Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Khai thác được các yếu tố dịch tễ học để chẩn đoán bệnh dại 2. Giải thích được cơ chế sinh bệnh của siêu vi trùng dại 3. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng điển hình và thăm khám để chẩn đoán được bệnh dại. 4. Nêu ra các xét nghiệm cần làm để hướng đến chẩn đoán bệnh. 5. Nêu lên được tầm quan trọng của việc phòng bệnh, và trình bày được các biện pháp phòng ngừa bệnh dại.
Bệnh dại 248 BỆNH DẠI ThS BS NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG ThS.BS NGUYỄN THẾ HÙNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Khai thác yếu tố dòch tễ học để chẩn đoán bệnh dại Giải thích chế sinh bệnh siêu vi trùng dại Mô tả biểu lâm sàng điển hình thăm khám để chẩn đoán bệnh dại Nêu xét nghiệm cần làm để hướng đến chẩn đoán bệnh Nêu lên tầm quan trọng việc phòng bệnh, trình bày biện pháp phòng ngừa bệnh dại ĐẠI CƯƠNG Bệnh dại bệnh truyền nhiễm cấp tính gây siêu vi trùng gặp động vật có máu nóng, ngẫu nhiên truyền qua người, hầu hết súc vật dại cắn Tại Việt Nam nước phát triển, súc vật dại cắn người thường chó mèo Bệnh dại nguy hiểm phát bệnh bệnh nhân tử vong, bệnh dại phòng ngừa hiệu vắc xin huyết kháng dại Bệnh dại người có đặc tính thời kỳ ủ bệnh thay đổi, bệnh cảnh thần kinh cấp tính nhanh chóng đưa đến rối loạn tinh thần kinh biến chứng hệ tuần hoàn hô hấp thần kinh TÁC NHÂN GÂY BỆNH Siêu vi trùng dại thuộc nhóm Lyssavirus, họ Rhabdoviridae gồm 200 loại siêu vi trùng gây bệnh cho động vật có xương sống, động vật không xương sống, thực vật Loại thường gây bệnh cho người siêu vi trùng dại cổ điển Siêu vi trùng dại có kích thước 80 x180 nm gồm chuỗi ARN, có hình trụ với đầu có dạng hình nón đầu phẳng nên có viên đạn 248 Bệnh dại 249 Siêu vi trùng dại bò bất hoạt ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X, khô ráo, sức nóng 560C Hầu hết dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa, chất oxide hóa, savon đặc 20% có khả bất hoạt vi trùng ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Bệnh dại bệnh động vật máu nóng truyền sang người, bệnh tồn khắp giới, đa số trường hợp lây truyền qua vết cắn Tại nhiều vùng Hình 15.1: Siêu vi trùng dại có hình giới nước châu viên đạn Phi, châu Á kể Việt Nam đa số trường hợp người mắc bệnh dại chó mèo cắn chiếm 90%, vùng thành thò, chó nhà nguồn lây bệnh yếu Ngoài chó, bệnh dại lây truyền từ động vật nuôi lừa, ngựa, bò, cừu, heo Một số trường hợp, bệnh dại lây qua đường hô hấp hít phải không khí bò ô nhiễm siêu vi trùng dại hang động có nhiều dơi trú ẩn phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi trùng dại Ngoài ra, có số bệnh nhân chết bệnh dại sau ghép giác mạc người bò bệnh dại mà vô tình không phát từ trước SINH BỆNH HỌC Sau xâm nhập vào thể qua vết cắn, siêu vi trùng dại tồn gần vết cắn thời gian tăng sinh tế bào Trong khoảng thời gian dự phòng sau tiếp xúc quan trọng, hiệu dự phòng sau tiếp xúc giới hạn siêu vi dại đến mô thần kinh ngoại biên Trừ bò bất hoạt chế tự nhiên hay chế đề kháng chủ động, siêu vi trùng xâm nhập sợi trục tế bào thần kinh ngoại biên; từ siêu vi trùng di chuyển hướng tâm đến hạch tủy sống, não Siêu vi dại lan tỏa ly tâm đến hệ thần kinh trung ương để diện tế bào thần kinh toàn thể phát siêu vi trùng kháng thể huỳnh quang tế bào giác mạc hay mẫu sinh thiết da Siêu vi trùng diện mô xương, tim, tủy