Sổ tay lâm sàng ECG

Góc học tập YAB41-CTUMP Sổ tay lâm sàng ECG Góc học tập YAB41-CTUMP Team soạn: Trương Văn Tín Lợi SV Nguyễn Thế Bảo SV Nguyễn Thị Thảo Nguyên Góc học tập YAB41-CTUMP “Lời nhỏ” for my friend Vào năm đầu thập kỷ 20, nhà khoa học đại tài nhân loại, Albert Einstein nói câu nói tiếng mà dù qua thập kỷ chân lý khơng thể bác bỏ: “Không có gì đời là tuyệt đối Cái nhất tuyệt đối là cái tương đối.” Đó là ḿn gửi gắm tới bạn, bạn lật trang ćn sách ra, tất chữ, hình ảnh dừng lại “tương đối”, mình thật hi vọng kiến thức mang lại là “tụt đới” hài lòng Tuy rất nhiều khiếm khuyết, chưa hoàn thiện, giá trị tâm huyết team soạn là món quà đáng quý nhất muốn dành tặng tới quý bạn đọc Chúc bạn tìm câu trả lời mà bạn mong đợi lĩnh vực ECG sau đọc sách Góc học tập YAB41-CTUMP Mục lục Bài 1: HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Bài 2: ECG LỚN NHĨ THẤT 10 Bài 3: RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 12 Bài 4: RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 20 Bài 5: MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRONG ĐIỆN TÂM ĐỒ 26 Bài 6: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC .30 Bài 7: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH 36 Bài 8: RỐI LOẠN NHỊP THẤT 47 Bài 9: NHỊP NHANH THẤT 52 Góc học tập YAB41-CTUMP Bài 1: HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 1) Nút xoang (sinoatrial node – SA) - Thuộc loại tế bào dẫn truyền chậm - Nằm gần lỗ đổ tĩnh mạch chủ - Là nút chủ nhịp do: + Bản chất có tính tự động + Tần số phát xung nhanh, đè ổ phát nhịp khác: 60-100l/p - Khử nhĩ phải trước → lớn nhĩ phải sóng P cao Khử nhĩ trái sau → lớn nhĩ trái sóng P rộng, lưng lạc đà Lan xuống nút nhĩ thất 2) Nút nhĩ thất (atrioventricular node – AV) - Loại tế bào chậm - Dòng điện từ nút xoang xuống nút nhĩ thất theo đường, dừng lại từ 0,12-0,2s → giúp thất có thời gian đổ đầy máu trước co, nhờ có phóng thích acetyl cholin - Tần số tự phát: 40-60l/p 3) Bó His (Bundle of His) - Thuộc loại tế bào dẫn truyền nhanh → giúp thất co bóp đồng - Dòng điện xuống chia làm hướng qua bó nhánh phải bó nhánh trái để vào mạng lưới purkinje (purkinje fibers) khử đồng thời thất phải thất trái - Sự khử cực tâm thất diễn theo pha Pha I: Khử cực vách liên thất + Pha diễn nhanh (0,04s) có biên độ nhỏ + Tâm thất khử cực vách liên thất (bởi bó His), cụ thể vách liên thất bên trái, nên sóng khử cực pha lan từ trái qua phải Góc học tập YAB41-CTUMP Pha II: Khử cực khối tâm thất + Quá trình khử cực diễn đồng thời hai khối phải trái, lan từ nội tâm mạc ngoại tâm mạc + Bình thường khối tâm thất bên trái dày nên vector điện pha xuyên qua tâm thất trái hướng phía bên trái ngực - Tần số tự phát: 20-40l/p Sở dĩ dòng điện lan đến tim làm tim co bóp dòng điện làm hoạt hóa giải phóng ion Ca2+ tế bào tim nhĩ thất 4) ECG bản: - ô vuông nhỏ: 1mm = 0,1mV 0,04s - Tốc độ kéo giấy bình thường: N (25mm/s) - Nhịp tim: + Đều: 300 / số ô vuông lớn + Không đều: số phức QRS 6s (30 ô vuông lớn) x 10 = số phức QRS x (ở chuyển đạo kéo dài) (Lưu ý bỏ phức đầu tiên, đếm từ phức thứ hai, đếm đủ 30 ô lớn) - Tam giác Einthoven: -1500 -300 Trái dương phải! Chân dương tay! 900 Góc học tập YAB41-CTUMP - Xác định trục điện tim: nhìn DI aVF + DI (+) aVF (+): trục trung gian + DI (+) aVF (-): trục lệch trái + DI (-) aVF (+): trục lệch phải + DI (-) aVF (-): trục vơ định - Góc alpha: nhìn DI, II, III aVF, aVR, aVL, tìm chuyển đạo có biên độ QRS nhỏ nhất, góc alpha góc trục chuyển đạo đường vng góc với - Sóng P: + DII: cao 0,02s hình ảnh QS + Ít chuyển đạo liên tiếp có: Q ≥ 0,03s sâu ≥ 1mm QS + V1, V2: R > 0,04s R/S > sóng T dương đồng dạng khơng có rối loạn dẫn truyền kèm (Lưu ý: Sóng q bình thường gọi q vách thấy bên (T) vách liên thất: DI, aVL, V5, V6 theo Ethinoven, 0,03s, rộng hay sâu bao nhiêu, không đủ sở thành lập NMCT) - Biến đổi sóng T theo thời gian: - Theo ESC ACC, chẩn đốn STEMI ST phải chênh lên chuyển đạo kế cận chênh ≥ 2mm chuyển đạo V1-V3, chênh ≥ 1mm chuyển đạo lại - Tiêu chuẩn Sgarbossa: chẩn đốn nhồi máu