Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ðỊNH NGHĨA: - Theo Apley, ñau bụng mãn là những cơn ñau lặp lại, nhiều hơn hoặc bằng 3 cơn ñau, trong ít nhất 3 tháng, ảnh hưởng ñến sinh hoạt bình thường và chất lượng cuộc sống của trẻ - Vềphương diện lâm sàng, ñau kéo dài từ1 ñến 2 tháng có thể ñược xem nhưlà ñau bụng mãn. II. NGUYÊN NHÂN: - ðau bụng mãn ởtrẻem là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, phần lớn là ñau bụng chức năng. Tuy nhiên ñiều quan trọng là nhận diện ñược một tỷ lệ nhỏ nguyên nhân thực thểgây ñau bụng mãn, từnguyên nhân tại ñường tiêu hoá lẫn nguyên nhân ngoài ñường tiêu hoá, thông qua các dấu hiệu “báo ñộng ñỏ”. (Xem Bảng nguyên nhân ñau bụng mãn – Phác ñồ ñiều trịnội trú)
TIẾP CẬN CHẨN ðỐN TRẺ ðAU BỤNG MÃN TẠI PHỊNG KHÁM ThS BS Nguyễn Trọng Trí I ðỊNH NGHĨA: - II Theo Apley, ñau bụng mãn ñau lặp lại, nhiều ñau, tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường chất lượng sống trẻ Về phương diện lâm sàng, ñau kéo dài từ ñến tháng xem đau bụng mãn NGUYÊN NHÂN: - ðau bụng mãn trẻ em hội chứng nhiều nguyên nhân, phần lớn ñau bụng chức Tuy nhiên ñiều quan trọng nhận diện ñược tỷ lệ nhỏ nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn, từ nguyên nhân ñường tiêu hố lẫn ngun nhân ngồi đường tiêu hố, thơng qua dấu hiệu “báo ñộng ñỏ” (Xem Bảng nguyên nhân ñau bụng mãn – Phác ñồ ñiều trị nội trú) TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG: - Mục tiêu hỏi bệnh sử, khám lâm sàng làm số xét nghiệp thường quy bệnh nhi ñau bụng mãn nhằm phát dấu hiệu “báo ñộng ñỏ” nguyên nhân thực thể ðây bước tiếp cận quan trọng ñể khu trú nguyên nhân ñịnh vị quan đích bị tổn thương, tránh định xét nghiệm tràn lan ðặc biệt ý tìm NGUYÊN NHÂNgây đau bụng, tránh sa đà vào việc tầm sốt H.pylori khơng có định, lại sử dụng xét nghiệm tầm sốt khơng xâm lấn (thử máu, thử phân tìm H.pylori), khơng có giá trị Cần ý ñánh giá yếu tố tâm lý xã hội tác ñộng gây khởi phát ñau trẻ ñau bụng mãn (gia ñình, trường học, bạn bè, thay ñổi môi trường sống, biến cố vui buồn sống, thức ăn…) ðiều chỉnh hành vi lối sống kiểm sốt yếu tố khởi phát đau ngun tắc hàng ñầu ñiều trị ñau bụng mãn chức Dấu hiệu bệnh sử cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Tuổi < tuổi ðau ngồi điểm quanh rốn Cơn đau thức giấc buổi tối Ĩi mửa nặng Sụt cân khơng rõ ngun nhân ðường tăng trưởng ñi xuống III - Trẻ ñau bụng Cần cảnh giác ðau bụng cấp nguyên nhân Ngoại khoa ðau bụng mãn Thỏa tiêu chí ðau bụng mãn Dấu hiệu cảnh báo CLS: CTM, Máu ẩn/phân, SA bụng, TPTNT Tìm dấu hiệu cảnh báo LS ngun nhân thực thể Khơng Có Thỏa tiêu chí ðau bụng chức Có nguyên nhân thực thể Nguyên nhân ngồi đường TH XN tìm ngun nhân tuỳ dấu hiệu cảnh báo Nguyên nhân ñường TH Bất thường GPH Nhiễm trùng XN tìm nguyên nhân tuỳ dấu hiệu cảnh báo tổn thương quan HC ruột kích thích ðau bụng chức ðau bụng Migrain Phản ứng Viêm Chuyển hố Có định nội soi DDTT hay ðại tràng Khơng Khó tiêu chức ðánh giá yếu tố tâm lý xã hội tác ñộng gây khởi phát đau Theo dõi lâm sàng Khơng tầm sốt XN hàng loạt Có ðánh giá tổn thương qua nội soi Tìm ngun nhân gây tổn thương, tầm sốt H.pylori có lt viêm nặng đường tiêu hố Ĩi máu, tiêu máu Tiêu chảy kéo dài nặng Tiểu gắt, tiểu khó, tiểu máu Khó nuốt ðau khớp Sốt khơng giải thích Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dày Dấu hiệu khám lâm sàng cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Ấn đau ¼ phải ¼ phải Sờ thấy khối bụng Gan to Lách to Ấn đau cột sống góc sườn cột sống Bất thường quanh hậu môn Các dấu hiệu thực thể bất thường khác Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Máu