thượng thận, thận, tụy tạng, sợi nhánh thần kinh nang lông, tóc 249 Bệnh dại 250 LÂM SÀNG 5.1 Thời kỳ ủ bệnh: trung bình từ 20-60 ngày kéo dài từ ngày đến nhiều năm sau Thời kỳ ủ bệnh ngắn vết cắn mặt lây bệnh ghép giác mạc 5.2 Thời kỳ khởi phát, giai đoạn tiền triệu: Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, bải hoải, sốt, đau Cảm giác ngứa, đau hay dò cảm vết cắn lành Thay đồi tính tình: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, lo lắng, dễ bò kích thích, ngủ, bứt rứt trầm cảm Các triệu chứng gặp ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, tiểu khó, 5.3 Thời kỳ toàn phát: Biểu hai thể: Thể Thể bại liệt Thể dữ: Thể dại thường gặp lâm sàng Hầu hết bệnh nhân sợ nước tình trạng co thắt hô hấp kết hợp với co thắt quản xảy hốt hoảng tăng kích thích Tình trạng sợ nước xảy bệnh nhân thử uống nước, nghe tiếng nước chảy, thấy ly nước chí cần nghe nói đến nước đủ lên Cơn co thắt quản hô hấp thường đột ngột dội, cổ lưng bệnh nhân ưỡn ra, cánh tay vùng vẫy giơ cao lên Cơn co thắt trở thành co giật toàn thân kèm theo ngừng tim, ngừng thở Ngoài bệnh nhân sợ gió sợ ánh sáng bóng láng ngửi phải mùi lạ bệnh nhân lên co thắt tình trạng tăng kích thích ngũ giác cực điểm Vì tình trạng tăng kích thích độ nên bệnh nhân thường lên với biểu ảo giác đònh hướng, hành vi kỳ quái, trốn chạy gây hấn với người chung quanh Bệnh nhân lên vài phút vùng vẫy cắn xé lúc, rú lên chó sủa, thở dồn dập, đứt tử vong Vì rối loạn thần kinh thực vật nên bệnh nhân sốt cao 40 oC, đồng tử dãn, đồng tử hai bên không đều, tăng tiết nước bọt, nước mắt, vã mồ hôi, hạ huyết áp đứng Tình trạng tăng tiết nước bọt kèm với tình trạng khó nuốt làm bệnh nhân khạc nhổ lung tung sùi bọt mép Giữa hai cơn, bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tương đối tốt Nhưng bệnh tiến triển nhanh chóng đến hôn mê 250 Bệnh dại 251 ngưng tim, ngưng thở đột ngột Tử vong vòng hai đến bốn ngày sau lên dại Thể bại liệt: Chiếm tỉ lệ 20% trường hợp, thường gặp bệnh nhân chích ngừa vắc xin sau bò súc vật dại cắn Lúc đầu dò cảm vết cắn, đau cột sống, đau chi bò cắn, tình trạng liệt tiến triển lan tỏa lên chi trên, phản xạ gân xương Bệnh nhân bò bí tiểu đại tiện, sau liệt cổ, mặt, lưỡi gây sặc, liệt hô hấp, tử vong chậm thể dữ, kéo dài từ đến 20 ngày CẬN LÂM SÀNG 6.1 Những xét nghiệm thường qui: Đa số trường hợp giá trò đặc hiệu chẩn đoán bệnh Công thức máu: Bạch cầu tăng từ 12.000-17.000/mm giới hạn bình thường đến tăng cao (30.000/mm 3), tỉ lệ đa nhân tăng cao Hồng cầu, huyết sắc tố giới hạn bình thường X-quang phổi Thường bình thường giai đoạn đầu bệnh, gian đoạn sau phát thâm nhiễm vùng lan tỏa viêm phổi hít bội nhiễm phổi, tràn khí trung thất, suy tim ứ huyết Nước tiểu Protein niệu tăng, bạch cầu niệu dương tính Dòch não tủy Biến đổi tương tự trường hợp viêm não- màng não Áp lực mở dòch não tủy bình thường tăng nhẹ Tăng bạch cầu chủ yếu loại đơn nhân trung bình khoảng 5-30 BC/ml Đường dòch não tủy bình thường Protein tăng nhẹ khoảng ≤ 100 mg/dl Điện não đồ, chụp cắt lớp CT, chụp hình cộng hưởng từ MRI (magnetic resonance imaging) thường cho kết bình thường biến đổi không đặc hiệu 6.2 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh: 6.2.1 Phân lập siêu vi trùng: Vào tuần đầu bệnh, phân lập siêu vi trùng từ nước bọt, não, dòch não tủy nước tiểu Khi cấy bệnh phẩm vào tế bào tế