11 BSCKII hà

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO THIẾU OXY-THIẾU MÁU CỤC BỘ Ở TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2018-2019 BSCKII: NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ 55 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ + BÀN LUẬN KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ HIE YẾU TỐ NGUY CƠ 2-3/1000 15 - 20% tử vong, 25-50% di chứng HẠ THÂN NHIỆT - TRIỆU CHỨNG Gi ả di m ch tỷ l ệ tỷ l m G iả g on v tử ệ ứn g Tăng tỷ lệ sống không di chứng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não thiếu oxy-thiếu 1máu cục trẻ sơ sinh đủ tháng năm 2018-2019 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục trẻ sơ sinh đủ tháng năm 2018-2019 Đánh giá kết điều trị bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục trẻ sơ sinh đủ tháng năm 2018-2019 TỔNG QUAN HIE (hypoxic-ischemic encephalopathy): bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục trẻ sơ sinh tổn thương thai trẻ sơ sinh thiếu máu, thiếu tái tưới máu đến quan đặc biệt não với tăng acid lactic mô WHO (2005): tỷ lệ tử vong HIE 8% 23% (tử vong sơ sinh) Việt Nam: Quỹ dân số LHQ VN 1/40 quốc gia có tỉ lệ TV cao (< tuổi) TV chu sinh sơ sinh chiếm 40% HIE 1/4 nguyên nhân TV hàng đầu Di chứng thần kinh: 25-50% TỔNG QUAN giai đoạn sarnat tổn thương đa quan Hạ thân nhiệt – triệu chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn c họ n mẫu • Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ sơ sinh 37- 42 tuần + ≥ 2.500g “Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục trẻ sơ sinh” Bộ Y tế (2016) thỏa đủ 05 tiêu chuẩn sau: Có bệnh phối hợp làm sai lệnh kết như: Nhiễm trùng: huyết nặng, bào thai, Suy thai cấp: nhịp tim thai bất thường, dịch ối có phân su,…) xuất huyết não nặng (3,4), chấn thương/dị tật hệ thần kinh TW, bất thường nhiễm Apgar ≤ điểm ≥ phút sắc thể, RLCHBS Toan chuyển hóa nặng (PH ≤ 7, BE ≥ 12 mmol/l, tăng axit lactic Không thu thập đủ số liệu cần cho nghiên cứu máu) Gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Dấu hiệu thần kinh (co giật, lơ mơ, giảm/ tăng trương lực cơ,…) aEEG bất thường Tổn thương ≥ 02 quan: tim, phổi, thận, gan,… Chọn mẫu PP NGHIÊN CỨU Mơ tả cắt ngang có phân tích THIẾT KẾ NC Thu thập 44 mẫu đủ tiêu chuẩn từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Chọn mẫu thuận tiện Bệnh án Phần mềm SPSS 18.0 CỠ MẪU PP CHỌN MẪU TT SỐ LIỆU XỬ LÍ SỐ LIỆU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG Nhận xét: tỉ lệ mắc HIE bé nam 56,8%; nữ 43,2% Aslam HM, Saleem S et al (2014), “Risk factors of birth asphyxia”, Ital J Pediatr, 40 : 94.  YẾU TỐ LIÊN QUAN Các yếu tố liên quan đến mức độ HIE HIE nặng (n=9) HIE tb (n=23) HIE nhẹ (n=12) Yếu tố p Nông thôn n % n % n % 81,8 21 91,3 58,3 Địa dư 0,046 Thành thị Có Nước ối có phân su Khơng Có Suy thai không Mổ Cách sanh Thường 18,2 8,7 41,7 77,8 19 82,6 41,7 22,2 17,4 58,3 88,9 17 73,9 41,7 0,037 0,049 11,1 26,1 58,3 100 18 78,3 50,0 0,0 21,7 50,0 0,028 Nhận xét: Yếu tố địa dư, nước ối có phân su, suy thai, cách sanh có liên quan đến mức độ HIE có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tasew H et al (2018), “Risk factors of birth asphyxia among newborns in public hospitals of Central Zone, Tigray, Ethiopia”, BMC Res Notes, 11(1), pp 496 