U tuyến yên chiếm khoảng 15-25% u trong sọ và là một trong 4 loại u hay gặp nhất. Mặc dù đây là loại u không hiếm gặp ở Việt Nam nhưng còn ít nghiên cứu đề cập tới, chính vì vậy đề tài thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u tuyến yên tăng tiết prolactine.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH U TUYẾN YÊN TĂNG TIẾT PROLACTINE Đồng Văn Hệ*, Lý Ngọc Liên* TÓM TẮT Mục tiêu: U tuyến yên chiếm khoảng 15-25% u sọ loại u hay gặp Mặc dù loại u không gặp Việt Nam nghiên cứu đề cập tới, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích: mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u tuyến yên tăng tiết prolactine Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa 66 bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết prolactine phẫu thuật đường mổ qua xoang bướm Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2009 tới tháng 12/2009 Kết quả: Trong thời gian từ 1/1/2009 tới 30/12/2009, chọn lọc 66 bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết prolactine đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (chọn lọc từ 140 bệnh nhân u tuyến yên) Tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine 47,14% Trong số có 48 bệnh nhân nữ (72,72%) 18 nam (27,28%) Tuổi thấp 17 tuổi cao 56 tuổi, trung bình 35±2,5 Trong số 66 bệnh nhân: 10 bệnh nhân điều trị nội thất bại, bệnh nhân phẫu thuật tái phát bệnh nhân điều trị xạ trị Kết luận: U tuyến yên tăng tiết prolactine loại u chiếm phần lớn khối u tuyến yên Điều trị phẫu thuật phương pháp điều trị an toàn nên phối hợp với điều trị nội khoa Từ khóa: U tuyến yên tăng tiết prolactine, phẫu thuật đường mổ qua xoang bướm ABSTRACT CLINICAL AND IMAGING FEATURES OF PROLACTINOMAS Dong Van He, Ly Ngoc Lien* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 417 - 421 Objective: to describe clinical and imaging features of prolactinomas Methods: the retrospective study of 66 prolactinoma patients who had done transsphenoidal surgery at neurosurgery department, Viet Duc from 1/2009 to 12/2009 Results: we selected 66 prolactinoma patients (140 pituitary adenoma patients) from 1/1/2009 to 30/12/2009 Prolactinomas represent 47.14%, including 48 females (72.72%) and 18 males (27.28%) Average age is 35±2.5 ( range from 17 to 56) Unreposive medical treatment: 10 patients, recurrence after surgery: patients and patient for radiation therapy Conclusion: Prolactinomas are the most common secretory adenoma Transsphenoidal surgery and medical treatment are good choice for prolactinomas Key words: Prolactinoma, transphenoidal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm khoảng 15-25% u sọ loại u hay gặp U tuyến yên tăng tiết prolactine, tăng tiết GH, tăng tiết ACTH… u không tăng tiết (non-functionating adenoma) Trong số loại u tuyến yên, u tăng tiết prolactine u không tăng tiết hai loại hay gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% u tuyến yên U tuyến n tăng tiết prolactine chẩn đốn sớm bệnh nhân bị rối loạn nội tiết từ khối u nhỏ U * Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS TS Đồng Văn Hệ, ĐT: 0903256868, Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Email: dongvanhe2010@gmail.com 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tuyến yên không tăng tiết thường chẩn đốn muộn bệnh nhân khơng có rối loạn nội tiết rối loạn muộn suy tuyến yên Hầu hết u tuyến yên không tăng tiết điều trị phẫu thuật u tuyến yên tăng tiết prolactine điều trị khỏi phương pháp nội khoa