bào neuroblastoma chuột, 251 Bệnh dại 252 tế bào thận chuột đồng hamster, có kết tương tự cấy vào chuột cần ngày cho kết so với cấy vào chuột 10 - 15 ngày 6.2.2 Huyết chẩn đoán Kháng thể miễn dòch huỳnh quang (Immunofluorescent rabies antibody, direct fluorescent antibody test: dFA Là xét nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Xét nghiệm lượng giá 40 năm qua cho thấy thử nghiệm đáng tin cậy Cần sinh thiết miếng da dài 6- mm, nhiều nang chân tóc tốt, thường sinh thiết da vùng gáy đường viền chân tóc, mẫu sinh thiết cần bỏ vào dung dòch bảo quản formalin cần giữ nhiệt độ - 70 0C chuyên chở xa Xét nghiệm dương tính 50% tuần đầu tăng dần sau Kháng thể siêu vi dại đánh dấu fluorescent gắn kết với kháng nguyên siêu vi dại, phát phức hợp kháng nguyên-kháng thể kính hiển vi huỳnh quang màu xanh fluorescence Ngoài mẫu thử sinh thiết da vùng gáy, người ta tìm kháng nguyên siêu vi phương pháp miễn dòch huỳnh quang từ mô bò nhiễm trùng phết giác mạc mắt, mô não - Tìm kháng thể trung hòa: RFFIT (Rapid fluorescent focus inhibition test) Miễn dòch men RREID (Rapid rabies enzyme immunodiagnosis) - Xác đònh siêu vi dại kháng thể đơn dòng: phân biệt dễ dàng siêu vi dại với nhiều loại Lyssavirus khác nhờ vào cấu tạo nucleocapsid glycoprotein - Xác đònh siêu vi dại kỹ thuật RT-PCR (polymerase chain reaction): để tăng sinh thành phần acid nucleic siêu vi dại Phương pháp dùng để phát siêu vi dại mẫu thử nước bọt, dòch não tủy mẫu sinh thiết da bệnh nhân BIẾN CHỨNG 7.1 Đường hô hấp: - Ngạt thở thiếu oxy ngừng thở thường co thắt sợ nước hay tình trạng co giật toàn thân liệt hô hấp, liệt hành tủy thể dại bại liệt - Viêm phổi, phế quản phế viêm - Tràn khí màng phổi 252 Bệnh dại 253 7.2 Hệ tuần hoàn: Nhiều loại loạn nhòp tim đe dọa tử vong nhòp nhanh thất, nhòp chậm xoang, bloc nhó thất, bệnh nút xoang thường gặp Ngoài biến chứng hạ huyết áp, phù phổi cấp, suy tim, ứ huyết viêm tim 7.3 Hệ thần kinh: Tăng áp lực nội sọ phù não đầu nước (hydroceplalus) không phát phù gai thò bệnh nhân thường có áp lực mở dòch não tủy giới hạn bình thường 7.4 Hệ tiêu hóa: Loét đường tiêu hóa sang chấn (stress) gây tiêu máu CHẨN ĐOÁN Yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt dại với bệnh khác tiền sử bò súc vật nghi dại cắn triệu chứng lâm sàng dại Tuy nhiên, bệnh dại cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh Hysteria sau bò súc vật cắn (Pseudo hydrophobia), hội chứng Landry-Guillain-Barré, sốt bại liệt, viêm não dò ứng chích ngừa dại Bệnh viêm não chích ngừa dại xảy dùng loại vắc xin chế từ tế bào thần kinh gặp từ đến tuần sau chích ngừa dại PHÒNG NGỪA Phòng bệnh dại gồm vấn đề chính: - Cảnh giác với súc vật nghi dại - Kiểm soát súc vật nghi dại - Xử trí vết thương - Miễn dòch phòng ngừa 9.1 Cảnh giác với động vật có nguy lây bệnh dại: Nhắc nhở người, trẻ em không thử tiếp xúc, vuốt ve, ôm vật nuôi xa lạ không quen biết với động vật hoang dại; dù vật chó mèo… thân thiện, dễ thương; chúng bất ngờ cắn người muốn tiếp cận với chúng Ngăn ngừa dơi bay vào nhà, phòng ngủ, trường học, nhà thờ, chùa…vì dơi cắn người vật nuôi để lây truyền bệnh dại 9.2 Kiểm soát súc vật nghi dại 9.2.1 Đề phòng chó dại: - Cấm thả chó rong đường phố 253 Bệnh dại 254 - Chích ngừa dại cho chó ba tháng tuổi hai loại vắc xin sau: + Vắc xin siêu vi trùng chết + Vắc xin siêu vi trùng sống giảm độc lực 