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Điều trị hạ thân nhiệt trẻ HIE Tổng (n=44) n % Hạ thân nhiệt Loại 50 22 Không hạ thân nhiệt 50 22 Thời điểm bắt đầu hạ thân nhiệt (giờ) Trung bình 3,6 ± 0,8 (sớm – muộn 5) Nhận xét: 50% trẻ HIE có định HTN, thời gian trung bình 3,6 ± 0,8 Jia W, Lei X, Đồng W, Li Q et al (2018), “Benefits of starting hypothermia treatment within 6 h vs 6-12 h in newborns with moderate neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy”, BMC Pediatr, 18(1), pp 50.  Shankaran S, Laptook AR et al (2017), “Effect of depth and duration of cooling on death or disability at age 18 months among neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial”, JAMA 2017, 318(1), pp 57 - 67.  Chen X et al (2018), “Efficacy and safety of selective brain hypothermia therapy on neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy”, Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 30(11), pp 1046 - 1050 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Điều trị hỗ trợ hô hấp trẻ HIE Tổng (n=44) Điều trị hỗ trợ n % Thở máy 34.1 15 Loại Thở oxy 65.9 29 Trung bình Thở máy (giờ) Thở oxy (giờ) 100,8 ± 56,8 Trung bình Nhận xét: Thở oxy chiếm tỉ lệ cao 65,9%; thở máy chiếm 34,1% với số trung bình thở máy cao số thở oxy 75,4 ± 103,2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Điều trị hỗ trợ co giật, tim mạch, huyết học trẻ HIE Số trường hợp Loại hỗ trợ (n=44) % Chống co giật Có 36 81,8 Thuốc tim mạch Có 30 68,2 Truyền máu 4,5 Tiểu cầu 4,5 HTTĐL/ KTL 4,5 Ni ăn tĩnh mạch hồn tồn Có 44 100 Kháng sinh Có 42 95,4 MgSO4 truyền tĩnh mạch Có 22 50 Huyết học Nhận xét: Chống co giật (81,8%), hỗ trợ tim mạch (68,2%), kháng sinh (95,4%), MgSO4 truyền tĩnh mạch 50%, huyết học 4,5% Young L et al (2016), “Prophylactic barbiturate use for the prevention of morbidity and mortality following perinatal asphyxia”, Cochrane Database Syst Rev, (5):CD001240   J oseph S et al (2018), “Cardiac Troponin T hs as a Marker of Myocardial Dysfunction in Term Neonates with Perinatal Asphyxia” , Indian J Pediatr, 85(10), pp 877 - 884 Hossain M et al (2013), “Short-term outcome of magnesium sulfate infusion in perinatal asphyxia”, Mymensingh Med J, 22(4), pp.727 - 735 Nonomura M et al (2019), “Combination therapy with erythropoietin, MgS04 and hypothermia for hypoxic - ischemic encephalopathy: an open label pilot study to assess the safety and feasibility”, BMC Pediatr, 19(1), pp.13 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị ngày, ngày Lúc nhập viện (n=44) Sau ngày (n=43)   Sau ngày (n=43)  p Triệu chứng n % n % n % Hôn mê 18,2 2,3 0   Li bì, lơ mơ 11,4 16,3 2,3 Tri giác Kích thích 31 70,4 15 34,9 9,3 Tỉnh 0 20 46,5 38 88,4 Mềm nhũn 18,2 2,3 2,3 Giảm/tăng 36 81,8 18 41,9 9,3 Bình thường 0 24 55,8 38 88,4 Yếu 35 79,6 16 37,2 9,3 Mất 20,4 10 23,3 2,3 Bình thường 0 17 39,5 38 88,4 Co 22 50,0 16,3 0 Dãn 6,8 0 0 Bình thường 19 43,2 36 83,7 43 100 > 160 0 0 0 100-160 20 45,5 40 93,0 43 100 < 100 24 54,5 7,0 0 16,3 2,3 36 83,7 42 97,7 < 0,001 Trương lực Phản xạ Đồng tử Tần số tim (lần/phút) Toàn thể 36 81,8 Co giật Nhận xét: Tất triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt sau điều trị ngày,7 ngày có ý nghĩa thống kê p14 ≤ 14 PT (giây) n % n % n % 31 70,5 21 48,8 12 27,9 13 29,5 22 