đơn U tuyến yên tăng tiết prolactine loại bệnh có đặc điểm riêng rối loạn nội tiết vô kinh, vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, tăng tiết sữa nữ bất lực nam giới Mặc dù loại u không gặp Việt Nam nghiên cứu đề cập tới, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích: mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u tuyến yên tăng tiết prolactine PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa 66 bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết prolactine phẫu thuật đường mổ qua xoang bướm Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2009 tới tháng 12/2009 Tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ bệnh nhân nghiên cứu: Tất bệnh nhân chọn vào nhóm nghiên cứu đáp đủ tiêu chuẩn như: khám lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não, nồng độ prolactine máu cao nồng độ nội tiết tố khác không tăng tăng không đáng kể, phẫu thuật thực đường mổ qua xoang bướm kết giải phẫu bệnh u tuyến yên Chúng tơi khơng đưa vào nhóm nghiên cứu bệnh nhân có đặc điểm sau: nội tiết tố khác tuyên yên tăng cao nhiều prolactine, không rõ chẩn đoán phân loại khối u tuyến yên, u tuyến yên tăng tiết prolactine máu khơng phẫu thuật, khơng có đủ xét nghiệm nội tiết, khơng đánh giá hình ảnh chụp cắt lớp sọ não chụp cộng hưởng từ sọ não Các bước tiến hành nghiên cứu: Lập mẫu bệnh án nghiên cứu Mọi thông tin liên quan tới bệnh nhân đánh giá, khám, ghi nhận điền vào mẫu bệnh án cho bệnh nhân Khám lâm sàng bào gồm khám dấu hiệu rối 418 loạn nội tiết (vô kinh nguyên phát, vô kinh thứ phát, tiết sữa, vô sinh nguyên phát, vô sinh thứ phát, rối loạn kinh nguyệt, bất lực, đái nhạt, uống nhiều, thay đổi hình dạng, rối loạn phát triển, lơng, tóc, da…) Dấu hiệu tăng áp lực sọ đau đầu, nôn, liệt, liệt dây thần kinh sọ, tri giác, lác mắt, nhìn đơi, rối loạn vận nhẫn Dấu hiệu chèn ép giao thoa thị giác nhìn m, bỏn manh ẵ th trng hoc bỏn manh ẳ thị trường Xét nghiệm nội tiết bao gồm nồng độ prolactine máu, GH, ACTH, FSH, LH, T4 Hình ảnh chụp sọ: hố yên, hố yên rộng, hố yên hẹp, hố n hình hai đáy Hình ảnh cắt lớp vi tính: khối u vùng hố yên, tỷ trọng tăng, giảm hay hỗn hợp Kích thước, vị trí, mức độ ngấm thuốc cản quang, mức độ xâm lấn, sàn hố yên, xoang bướm Hình ảnh cộng hưởng từ T1WI T2WI: kích thước, vị trí, mức độ ngấm thuốc đối quang từ, xâm lấn xuống xoang bướm, lên trên, sang bên vào xoang tĩnh mạch hang, chèn ép giao thoa thị giác, xâm lấn hố thái dương, xâm lấn vào hố sau, xâm lấn vào não thất III, vùng đồi So sánh dấu hiệu lâm sàng hai nhóm bệnh nhân nam nữ, nhóm bệnh nhân điều trị chưa điều trị, phẫu thuật chưa phẫu thuật, xạ trị chưa xạ trị Phân tích kết chương trình SPSS 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1/1/2009 tới 30/12/2009, chọn lọc 66 bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết prolactine đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (chọn lọc từ 140 bệnh nhân u tuyến yên) Tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine 47,14% Trong số có 48 bệnh nhân nữ (72,72%) 18 nam (27,28%) Tuổi thấp 17 tuổi cao 56 tuổi, trung bình 35±2,5 Lứa tuổi 21-40 tuổi gồm 48 bệnh nhân, chiếm 72,72% Trong số 66 bệnh nhân: 10 bệnh nhân điều trị nội thất bại, bệnh nhân phẫu thuật tái phát bệnh nhân điều trị xạ trị Thời gian từ xuất triệu chứng tới phẫu thuật: ngắn tháng dài 12 năm Bệnh nhân phẫu thuật Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sau có rối loạn nội tiết 1-2 năm gồm bệnh nhân, chiếm 36/66=54,55% Lý