TÀI LIỆU TỔNG HỢP WPWs Wolff-Parkinson-White

Chương WPW (Wolff-Parkinson-White) • Mặc dù khơng thường gặp (~2 1,000 dân số) — WPW biểu hiện, thường đủ để gây vấn nghiêm trọng khơng trú trọng đên Tầm quan trọng WPW gồm hai vấn đề: i) Gây ra“sự nhầm lẫn lớn” — làm nhầm thành tình trạng khác (như thiếu máu/nhồi máu, phì đại và/hoặc khiếm khuyết dẫn truyền) — NẾU khơng nhận ra; ii) Sự biểu nhiều đường phụ gây nên số dạng loạn nhịp tim quan trọng tiềm tàng bệnh nhân 1- WPW: Bệnh sinh /Nhận biết ECG WPW — hội chứng biểu tồn nhiều đường phụ , điều cho phép xen kẽ đường dẫn truyền xung động điện từ nhĩ xuống thất Do vậy, WPW — xung động từ nút xoang vòng qua nút Nhĩ-Thất (AV) thơng qua Con đường Phụ (AP - Accessory Pathway) — xung động đến khử cực thất sớm (BảngA Hình 05.37-1) Hình 05.37-1: Trong WPW — xung động vòng qua nút AV thơng qua đường phụ Mặc dù AP Bảng A vị trí bên phải — bên trái, phía trước sau lúc có nhiều AP Có dấu hiệu ECG WPW Bảng B — i) Sóng delta (nó âm dương); ii) QRS rộng; iii) Khoảng PR ngắn (xem text dưới) ECG Nhận Biết WPW: Nhận biết WPW dễ dàng thông qua ECG 12 đạo trình dẫn truyền hồn tồn qua Con đường phụ (Accessory Pathway) Có đặc điểm ECG để phát WPW (Bảng B Hình 05.37-1): • Sóng Delta • Khoảng PR ngắn  QRS rộng Sóng Delta: Sóng delta nhận biến dạng phần đầu phức QRS Điều xung động điện vòng qua nút AV — xuống trực tiếp tâm thất thơng qua dẫn truyền đường phụ • Sóng Delta lên (dương) xuống (âm) — phụ thuộc vào vị trí AP tim Khi sóng Delta âm — chúng giả thành sóng Q nhồi máu tim (Bảng B Hình 05.37-1): • Ngay dẫn truyền hồn tồn qua AP — sóng Delta khơng ln ln thấy đạo trình Hơn nữa, sóng delta đến — dẫn truyền qua AP khơng liên tục Cùng lúc — Sự dẫn truyền xảy đồng thời hệ thống dẫn truyền bình thường đường phụ Khi điều xảy — Các đặc điểm ECG WPW khơng rõ ràng dẫn truyền qua nút AV theo đường bình thường chiếm ưu (và dẫn đến che lấp) đặc điểm ECG tiền kích thích Khoảng PR ngắn: Nguyên nhân khoảng PR ngắn WPW — nút AV bị vòng qua Khi dẫn truyền bình thường nhịp xoang — xung động điện xuống thất chậm qua nút AV theo cách Kết — phần lớn khoảng PR bình thường bao gồm thời gian xung động vượt qua nút AV Xung động điện xuống thất sớm WPW thường liên quan đến trì hỗn, điều xảy qua nút AV, khơng có trì hỗn dẫn truyền qua đường phụ QRS Rộng: QRS rộng WPW — bời sau xung động đến thất (thông qua đường phụ) — phải dẫn truyền qua mơ tế bào tim khơng biệt hóa đến phần xa hệ thống dẫn truyền mà chưa khử cực Do sóng Delta kéo dài 0.04 s nhiều (điều phản ánh dẫn truyền chậm qua mô tế bào tim khơng biệt hóa) Khi chênh sóng Delta thêm vào phần lại phức QRS (khử cực phần thất lại) — dẫn đến phực rộng Dòng cuối nhận biết ECG: Có nhiều thay đổi tồn chủ đề Hãy nhớ điều sau đây: • WPW không thường gặp phổ biến dân cư — hồn tồn xảy (và bạn thấy nó)! • Khi bệnh nhân có WPW dẫn truyền qua đường phụ — bạn chẩn đoán WPW cách nhận đặc trưng ECG sau vài đạo trình ECG 12 đạo trình: i) QRS rộng; ii) sóng delta ; iii) khoảng PR ngắn • Tiền