51,2 31 72,1 ± SD 0,001 18,5 ± 7,4 > 40 aPTT (giây) ≤ 40 ≥2 Fibrinogen (g/dL) 15,9 ± 6,4 13,8 ± 2,1 31 70,5 27 62,8 30 69,8 13 29,5 16 37,2 13 30,2 ± SD 5,5 K (mmol/l) ± SD 36,4 136,2 ± 4,1 ± SD < 2,0 Ca (mmol/l) 16 4,3 ± 0,7 9,3 2,3 - - 2,3 ± 0,3 2,3 2,5 ± 0,3 0,012 0,116 4,5 ± 0,6 9.3 0,001 0,307 139,9 ± 5,1 Nhận xét: Có cải thiện số natri, kali, canxi máu sau điều trị 3,7 ngày Trong đó, natri kali máu cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thakur J et al (2018), “Prevalence of electrolyte disturbances in perinatal asphyxia: a prospective study”, Ital J Pediatr, 44(1), pp 56 4,3 ± 0,6 9.1 2,2 ± 0,3 % 139 ± 13,6 9,3 n 0,325 0,400 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sự thay đổi ure, creatinin, AST, ALT, lactate, magne máu sau điều trị ngày, ngày Lúc nhập viện (n=44) Sinh hóa máu > 6,5 Ure mmol/L Creatinin (mmol/l) AST (U/L) ALT (U/L) % n % 0 9,3 2,3 3,2 ± Lactate > 1,5 (mmol/L) (mmol/L) ± SD 37 84,1 25 9,3 43 13,4 ± 4,1 0,6 ± 0,13 42 97,7 22 0,7 ± 0,1 0,03 0,368 < 0,001 51,2 Nhận xét: sau điều trị ngày 3, ngày có cải thiện dần Trong cải thiện số creatinin máu, AST, ALT máu, magne lactate máu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thakur J et al (2018), “Prevalence of electrolyte disturbances in perinatal asphyxia: a prospective study”, Ital J Pediatr, 44(1), pp 56 < 0,001 0,001 3,8 ± 1,3 58,1 0,74 ± 0,1 14,6 ± 5,6 100 25 < 0,001 20,9 5,4 ± 1,9 88,6 0,074 32,4 ± 10,5 26,3 ± 42,8 100 53,2 ± 10,5 58,1 25,7 ± 25,2 39 48 ± 27,5 11,4 44  p 0,107 3,8 ± 1,2 51,4 ± 13,6 73,1 ± 54 ± SD < 0,8 3,8 ± 1,7 63,5 ± 14 ± SD > 1,5 Mg n ± SD > 45 2+ % ± SD > 37 Sau ngày (n=43) n ± SD > 133 Sau ngày (n=43) 0,001 0,056 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Đánh giá tổn thương tim qua xét nghiệm men tim Sau ngày Sau ngày (n=43) (n=43)   Lúc nhập viện (n=44) Men tim n > 174 CK (U/L) CK-MB (U/L) Troponin T hs (ng/dL) 44 ± SD > 24 ± SD 100 n 41 69,8 n % 16 37,2 471,6±543 93,2 38 128,8±163,1 44 % 30 1340,2±1108 ± SD > 0,01 % 88,4 43 0,3 ± 0,8 36 83,7 40 93 0,1 ± 0,1 Nhận xét: CK CK-MB: giảm dần % nống độ;Troponin T hs 100% cao sau 3,7 ngày; có giảm nồng độ Trong cải thiện số CK, CK-MB máu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Gunes T, Nicaise M et al (2005),“Troponin -T levels in perinatally asphyxiated infants during the first 15 days of life”, Acta Paediatr, 94(11), pp 1638 – 1643) 0,301 < 0,001 36,4±19,2 100 0,1 ± 0,1 < 0,001 217,6±254,4 52,1±29,5 100 p 0,05 0,104 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sự thay đổi hình ảnh siêu âm não sau điều trị ngày, ngày   Lúc vào viện (n=44) Hình ảnh tổn thương não n Sau ngày (n=43) % n Sau ngày (n=43) p % n % Tăng âm nhu mô não 0 24 55,8 4,7 Phù não 4,5 0 0 Xuất huyết não 6,8 2,3 2,3 Nang não 0 0 Teo não 0 0 2,3 0,008 0,500 0,449 0,050 - Nhận xét: sau điều trị ngày, ngày: cải thiện tổn tổn thương tăng âm nhu mô não chiếm tỷ lệ cao 55,8% ngày cải thiện dần 4,7% ngày Sự cải thiện tăng âm nhu mơ não có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Salas J et al (2018), “Head Ultrasound in Neonatal Hypoxic - Ischemic Injury and Its Mimickers for Clinicians: A Review of the Patterns of Injury and the Evolution of Findings Over Time”, Neonatology, 114 (3), pp 185 - 197 