khám bệnh chủ yếu rối loạn nội tiết (Bảng 1) Bảng 1-Lý tới khám bệnh Lý Vô kinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 11 16,67 Vô sinh 15 Tiết sữa RLKN Nhìn mờ 14 Đau đầu 17 22,73 12,12 12,12 21,21 25,76 Bảng 2-Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật: Dấu hiệu Vô lâm sàng kinh Số bệnh 11 nhân Tỷ lệ % 16,67 % Vô sinh 15 Tiết RLKN Bất sữa lực 12 21 Nhìn mờ 35 Đau đầu 17 22,73 18,18 31,82 7,57% 53,03% 25,76% % % % Tổng số bệnh nhân bị rối loạn nội tiết 62/66=93,94% Nếu tính riêng 48 bệnh nhân nữ, số bệnh nhân bị rối loạn nội tiết 47/48=97,91% bệnh nhân có nhiều rối loạn nội tiết Nhìn mờ xác định 35 bệnh nhân, nhìn mờ hai bên 28 bệnh nhân mờ mắt bệnh nhân Bán manh 12 bệnh nhân bao gồm: bán manh hai mắt bán manh mắt bệnh nhân Kết xét nghiệm prolactine bảng Bảng 3-Kết xét nghiệm prolactine máu Nồng độ 700- 2000 Prolactine máu (UI/L) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 13,64% 2000– 5000 500010.000 >10.00 21 17 19 31,82% 25,76% 28,78% Trong số 66 bệnh nhân: prolactine cao 501 780 UI/L, bệnh nhân khác tăng tiết GH tăng tiết FSH, LH, cortisol (chiếm 8/66=12,12%) Chụp cắt lớp vi tính 45 bệnh nhân: hình ảnh khối u đồng tỷ trọng 41/45=91,11%; tăng tỷ trọng bệnh nhân ngấm thuốc cản quang 32/38=84,21% Hình ảnh khối u cộng hưởng từ mơ tả bảng Kích thước khối u: u tuyến yên nhỏ (Microadenoma) 10 bệnh nhân u tuyến yên lớn (Macroadenoma) 56 bệnh nhân U tuyến yên khổng lồ với đường kính Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học >4cm 15 bệnh nhân (22,73%) U ngấm thuốc đối quang từ 58/66=87,88% Khối u xấm lấn xoang tĩnh mạch hang bệnh nhân, bọc động mạch cảnh 6, xâm lấn vùng yên xâm lấn vào xoang bướm bệnh nhân Bảng 4-Hình ảnh khối u loại prolactinoma cộng hưởng từ Đặc Đồng tín Tăng tín Giảm tín Tín hiệu hỗn điểm hiệu hiệu hiệu hợp hình ảnh Trên 28 (42,42%) (12,12%) 11 (16,67%) 19 (28,79%) T1WI Trn (12,12%) 39 (59,09%) 19 (28,79%) T2WI Chỉ định phẫu thuật khối u chèn ép, giảm thị lực, rối loạn nội tiết (51 bệnh nhân), điều trị nội thất bại (10 bệnh nhân), u tái phát (4 bệnh nhân), xạ trị thất bại (1 bệnh nhân) Tất 66 bệnh nhân phẫu thuật phương pháp vi phẫu qua xoang bướm Kết phẫu thuật bảng Rò nước não tủy mổ bệnh nhân, chảy máu mũi sau mổ bệnh nhân Khơng có rò nước não tủy sau mổ Tử vong bệnh nhân chảy máu sọ Kết xa sau mổ: nội tiết tố trở bình thường 45/55 bệnh nhân (81,81%) 22 bệnh nhân phải dùng thuốc điều trị tiếp tục (parloden dostinex) Đái nhạt bệnh nhân 11 bệnh nhân có thai sinh sau phẫu thuật tháng2 năm Bảng 5-Kết phẫu thuật u tuyến yên tăng tiết prolactine Kết Cắt hết u Cắt gần hết Cắt phẫu thuật u phần u Số bệnh 41 25 nhân Tỷ lệ % 62,12% 37,88% Sinh thiết BÀN LUẬN U tuyến yên tăng tiết prolactine chiếm phần lớn khối u tuyến yên Tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine dao động 35-55% tổng số u tuyến yên Trong nghiên cứu chúng tôi, prolactinoma chiếm 47,14% Trong nước phát triển, u tuyến yên tăng tiết prolactine thường điều trị nội thành công phẫu thuật điều trị nội thất bại(6,8) U tuyến 419 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 yên tăng tiết prolactine điều trị khỏi thuốc, khối u lớn, u chèn ép gây giảm thị lực(1,2) Nhưng phần lớn điều trị nội khoa phải kéo dài nhiều năm Nồng độ prolactine cao trở lại dừng thuốc Những nghiên cứu gần Châu Âu, Mỹ cho thấy tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine phải phẫu thuật chiếm 10-20% tổng số u tuyến yên Tại Việt Nam, tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine điều trị khỏi thuốc Trong hầu hết nghiên cứu, tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất(7,9) U tuyến yên tăng tiết prolactine gặp nữ nhiều nam Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam nghiên cứu 2,67 Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao nam hầu hết thông báo u tuyến yên tăng tiết prolactine Lứa tuổi hay gặp từ 21-40 tuổi, chiếm 72,72% Hơn hai phần ba bệnh nhân u tăng tiết prolactine lứa tuổi hoạt động sinh dục(3,4,6) Lý bệnh nhân tới khám bệnh chủ yếu rối loạn nội tiết vô kinh nguyên phát hay thứ phát, vô sinh nguyên phát hay thứ phát, kinh nguyệt rối loạn hay tiết sữa 42 bệnh nhân khám bệnh rối loạn nội tiết, chiếm 63,64% Ngoài ra, số bệnh nhân khám bệnh thị lực giảm đau đầu Thời gian tính từ xuất triệu chứng tới phẫu thuật trung bình 15 tháng, ngắn tháng dài 12 năm Thời gian bị bệnh ngắn nhiều so với bệnh to đầu chi acromegaly (tăng tiết GH) Thời gian trung bình từ bị bệnh tới chẩn đoán bệnh 7-10 năm u tuyến yên tăng tiết GH (acromegaly) năm u tuyến yên không tăng tiết Bệnh nhân khám sau 12 năm vô kinh nữ, 50 tuổi, bị vô kinh thứ phát từ năm 38 tuổi Bệnh nhân bị vô kinh thứ phát sau sinh thứ khơng khám “mọi chuyện ổn” Khi thị lực mắt giảm bệnh nhân khám (khối u lớn 3,1cm, thị lực 5/10 hai mắt, prolactine 100 000 UI/L) 420 Triệu chứng hay gặp trước phẫu thuật rối loạn nội tiết 62 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 93,94% Điều khác với khối u tuyến yên không tăng tiết Khoảng 10% u tuyến n khơng tăng tiết có biểu rối loạn nội tiết (thường biểu hội chứng suy tuyến yên) Bệnh nhân bị u tuyến yên tăng tiết GH, tăng tiết ACTH thường có biểu lâm sàng chủ yếu nội tiết tố tăng Bệnh nhân bị u tuyến yên tăng tiết ACTH (bệnh Cushing) thường khám sớm bệnh nặng lên nhanh Trong u tuyến yên tăng tiết prolactine có biểu bệnh sớm người bệnh thường chủ quan, quan tâm nên khám muộn(4) Mặc dù dấu hiệu rối loạn nội tiết xuất sớm rõ bệnh nhân tới khám muộn nên 35 bệnh nhân bị giảm thị lực (53,03%) Đây lý 84,85% bệnh nhân u tuyến yên lớn 22,73% u tuyến yên khổng lồ trước phẫu thuật (u lớn 4cm) Xét nghiệm nội tiết cho thấy 86,36% bệnh nhân có nồng độ prolactine cao 2000 UI/L, giới hạn bình thường prolactine 600 Bệnh nhân có nồng độ prolactine cao 501780 UI/L Khơng có tương quan kích thước khối u với nồng độ prolactine máu(2,10) Bằng chứng 7/10 bệnh nhân u tuyến yên nhỏ có nồng độ prolactine cao 5000 UI/L Trong số 66 bệnh nhân, 12,12% bệnh nhân có tăng hay nhiều loại nội tiết tố khác Một số tác giả ghi nhận khoảng 10% u tuyến yên tăng tiết prolactine u hỗn hợp Chúng không xác định loại u hỗn hợp dựa kết giải phẫu bệnh Trong thực hành lâm sàng, số trường hợp tăng nồng độ prolactine máu mà u tuyến yên gặp khối u khác vùng hố yên (u màng não, u sọ hầu, u tế bào mầm germioma, nang vùng hố yên, u di hố yên), sinh lý (có thai, ni sữa mẹ, vận động nhiều, stress), sử dụng số thuốc (một số thuốc tâm thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc tăng cường tiêu hóa, thuốc điều trị cao huyết áp…) hay số bệnh khác (hạ đường máu, phẫu thuật, động kinh, suy thận mãn, xơ gan, Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 rối loạn chức vùng đồi, suy tuyến giáp tiên phát) Chính vậy, nên thận trọng đánh giá nồng độ cao prolactine máu phải thăm khám tồn diện trước chẩn đốn u tuyến yên hay trước đưa định thăm dò tuyến n(8,10) Chẩn đốn u tuyến n tăng tiết prolactine giống loại u tuyến yên khác dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Khối