2 NGUYỄN văn THÀNH

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Thông tin cập nhật TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam Hội nghi khoa học ĐHYD Cần Thơ 12-2019 Tác động từ thực hành thiếu chuẩn Chẩn đoán không – Không đánh giá mức độ nặng Quyết định nhập viện mức, Tăng ngày điều trị, Sử dụng mức thuốc triệu chứng kháng sinh Tăng nguy nhiễm trùng bệnh viện Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu tử vong Tăng chi phí điều trị Chẩn đoán vi sinh: Phương pháp Khi nào? Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu xét nghiệm thường quy nên thực phương pháp thông thường Không nên test thường quy virus trừ trường hợp đặc biệt muốn kiểm sốt dịch tễ cộng đồng Khơng nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại trú Nên thực bệnh viện trước điều trị cho bệnh nhân, đối với: - Bệnh nhân nặng, đặt nội khí quản; - Bệnh nhân điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa MRSA, - Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhiễm hô hấp - Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch 90 ngày trước Sẽ làm giảm điều trị mức J Emerg Crit Care Med 2018 (6a), ATS/IDSA 2019 Vi sinh gây bệnh phổ biến theo mức độ nặng Am Fam Physician 2011 (43) (25) Đa tác nhân vi sinh phối hợp phổ biến bệnh nhân nhập ICU yếu tố nguy độc lập làm tăng tử vong VIRUS: ‘HIT AND RUN’ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1111179108 (72) Viêm thoát dịch xâm nhập bạch cầu phế quản - phế nang Cần khuẩn Gram(+) dạng liên cầu tụ cầu Bệnh nhân nghi cúm H5N1 nên điều trị oseltamivir (level II evidence) kháng sinh hướng tới S pneumoniae S aureus (ATS/IDSA 2007) Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc (resistant pathogens) - PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum betalactamase positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus) - PES xác định 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; MRSA, 13) Prina E cs Annals ATS 2015;12:153-60 Tadashi Ishida cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28 NHIỄM KHUẨN CỘNG ĐỒNG HAY BỆNH VIỆN Chăm sóc y tế can thiệp ? Sử dụng kháng sinh ? CAP chăm sóc bệnh viện ? NC REAL ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Cần có nghiên cứu Việt Nam Nguyên tắc phân tích nguy nhiễm khuẩn khơng phổ biến kháng thuốc/Viêm phổi Yếu tố nguy nặng thân người bệnh Nguy viêm phổi nguy nhiễm khuẩn không phổ biến – kháng thuốc BMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R) Lọc máu định kỳ NC EACRI 2018 ĐÁNH GIÁ- ĐIỀU TRỊ CAP CRB-65 TRIỆU CHỨNG SCAP RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG NHIỄMTRÙNG NẶNG VPCĐ ĐÁNH GIÁ GIẢM NHẬP VIỆN CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNG GIẢM TỬ VONG SỚM KHÁNG SINH HỢP LÝ CRS PSI BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG GIẢM TỬ VONG MUỘN CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT VIỆN Cách tiếp cận KINH NGHIỆM: Tác động từ mức vi sinh/độ nặng S.pneumoniae GNEB/Pa Mixed infection Nhiễm khuẩn máu Cấy máu Kháng sinh phổ rộng Kết hợp AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999 (276R) Key note: Lâm sàng vi sinh gây bệnh  Tuổi tăng mức độ nặng tăng làm tăng khả phân lập vi sinh gây bệnh, gồm virus, vi khuẩn kết hợp virus-vi khuẩn (1)  Vai trò vi khuẩn gây bệnh khơng điển hình quan trọng điều chúng nghĩ trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn cần thiết (2,3)  Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa đánh giá mức độ nặng Đây quan điểm hợp lý mặt vi sinh gây bệnh Elisabeth G W Huijskens et al Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452 Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–1105 Thomas M File Jr , Paul B Eckburg, George H Talbot et al International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251 KHÁNG SINH – HỢP LÝ  Tác dụng vi khuẩn gây bệnh phổ biến: Beta- lactam/kháng beta-lactamase  Phổ rộng nhập viện nặng  Kết hợp kháng sinh: Giảm nhanh tình trạng nhiễm trùng toàn thân, tránh xuất kháng thuốc, bao phủ phổ rộng vi khuẩn gây bệnh (co-infection)  Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy sử dụng đơn độc Kháng sinh vi khuẩn gây bệnh phổ biến Nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng: NC EACRI 2018 (Vietnam) - S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin khoảng thập niên trở lại - H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu chế tiết beta-lactamase cổ điển - S.pneumoniae gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp - Sử dụng beta-lactam điều trị S.pneumoniae cần với liều thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD MIC90 ghi nhận mức 4mcg/mL - H.influenzae nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp betalactam/kháng beta-lactamase; - S.pneumoniae giảm nhậy cảm với fluoroquinolone KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp làm giảm tử vong Eur Respir J 2004 (7) Eur Respir J 2008 (10a) TÁC ĐỘNG CỦA MCL TRÊN TỬ VONG CAP SEPSIS NẶNG All patients Cấy (+) Cấy (-) Cấy + kháng MCL Eur Respir J 2009 (11) Antimicrobial Agents and Chemotherapy June 2016 200 bn SEPSIS, VAP R 100 bn Cla 1g/ngày ngày 100 bn placebo All-cause mortality: 43% All-cause mortality: 60% Chi phí trung bình: 13.100 € Chi phí trung bình: 14.701 € P< 0,048-0,001 Quan điểm Macrolide ATS/IDSA Guideline 2019  Sử dụng MCL đơn độc cho CAP nhẹ, điều trị cộng đồng (dịch tễ kháng thuốc S.p