24/02/2020 [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] Chương 14: Sinh lý hô hấp dành cho BS Hồi sức tim mạch Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Cơ học sinh lý học hô hấp ảnh hưởng đến nhiều mặt sinh lý tim gặp đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch (CVICU), theo nhiều cách liên kết phức tạp Nói cách khác, bệnh nhân bị ảnh hưởng bệnh tim thường dễ bị thay đổi chức phổi điều ngược lại đúng: thay đổi chức giải phẫu tim ảnh hưởng đến sinh lý hô hấp theo cách ấn tượng Do đó, điều bắt buộc bác sĩ lâm sàng phải nhận thức làm học hô hấp bình thường bất thường tạo nhu cầu mức cung lượng tim làm chúng ảnh hưởng xấu đến tăng trưởng ngắn dài hạn Các chế gây bất lợi cho cung lượng tim tăng trưởng xảy đa yếu tố thực xứng đáng sách giáo khoa đa chủng loại dành riêng cho chủ đề Chúng tơi trình bày cho người đọc chương thảo luận giới thiệu số khái niệm chế Phân bố thơng khí Các yếu tố định phụ thuộc vào trọng lực thơng khí Phổi cấu trúc nhớt đàn (viscoelastic structure) nằm bên hỗ trợ thành ngực Trọng lực làm cho phổi giả hình dạng hình cầu với áp lực âm tương đối nhiều đỉnh áp lực dương đáy phổi Độ lớn gradient áp lực màng phổi (Ppl) phụ thuộc vào mật độ phổi Ppl thường tăng 7,5 cm H2O từ đỉnh đến đáy phổi người trưởng thành.47 Trong phổi bình thường, áp lực khơng khí phế nang (áp lực phế nang [PA]) phổi độ dốc Ppl dẫn đến khác biệt khu vực áp lực xuyên phổi (PA - Ppl) Khi Ppl dương tính (nghĩa âm tính nhỏ nhất), chênh lệch áp lực xuyên thành dẫn đến phế nang bị nén nhỏ phế nang đỉnh Do đó, phế nang nhỏ nằm vùng đáy phổi, nằm phần đường cong áp lực – thể tích bình thường phổi, phế nang lớn đỉnh phổi nằm phần đường cong Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.1 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 (Hình 14.1) Phế nang phụ thuộc (dependent alveoli) tương đối giãn nở (có thay đổi thể tích lớn thay đổi áp lực định [nghĩa là, nằm phần dốc dốc đường cong thể tích áp lực]), phế nang không phụ thuộc (non-dependent alveoli) tương đối giãn nở (nằm độ dốc phẳng hơn) Do đó, phần lớn thể tích khí lưu thơng q trình thơng khí bình thường phân phối trước cho phế nang phụ thuộc phế nang mở rộng nhiều đơn vị thay đổi áp lực so với phế nang không phụ thuộc Hình 14.1 Áp lực phổi tăng 0,25 cm H2O cm xuống phổi Sự gia tăng áp lực màng phổi làm giảm gấp bốn lần thể tích phế nang Đường kính đường dẫn khí giảm thể tích phổi giảm Khi thể tích phế nang khu vực đặt lên đường cong thể tích phế nang -áp lực xuyên phổi vùng, phế nang nhỏ nằm phần dốc (độ dốc lớn) đường cong phế nang lớn nằm phần phẳng (độ dốc nhỏ) đường cong Do độ dốc khu vực với độ giãn nở khu vực, phế nang nhỏ phụ thuộc thường nhận phần lớn thể tích khí lưu thơng Trong phạm vi thể tích khí lưu thơng bình thường (thể tích phổi tăng 500 mL từ 2500 mL [dung tích cặn chức bình thường] lên 3000 [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] mL), mối quan hệ áp lực - thể tích tuyến tính Giá trị thể tích phổi sơ đồ liên quan đến vị trí thẳng đứng (Từ Benumof JL Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia In: Miller RD, ed Anesthesia New York: Churchill Livingstone; 1990.) Các yếu tố định độc lập với trọng lực thơng khí Cơ hơ hấp Để trao đổi khí xảy cấp độ phế nang, khơng khí hít vào phải vào phổi qua đường thở Các hô hấp, bao gồm hoành liên sườn ngoài, chủ động co lại hít vào khơng khí vào, thở n tĩnh xảy cách thụ động thông qua co giãn đàn hồi hệ thống Các phụ hít vào, chẳng hạn vân ức đòn chũm, hỗ trợ hô hấp tập thể dục Thở trở nên tích cực tập thể dục với co thành bụng (tức thẳng bụng, chéo chéo ngang bụng), liên sườn trong.93 Thể tích phổi Đóng đường thở Dung tích cặn chức (FRC, functional residual capacity) định nghĩa thể tích khí lại phổi bình thường thở ra, PA với áp lực xung quanh (Pambient) FRC phụ thuộc vào cân đặc tính đàn hồi nội phổi có xu hướng cho việc giảm thể tích xu hướng tự nhiên thành ngực hướng bên ngoài, chống lại việc giảm thể tích Sự thay đổi tính chất đàn hồi hai thành phần hệ hô hấp làm thay đổi FRC Tổng dung tích phổi (TLC, total lung capacity) tồn thể tích khí nhu mơ phổi hít vào tự phát tối đa đường thở lồng ngực Nó cung cấp điểm tham chiếu cho tất thể tích dung tích phổi khác (Hình 14.2) Dung tích sống (VC, vital capacity) xác định thể tích thu thở Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.2 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 tối đa từ TLC thể tích tối đa q trình thơng khí tự phát Như vậy, cung cấp biện pháp dự trữ thơng khí Một mối quan hệ quan trọng xảy thể tích khí tồn phổi bình thường cuối thở (FRC) thể tích khí phổi điểm mà đường thở bị xẹp xuống, gọi dung tích đóng (CC, closing capacity) Sử dụng kỹ thuật rửa khí trơ q trình hít vào thở tối đa, CC xác định điểm mà đường dẫn khí vùng phổi phụ thuộc bắt đầu sụp đổ.11 Nếu thể tích phổi cuối thở (EELV, endexpiratory lung volume) giảm xuống CC, ngược lại CC nâng lên EELV, khu vực bị xẹp phổi không tham gia trao đổi khí [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] xuyên ngực (PA - Pambient, ΔP cho phổi thành ngực) phải biết Hình 14.2 Thành phần chức thể tích phổi (Từ From Scarpelli EM Pulmonary Physiology of the Fetus, Newborn, and Child Philadelphia: Lea & Febiger; 1975:27.) Độ giãn nở Mối quan hệ thay đổi thể tích (V) thay đổi áp lực căng (ΔP) xác định độ giãn nở Các tính chất đàn hồi hệ hơ hấp thành phần nó, phổi thành ngực, xác định đồ họa mối quan hệ áp lực thể tích tương ứng chúng (Hình 14.3) Phổi có lực giật đàn hồi sợi elastin collagen kéo phổi trạng thái xẹp xuống Độ giãn nở phổi xác định ΔV độ dốc áp lực xuyên phổi (PA - Ppl, ΔP cho phổi) Ngược lại, thành ngực có lực kéo bên ngồi Thành ngực thể độ giãn nở nó, phụ thuộc vào PV độ dốc áp lực xuyên thành (Ppl - Pambient, PP cho thành ngực) FRC xảy điểm cân lực cân hồn hảo 21 Độ giãn nở tổng hệ hơ hấp xác định độ giãn nở phổi thành ngực.68 Để xác định tổng độ giãn nở hệ hơ hấp, PV độ dốc áp lực Hình 14.3 Mối quan hệ thể tích - áp lực (tức đường cong độ giãn nở) thành ngực, phổi tồn hệ hơ hấp trẻ em bình thường Tại FRC, áp lực căng phổi thành ngực đối trọng nhau, dẫn đến việc gây áp lực căng khơng lên tồn hệ hơ hấp Ở thể tích phổi vượt q FRC, thành ngực trẻ sơ sinh thể đặc điểm độ giãn nở cao so với người trưởng thành Ngoài ra, mối quan hệ áp lực - thể tích Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.3 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 toàn hệ thống