u tuyến yên phần lớn đồng tỷ trọng (91,11%) khối u ngấm thuốc cản quang (84,21%) hình ảnh cắt lớp vi tính Hình ảnh cộng hưởng từ hình ảnh đồng tín hiệu 42,42% hình ảnh hỗn hợp 28,79% T1WI Trên T2WI: khối u chủ yếu hình ảnh tăng tín hiệu 59,09% tín hiệu hỗn hợp 28,79% Hình ảnh khối u tuyến yên tăng tiết prolactine không khác với khối u tuyến yên khác(3,7,8,9) Điều trị u tuyến yên tăng tiết prolactine thay đổi nhiều 20 năm qua nhờ ứng dụng thuốc điều trị Tại nước phát triển, điều trị nội khoa lựa chọn hàng đầu loại u Trong coi phẫu thuật lựa chọn tốt Phẫu thuật u tuyến yên tăng tiết prolactine khơng qua phức tạp u mềm, dễ hút, chảy máu tỷ lệ biến, biến chứng thấp Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn khối u tuyến yên tăng tiết prolactine 62,62% cao so với loại khối u khác (acromegaly, bệnh Cushing) Tỷ lệ khống chế nồng độ prolactine máu 81,81% Nếu không dung thuốc, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ prolactine bình thường 23/45=51,11% Như vậy, tỷ lệ Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học khỏi bệnh sau phẫu thuật 51,11% Tỷ lệ đạt 81,81% phối hợp với điều trị nội khoa Điều cho thấy, phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu kết hợp với điều trị nội khoa KẾT LUẬN U tuyến yên tăng tiết prolactine loại u chiếm phần lớn khối u tuyến yên Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu rối loạn nội tiết Hơn 50% bệnh nhân có giảm thị lực chẩn đốn muộn Điều trị phẫu thuật phương pháp điều trị an toàn nên phối hợp với điều trị nội khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Abraham P and Bevan J S (2003) Prolactinoma, Management of pituitary tumors Second Edition, Humana Press: 21-42 Batrinos M L (2009) Extensive personal experience Validation of prolactin levels in menstrual disorders and in prolactinomas, Hormones 8, 4: 258-266 Bhansali A et al (2010) Efficacy of cabergoline on rapid escalation of dose in men with macroprolactinomas Indian J Med Res, 131: 530-535 Buslei J K et al (2008) Operative treatment of prolactinomas: indications and in a current consecutive series of 212 patients European Journal Endocrinol, 158: 11-18 Fideleff H L et al (2009) Prolactinoma in children and adolescents Horm Res, 72: 197-205 Kars M et al (2010) Update in prolactinomas The Journal of Medicine, 68, 3: 104-112 Lý Ngọc Liên (2003) Nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm BV HN Việt Đức Luận văn CKII, Đại học Y Hà Nội Molitch M E (2008) The cabergoline-resistant prolactinoma patient: New challenges J Clin Endocrinol Metab, 93, 12: 46434645 Nguyễn Phong, Võ Văn Nho (2003) U tuyến yên: đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật qua xoang bướm Y học TP Hồ Chí Minh, 7, 2: 23-25 Schlechte J A (2007) Long-term management of prolactinomas J Clinical Endocrinol Metab, 92, 8: 2861-2865 421 ... Nam, tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine đi u trị khỏi thuốc Trong h u hết nghiên c u, tỷ lệ u tuyến yên tăng tiết prolactine ph u thuật chiếm tỷ lệ cao nhất(7,9) U tuyến yên tăng tiết prolactine. .. bệnh nhân có đặc điểm sau: nội tiết tố khác tuyên yên tăng cao nhi u prolactine, khơng rõ chẩn đốn phân loại khối u tuyến yên, u tuyến yên tăng tiết prolactine m u khơng ph u thuật, khơng có... tăng tiết có bi u rối loạn nội tiết (thường bi u hội chứng suy tuyến yên) Bệnh nhân bị u tuyến yên tăng tiết GH, tăng tiết ACTH thường có bi u lâm sàng chủ y u nội tiết tố tăng Bệnh nhân bị u