tim bệnh nhân có block nhánh trái: + ST chênh lên chiều ≥ 1mm: 5đ + ST chênh xuống ngược chiều ≥ 1mm: 3đ + ST chênh lên ngược chiều ≥ 5mm: 2đ  ≥ 3đ: chẩn đoán NMCT với độ đặc hiệu 90% - Hình ảnh nhồi máu tim thành sau phát gián tiếp qua hình ảnh soi gương V1, V2, V3: R ưu (R/S > 1) ST chênh 43 Góc học tập YAB41-CTUMP xuống Đo thêm V7, V8, V9 để có chẩn đốn xác định: V7 – V9 có ST chênh lên ≥ 0,05 mm a) Giai đoạn tối cấp - Chỉ vài đầu - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp b) Giai đoạn cấp (ĐTĐ điển hình): - 24-48h sau NMCT - ST chênh lên - T âm - Q bệnh lý xuất c) Giai đoạn mạn tính: - Sau vài tuần – vài tháng - ST trở đẳng điện - T dương trở lại - Sóng Q bệnh lý 2) Nhồi máu tim ST không chênh lên - ST chênh xuống ≥ 0,5mm tất chuyển đạo - T âm, đảo 3) Cơn đau thắt ngực không ổn định: ECG không đặc hiệu Hội chứng Wellens: (báo hiệu tắc LAD) - Sóng T sâu – đảo ngược pha V2, V3 (có thể mở rộng V1-V6) - Khơng có Q - Dấu ấn men tim huyết bình thường cao 44 Góc học tập YAB41-CTUMP Tổn thương thân chung động mạch vành trái (tắc LMCA) - QRS dạng block nhánh phải - ST chênh xuống nhiều chuyển đạo - ST chênh lên aVR, V1 45 Góc học tập YAB41-CTUMP 46 Góc học tập YAB41-CTUMP Bài 8: RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ngoại tâm thu thất: phức QRS dãn rộng - Ngoại tâm thu thất ổ (đơn dạng): nhịp đến sớm, khoảng nghỉ bù hoàn toàn - Ngoại tâm thu thất nhiều ổ (đa dạng): > ổ ổ thay đổi đường dẫn truyền nên hình dạng khác - Ngoại tâm thu thất nhịp đôi: bình thường – NTT - Ngoại tâm thu thất nhịp ba: bình thường – NTT 47 Góc học tập YAB41-CTUMP - Ngoại tâm thu thất nhịp bốn: bình thường – NTT - Ngoại tâm thu thất cặp đôi: nhát NTT liên tiếp - Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương: NTT đến trễ, sóng P khử cực nên nhát NTT nhát hỗn hợp nhịp xoang NTT - NTT thất tượng R/T: NTT rơi vào đỉnh hay chân sóng T trước, nguy nhanh thất, rung thất NMCT, TMCT hay QT kéo dài - Ngoại tâm thu thất phải: có hình ảnh giống block nhánh trái 48 Góc học tập YAB41-CTUMP - Ngoại tâm thu thất trái: có hình ảnh giống block nhánh phải 49 Góc học tập YAB41-CTUMP Nhịp tự thất - Tần số: 20-40 nhịp/p - Khơng tồn sóng P - QRS dãn rộng > 0,12s Nhịp tự thất tăng tốc - Tương tự nhịp tự thất - Tần số: 41-100 nhịp/p Nhịp thất chậm (nhịp hấp hối) - Tần số: 0,16s Dạng block nhánh phải V1 đỉnh sóng R trước cao đỉnh r’ sau, dạng RSr’ Có nhát bắt thất (capture beat) Có nhát hỗn hợp (fusion beat) - nhát NTT thất (PVC) liên tiếp + tần số >100 nhịp/p - Trục lệch phải (right axis deviation – RAD) V1 dạng block nhánh trái (LBBB) - Trục lệch trái (LAD) V1 dạng block nhánh phải (RBBB) - Đồng dạng (-) hay đồng dạng (+) tất chuyển đạo trước ngực - Lược đồ Brugada - CT siêu đơn giản brugada: từ điểm bắt đầu sóng R tới đỉnh cao phức QRS > 0,05s 52 Góc học tập YAB41-CTUMP Lược đồ brugada B1: V1-V6 có phức dạng RS khơng? Nếu có kết luận VT, khơng qua B2 B2: đo khoảng cách từ R → S có >100ms khơng? Nếu có kết luận VT, khơng qua B3 B3: Có dạng phân ly nhĩ thất khơng? Nếu có kết luận VT, khơng tiếp tục B4 B4: Quan sát V1-V2 V6 có hình dạng VT khơng? Nếu có kết luận VT, khơng ln kết luận nhịp nhanh thất SVT Các dạng VT gặp ĐTĐ - NNT khơng bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài 30s) NNT đơn dạng hay đa dạng NNT vòng vào lại nhánh NNT chiều Xoắn đỉnh Cuồng thất 53 Góc học tập YAB41-CTUMP - Rung thất 54 ... Bệnh nhân có ECG dạng Brugada có tiền ngưng tim cứu sống, ghi nhận có rung thất, nhanh thất hay gia đình có đột biến gen liên quan - Hiện chấp nhận ECG Brugada type (theo sách Lâm sàng tim mạch... mắc ECG chuyển đạo V1, V2 lên khoang liên sườn, hình ảnh Brugada khơng thay đổi chẩn đốn: Điện tâm đồ dạng Brugada Chỉ chẩn đoán hội chứng Brugada có điện tâm đồ dạng Brugada + triệu chứng lâm sàng. .. YAB41-CTUMP Bài 4: RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN Block xoang nhĩ Chia làm độ ECG thường nhận biết độ (do độ thường giống nhịp xoang bình thường ECG độ giống ngừng xoang) 1.1 Block xoang nhĩ độ type (Wenckebach)