hô hấp cho thấy đặc điểm đường sigma, với độ giãn nở giảm mức cực đoan thể tích phổi FRC, dung tích cặn chức năng; RV, thể tích cặn; TLC, tổng dung tích phổi (Được sửa đổi từ Kendig EL, Chernick V Disorders of the Respiratory Tract in Children Philadelphia: WB Saunders; 1977:17) Trong số chế độ định bơm phồng phổi áp lực dương âm, độ dốc áp lực xuyên lồng ngực trước tiên tăng lên giá trị cực đại sau giảm xuống giá trị cao nguyên thấp Áp lực xuyên lồng ngực đỉnh áp lực cần thiết để vượt qua sức cản đàn hồi đường thở (xem phần sau) Áp lực xuyên lồng ngực giảm xuống giá trị cao ngun khí phân phối lại theo thời gian cho phế nang với số thời gian dài Khi khí phân phối lại với số lượng phế nang tăng lên, áp lực tạo thể tích khí áp lực giảm Do đó, hai cách đo độ giãn nở thực hiện, động tĩnh Trong q trình thơng khí áp lực dương, độ giãn nở động (dynamic compliance) ước tính cách tính tốn thay đổi thể tích (thể tích khí lưu thơng) chia cho áp lực hít vào tối đa (peak inspiratory pressure) trừ áp lực cuối thở (áp lực dương cuối thở [PEEP]) Như vậy, việc độ giãn nở động tạo tài khoản cho chuyển động khí thơng qua hệ thống Ngược lại, độ giãn nở tĩnh (static compliance) tính gần cách đo thay đổi thể tích chia cho áp lực hít vào cao nguyên (plateau inspiratory pressure) trừ áp lực cuối thở Áp lực cao nguyên giảm xuống áp lực hít vào tối đa phân phối lại khí; độ giãn nở tĩnh lớn độ giãn nở động Độ giãn nở tĩnh đánh giá tốt tồn hệ thống hơ hấp, phép đo phản ánh nhiều phế nang trao đổi khí [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] Mối quan hệ độ giãn nở thành ngực đơn vị phổi dạng sigma Ở cực trị thể tích phổi, độ giãn nở giảm tăng áp lực hít vào tối đa lớn để có thay đổi tương tự thể tích Do đó, bơm phồng mức (xẹp phổi, giảm lưu lượng, EELV < FRC) căng phồng mức (hen suyễn, PEEP mức, EELV > FRC) cần phải tránh, cần áp lực cao để thay đổi thể tích phổi Một lực bổ sung góp phần vào độ giật đàn hồi phổi sức căng bề mặt (surface tension) Sức căng bề mặt lực tạo lực hút mạnh phân tử chất lỏng liền kề so với phân tử chất lỏng khí Do lực này, chất lỏng giả định hình dạng khối cầu, cung cấp diện tích bề mặt nhỏ cho thể tích định.93 Chất lỏng tạo sức căng bề mặt mô tả theo định luật Laplace, áp lực (P) tăng lên phế nang tỷ lệ thuận với sức căng bề mặt (T) chất lỏng lót phế nang tỷ lệ nghịch với bán kính (R) phế nang: Sử dụng mối quan hệ này, áp lực bên phế nang nhỏ cao bên phế nang lớn Bởi phế nang nhỏ có áp lực lớn so với lớn, khí phế nang nhỏ di chuyển qua phế nang lớn hơn, mặt lý thuyết, phế nang khổng lồ hình thành phế nang nhỏ bị xẹp (Hình 14.4A) Hiện tượng khơng xảy phổi thay đổi sức căng bề mặt phế nang Trong phổi khỏe mạnh bình thường, áp lực căng bị giảm xuất chất hoạt động bề mặt (surfactant), hỗn hợp phospholipid, lipid trung tính protein tạo tế bào phổi loại II Nó làm giảm đáng kể sức căng bề Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.4 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 mặt phế nang tính chất hỗn hợp phân tử phospholipid ưa nước đầu kỵ nước đầu Bằng cách giảm sức căng bề mặt áp lực cần thiết để làm phồng phế nang, chất hoạt động bề mặt làm tăng độ giãn nở phổi Surfactant cho phép ổn định phế nang nhỏ hơn, ức chế chúng thải chất chứa chúng vào phế nang lớn (xem hình 14.4B) Phù phổi bị trầm trọng lực căng bề mặt hút chất lỏng từ mao mạch vào phế nang Bằng cách giảm sức [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] căng bề mặt, chất hoạt động bề mặt ngăn chặn tiết dịch cách giảm lực đẩy thủy tĩnh cho phù phổi.14 Đối với trẻ sinh non khơng có khả sản xuất đủ lượng chất hoạt động bề mặt nội sinh, việc thay chất hoạt động bề mặt ngoại sinh sử dụng nhiều năm với việc giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tử vong Ngoài chất hoạt động bề mặt có nguồn gốc từ bò nhím, chất hoạt động bề mặt tổng hợp trở nên có sẵn Hình 14.4 Mối quan hệ sức căng bề mặt (T), bán kính phế nang (R) áp lực xuyên phế nang (P) A, Mối quan hệ áp lực hai phế nang có kích thước khác có sức căng bề mặt chất lỏng lót chúng Hướng dòng khí từ phế nang nhỏ áp lực cao đến phế nang lớn áp lực thấp Kết cuối phế nang lớn (RFinal = RInitial) B, Mối quan hệ áp lực hai phế nang có kích thước khác phụ cấp thực cho thay đổi dự kiến sức căng bề mặt (ít căng phế nang nhỏ hơn) Hướng dòng khí từ phế nang lớn đến phế nang nhỏ hai phế nang có kích thước ổn định thể tích (RK) K, Hằng số; R, tổng tất bán kính riêng lẻ (Từ Benumof JL Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia In: Miller RD,ed Anesthesia New York: Churchill Livingstone; 1990.) Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.5 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 Các nghiên cứu nghiên cứu tính hiệu kỹ thuật quản lý chất hoạt động bề mặt xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn nebulization, cho phép sử dụng trẻ sơ sinh khơng đặt nội khí quản.71 Thay đổi độ giãn nở thành ngực phổi tình trạng quan trọng đòi hỏi phải đánh giá liên tục trẻ em bị bệnh nghiêm trọng Mặc dù việc tăng giảm độ giãn nở dẫn đến thay đổi thể tích phổi, việc giảm độ giãn nở đòi hỏi phải xác định can thiệp kịp thời Việc giảm độ giãn nở nội phổi và/hoặc thành ngực dẫn đến giảm tổng độ giãn nở giảm thể tích phổi cho PA định giảm FRC Trong nhiều trường hợp lâm sàng, điều cần phải áp dụng thêm áp lực căng (PA) dạng thơng khí áp lực dương và/hoặc áp lực đường thở dương liên tục (áp lực đường thở dương liên tục [CPAP]/PEEP) để thiết lập lại thể tích phổi bình thường Sức cản Để có tượng di chuyển khí xảy ra, độ dốc áp lực phải tạo để vượt qua sức cản đường thở không đàn hồi phổi Về mặt toán học, trở kháng (R) xác định độ dốc áp lực (ΔP) cần thiết để tạo luồng khı́ (V) định Về mặt vật lý, sức cản ma sát trình di chuyển phân tử khí đường thở (sức cản đường thở) ma sát từ chuyển động phổi thành ngực (sức cản nhớt mô) Những thành phần tạo nên tổng sức cản không đàn hồi hệ hô hấp Thông thường sức cản đường thở chiếm khoảng 75% tổng sức cản không đàn hồi.17 Tuy nhiên, điều kiện sinh lý bệnh lý đường hô hấp làm thay đổi tình trạng sức cản nhớt mơ, sức cản đường thở bị thay đổi Độ dốc áp lực (ΔP) dọc theo đường thở phụ thuộc vào đường kính đường thở tốc độ [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] mơ hình luồng khí Trong dòng chảy tầng, giảm áp lực đường thở tỷ lệ thuận với tốc độ dòng chảy Khi dòng chảy vượt vận tốc tới hạn, trở nên hỗn loạn giảm áp lực đường thở tương ứng với bình