kích thích (ví dụ, WPW có dẫn truyền qua AP) khơng liên tục Các đặc trưng WPW khơng biểu ECG bệnh nhân có WPW dẫn truyền hồn tồn (hoặc hoàn toàn) qua nút AV thời điểm tiến hành ghi ECG - WPW: “Sự Nhầm Lẫn Lớn” thành Tình trạng khác Như nhấn mạnh — lý thiết yếu để nhận WPW để khơng bị nhầm lẫn với tình trạng khác Ddiemr minh họa rõ biểu đồ Hình 05.38-1: • Chú ý Hình 05.38-1 — Sóng delta khơng ln ln biểu tất đạo trình Ví dụ, chúng hồn tồn bị bỏ qua đạo trình I,aVL V4,V5 Hình 05.38-1 • Sóng delta Âm biểu đạo trình II,III,aVF giả thành nhồi máu thành • Sóng R cao đạo trình V1 giả thành Block nhánh phải • Sóng R cao, đơn pha dạo trình V6 giả thành Block nhánh trái • Sóng ST-T chênh xuống đạo tình V6 giả thành thiếu máu BOTTOM Line: Thật dễ dàng để bỏ qua WPW bạn không sử dụng thường xuyên Cách Tiếp Cận Có Hệ Thống (Trong chương khác) Điều đặc biệt NẾU — dẫn truyền xuống hai đường phụ đường bình thường qua nút AV thời điểm(trong trường hợp sóng delta khơng rõ ràng QRS khơng rộng hơn) Hình 05.38-1: Ví dụ WPW Được biết có “sự nhầm lẫn” lớn — Hình ảnh ECG WPW giống nhồi máu, thiếu máu, lớn khoang và/hoặc Block nhánh - HÌNH 05.39-1: Nhận Biết WPW Trên 12 Đạo Trình Các bác sỹ chăm sóc cấp cứu tuyến đầu khơng ln ln có ECG 12 đạo trình thời điểm bệnh nhân có nhịp nhanh liên quan đến WPW quan sát thấy đầu tiền Tuy nhiên — với ECG 12 đạo trình có biểu đặc trưng WPW đơi tìm thấy biểu đồ bệnh nhân — qua giúp xác định chẩn đốn Chúng tơi ghi có WPW rõ Hình 0539-1 Chú ý điều sau: • Sự gợi ý đến WPW thật rõ ràng quan sát kĩ lưỡng đầu tiền đạo trình DII — có đủ đặc trưng ECG quan sát thấy: i) khoảng PR ngắn; ii) sóng delta (mũi tên đỏ); iii) QRS rộng Chẩn đốn WPW xác đinh thơng qua nhận biết có sóng delta đạo trình khác (III,aVF; V4,V5,V6) • Sóng delta Âm quan sát thấy đạo trình aVR aVL (mũi tên xanh) Sóng delta âm đạo trình aVL giả thành nhồi máu thành bên cao • CHÚ Ý: Sóng Delta khơng biểu trình Sóng Delta khơng rõ ràng DI V2 — hoàn toàn khơng biểu đạo trình V1 Phức QRS khơng rộng đạo trình Phụ thuộc vào mối quan hệ nguồn xung động qua đường dẫn truyền bình thường đường phụ (Accessory Pathway) — mà có nhiều đạo trình biểu sóng Delta, phức QRS quan sát thấy rộng kéo dài nhỏ • Lâm sàng— Khơng chẩn đốn LVH, thiếu máu nhồi máu từ ECG Hình 05.39-1 — có sóng R cao đạo trình thành dưới, sóng Q sâu aVL, thay đổi sóng ST-T V1,V2,V3 — Khi bệnh nhân có WPW Bottom Line: Một điều rõ ràng từ Hình 05.39-1 chẩn đốn WPW dễ dàng bị bỏ qua NẾU bạn không tiếp cận theo hệ thống Qua quan sát lần đầu — Phức QRS khơng trơng q rộng Điều nói lên — khơng có nhầm lẫn quan sát dấu hiệu đặc trưng đạo trình DII gồm khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta lên (mũi tên đỏ) — thêm vào phần lại QRS dẫn đến QRS rộng Sự xác định WPW cách nhận sóng delta phần lớn đạo trình lại (nhưng khơng phải tất cả) Hình 05.39-1: ECG 12 đạo trình nhịp xoang có WPW Chú ý đến PR ngắn, sóng delta QRS rộng DII (mũi tên đỏ) Sóng Delta âm aVR aVL (mũi tên xanh) Sóng delta khó