BA đau đầu

BỆNH ÁN GIẢNG THẦN KINH Ngày 6/1/2019 A Hành Họ tên: Vũ Thị Huyền Tuổi: 37 Giới: Nữ Địa chỉ: Vân Giang, Ninh Bình Nghề nghiệp : Kinh doanh hoa Ngày vào viện: 10/1/2020 Ngày làm bệnh án:13/1/2020 B Chuyên môn Lý vào viện: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ B Chuyên môn Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN đột ngột xuất đau đầu dôi vùng thái dương bên, lan lên trán, nhức ổ mắt, nhìn mờ mắt, thứ tối đi, nhìn đơi, khơng khởi phát sau chấn thương, BN không rối loạn ý thức, không yếu liệt người, không buồn nôn, nôn, không sốt, không rõ Ha, không vã mồ hơi, khơng nóng bừng mặt Cơn đau kéo dài 1h sau BN đau đầu âm ỉ, dùng thuốc giảm đau paracetamol khơng đỡ, chóng mặt, mắt đỡ nhìn mờ tối, khơng nơn, khơng sốt, khơng yếu liệt chi Ngày sau BN khám phòng khám tư đo Ha 120/80, chụp phim thấy có tổn thương não, khơng rõ chẩn đốn, điều trị, đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ -> vào viện B Chuyên môn Tiền sử:  Bản thân: - Nhân sơ tuyến giáp khơng điều trị - Thường có nhiều đau đầu năm gần đây, dung thuốc giảm đau đỡ, lần gần cách tháng BN chịu nhiều áp lực từ công việc kinh doanh gia đình - Khơng có tiền sử chấn thương gần - Khơng có sốt, ho gần  Gia đình : - mẹ BN hay đau đầu phải uống thuốc giảm đau Khám bệnh  Vào viện: - Tỉnh - Gáy mềm - Không DHTKKT - Không bán manh - Ăn nuốt không nghẹn sặc - Tim đều, Phổi thơng khí tốt, bụng mềm B Chun mơn Khám bệnh:  Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, G15  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 68 l/p; huyệt áp: 100/60 mmHg; nhiệt độ: 37‘C; nhịp thở: 20 l/p  Thể trạng trung bình: BMI 21  Da niêm mạc hồng  Tuyến giáp không to  Hạch ngoại vi không sờ thấy B Chuyên môn:  Thần kinh:  Ý thức: Bệnh nhân tỉnh, G15  Vận động: + Dáng đi: bình thường + Cơ lực: chi 5/5, chi 5/5 (bênh nhân thuận tay phải) Barre (-); gọng kìm (-)  Phản xạ gân xương bình thường hai bên Babinski (-)  Trương lực cơ: độ ve vẩy, gấp duỗi, độ bình thường B Chun mơn:  Thần kinh:  Cảm giác: + Cảm giác nông: chưa phát bất thường + Cảm giác sâu: chưa phát bất thường  Điều phối động tác: Nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi: âm tính Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi mình: âm tính Nghiệm pháp lật úp bàn tay liên tiếp làm bình thường B Chuyên mơn  Dấu hiệu Romberg: âm tính  Cơ tròn: Khơng rối loạn tròn  Thần kinh thực vật: Chưa phát đặc biệt  Gáy cứng (-); Kernig (-); Brudzinski (-)  Khám 12 đôi dây thần kinh sọ  Dây II: + thị lực: không giảm + thị trường: khơng có bán manh + đáy mắt: chưa khám    Dây III: đồng tử bên đều, 2mm, PXAS (+), không sụp mi, độ hội tụ nhãn cầu bình thường, khơng lác ngồi, khơng RL phối hợp nhìn Dây I: khơng RL ngửi Dây IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII chưa phát bất thường B Chuyên môn:  Tâm thần:  Ý thức: tỉnh, tiếp xúc  Cảm xúc: Bình thường  Tư duy: Bình thường  Trí nhớ: Bình thường  Phán đốn: Bình thường  Hoạt động: Bình thường B Chun mơn :  Tim mạch: Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lí  Hô hấp: Rung hai bên, không rales  Tai mũi họng: chưa phát bất thường  Răng hàm mặt: chưa phát bất thường  Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy  Tiết niệu: Hố hông lưng hai bên cân đối, điểm đau NQ  Cơ quan khác: chưa phát bất thường B Chun mơn: Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 37 tuổi vào viện đau đầu, chóng mặt nhìn mờ, diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh khám bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, G15 điểm - Đau đầu xuất đột ngột, không khởi phát sau chấn thương, đau với tính chất dội, đau lan từ thái dương bên đến chán, ổ mắt, kèm nhìn mờ, nhìn đơi Cơn kéo dài 1h Đau đầu giảm dần, nhìn mờ giảm dần - Khám 12 đơi dây TK sọ không phát bất thường - TALNS (-) - HCMN (-) - DHTKKT (-) - T/S: + Nhiều đau đầu năm gần đây, uống thuốc giảm đau đỡ, chưa lần phải nhập viện + Chưa phát tiền sử chấn thương, bệnh viêm nhiễm, sốt gần B Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ: Đau đầu chưa rõ nguyên nhân Cận lâm sàng: a Chẩn đoán nguyên nhân:   CT sọ não – MRI DNT  Chụp mạch não  SA dopler mạch cảnh bên b Hỗ trợ điều trị:  Hóa sinh máu  Cơng thức máu B Chun môn  MRI sọ não: Ổ tổn thương nhỏ thùy chẩm phải  Dịch não tủy trong, áp lực bình thường, BC, số lượng HC 0,01 T/l Glu 2,9 mmol/l Protein 0,27 mmol/l Clo 121,7 mmol/l  SA dopler: không thấy bất thường hệ thường hệ động mạch cảnh sống hai bên B Chuyên môn  CTM: Hc 4,78 T/L Hb 134 g/l SHM: Glu 5,7 mmol/l 19/16 U/L BC 5,94 G/L TC 191 G/L MCV 88,6 fL MCH31 pg cre 47 pmol/l AST/ALT Na/K/Cl 140/3,9/102 mmol/l Cholesterol 5,18mmol/l mmol/l HDL-C 0,96 mmol/l LDL-C 3.85 mmol/l Triglycerid: 1,14 B Chun mơn Chẩn đốn xác định: ... tỉnh, G15 điểm - Đau đầu xuất đột ngột, không khởi phát sau chấn thương, đau với tính chất dội, đau lan từ thái dương bên đến chán, ổ mắt, kèm nhìn mờ, nhìn đơi Cơn kéo dài 1h Đau đầu giảm dần,... đốn, điều trị, đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ -> vào viện B Chuyên môn Tiền sử:  Bản thân: - Nhân sơ tuyến giáp không điều trị - Thường có nhiều đau đầu năm gần đây, dung thuốc giảm đau đỡ, lần gần... - T/S: + Nhiều đau đầu năm gần đây, uống thuốc giảm đau đỡ, chưa lần phải nhập viện + Chưa phát tiền sử chấn thương, bệnh viêm nhiễm, sốt gần B Chuyên môn Chẩn đoán sơ bộ: Đau đầu chưa rõ nguyên