phương tốc độ dòng chảy.84 Khi dòng chảy trở nên hỗn loạn hơn, áp lực tăng lưu lượng sức cản tăng Tăng sức cản đường thở đòi hỏi độ dốc áp lực lớn cửa thơng khí phế nang để trì lưu lượng Trong q trình thơng khí áp lực dương, điều đòi hỏi phải tạo áp lực hít vào cao để đạt thơng khí tương tự, trong trình thở tự nhiên, phải đạt áp lực lồng ngực phế nang âm tính để trì thơng khí tương tự Trong hai trường hợp, công việc cần thiết để tạo lưu lượng khí đầy đủ tăng lên Sức cản đường thở tính gần đường kính đường thở, vận tốc luồng khí tính chất khí hít vào Sức cản xác định theo định luật Poiseuille, chi phối dòng chảy tầng ống khơng phân nhánh: Trong P áp lực, V là dò ng chảy, L chiều dài, r bán kính ống ή độ nhớt khí.10,29 Khi lưu lượng vượt vận tốc tới hạn, mơ hình thay đổi từ tầng sang hỗn loạn Sức cản đường thở tỷ lệ nghịch với bán kính đường dẫn khí nâng lên mức lũy thừa dòng chảy tầng với lũy thừa dòng chảy hỗn loạn Sức cản đường thở phụ thuộc vào thay đổi thể tích phổi Khi thể tích phổi tăng lên FRC, sức cản đường thở tăng lượng nhỏ.2,17 Ngược lại, thể tích phổi giảm xuống FRC, sức cản đường thở tăng lên đáng kể Sức cản đường thở phụ thuộc vào độ thông Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.6 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 thống đường thở Trong q trình thơng khí áp lực âm bình thường, đường dẫn khí xâm nhập có xu hướng thu hẹp thở mở theo hít vào Kết gia tăng sức cản đường thở trình thở Trong điều kiện làm giảm tổng diện tích mặt cắt ngang sức cản đường thở tăng lên, sụp đổ đường thở nhỏ hạn chế dòng chảy xảy thở Hằng số thời gian Sự tương tác độ giãn nở sức cản phần lớn định phân phối thơng khí phổi Mối quan hệ định nghĩa tích số sức cản (R) độ giãn nở (C), gọi số thời gian (τ), đo giây: Hằng số thời gian xác định thời gian cần thiết cho khoang để đạt thay đổi thể tích sau ứng dụng ngưng mức áp lực căng khơng đổi Nó mơ tả thời gian cần thiết để áp lực phế nang cân Ví dụ, áp lực căng liên tục áp dụng cho đường thở vượt qua sức cản đường thở mở rộng phổi (lực đàn hồi) Thành phần áp lực vượt qua khả chống lại luồng không khí ban đầu tối đa giảm theo cấp số nhân luồng khơng khí giảm Thành phần khắc phục lực đàn hồi tăng tỷ lệ thuận với thay đổi thể tích phổi Do đó, áp lực cần thiết để vượt qua độ giãn nở ban đầu tối thiểu, sau tăng theo cấp số nhân với tăng thể tích phổi Thể tích phổi đạt đến trạng thái cân theo hàm số mũ với tiến trình thay đổi theo thời gian đường cong hàm mũ mô tả số thời gian chúng Về mặt toán học, 63% bơm phồng phổi (hoặc xẹp xuống) xảy thời gian không đổi (Hình 14.5) Hầu hết nguyên nhân gây suy hơ hấp có bất thường sức cản độ giãn nở [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] phổi, dẫn đến không đồng bật số thời gian khu vực Do đó, với nhịp thở khí lưu thơng bình thường, số khoang định lấp đầy trống rỗng nhanh chóng (hằng số thời gian ngắn) khoang khác lấp đầy trống rỗng chậm (hằng số thời gian dài) Sự không đồng số thời gian dẫn đến bất thường rõ rệt phân phối thơng khí với trao đổi khí bất thường.72,80 Trong điều kiện này, thơng khí áp lực dương thành cơng u cầu điều chỉnh thời gian hít vào thở phép phân phối đồng (thơng khí đồng nhất) khoang phổi Chiến lược này, mô