9.2.2 Diệt động vật, gia súc bò súc vât dại cắn 9.2.3 Đối với súc vật nghi dại cắn người: - Bắt nhốt 10 ngày theo dõi (như chó, mèo khỏe mạnh) thấy triệu chứng dại phát triển phải cắt lấy dầu súc vật gửi xét nghiệm tìm chứng bệnh dại - Nếu súc vật bò giết, đập chết, có triệu chứng dại, cần cắt dầu súc vật đem xét nghiệm xác đònh bệnh dại tìm thể Negri kháng nguyên siêu vi trùng dại - Khi nghi ngờ dơi có triệu chứng bất thường bay vào nhà nghi dơi cắn người, phải mang găng tay da dày để an toàn bắt dơi đem thử nghiệm 9.3 Xử trí vết thương Khi bò súc vật cắn, điều quan trọng phải rửa vết thương để diệt siêu vi trùng có vết thương theo trình tự sau: 1/ Rửa vết cắn nhiều lần với xà đặc (hoặc chất tẩy giặt khác) xòt vòi nước vào vết cắn phút, lấy bỏ dò vật, mô dập nát có 2/ Sát trùng vết thương dung dòch cồn 70% dung dòch Iode Không nên khâu kín da băng ép kín 3/ Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vết cắn ` 4/ Dùng huyết kháng độc tố uốn ván, cần 9.4 Miễn dòch phòng ngừa cho người bò cắn Có hai loại thuốc chích ngừa dùng phối hợp đơn độc sau: - Vắc xin phòng dại - Huyết kháng dại 9.4.1 Vắc xin phòng dại: HDCV (Human diploid cell vaccine) Verorab Phác đồ tiêm bắp: Chích lần, tiêm bắp delta cánh tay (không nên chích mông nghi ngờ tác dụng hơn), lần 1ml (có chứa 2,5 UI hoạt tính) vào ngày 0, 3, 7, 14 28 Ngay ngày 0, chích lúc huyết kháng dại phải chích vò trí khác, thường chích mông, không dùng kim ống chích với vắc xin để tránh khả trung hòa hai loại thuốc với Phác đồ tiêm da: Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo dùng phác đồ cải tiến cho trường hợp cần 254 Bệnh dại 255 giảm chí phí chích ngừa quốc gia có kinh tế eo hẹp Chích da 0,1ml vắc xin Verorab x lần, lần tay khác vào ngày 0, 3, 7; sau chích 0,1ml lần củng cố vào ngày 30 90 cho kết bảo vệ tốt công trình nghiên cứu HDCV loại siêu vi bò bất hoạt nên dùng cho phụ nữ có thai trẻ em với liều người lớn Sau chích ngừa vắc xin lần đầu, nồng độ kháng thể tăng tới mức có hiệu bảo vệ 0,5 UI/ml vòng từ đến tuần Tai biến: tương đối gặp, có bò sốt, nhức đầu, buồn ói (20- 50% người chích) Phản ứng chỗ sưng, đỏ, đau (50-80%) Cho đến chưa ghi nhận trường hợp tử vong sốc phản vệ thuốc chủng có trường hợp bò hội chứng Guillain Barré hồi phục không di chứng Corticoides không nên dùng để điều trò trường hợp phản ứng thuốc chủng ngừa từ có tình trạng đe dọa tính mạng; thực nghiệm, corticoides làm tăng tỉ lệ tử vong người có tiếp xúc với súc vật dại làm giảm tính đáp ứng miễn dòch thể 9.4.2 Huyết kháng dại (SAR, serum antirabique): Huyết kháng dại chế phẩm immunoglobulin (RIG, Rabies immune globulin) sản xuất từ huyết ngựa hay huyết người Huyết kháng dại cung cấp cho người bò súc vật cắn có nguy nhiễm bệnh immunoglobulin chờ đợi hiệu vắc xin (vắc xin từ đến tuần có tác dụng bảo vệ) Vì huyết kháng dại sản xuất từ huyết người có tỉ lệ phản ứng thấp nên thường sử dụng rộng rãi bò súc vật cắn, cào rách da, niêm mạc dính nước bọt Nhưng huyết kháng dại sản xuất từ huyết ngựa có tỉ lệ phản ứng thuốc cao nên cần sử dụng thận trọng cần thử test trước chích với người sử dụng huyết trò liệu khác trước đó, thường chích cho trường hợp có tiếp xúc đặc biệt nguy hiểm sau: Chỉ đònh: 1/ Vết cắn cào đầu, mặt, cổ, phận sinh dục, nơi có nhiều tổ chức thần kinh nơi siêu vi trùng dại phát triển 2/ Niêm mạc bò súc vật nghi