quan sát thấy I,V2 khơng có sóng delta quan sát thấy V1 - HÌNH 05.40-1: Nhận Biết WPW ECG 12 đạo trình ví dụ khác WPW Hình 05.40-1 Sẽ dễ dàng chẩn đoán nhầm ECG thành Phì đại thất trái (LVH) và/hoặc nhồi máu thành trước — NẾU bạn không nhận khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta nhiều đạo trình (mũi tên đỏ) • Mục đích việc Tiếp Cận Có Hệ Thống theo thứ tự giải thích ECG — để trành khỏi bỏ qua tồn ví dụ WPW , điều dễ mắc phải ý đầu tiền bạn nhảy sang hình ảnh QRS trước đánh giá khoảng Như nhấn mạnh (tiếp cận có hệ thống giới thiệu chương khác), Khoảng (PR/QRS/QT) nên đánh giá trước tiến trình tiếp cận Thực điều nhắc nhở bạn đến khoảng PR ngắn QRS rộng Hình 05.40-1 Chúng ta cần xác định nguyên nhân khoảng bất thường trước đánh giá xa Khi biết bệnh nhân có WPW nói cho bạn việc đánh giá nhồi máu, thiếu máu khiếm khuyết dẫn truyền lớn khoang không đáng tin cậy Hình 05.40-1: ECG 12 đạo trình nhịp xoang có khoảng PR ngắn QRS rộng sóng delta xuất nhiều đạo trình (mũi tên) Chú ý sóng delta âm V1,V2,V3 giả thành nhồi máu thành trước Tăng điện QRS V5,V6 giả thành LVH Hình ảnh QRS đạo trình I,V1,V6 giả thành Block nhánh trái Đây WPW 5 - HÌNH 05.41-1: Block Nhánh Phải Khơng Điển Hình Hoặc WPW? Một ECG 12 đạo trình minh họa thách thức việc phân biệt Block nhánh WPW (Hình 05.41-1) • Phức QRS rộng hướng lên V1 Hình 05.41-1 dường Block nhánh phải? Hình 05.41-1: QRS rộng kèm theo hướng lên đạo trình V1 Điều nguy ên nahan gì? (xem text) Trả lời Hình 05.41-1: Như trình bày — QRS rộng quan sát thấy ghi Tiếp cận ECG theo hệ thống — Phức QRS DII xuất sớm sau hoàn thành sóng P đạo trình Thừa nhận — Khoảng PR dường không ngắn đạo trình ghi Tuy nhiên, nghi ngờ đến Khoảng PR ngắn nhắc nhở bạn nhìn kĩ phức QRS: • Mờ dốc lên phần đầu phức QRS biểu nhiều đạo trình (DII, aVF, V1-V6) Đây sóng delta — chúng xác định lý mà QRS rộng WPW Khơng có RBBB • WPW nguyên nhân quan sóng R cao đạo trình V1 6 – WPW: Các Xác Định Vị Trí Con Đường Phụ Giới thiệu: Hình ảnh sóng Delta định hướng ECG 12 đạo trình hỗ trở việc xác định vị trí đường phụ (Accessory Pathway) bệnh nhân có WPW Đây điều thú vị nhà tim mạch điện sịnh lý (EP) — thật dễ xác định vị trí đường phụ nghiên cứu điện sinh lý (ElectroPhysiology) Ngoài — Nó giúp việc tiến hành điều trị trao đổi với bệnh nhân, việc xác định nguy tỷ lệ thành công qua triệt đốt dựa vào phần vị trí AP Tài liệu tham khảo dựa hai nguồn sau đây: • Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book) Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012 • Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994 6.1 - WPW: Những Nét Cơ Bản Về Vị Trí Con Đường phụ Việc xác định vị trí đường phụ ECG khơng hồn hảo Tính xác việc xác xác định rõ ràng khơng hồn tồn tối ưu tiền kích thích khơng đạt đến tối đa — điều xảy QRS bị làm rộng nhỏ phần lớn hoạt hóa thất xảy dẫn truyền xung động qua nút AV bình thường  Nguồn gốc tương đối vị trí AP gồm : i) Thành bên (Thất Trái) chiếm 50% vị trí AP; ii) Vùng Sau Vách bên Phải