tả nơi khác, thường xuyên cải thiện kết hợp thơng khí/tưới máu (V/Q) Hình 14.5 Sự tăng giảm theo cấp số nhân áp lực phổi thể tích phổi hít vào thở biểu thị theo số thời gian (Từ Chatburn RL Principles and practice of neonatal and pediatric mechanical ventilation Respir Care 1991;36:569.) Công thở Công thở (work of breathing) định nghĩa lượng cần thiết để thực thơng khí khí lưu thơng đơn vị thời Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.7 BS Đặng Thanh Tuấn 24/02/2020 [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] gian Công thở xác định đặc tính thể tích-áp lực (độ giãn nở sức cản) hệ hơ hấp (Hình 14.6) Trong q trình thở, cơng phải thực để khắc phục xu hướng phổi bị xẹp xuống thành ngực bị bung (xem Hình 14.6, khu vực ADC) khả chống ma sát dòng khí xảy đường thở (xem Hình 14.6, khu vực ABC) Cơng hơ hấp (xem hình 14.6, khu vực ABCD) tăng lên nhờ điều kiện làm tăng sức cản giảm độ giãn nở tần số hô hấp tăng Nếu thể tích phút khơng đổi, thành phần cơng “độ giãn nở” tăng lên thơng khí thể tích khí lưu thơng lớn nhịp thở chậm Thành phần công “sức cản đường thở” tăng lên nhịp hơ hấp nhanh thơng khí thể tích khí lưu thông giảm Khi hai thành phần tổng hợp tổng công vẽ theo tần số hô hấp, thu tần số hơ hấp tối ưu để giảm thiểu tổng cơng việc hơ hấp (Hình 14.7) Ở trẻ em bị bệnh phổi hạn chế (EELV < FRC, độ giãn nở thấp) số thời gian ngắn, tần số hô hấp tối ưu tăng lên, trẻ mắc bệnh phổi tắc nghẽn (EELV > FRC, sức cản cao) với số thời gian dài có tần số hơ hấp tối ưu thấp Hình 14.6 Vòng lặp thể tích-áp lực hít vào/thở ghi lại chu kỳ hô hấp Chu kỳ hô hấp bình thường đòi hỏi phải tiêu tốn cơng sức hít vào để vượt qua trở kháng đàn hồi phép bơm phồng phổi Tổng công thở (áp lực × thể tích) xác định tổng cơng trở kháng (diện tích xác định ABC) cộng với cơng đàn hồi (diện tích xác định ACD) Tổng cơng hơ hấp (diện tích xác định ABCD) tăng lên tăng tính chất trở kháng hệ hô hấp giảm độ giãn nở hô hấp (độ dốc đường A C) (Từ Goldsmith JP, Karotkin EH Assisted Ventilation of the Neonate Philadelphia: WB Saunders; 1981:29) Hình 14.7 Cơng thực chống lại đàn hồi sức cản luồng khơng khí tổng hợp để tổng cơng thở tần số hô hấp khác người lớn Tổng cơng thở có giá trị tối thiểu vào khoảng 15 nhịp thở/phút chu kỳ bình thường Đối với thể tích phút, cơng tối thiểu thực tần số cao với phổi cứng (ít độ giãn nở) tần số thấp sức cản luồng khơng khí tăng lên (Từ Nunn JF Applied Respiratory Physiology Boston: Butterworth; 1987:109.) Critical Heart Disease in Infants and Children (Third Edition) 14.8 BS Đặng Thanh Tuấn ... [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] mL), mối quan hệ áp lực - thể tích tuyến tính Giá trị thể tích phổi sơ đồ liên quan đến vị trí thẳng đứng (Từ Benumof JL Respiratory physiology and respiratory. .. sụp đổ .11 Nếu thể tích phổi cuối thở (EELV, endexpiratory lung volume) giảm xuống CC, ngược lại CC nâng lên EELV, khu vực bị xẹp phổi khơng tham gia trao đổi khí [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] ... chúng vào phế nang lớn (xem hình 14 . 4B) Phù phổi bị trầm trọng lực căng bề mặt hút chất lỏng từ mao mạch vào phế nang Bằng cách giảm sức [RESPIRATORY PHYSIOLOGY FOR INTENSIVISTS] căng bề mặt, chất