéo dài Sốt kéo dài (hay sốt kéo dài không rõ nguyên nhân)... [25] III Sốt kéo dài trẻ em Sốt nguyên thường gặp trẻ em, chiếm 1/3 trường hợp bệnh nhân ngoại trú Mỹ [26] Định nghĩa sốt kéo dài trẻ em chưa đồng nhất; đó, để phục vụ cho lâm sàng, sốt kéo dài trẻ