bên Trái chiếm  20%; iii) Thành tự Thất Phải khoảng 20%; iv) vùng Trước vách khoảng 10% • Đơi — có nhiều đường phụ biện bệnh nhân Cùng với thay đổi mối quan hệ lượng xung động dẫn truyền qua AP so với đường dẫn truyền bình thường — điều ngun nhân làm thay đổi hình ảnh sóng delta, đơi thấy thay đổi từ ECG đến ECG bệnh nhân • Như nguyên tắc chung — NẾU sóng Delta (chiếm ~40 msec QRS) lên (dương) đạo trình V1 (Hình ảnh Block nhánh phải) — đó, vị trí đường phụ nằm Bên TRÁI (như Bước A-1) • NẾU sóng delta xuống (âm) đạo trình V1 (Hình ảnh Block nhánh trái) — nguyên tắc chung có AP Bên PHẢI (Phần lớn điều bị loại trừ có chuyển tiếp xảy đạo trình V1 đến V2 — mô tả Bước B-1) Bước A-1: NẾU QRS Đạo Trình V1 ĐI LÊN (Upright) Khi phức QRS dương đạo trình V1 —sau có “hình ảnh Block nhánh phải” Trong trường hợp — chuyển tiếp (ở đạo trình mà sóng R trở nên cao so với sóng S) cho xảy trước đạo trình V1 Điều xác định AP BÊN Trái Tiến hành xác định sau: • Tính tổng sóng delta phân cực đạo trình (II, III, aVF) — Điểm +1 sóng delta (40 ms QRS) dương; sóng delta đẳng điển; -1 sóng delta âm • NẾU tổng phân cực đạo trình +2 +3 = AP thành trước bên Thất Trái • NẾU tổng phân cực đạo trình nhỏ +2 — AP nằm thành sau • NẾU tổng phân cực đạo trình -2 -1 — — sóng R đạo trình DI cao 0.8mV (8 mm) lớn sóng S DI = AP Sau Vách Ngược lại = AP Thành Sau Bên Thất Trái Bước A-2: NẾU Sự Chuyển Tiếp Xảy Ra Giữa V1 đến V2: NẾU sóng R đạo trìn V1 nhỏ sóng S V1 — V2 sóng R trở nên cao sóng S V2 (ví dụ NẾU chuyển tiếp xảy V1 đến V2) — Khi AP bên trái bên phải Tiến hành xác định sau: • NẾU sóng R DI nhỏ 1.0mV (10 mm) lớn sóng S DI = có AP Bên TRÁI Trong trường hợp — Tiến hành xác định vị trí AP (Bước A-1) QRS ĐI LÊN (bắt đầu tính tổng sóng delta phân cực đạo trình thành để xác định AP thành trước bên — sau vách — sau bên) • Nhưng NẾU sóng R DI cao 1.0mV (10 mm) lớn sóng S DI = có AP Bên PHẢI Trong trường hợp — Tiến hành xác định vị trí AP mơ trả Bước B-1 Bước B-1: Cách để Nói NẾU AP Bên PHẢI? Khi phức QRS xuống (âm) đạo trình V1 — — chuyển tiếp (ở đạo trình sóng R trở nên cao sóng S) xảy sau đạo trình V2 — có AP Bên PHẢI • Như nêu trên, có AP Bên PHẢI— NẾU chuyển tiếp xảy V1 đến V2 — — sóng R DI cao 1.0mV (10 mm) lớn sóng S DI Bước B-2: Khi AP Bên PHẢI: Vị trí AP Bên PHẢI phụ thuộc vào đạo trình xảy chuyển tiếp Có khả xảy Sự chuyển tiếp có thể: i) trước V2 đến V3 (Bước B-3); ii) V3 đến V4 (Bước B-4); iii) sau V4 (Bước B-5) Bước B-3: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp trước từ V2 đến V3: NẾU AP bên phải có chuyển tiếp trước đạo trình V2 đến V3 — AP Vách Để xác định vùng vách có liên quan— Tiến hành sau: • Tính tổng sóng Delta phân cực đạo trình (II, III, aVF) — Điểm +1 Nếu sóng delta (40 ms QRS) dương; sóng Delta đẳng điện; -1 sóng delta âm • NẾU tổng phân cực đạo trình -2 or -3 = AP Sau Vách • NẾU tổng phân cực đạo trình -1, +1 = AP vách • NẾU tổng phân cực đạo trình +2 +3 = AP trước vách Bước B-4: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp V3 đến V4: NẾU AP bên phải có chuyển tiếp đạo trình V3 đến V4 — AP vùng vách thành tự Thất Phải Để xác định điều — Tiến hành sau: • Tính độ lớn sóng delta (~40msec đầu tiền QRS) đạo trình II • NẾU sóng delta DII cao 1.0mV (10mm) = AP vùng vách Để tìm vùng vách có liên quan — Tiến hành trường hợp chuyển dịch V2 đến V3 (Bước B-3) • Nếu sóng delta DII nhỏ 1.0mV (10mm) = AP thành Tự Do Thất Phải Để xác định AP nằm vị trí thành trước bên thành sau bên Thất Phải — Tiến hành theo bước chuyển tiếp sau V4 (Bước B-5) Bước B-5: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp sau V4: NẾU AP Bên Phải có chuyển tiếp sau đạo trình V4 — AP vị trí Thành Tự Do Thất Phải Để xác định AP nằm vị trí thành trước bên thành sau bên Thất Phải — Tiến hành sau: • • • • • Tính trục thẳng sóng delta (quan sát phân cực sóng delta đạo trình DI aVF) NẾU trục thẳng sóng delta dương (= lớn độ) = AP Thành Trước Bên Thất Phải Nhưng NẾU trục thẳng sóng delta âm (= nhỏ độ) — quan sát sóng R đạo trình DIII NẾU trục thẳng sóng delta âm — — Sóng R DIII is net positive = AP Thành Trước Bên Thất Phải NẾU trục thẳng sóng delta âm — — Sóng R DIII is net negative = AP Thành Sau Bên Thất Phải 6.2 Các Ví Dụ HÌNH 05.44-1: AP vị trí nào? Hãy áp dụng cách tiếp cận xác định vị trí AP ECG Hình 05.44-1 (ECG thấy trước Hình 05.40) Vị trí AP đâu? Hình 05.44-1: Nhịp xoang có WPW AP vị trí nào? Trả lời Hình 05.44-1: Chúng ta bắt đầu việc quan sát, NẾU phức QRS V1 âm dương: • Khi QRS V1 âm — bỏ qua Bước A-1 • Sự chuyển tiếp (Nơi mà sóng R đạo trình trước ngực trở nên cao sóng S) khơng V1 đến V2 — bỏ qua Bước A-2 • Theo Bước B-1 —AP Bên PHẢI (bởi QRS âm V1 chuyển tiếp xảy sau đao trình V2) • Sự chuyển tiếp xảy V3 đến V4 Do chuyển đến Bước B-4 Chúng ta tiến hành đo độ lớn sóng delta đạo trình DII Nhận thấy rằng, thật không dễ dàng để phân biệt xác điểm cuối đoạn mờ sóng Delta với điểm chuyển tiếp phần lại QRS — Ở có sóng delta dương rõ (ít 10mm) DII Điều gợi ý AP vùng Vách • Để xác định phần vách có liên quan — Chúng ta quay trở lại Bước B- Sự phân cực sóng delta dương tính rõ đạo trình — chúng tơi nghi ngờ đến AP vùng trước vách HÌNH 05.45-1: AP vị trí nào? Vị trí AP ví dụ WPW Hình 05.45-1 AP vị trí nào? Figure 05.45-1: Nhịp xoang có WPW AP vị trí nào? Trả lời Hình 05.45-1: Chúng tơi bắt đầu lại việc quan sát phức QRS V1 HÌnh 05.45-1 âm hay dương: • Khi QRS V1 dương — Chúng ta bắt đầu với Bước A-1 Bởi QRS dương V1 — Như thõa thuận , có AP Bên TRÁI • Tổng phân cực sóng delta +2 (sóng delta dương đạo trình II,aVF — khơng có sóng delta dương tối thiểu III, khơng đẳng điện đạo trình này) Do — Chung tơi nghi ngờ đến AP thành Trước Bên Thất Trái HÌNH 05.46-1: AP vị trí nào? Vị trí AP ví dụ WPW Hình 05.46-1 AP nằm vị trí nào? Figure 05.46-1: Nhịp xoang có WPW AP vị trí nào? Trả lời hình 05.46-1: Chúng ta bắt đầu lại việc quan sát QRS V1 Hình 05.46-1 dương hay âm: • Khi QRS V1 âm — Chúng ta bỏ qua Bước A-1 • Sự chuyển tiếp (nơi mà sóng R đạo trình trước ngực trở nên cao sóng S) khơng