NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN, TỈNH VĨNH PHÚC

NKBV còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, như trong một nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới Trung ương khảo sát trên gần 4.000 bệnh nhân của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 BV t

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,

TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỘNG VẬT HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

………

ĐẶNG NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN,

Hà Nội - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơ quan đang công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn khoa học là PGS.TS Phí Quyết Tiến đã giúp đỡ, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này Nhân đây tôi cũng cám ơn các bạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi Tôi xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy

cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Đặng Ngọc Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào

Học viên

Đặng Ngọc Thủy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

CFU Colony Forming Unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh tật

của- Hoa Kì

tĩnh mạch HAI health care associated infection

NNIS National Nosocomial

Infection Surveillance System

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì PEX Plasma exchange Ông thay huyết tương

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện 9

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam 18

Bảng 3.1 Phân bố bệnh khi vào viện 29

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV 30

Bảng 3.3 Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dương 34

Bảng 3.6 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 34

Bảng 3.7 Các tác nhân gây nhiễm hô hấp 37

Bảng 3.8 Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn hô hấp 38

Bảng 3.9 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 39

Bảng 3.10 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm bệnh viện 40

Bảng 3.11 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện 40

Bảng 3.12 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 41

Bảng 3.13 Kết quả kháng sinh đồ đối với Escherichia coli 46

Bảng 3.14 Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 50

Bảng 3.15 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51

Bảng 3.16 Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 53

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện 11

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của mẫu

nghiên cứu 27 Hình 3.2 Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 31 Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân 33

Hình 3.4 Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu

35 Hình 3.5 Biểu đồ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị 36 Hình 3.6 Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện 42

Hình 3.7 Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas aeruginosa 44 Hình 3.8 Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella pneumonia 45 Hình 3.9 Kết quả kháng sinh đồ đối với Staphylococcus aureus 48

Hình 3.10 Tỷ lệ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện phù hợp và không

phù hợp 50

Hình 3.11: Số lượng loại kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh

viện 52

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục đích của đề tài luận văn 2

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn 2

4 Những điểm mới của luận văn 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 4

1.1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 6

1.1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 8

1.1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp 10

1.2 CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƯỜNG GẶP 11

1.2.1 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp 11

1.2.2 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân 13

1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 14

1.3.1 Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện 14

1.3.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm 14

1.3.3 Liệu pháp kháng sinh xuống thang 15

1.3.4 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp 15

1.4 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 16

1.4.1 Trên thế giới 16

1.4.2 Tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ mẫu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 22

2.2.3 Môi trường nuôi cấy và các bước tiến hành 223

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV 24

2.2.5 Phương pháp kháng sinh đồ 25

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.2.7 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 27

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới tính 27

3.1.2 Chuẩn đoán khi vào viện 28

3.1.3 Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu 29

3.1.4 Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu 30

3.2 CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN 32

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện 32

3.2.2 Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân 33

3.3 CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN 33

3.3.1 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 33

3.3.2 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị 36

3.3.3 Nhiễm khuẩn hô hấp 36

3.3.4 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 38

3.3.4 Nhiễm khuẩn da mô mềm 39

3.3.5 Nhiễm khuẩn vết mổ 40

3.3.6 Nhiễm khuẩn tiết niệu 41

3.3.7 Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân 42

3.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN THEO KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ 43

3.4.1 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P aeruginosa 43

3.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia 44

3.4.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli 45

3.4.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus 46

3.5 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 48

3.5.1 Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp 48

3.5.2 Các tác nhân gây NKBV 51

3.5.3 Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 52

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

4.1 Kết luận 54

4.2 Kiến nghị 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

PHỤ LỤC

tỉ lệ tử vong Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính tại các nước phát

triển, khoảng 5-10% bệnh nhân nhập viện bị mắc thêm NKBV Tỉ lệ NKBV ước tính lên đến 25% tại các nước đang phát triển [1] Còn ở Việt Nam, theo

kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7 %, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện

NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới , kéo dài thời gian nằm viện từ

7-15 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh, do đó, làm chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trường hợp không bị NKBV Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ước tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND [2] NKBV còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, như trong một nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới Trung ương khảo sát trên gần 4.000 bệnh nhân của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nước cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn BV là 27,3% Các BV tuyến trung ương có tỉ lệ nhiễm khuẩn BV cao hơn BV tuyến

cơ sở Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75% [3] Bên cạnh đó, như các chủng vi khuẩn

Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella

pneumonia) chiếm tới 78% [4]

Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ thể và yếu tố bệnh viện Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên NKBV Người bệnh có thể bị nhiễm khuẩn bệnh viện nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực

2

hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm

Từ các lý do trên, nhận thấy việc điều tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là một công việc vô cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện hiện tại của bệnh viện Từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh Trên

cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc”

2 Mục đích của đề tài luận văn

- Mục đích chung: Đánh giá được thực trạng và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc

Yên, tỉnh Vĩnh phúc

- Mục đích cụ thể:

+ Xác định đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện: tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa khảo sát, sự phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí cơ thể học;

+ Xác định yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện;

+ Tình hình sử dụng kháng sinh và phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn cả đề tài luận văn

* Ý nghĩa thực tiễn

Là cơ sở khoa học phục vụ cho việc giám sát NKBV như tỷ lệ mới mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ… sẽ

3

giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị như thay đổi kháng sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn … và trong công tác đào tạo

4 Những điểm mới của luận văn

Đây là nghiên cứu mang tính toàn diện đầu tiên về thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

so với những nghiên cứu trước đó của bệnh viện từ năm 2013 trở lại đây

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm [5]

NKBV là những trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian điều trị tại bệnh viện, mà tại thời điểm nhập viện không thấy có yếu

tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi

người bệnh nhập viện [5], [6], [7]

NKBV được phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhưng đến năm

1988 thì mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đưa ra định nghĩa, thì NKBV được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection”

(theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm

sóc”) được sử dụng trong một thời gian dài Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn

đoán [8]

“Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng NKBV Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” được mô tả hoàn toàn tương tự như khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phương thức lây truyền và phòng ngừa… nhưng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tác nhân gây nhiễm trùng và phương thức lây truyền chủ yếu là giữa người

với người [9]

Một thuật ngữ khác cũng được dùng, nhưng ít phổ biến để chỉ tình trạng NKBV đó là “bội nhiễm” Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trước Có lẽ do tính chất giới hạn của

khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít được sử dụng để mô tả NKBV [10]

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêu chuẩn để xác định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ sở y tế [11]

5

Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection”

(viết tắt là HAI) được sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”

Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập viện thường được coi là NKBV [11] Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có được một định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán

Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đưa ra khái niệm

“Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện Một cách đơn giản có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện

Theo WHO thì NKBV được định nghĩa như sau: “NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [12]

Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã được xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp… Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều

do CDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm Đã có gần 50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã được xây dựng và được áp dụng rộng rãi cho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13] Các tiêu chuẩn xác định NKBV đã được cập nhật, bổ sung định kỳ

Ở Việt Nam, NKBV chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm

2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” Theo tài liệu này NKBV được định

nghĩa là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau

48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [14]

6

Ngày nay NKBV được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục

bộ hoặc thành dịch; Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, NKBV trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang được điều trị ở bất cứ loại

cơ sở y tế nào Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện [11], NKBV chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen

infections) [15]

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu

48 giờ [16]

NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông [17], [18]

NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ở đường hô hấp, đường tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường hô hấp hoặc đường tiết niệu chiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ

vệ sinh chuẩn [11], [13]

7

Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sở

y tế và quốc gia, khu vực

- Vi khuẩn:

Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là:

+ Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thể người khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp Ví

dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter

nội mạch hay Escherichia coli (E coli) cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn

haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác

nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại

kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đường ruột như E coli,

Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens có

thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (long ống thông tĩnh mạch, ống thông bàng quang, long ống thông có đầu dò); Một số vi khuẩn Gram âm

khác như Pseudomonas spp cư trú trong đường tiêu hoá của bệnh nhân

nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện

với tính chất rất đặc thù như Legionella spp., Mycoplasma spp có thể

gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt

8

Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong

bệnh viện

- Nấm và ký sinh trùng:

Một số loại nấm và ký sinh trùng như Giardia lamblia, Candida

albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các

vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng Không khí, bụi và đất là

những nơi có thể có Aspergillus sp đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có

khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế

1.1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Trước khi phân chia các phương thức lây truyền của các tác nhân gây bệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho bệnh nhân Với mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng, được liệt kê trong bảng 1.1 [19], [20]

Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [20]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm

như: S aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [1], [21]

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm, nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền

9

theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria

meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1]

Bảng 1.1 Các yếu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa

Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

[21]

10

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc

hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát triển [1]

1.1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân có thể bị lây nhiễm từ các mầm bệnh như bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex

vi rút, viêm đường hô hấp cấp tính do vi rút, cúm A/H1N1 và những vi rút, vi khuẩn định cư hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đường hô hấp [22], [23] Những đường lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh như tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của bệnh nhân; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn như thiết bị, dụng

cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dưới dạng giọt sương bắn từ người bệnh với khoảng cách ngắn như: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24], [25], [26]

Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27], [28], [29]:

- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lượng, môi trường cho phép mầm bệnh sống sót và tăng trưởng như máu, đường hô hấp

- Đường lây truyền mầm bệnh đến vật chủ

- Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ như chấn thương do kim tiêm

- Độ nhạy của vật chủ

11

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình nhiễm khuẩn bệnh viện 1.2 CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN THƯỜNG GẶP

1.2.1 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [30], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [31] Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong Căn

nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella sp đa kháng kháng sinh

- Nhiễm khuẩn vết mổ:

Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong

số các NKBV [30] Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật

và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng

kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3-20 ngày [32]

Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí, dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên y tế khác) Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy

Đường lây truyền

Cách lây truyền

Độ nhạy của

vật chủ

12

thuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân Yếu tố nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng bệnh nhân

[33]

- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy:

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [30] Bệnh nhân mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do bệnh nhân có rất nhiều nguy cơ cùng nhau Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở (mode) và thời gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của bệnh nhân (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh trước đó Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong khi VPBV

do vi khuẩn thường gặp ở người lớn Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn

dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella sp và Aspergillus sp Có thể gặp

VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao [34]

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện:

So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [27], nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt ống thông Vi khuẩn cư trú ở ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da như tụ cầu không đông huyết

tương (coagulase-negative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S auresus) Các

yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lưu

13

ống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc đặt ống thông sau khi đặt [12]

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác:

Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong bệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [30] như:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân

- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ

em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu Clostridium difficile là căn nguyên

hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển

- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc

- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻ mới đẻ

1.2.2 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế, sức khỏe bệnh nhân

Nhiễm khuẩn bệnh viện được đánh giá là gánh nặng cho bệnh nhân cũng như cho các cơ sở khám, chữa bệnh NKBV làm tăng tỷ lệ người bệnh

tử vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng sinh, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh nặng bệnh tật cho cả người bệnh và hệ thống y tế

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 người tử vong và chi phí y tế tăng thêm 4,5 tỷ USD Tại các nước phát triển, có khoảng 5 - 10% người bệnh nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [34]

Tại Mỹ các sự cố y khoa không mong muốn bao gồm cả NKBV đã làm tăng điều của bệnh nhân cho việc giải quyết sự cố là 2.262 đô la và tăng 1,9 ngày điều trị/bệnh nhân [35] Tại Australia hằng năm có 470.000 bệnh nhân nhập viện gặp sự cố y khoa (bao gồm cả NKBV), tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị), có tới 18.000 trường hợp tử vong, 17.000 trường hợp tàn tật vĩnh viễn và 28.000 người bệnh mất khả năng tạm thời [35], [36]