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sự thay đổi hình ảnh điện não đồ liên tục sau điều trị ngày Lúc nhập viện (n=44) Sau ngày (n=43)   p Hình ảnh Nặng: đẳng điện hay kịch phát n % n % 15,9 0     Trung bình: điện thấp hay khơng liên tục 20 45,5 7,0 Nhẹ: sóng co giật (kết hợp) 23 52,3 7,0 Bình thường 18 40,9 37 86,0 Nhận xét: sau ngày điều trị điện não đồ liên tục có cải thiện dần, hình ảnh aEEG trung bình sóng co giật giảm đáng kể chiếm 7%, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thoresen M et al (2010), “ Effect of hypothermia on amplitude-integrated electroencephalogram in infants with asphyxia”, Pediatrics, 126(1), pp 131 - 139.  Del Rio R et al (2016), “Amplitude Integrated Electroencephalogram as a Prognostic Tool in Neonates with Hypoxic - Ischemic Encephalopathy: A Systematic Review”, PLoS One, 11(11), pp 0165744 Skranes JH et al (2017), “Amplitude-Integrated Electroencephalography Improves the Identification of Infants with Encephalopathy for Therapeutic Hypothermia and Predicts Neurodevelopmental Outcomes at Years of Age”, J Pediatr, 187, pp 34 - 42   0,034 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết điều trị trẻ HIE Tổng (n=44) Tình hình điều trị Thời gian điều trị (ngày) n % Ra viện 43 97,7 Chuyển viện 0 14,5 ± 9,7 Kết (nhỏ – lớn 60) Tử vong 2,3 Nhận xét: Tỷ lệ viện 97,7%.; tỷ lệ tử vong 2,3% Thời gian điều trị trung bình 14,5 ± 9,7 ngày, nhỏ ngày lớn 60 ngày Hồ Tấn Thanh Bình cộng (2012), “Làm lạnh tồn thân: phương pháp điều trị trẻ thiếu oxy - thiếu máu cục bệnh viện Nhi đồng 1”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16(2), tr 102 - 108 Jacobs SE et al (2013),”Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy”, Cochrane Database Syst Rev, 31(1): CD003311 Joseph S et al (2018), “Cardiac Troponin T hs as a Marker of Myocardial Dysfunction in Term Neonates with Perinatal Asphyxia” , Indian J Pediatr, 85(10), pp 877 - 884 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tình trạng trẻ HIE lúc xuất viện Trường hợp (n=43) Tình trạng lúc viện n % Tỉnh táo 42 97,7 Không hỗ trợ hô hấp 43 100 Phản xạ bú Yếu 2,3 Trương lực Tăng 4,6 Co giật Còn 0 Vòng đầu < -2SD 2,3 Siêu âm thóp (tăng âm, teo não) Còn Nhận xét: 97,7% trẻ tỉnh táo, 100% không cần hỗ trợ hô hấp.Tuy nhiên, tỉ lệ nhỏ (di chứng: có phản xạ bú yếu 2,3%, vòng đầu < - 2SD 2,3%), trương lực tăng 4,6%, siêu âm thóp (tăng âm) 4,6% KẾT LUẬN - HIE tổn thương đa quan: phương pháp điều trị hạ thân nhiệt chủ động Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ chứng minh hiệu an toàn Hiện tại, phương pháp tốt để điều trị HIE - Để tăng hiệu điều trị phải hiểu rõ tầm quan trọng HSSS, đảm bảo ổn định hơ hấp, thân nhiệt, chuyển hóa (tăng/hạ đường huyết), huyết động, chống co giật, hạ thân nhiệt chủ động   Phải theo dõi phát triển tâm thần – vận động cho trẻ HIE đến 18-24 tháng NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO THIẾU OXY-THIẾU MÁU CỤC BỘ Ở TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2018-2019 BSCKII: NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ... 58,3 Địa dư 0,046 Thành thị Có Nước ối có phân su Khơng Có Suy thai khơng Mổ Cách sanh Thường 18,2 8,7 41,7 77,8 19 82,6 41,7 22,2 17,4 58,3 88,9 17 73,9 41,7 0,037 0,049 11, 1 26,1 58,3 100 18... 29,5 16 37,2 13 30,2 ± SD