V1 đến V2 — Do bỏ qua Bước A-2 • Theo Bước B-1 — AP bên PHẢI (bởi QRS âm V1và chuyển tiếp xảy sau V2) • Sự chuyển tiếp xảy V2 đến V3 Do chuyển đến Bước B-3 Chúng ta tiến hành tính tổng sóng Delta phân cực đạo trình Sóng delta phân cực dương rõ đạo trình — Chúng ta nghi ngờ đến AP vùng Trước Vách 7 – Các Loạn Nhịp Trong WPW Chúng nhấn mạnh đến cách dẫn truyền xung động từ nút xoang bệnh nhân có WPW có thể: i) qua hệ thống dẫn truyền bình thường (nút AV); ii) qua đường phụ (Accessory Pathway); iii) xen kẽ hai loại Sự tồn dẫn truyền khả tương tự bệnh nhân có WPW phát triển thành loạn nhịp nhanh thất • Những bệnh nhân có WPW dễ xả nhịp thất nơi mà vòng vào lại đặt đường dẫn truyền bình thường đường phụ Ở khơng có tồn block nhánh trước — Phức QRS rộng khơng nhịp nhanh xảy bệnh nhân có WPW, điều phụ thuộc vào vòng vào lại lên xuống AP (Hình 05.47-1) Hình 05.47-1: Sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất nhịp nhanh liên quan đến WPW xảy ra: i) Bảng A = xuôi chiều - orthodromic (qua nút AV –bó His- hệ thống Purkinje— trở lại nhĩ qua AP) — điều thường xảy nhịp nhanh kịch phát thất; ii) Bảng B = ngược chiều – antidromic (xung động qua AP — sau trở đường bình thường) — điều thường xảy kèm theo Rung nhĩ Cuồng nhĩ — xảy nhịp nhanh kịch phát thất Ở khơng có Block nhánh tồn trước — QRS hẹp với dẫn truyền xuôi chiều (orthodromic) (Bảng A) rộng với dẫn truyền ngược chiều (antidromic) (Bảng B) 7.1 – Nhịp nhanh kịch phát thất (PSVT) có WPW: Khi QRS nhịp nhanh hẹp Khi PSVT xảy bệnh nhân có WPW — Nhịp nhanh phần lớn xi chiều (qua nút AV –bó His- hệ thống Purkinje— trở lại nhĩ qua AP = Bảng A Hình 05.47-1) • Bởi dẫn truyền xuống bình thường qua nút AV —nên QRS hẹp nhịp nhanh Với kết — thường thuốc ức chế nút AV (Verapamil-Diltiazem-beta Blockers) sử dụng thường có hiệu • Sóng Delta không quan sát thấy nhịp nhanh Sự biểu WPW (có thể nghi ngờ bệnh nhân có PSVT phức QRS hẹp) xảy NẾU ECG sóng delta tìm thấy biểu đồ theo dõi đạt sau chuyển nhịp nhanh • PSVT loạn nhịp nhanh thường thấy bệnh nhân có WPW Nó thường dung nạp tốt • Beyond-the-Core: Một lượng lớn bệnh nhân có PSVT thực tế có nhiều đường phụ bị che lấp Khi có đường dẫn truyền tồn nhĩ thất cho phép dẫn truyền xi dòng (nhưng khơng có ngược dòng) dẫn truyền khơng qua sóng đường phụ — sóng delta khơng quan sát thấy Tuy nhiên, tồn sẵn có AP gây nhiều bệnh nhân xuất giai đoan PSVT Sự cân nhắc điều trị cắt giống với việc điều trị loại PSVT phức hẹp — giai đoạn PSVT khó kiểm sốt thuốc triệt đốt AP sử dụng để điều trị • Way-Beyond-the-Core: Lúc này, bạn nghi ngờ đến biểu AP số bệnh nhân WPW có PSVT phức hẹp khơng nhìn thấy sóng Delta Nếu bạn nhìn thấy sóng P âm với khoảng R-P dài phản ảnh dẫn truyền ngược trở lại nhĩ qua vòng vào lại Khi dẫn truyền ngược nhìn thất AVNRT bệnh nhân khơng có WPW — khoảng RP ngắn (phần lớn thường biểu gập góc (notch) phần cuối phức QRS) điều phản ánh đường dẫn truyền ngắn nút AV Khoảng RP có xu hướng dài (sóng P âm thường thấy đoạn ST) bệnh nhân có vòng