14

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 bệnh nhân của 10 bệnh viện,

tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới 55,4% Một nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, NKBV làm kéo dài thời gian điều trị là 15 ngày với viện phí phát sinh ước tính là khoảng 2,9 triệu đồng/ca Đây là con số không nhỏ đối với một nước có mức thu nhập GDP/người còn thấp như ở Việt Nam [25]

1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.3.1 Nguyên tắc điều trị các loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Bắt đầu điều trị kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm, tùy theo các loại

NK và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS Kháng sinh ban đầu có thể được điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi

có kết quả VK về Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị

NK Không cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết Khi đã chẩn đoán NK huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS đường tĩnh mạch trong hai tuần Các biến chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng KS hơn nữa [10]

Với trường hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ Tuy nhiên cần điều

trị KS khi VK phân lập được có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P

aeruginosa, S aureus, Acinetobacter sp.) hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu,

suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục Thời gian điều trị thay đổi từ 5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm trùng Khi đã

có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần bắt đầu ngay KS theo kinh nghiệm (lưu ý

E coli, Enterococcus spp., P aeruginosa, K pneumoniae), điều chỉnh khi có

kết quả KSĐ và điều trị KS ít nhất 2 tuần Khi có mặt S aureus trong nước

tiểu cần cảnh giác VK đến theo đường máu từ một cơ quan khác [10]

1.3.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV của từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện Hơn nữa

có một tỷ lệ cao các VK cư trú trong cơ thể mà không gây bệnh Âm tính giả cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị KS trước đó, do vậy không cho phép loại trừ khả năng NK

Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và

có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm, cần phải xác định xem:

- Thuốc KS phải khuếch tán tốt vào mô

- Nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào

- Bệnh nhân có được dùng KS từ trước không

- Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa

1.3.3 Liệu pháp kháng sinh xuống thang

Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lược xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng KS mạnh phổ rộng ngay từ đầu Khi

có kết quả nuôi cấy xác định được VK và có kết quả KSĐ, tiếp tục dùng KS

đã lựa chọn hoặc thay thế bằng KS có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các KS đó) Đổi ngay KS theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng) [38]

1.3.4 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp

Trong giai đoạn hiện nay rất nhiều các nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng như nước ngoài đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn, và như vậy rất cần có một tiếp cận mới trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân NKBV [29], [39]

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một KS được dùng nhạy in vitro với tất cả các mần bệnh phân lập được Nếu vi khuẩn

Tóm lại các quan điểm sử dụng KS được đa số thống nhất hiện nay là [10], [38]:

- Khởi đầu bằng KS thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

- Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ

- Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân

1.4 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.4.1 Trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV Tổ chức Y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ NKBV là 8,7% Ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1, 4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [15]

Tác giả Gaynes, R và Edwards, J.R đã phân tích dữ liệu từ Hệ thống Giám sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia Mỹ (NNIS) năm 2003 nhận thấy trực khuẩn Gram âm có liên quan đến 23,8% nhiễm trùng máu, 65,2% các trường hợp viêm phổi, 33,8% của nhiễm trùng phẫu thuật và 71,1% nhiễm trùng đường tiết niệu [13]

Nghiên cứu của Askarian và đồng tác giả đã tiến hành trong 2 năm 2008-2009 từ dữ liệu của 3450 bệnh nhân được thu thập tại bệnh viện đại học Shiraz, Iran đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ NKBV chung là 9,4% Các NKBV phổ