ẩn phân (+) Tốc ñộ lắng máu tăng CTM: BC/máu tăng, Thiếu máu Chỉ ñịnh nội soi dày tá tràng: Nội soi cấp cứu Xuất huyết tiêu hoá Nuốt chất ăn mòn Nuốt dị vật Nội soi chẩn đốn ðau thượng vị kéo dài Nuốt khó/Nuốt đau Ĩi mửa nặng kéo dài Thiếu máu, máu ẩn/phân Sụt cân Tiêu chảy kéo dài Sang thương NM phim XQ Khối choáng chỗ phim XQ Hc Peutz – Jegher Tiền sử gia đình K dày Nội soi điều trị Lấy dị vật Chích cầm máu Chích xơ TMTQ Mở dày da Nong thực quản Cắt polyp Chích Botox IV TIẾP CẬN XỬ TRÍ BAN ðẦU TRẺ ðBM TẠI PHÒNG KHÁM: Nhập cấp cứu khi: - Trẻ đau bụng mãn có rối loạn dấu hiệu sinh tồn: suy hô hấp, sốc, nước nặng, rối loạn ñiện giải – toan kiềm… Nhập viện - Trẻ suy kiệt nặng ăn uống kém, nơn ói nhiều Trẻ có dâu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể, cần ñánh giá thêm xét nghiệm chuyên sâu mà khơng thể thực phòng khám - Trẻ ñau bụng mãn ñã ñược ñiều trị ngoại trú > tuần triệu chứng không giảm, ảnh hưởng sinh hoạt trẻ, cần nhập viện để tìm nguyên nhân Khám chuyên khoa - Thể ñau bụng kịch phát cần cảnh giác loại trừ bụng ngoại khoa xuất ñau bụng mãn, trẻ có sốt bí trung đại tiện, nơn vọt, tiêu máu… cần hội chẩn Ngoại khoa - Khám chuyên khoa tương ứng nghi ngờ ñau bụng ngun nhân ngồi đường tiêu hố ðiều trị ngoại trú - Các trường hợp trẻ ñau bụng mãn kèm: Khơng có dấu hiệu cảnh báo ngun nhân thực thể Khám lâm sàng hồn tồn bình thường, bụng mềm khơng ñề kháng Các xét nghiệm thường quy bình thường - Cần tư vấn cho thân nhân yên tâm khơng có nguy đe doạ nghiêm trọng sức khoẻ ñứa trẻ (tránh dùng thuật ngữ “ðau bụng tâm lý” dễ gây hiểu nhầm khó chấp nhận cho thân nhân) bệnh nhi điều trị ngoại trú - Hướng dẫn thân nhân cách phát kiểm soát yếu tố tâm lý – xã hội gây khởi phát ñau, cải thiện lối sống, giảm áp lực học tập… Cho thuốc ñiều trị triệu chứng tuỳ theo thể lâm sàng: Khó tiêu chức năng: Ranitidine tuần, Phosphalugel, Simethicone ðau bụng chức năng, ñau bụng kịch phát riêng lẻ: Ranitidine, cốm Xitrina, bổ sung chất xơ, chế ñộ ăn Lactose free Hội chứng ruột kích thích: Sorbitol táo bón, Prokinetic: Metoclopramide, Domperidone , thuốc giảm co thắt Dầu bạc hà mang lại số lợi ích cho trẻ bị hội chứng ruột kích thích ðau bụng Migraine: Pizotifen Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc nhà: - ðiều quan trọng làm biến ñổi yếu tố gây xuất gia tăng triệu chứng đau Cần có hợp tác gia đình nhà trường để nâng ñỡ trẻ - Nếu triệu chứng ñau xảy liên tục, cho trẻ ñi học ñều ñặn, tham gia hoạt ñộng lớp Trong số trường hợp, thầy thuốc cần liên hệ với thầy giáo để giải thích tính chất vấn đề - Trong gia đình, nên ý trực tiếp vào triệu chứng ñau Hướng dẫn thân nhân dấu hiệu cần tái khám ngay: V Trong trình theo dõi, trẻ xuất dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể (xem phần Tiếp cận khám lâm sàng), cần cho trẻ tái khám TÀI LIỆU THAM KHẢO: John T Boyle, MD: Abdominal pain, Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia Phác ñồ ñiều trị BVNð II 2013: ðau bụng mãn ... IV TIẾP CẬN XỬ TRÍ BAN ðẦU TRẺ ðBM TẠI PHÒNG KHÁM: Nhập cấp cứu khi: - Trẻ đau bụng mãn có rối loạn dấu hiệu sinh tồn: suy hô hấp, sốc, nước nặng, rối loạn ñiện giải – toan kiềm… Nhập viện - Trẻ. . .Trẻ ñau bụng Cần cảnh giác ðau bụng cấp nguyên nhân Ngoại khoa ðau bụng mãn Thỏa tiêu chí ðau bụng mãn Dấu hiệu cảnh báo CLS: CTM, Máu ẩn/phân, SA bụng, TPTNT Tìm dấu hiệu... thư dày Dấu hiệu khám lâm sàng cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ đau bụng mãn Ấn đau ¼ phải ¼ phải Sờ thấy khối bụng Gan to Lách to Ấn đau cột sống góc sườn cột sống Bất thường quanh hậu môn Các