vào lại qua nút AV trở lại AP nằm nút AV Loại PSVT nói đến bệnh nhân có đường phụ biết AVRT (Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất) Sự phân biệt hình ảnh ECG AVNRT với AVRT (khi đường phụ biểu hiện) khái niệm nâng cao thường không ảnh hưởng đến việc điều trị cắt Thường không đơn giản để biết nhịp PSVTG phức hẹp liên quan đển nút AV với AP có vòng vào lại • Final Way-Beyond-the-Core Point: Adenosine làm ngắn giai đoạn trơ mơ nhĩ — Điều khởi phát Rung nhĩ gây ảnh hưởng đến bệnh nhân Với kết — Adenosine nên sử dụng thận trọng bệnh nhân biết WPW, theo lý thuyết gây nên Rung nhĩ (có thể gây nên hâu nghiêm trọng bệnh nhân có đường phụ) — Chúng ta thường rõ lúc việc điều trị cần thiết NẾU bệnh nhân có PSVT phức hẹp có che lấp AP điều xảy ra, việc sử dụng Adenosine bệnh nhân vấn đề BOTTOM Line = Ghi nhớ điều gì! Phần lớn khoảng thời gian — PSVT bệnh nhân có WPW dẫn truyền với phức QRS hẹp (như Bảng A Hình 05.47-1) • Practically speaking — bạn lo lắng việc điều trị cắt Nếu bệnh nhân có PSVT phức hẹp có khơng có WPW Phương pháp điều trị giống Chúng bao gồm: i) Nghiệm pháp xoa xoang cảnh; và/hoặc ii) Adenosine; và/hoặc iii) Các thuốc ức chế nút AV khác (Diltiazem,beta-Blocker) • Quan tâm đến việc điều trị dài hạn — ý đến phần trăm đáng kể số bệnh nhân có PSVT phức hẹp có che lấp AP (ngay chúng không biểu WPW ECG) nên làm giảm thấp giới hạn thăm dò điện sinh lý Nếu giai đoạn PSVT tái phát điều trị thuốc 7.2 – Rung Nhĩ Đáp Ứng Rất Nhanh Có WPW Ngược lại với tình trạng PSVT có WPW — việc xảy Rung nhĩ bệnh nhân có WPW phần lớn ln biểu QRS rộng nhịp nhanh Điều đường dẫn truyền Rung nhĩ có WPW phần lớn ngược chiều (xung động qua AP — sau trở đường bình thường = Bảng B Hình 05.47-1) • Bởi giai đoạn trơ đường phụ ngắn (Refractory Period)— có dẫn truyền 1:1 xung động từ nhĩ (lúc dẫn đến đáp ứng thất với tần số vượt q 250/minute!) Điều đốn trước — tần số nhanh thường không dung nạp tốt (có thể tồi tệ dẫn đến Rung thất) • Hình ảnh nhận biết ECG Rung nhĩ nhanh mức (trên 220/minute) kèm theo QRS rộng biến đổi rõ ghi (nhịp không đều), điều chứng giúp bác sỹ lâm sàng gần chắn chẩn đốn WPW có Rung nhĩ nhanh Đây ví dụ minh họa Hình 05.49-1 Hình 05.49-1: WPW có Rung nhĩ nhanh Ngay khơng có ECG 12 đạo trình — chẩn đốn gần chắn WPW đưa từ nhịp đơn vì: i) có QRS rộng với nhịp khơng cách bất thường rõ có nhiều thay đổi tần số thấy với Nhịp nhanh thất;và ii) Tần số chi 250-300/minute, điều nhanh để Rung nhĩ dẫn truyền bình thường qua nút AV Do vậy, nhịp phải rung nhĩ — dẫn truyền phải vòng qua đường dẫn truyền bình thường bệnh nhân có WPW người mà có AP (Accessory Pathway) Cân nhắc Điều Trị: WPW có Rung Nhĩ Rất Nhanh Tầm quan trọng việc nhận Rung nhĩ nhanh bệnh nhân có WPW—đó cân nhắc việc điều trị khác so với bệnh nhân có Rung nhĩ thơng thường • Các Thuốc Ức Chế Nút AV— thường sử dụng để điều trị dạng thường gặp Rung nhĩ chống định Các thuốc bao gồm Verapamil-Diltiazem-Digoxin — beta-Blockers Bởi chúng ngăn cản dẫn truyền qua nút nút AV — nên tất thuốc tình cờ làm cho xung động từ Rung nhĩ qua đường phụ theo kiểu ngược chiều (antidromic), làm tăng Rung nhĩ nhanh Điều dẫn đến phát triển thành Rung Thất • Adenosine thường sử dụng cơng cụ chẩn đốn đánh giá nhịp nhanh phức rộng WCT (Wide-Complex Tachycardia) — tốt tránh sử dụng Adenosine NẾU nghi ngờ đến Rung nhĩ nhanh có WPW (bởi Adenosine làm tăng tốc dẫn truyền qua AP bệnh nhân có WPW) Vì thời gian bán thải Adenosine siêu ngắn nên nguy hại só sánh với thuốc ức chế nút AV khác vơ tình sử dụng • Các thuốc lựa chọn Rung nhĩ nhanh có WPW: Có thuốc thường khuyến cáo để điều trị bệnh nhân Rung nhĩ (hoặc Cuồng nhĩ) nhanh có WPW với huyết động ổn định i) Procainamide; ii) Amiodarone; iii) Ibutilide Trên lý thuyết, tất chúng làm giảm dẫn truyền xung động qua đường phụ ĐIỂM Chú Ý: NẾU lúc trình điều trị bệnh nhân có huyết động khơng ổn định — tiến hành shock! 7.3 – Cuồng Nhĩ Có WPW Khi Cuồng Nhĩ xảy bệnh nhân có WPW — Dạng rối loạn nhịp nhanh dẫn truyền ngược chiều (xung động qua AP — sau trở đường bình thường = Bảng B Hình 05.47-1) • Cũng Rung nhĩ — QRS rộng Cuồng nhĩ có WPW Có thể có dẫn truyền AV 1:1 xung động từ nhĩ (vì đáp ứng thất 250-300/minute)! • Cuồng nhĩ nhanh có WPW thường gặp Rung nhĩ (nhưng biểu lâm sàng điều trị tương tự nhau) 7.4 - PSVT có WPW: Khi QRS Rộng Đây trường hợp gặp — PSVT ngược chiều (xung động qua AP — sau trở đường bình thường = Bảng B Hình 05.47-1)  Trong trường hợp gặp —QRS rộng PSVT khơng thể phân biệt với VT • Điều phân biệt sau chuyển nhịp xoang “lộ ra” sóng Delta WPW Thật may mắn — phần lớn (~95%) PSVT có WPW xi chiều (có QRS hẹp) Shock Điện Đồng Bộ thường lựa chọn để điều trị nhịp nhanh phức rộng đều(Wide-Complex Tachycardia) có nghi ngờ PSVT ngược chiều bệnh nhân có WPW HÌNH 05.52-1: Nhịp Nhanh Thất Hay WPW? Làm Gì Tiếp Theo? Hình 05.52-1 — Ghi từ bệnh nhân trẻ tuổi có huyết động ổn định đến khoa cấp cứu với biểu hồi hộp trống ngực khởi phát • Đây nhịp gì? Bệnh nhân có gì? • Bệnh nhân nên điều trị nào? • Những thuốc khơng nên sử dụng? Hình 05.52-1: ECG 12 đạo trình ghi từ bệnh nhân trưởng thành trẻ tuổi có biểu hồi hộp trống ngực Đây nhịp gì? Trả lời Hình 05.52-1: Nhịp bệnh nhân có trưởng thành trẻ tuối với huyết động ổn định nhịp nhanh phức rộng không cách bất thường Sóng P khơng quan sát thấy đạo trình Điều xác định Rung nhĩ đáp ứng thất với tần số nhanh (tần số gần khoảng 300/minute vài phần ghi) Ngồi — có thay đổi rõ tần số đáp ứng thất (quan sát rõ aVF V3) • ECG 12 đạo trình chẩn đốn Rung nhĩ nhanh bệnh nhân có WPW Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia) khơng nhẹ — khơng biểu khơng cách bất thường thấy thông qua ghi • Tần số thất nhanh (gần 300/minute) — gợi ý đến dẫn truyền qua AP chứng minh tính trạng khác Cân nhắc điều trị trình bày phần 7.2 (IV Amiodarone, Procainamide Ibutilide bệnh nhân ổn định — shock lập tực có dấu hiệu khơng ổn định) • Bệnh nhân nên chuyển đến chuyên gia tim mạch Điện Sinh Lý sau điều trị cắt nhịp nhanh để cân nhắc triệt đốt đường phụ