17

biến nhất là nhiễm trùng máu (2,5%), nhiễm trùng phẫu thuật (2,4%), nhiễm trùng đường tiết niệu (1,4%) và viêm phổi (1,3%) Sử dụng phân tích hồi quy logistic (nghiên cứu mối tương quan giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ và đối tượng phân tích)cho thấy tỷ lệ chênh lệch giữa nam giới và nữ mắc phải nhiễm trùng là 1,56 Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến NKBV bao gồm

sử dụng ống thông nội mạch trung tâm, điều chỉnh 3,86 và sử dụng ống thông

niệu quản 3,06 [40] Tỷ lệ NKBV tại bệnh viện đại học Martin nhận thấy tỷ lệ

NKVB chung là 5,2%, tỷ lệ NKBV cao nhất được tìm thấy tại Khoa Phẫu thuật (9,3%) Các loại NKBV thường gặp là nhiễm trùng tiết niệu (27,3%), nhiễm trùng huyết (22,7%) và nhiễm trùng phẫu thuật (22,7%) [8]

Một cuộc khảo sát tỷ lệ một ngày được tiến hành tại 52 bệnh viện Trung Quốc từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 trên 53.939 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một NKBV là 3,7% Trong đó, các loại NKBV thường gặp là các loại thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (47,2%), tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu (12,3%), nhiễm trùng

đường hô hấp trên (11,0%) và nhiễm trùng phẫu thuật (6,2%) Tỷ lệ bệnh

nhân có ít nhất một NKBV ở khoa hồi sức tích cực là cao nhất (17,1%) Các bệnh nhiễm trùng do thiết bị, bao gồm viêm phổi do máy thở, nhiễm trùng đường tiết niệu, và nhiễm trùng huyết mạch trung ương, chỉ chiếm 7,9% tổng

số NKBV Các vi sinh vật phân lập thường xuyên nhất là P aeruginosa (9,4%), Acinetobacter baumannii (7,9%), K pneumonia (7,3%) và E coli

(6,6%) [9]

Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu, ước tính 3,2 triệu bệnh nhân

bị NKBV hàng năm và hậu quả là gần 37.000 bệnh nhân chết [21] Tại Ấn Độ,

tỷ lệ NKBV năm 2016 là 3,76%, khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ cao nhất là 25%, khoa bỏng đạt 20% và khoa nhi là 12,17% Các mối liên quan đến NKBV được xác định gồm có: Thời gian nằm viện kéo dài, thông khí cơ học,

sử dụng ống thông tiểu và tiếp xúc với điều hòa trung tâm [41] Năm 2016, Cairns và đồng tác giả đánh giá thực trạng NKBV tại các trung tâm y tế và bệnh viện ở Scottish, Anh cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6% Hô hấp, da và mô mềm, nhiễm trùng đường tiêu hóa và đường tiết niệu là những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất được điều trị tại thời điểm khảo sát [42]

18

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ

do đó là điều kiện phát sinh, phát triển nhiễm khuẩn bệnh viện

Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do

Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã được thực hiện Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca nhiễm khuẩn [23] Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) [43] Điều tra năm 2005 tỉ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) [44]

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

nhân có phẫu thuật tại bệnh viện trung ương Huế 2008 4,3

Lê Thị Anh Thư Giám sát VPBV liên quan thở máy

của 170bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 2011 39,4

Nguồn: Báo cáo KSNK Bộ Y tế /Bệnh viện Bạch mai tổ chức năm 2005,

2008, 2012

Tuy chưa có bức tranh đầy đủ về hiện trạng NKBV, song những điều tra của các bệnh viện và theo báo cáo của Vụ điều trị - Bộ Y tế 2005, tỷ lệ NKBV chung trong 19 bệnh viện đại diện các khu vực trong cả nước luôn dao động trong khoảng từ 3 -6,8% [45] Trong khi đó, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2007 là 7,3%; năm 2008 là 5,8%; năm 2009 là 7,8%, trong

19

đo: Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất 29,5%, nhiễm khuẩn da và mô mềm 23,5%, nhiễm khuẩn hô hấp 20,6% [37]