dại liếm 3/ Vết cắn sâu vết thương nhiều chỗ 4/ Trẻ em tiếp súc với siêu vi dại 255 Bệnh dại 256 Liều dùng huyết chế suất từ ngựa 40 đơn vò/kg chia liều chích sâu quanh vết cắn nhiều tốt, liều lại chích thòt Chích huyết kháng dại sớm tốt, lúc với liều tiêm vắc xin Thông thường dạng trình bày thuốc huyết kháng dại 1000 đơn vò/1 ống có 5ml Nếu có huyết chế suất từ huyết người liều dùng 20 đơn vò/kg với dạng trình bày 300 UI/2ml 9.5 Phòng ngừa trước bò súc vật dại cắn * Đối tượng chích ngừa: - Bác só thú y, kỹ thuật viên xét nghiệm mẫu siêu vi trùng dại, - Người nuôi dạy súc vật, - Người thám hiểm hang động, - Người đến sống du lòch 30 ngày đến quốc gia có nguy cao súc vật dại * Cách dùng: Phác đồ tiêm bắp: Dùng HDCV chích thòt delta ml/lần x lần vào ngày 0, ngày 21 ngày 28 - Nếu tiếp xúc với súc vật, cần chích nhắc lại năm lần, dễ bò phản ứng thuốc ngừa Phác đồ tiêm da: Dùng HDCV chích da delta 0,1 ml/lần x lần vào ngày 0, ngày 28, sử dụng phác đồ cần phải thực đủ mũi chích trước 30 ngày du lòch đến vùng lưu hành bệnh dại Nếu thời gian không đủ dài, nên chích phác đồ tiêm bắp Đối với người có nghề nghiệp có nguy tiếp xúc với siêu vi dại lâu dài, cần phải đo nồng độ kháng thể máu tháng đến năm, trò số giá trò hiệu chuẩn theo Tổ chức Y tế Thế giới 0,5 UI/ml cần phải tiêm nhắc lại Xử trí cho bệnh nhân lên dại Tất bệnh nhân dại lên nhanh chóng tử vong vòng vài ngày Dù có nhiều nỗ lực nhằm tìm kiếm phương pháp xử trí tốt thu kết đáng thất vọng Những thử nghiệm dùng: thuốc Vidarabine, vắc xin chích da nhiều chỗ khác nhau, α interferon, globulin miễn dòch đường tónh mạch chích vào tủy sống, thuốc Ribavirin, corticoid liều cao… Bệnh nhân lên dại thường bứt rứt vật vã, tỉnh nên bệnh nhân hốt hoảng biết mắc phải bệnh nặng có khả tử vong cao, 256 Bệnh dại 257 bệnh nhân cần nằm phòng riêng biệt yên tónh để chăm sóc nâng đỡ tinh thần thể trạng cho phù hợp Thường dùng thuốc an thần Diazepam, Barbiturate… để giảm bớt kích thích thần kinh Morphin dùng để khống chế trường hợp vật vã nặng thể dại Tránh dùng phương tiện chẩn đoán xâm lấn gây đau đớn không cần thiết Khi bệnh diễn tiến đến tình trạng hấp hối, không cần đặt nội khí quản biện pháp hồi sức cấp cứu cầu kỳ đắt tiền hiệu bệnh cảnh dại lên giai đoạn chót TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Sarice L Bassin, Charles E Rupprecht, Thomas P Bleck Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010 Mandell, Douglas, and Bennett Churchill Livingstone Inc Chap163, pp 2249 - 2258 Alan C Jackson, Eric C Hohannsen Rabies virus and other Rhabdoviruses Harrison’s Principles of internal Medecine 17 th edition, 2008, pp 1222- 1226 Louis S Binder (1992) Rabies Emergency Chap 84, pp 527- 529 257 ... dại hang động có nhiều dơi trú ẩn phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi trùng dại Ngoài ra, có số bệnh nhân chết bệnh dại sau ghép giác mạc người bò bệnh dại mà vô tình không phát từ trước SINH BỆNH... chẩn đoán bệnh: 6.2.1 Phân lập siêu vi trùng: Vào tuần đầu bệnh, phân lập siêu vi trùng từ nước bọt, não, dòch não tủy nước tiểu Khi cấy bệnh phẩm vào tế bào tế bào neuroblastoma chuột, 251 Bệnh. .. trọng để chẩn đoán phân biệt dại với bệnh khác tiền sử bò súc vật nghi dại cắn triệu chứng lâm sàng dại Tuy nhiên, bệnh dại cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh Hysteria sau bò súc vật cắn (Pseudo