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 8 năm (2002-2009) tại

Bệnh viện Bạch Mai: Có 4 tác nhân chính gây NKBV gồm: A baumannii,

P aeruginosa, K pneumoniae và Candida spp So với năm 2002, năm 2009

có 2 tác nhân tăng tần suất gây bệnh gồm A baumannii: từ 29,4% tăng lên 42,9% và Cadida spp: từ 29,4% tăng lên 18,4% [46]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng cho thấy, tỉ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [44] Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp, 41,7% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện tập chung tại khu vực hồi sức tích cực [44]

Bùi Tú Quyên và Trương Văn Dũng đã đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa ngoại, sản bệnh viện Đa khoa Sa Đéc năm 2012 nhận thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3%, nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%; khoa sản là 2,7% Đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ với sưng, nóng, đỏ đau Có 45,4%

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là tụ cầu vàng (S aures), còn lại là trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) và Enterococcus spp [47]

Năm 2014, Trần Thị Hà Phương và các cộng sự đã nghiên cứu tình hình NKBV tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,7%, trong đó nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%).Các yếu tố nguy cơ liên quan liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện như thời gian nằm viện, đặt nội khí quản , thở máy ,thông tiểu và phẫu thuậtcó ý nghĩa thống kê với p<0.05 [48]

Năm 2015, Đinh Vạn Trung đã nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 nhận thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất đạt 37,3%, tiếp đến là nhiễm khuẩn phổi 33,3%,

20

nhiễm khuẩn tiết niệu 19,6% và thấp nhất là nhiễm vi rút đường hô hấp 1,9% [49]

Như vậy, tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá

về tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại nhiều bệnh viện khác nhau Cho thấy được tầm quan trọng có việc nghiên cứu đánh giá tình trạng này tại bệnh viện, để từ

đó, đưa ra các phương pháp hạn chế cũng như xử lý các bệnh gây ra bởi nhiễm khuẩn bệnh viện

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được nhập viện trong thời gian

từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

Tuy nhiên, điều kiện nghiên cứu có hạn cũng như thời gian nghiên cứu không đủ Do đó, chúng tôi tiến hành lựa chọn cỡ mâu nghiên cứu theo công thức được theo tài liệu “Cỡ mẫu, cách tính toán cỡ mẫu Thống kê cơ bản trong Y sinh học” do Trường Đại học Y Hà Nội đưa ra năm 2010

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu nhằm xác định tỷ

lệ trong một quần thể với độ chính xác tương đối

n =

Z²1-α/2p(1-p)

[50]

(εp)² Trong đó:

n: số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu tối thiểu

p: Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ước lượng trong tất cả bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

: độ chính xác tương đối mong đợi

Áp dụng tỷ lệ mới mắc NKBV trong số các bệnh nhân nhập viện là 2,3% (Từ kết điều tra tỷ lệ mắc NKBV ở các khoa của bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên do Cục Quản lý khám – chữa bệnh năm 2012) Độ tin cậy ở mức 95% (1-α-0,95) Độ chính xác tương đối mong đợi là 2,3% (=0,023) Thay số ta có:

n =

(1,96)2 x 0,023 x 0,977

=163

(0,023 x 0,023)² Như vậy, số bệnh nhân cần nghiên cứu trong đề tài là 163 bệnh nhân

22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu

- Bệnh nhân vào điều trị nội trú nhập viên trên 48 giờ, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dương tính,tại các khoa lâm sàng trong thời

điểm nghiên cứu

- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ mẫu

- Loại trừ các bệnh nhân có NK trước 48 giờ sau khi nhập viện

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn

chẩn đoán NKBV

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu

- Trang thiết bị:

+ Tủ ấm CO2 – MCO/15AC/17AC - SANYO - Nhật Bản

+ Tủ ấm 370

C – MOV/212S - SANYO - Nhật Bản + Kính hiển vi quang học – Olympus/2008 - Philipines

+ Pipet tự động định mức 100 µm - Nhật Bản

- Vật liệu:

+ Lọ đựng vô trùng – Việt Nam

+ Que cấy– Việt Nam

+ Đèn cồn– Việt Nam

+ Lam kính– Việt Nam

+ Dầu soi - Việt Nam

+ Nước muối sinh lý 0,9%- Việt Nam

+ Tube 50ml nhựa vô trùng – Đức

+ Ăng định lượng 1µl và 10µl - Đức

- Hóa chất:

+ Bộ thuốc nhuộm Gram gồm có: Dung dịch tím Gentian, dung dịch Lugol, cồn tẩy 960, dung dịch Safranin/Fucshin kiềm

23

+ Thuốc nhuộm Xanh methylen 3%

2.2.3 Môi trường nuôi cấy và các bước tiến hành

a) Môi trường nuôi cấy (thành phần cụ thể của từng môi trường được trình bày cụ thể trong phần Phụ lục 10)

- Thạch máu - Việt Nam;

- Thạch Chocolate - Việt Nam;

- Thạch Mac-conkey - Việt Nam;

- Canh thang - Việt Nam;

- Đối chiếu các thông tin trên phiếu xét nghiệm;

- Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ

c) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram được soi dưới vật kính 100X để đánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trường) xem hình thể, các sắp xếp, tính chất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ưu thế

24

c) Định danh: Vi sinh vật được định danh dựa vào đặc điểm nuôi cấy (môi trường đặc hiệu cho từng chủng vi sinh vật), một số tính chất chuyển hóa (bộ tính chất sinh vật hóa học), các đặc điểm về hình thái học (đặc điểm hình thái khuẩn lạc) và có thể kết hợp với tính chất kháng nguyên

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC [52]

- Viêm phổi bệnh viện

XQ phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350

C + Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

+ Nuôi cấy dịch phế quản (+)

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

+ Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 3808, rét run, tụt huyết áp

-Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

+ Cấy đầu ống thông (+)

+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 3808, sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Cấy nước tiểu ≥ 105 VK/ml

+ TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

+ Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 3808, đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu

- Nhiễm khuẩn vết mổ:

NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lưu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+),

có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng

hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ

25

2.2.5 Phương pháp kháng sinh đồ

Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đang sử dụng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phương pháp Kirby – Bauer) Bởi vì, đây là một phương pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệm với nhiều quy mô khác nhau

Các bước tiến hành của kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch:

- Bước 1: Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm rồi nuôi cấy trên đĩa thạch có chứa môi trường dinh dưỡng đặc biệt để nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh

- Bước 2: Lựa chọn dòng thuần vi khuẩn gây bệnh bằng cách phân lập

vi khuẩn hay còn gọi là vùng ức chế xuất hiện trên bề mặt đĩa thạch Dựa vào đường kính của vùng ức chế chúng ta sẽ xác định được độ nhạy của kháng sinh cũng như độ kháng kháng thuốc của vi khuẩn Đường kính vùng ức chế

tỷ lệ thuận với mức độ nhạy cảm Cụ thể như sau:

+ Đường kính ≤ 11mm: Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh

+ Đường kính 12 - 15mm: Trung gian

+ Đường kính ≥ 16mm: Kháng sinh nhạy với vi khuẩn gây bệnh

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân nhập viện tại bệnh

việnĐa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc điều trị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dương tính trong thời gian từ

01/01/2018 đến 01/12/2018 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống

nhất

26

2.2.7 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu được xác định theo tài liệu “Hướng

dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

năm 2017 của Bộ Y tế [53]

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:

+ Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết,

+ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

+ Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện

- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện :

+ Tuổi

+ Thời gian nằm viện

+ Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật

- Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị

2.2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Xử lý số liệu thu thập được bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và Stata 13 (StataCorp, 2017)

27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong vòng 1 năm từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018 có 1.350 bệnh nhân nhập viện điều trị Có 650 mẫu bệnh phẩm cấy có vi khuẩn dương tính với NKBV từ 330 bệnh nhân Trong đó, lựa chọn 163 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới tính

Số liệu về đặc điểm nhóm nghiên cứu theo độ tuổi và giới tính được tổng hợp trong Hình 3.1 và Phụ lục 1 như sau:

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của

mẫu nghiên cứu

Đa số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên có

độ tuổi từ 60 tuổi trở lên, chiếm 63,7% và nhóm tuổi từ 10-19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất chiếm 0,61% Về giới tính: nam giới chiếm 62,58%, nữ giới chiếm 37,42%

Tỷ lệ NKBV là một chỉ số biểu thị chất lượng chăm sóc và điều trị Giám sát tỷ lệ hiện mắc theo giai đoạn là phương pháp có thể thực hiện ở các khoa phòng khác nhau trong bệnh viện, và cho thấy một cái nhìn toàn cục về NKBV cũng như hoạt động điều trị NKBV trong cùng một thời điểm

28

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 163 bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi cao nhất là 95, thấp nhất là 10, tuổi trung bình là 59, 81±16,67 tuổi Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (63,80%), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tại bệnh viên Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng [44], nhưng thấp hơn so với Trần Thị Hà Phương tại bệnh viện Đồng Nai (75,76 ± 8,73) [48], sự khác biệt này là do tại BV Đồng Nai có đặc điểm là BV điều trị các bệnh nhân lớn tuổi Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ gây NKBV, các bệnh nhân ở độ tuổi này khi vào viện phần lớn có kèm theo các bệnh mạn tính như:

Sử dụng corticoid, suy tim, đái tháo đường làm giảm sức đề kháng cơ thể, suy dinh dưỡng, dễ mắc NKBV Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tuổi trung bình ở bệnh nhân mắc NKBV từ 50-70 tuổi

Trong số các bệnh nhân NKBV tỉ lệ nam là 62,6% cao hơn so với nữ là 37,4%, tỉ lệ này cũng tương tự với các nghiên cứu của Đoàn Mai Phương [46], Bùi Tú Quyên [47], Trần Thị Hà Phương [48] Điều này có thể giải thích

do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam Mặt khác, các bệnh nhân nam thường có các bệnh lý phổi mạn tính từ trước hoặc bệnh lý tim mạch, viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV Các nước trên thế giới cũng cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các bệnh nhân NKBV của chúng tôi: Hàn Quốc (2009) nam 64.9%, nữ 35,1%, Thổ Nhĩ Kỳ (2009), nam 68,7%, nữ 31,3% [53] Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3% Các tác giả cùng chung quan điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp hầu hết ở bệnh nhân nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [38]

3.1.2 Chuẩn đoán khi vào viện

Ngoài giới tính và độ tuổi của bệnh nhân mắc NKBV ra thì những chuẩn đoán khi vào viện cũng là nguyên nhân gây NKBV Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở Bảng 3.1

Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,04%, bao gồm các bệnh như: viêm phổi, COPD, hen phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi… Tiếp đến là bệnh lý thần kinh trung ương 18,40% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu não: Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não Thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2013) số bệnh nhân

29

nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55,1% [47] Tiếp đó là bệnh lý thần kinh có 46 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn chiếm 50,0% Tình trạng nhiễm trùng 16,56% Bệnh lý tiêu hóa, thần kinh cơ chiếm tỷ lệ gần bằng nhau (4,91% - 5,52%) Nhóm bệnh khác gồm nhiều bệnh khác nhau chiếm tỷ lệ 6,13%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh khi vào viện

Bệnh lý

Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

3.1.3 Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu

Trong 163 bệnh nhân mắc NKBV chúng tôi thấy bệnh nhân dễ mắc NKBV nhất vào ngày thứ 5 – 6 sau khi nhập viện chiếm 28% Kết quả này cũng phù hợp với Trần Thị Hà Phương [48] Trong khi, nhiều tác giả nước ngoài cũng cho kết quả thời gian xuất hiện NKBV từ 5-7 ngày sau nhập viện

Từ bảng 3.2 nhận thấy: Bệnh nhân NKBV tiền sử điều trị corticoid 30,67%, bệnh lý tim mạch 24,54% tiếp đến là tiền sử COPD 17,18%, đái tháo đường 15,34% Tiền sử khỏe mạnh chiếm 6,13%