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(BQ) Part 2 book “Anesthésie et reanimation do patient obese” has contents: Analgésie per- et postopératoire, particularités de l''anesthésie locorégionale, prévention des complications respiratoires postopératoires, complications postopératoires non respiratoires, anesthésie-analgésie obstétricale,…. and other contents.
Chapitre 11 AnalgéSie Per- et PostopéRatoire P Richebé Du fait des modifications physiologiques et pharmacologiques, les patients obèses présentent un certain nombre de particularités qu'il est important de conntre pour réaliser une analgésie péri-opératoire efficace ▪ PHARMACOLOGIE PARTICULIÈRE DE L'OBÈSE Les médicaments analgésiques administrés en période péri-opératoire le sont habituellement en suivant une dose massique par unité de poids Cependant, chez l'obèse de nombreuses modifications physiologiques vont obliger modifier ces règles de prescriptions afin d'éviter tout surdosage : augmentation du volume du compartiment central (augmentation du volume sanguin, de la taille des organes), du volume de distribution des analgésiques, du débit cardiaque (sans réelle modification du métabolisme hépatique), de la clairance rénale, de la quantité de tissu adipeux, diminution de la fixation protéique, etc Ceci aboutit en théorie : la nécessité d'une dose de charge plus importante pour un même effet analgésique car le volume du compartiment central est majoré ; un entretien de l'analgésie avec des doses adaptées au poids idéal théorique du patient, et aussi la clairance de la créatinine dont la mesure préopératoire chez l'obèse est vivement recommandée puisque l'estimation par les formules mathématiques standards est souvent faussée ; la prise en compte du risque de surdosage par prolongation de la demivie d'élimination des molécules lipophiles du notamment leur stockage au sein de la masse grasse du patient (augmentation du compartiment central, augmentation des liquides extracellulaires, augmentation de la masse du tissu adipeux) Retour au début ▪ ANALGÉSIE DU PATIENT OBÈSE L'analgésie de l'obèse, comme pour tout patient, doit être multimodale et optimisée afin de limiter au mieux le risque de sensibilisation neuronale qui aboutirait des hypersensibilités postopératoires, des douleurs postopératoires majorées, une consommation accrue d'analgésiques, et des douleurs long terme [ ] L'optimisation de cette analgésie péri-opératoire est primordiale car le sujet obèse est susceptible de développer plus facilement : des troubles cardiovasculaires : HTA, ischémie myocardique, troubles du rythme, insuffisance cardiaque [ ] ; des dysfonctions respiratoires dues un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) préexistant, une altération préopératoire de sa CRF, la diminution de sa compliance pulmonaire et un syndrome restrictif [ ] ; des pathologies thrombo-emboliques [ ] ; des troubles gastro-intestinaux engendrant une augmentation des risques de nausées et de vomissement et de régurgitation L'utilisation des opioïdes comme agents analgésiques doit cependant être adaptée et surveillée du fait du fréquent SAS du patient obèse En effet, les opiọdes vont accrtre le syndrome obstructif postopératoire chez un sujet dont les mécanismes de défense contre l'hypoxie et l'hypercapnie sont déjà altérés, entrnant alors un risque majeur de dépression respiratoire Ceci justifie donc une surveillance rapprochée de ces patients en SSPI, puis une surveillance rapprochée en milieu adapté durant les jours postopératoires Choix de l'opioïde peropératoire Le choix de l'opioïde utilisé en peropératoire revêt toute son importance dans la gestion postopératoire du patient obèse Il a été largement rapporté ces dernières années dans la littérature que les fortes doses d'opioïdes peropératoires pouvaient exacerber les douleurs postopératoires, de même qu'entrner une majoration des hypersensibilités ou hyperalgésies postopératoires Ceci aboutissait cliniquement une majoration des douleurs postopératoires et une augmentation de la consommation d'analgésiques [ ] Aucune étude n'a été effectuée sur ce thème d'hypersensibilités induites par les fortes doses d'opioïdes chez l'obèse Il semble cependant opportun de penser que si ces phénomènes existent chez le sujet présentant un IMC normal, ce soit aussi le cas pour le patient obèse Les mêmes recommandations pourraient donc être faites pour l'obèse, savoir limiter le risque de surdosage en opioïde en peropératoire et adapter au mieux pendant l'anesthésie la consommation d'opioïdes aux besoins du patient, évalués par un monitorage standard peropératoire, et administrés en suivant la formule dite du « poids idéal théorique » ou PIT Une des formules reconnue pour le calcul du PIT est la suivante : PIT = X + 0,91 (taille (en cm) − 152,4) ; où X = 45,5 pour les femmes et X = 50 pour les hommes Lemmens a récemment proposé une approche plus simple du PIT ou « Ideal Body Weight » : IBW = PIT = 22 taille2 (taille en mètre) [ ] Quant au choix de l'opioïde administré durant l'intervention, et aux vues des risques de stockage majeur des agents lipophiles chez le patient obèse, il semblerait judicieux de choisir un opioïde dont la pharmacocinétique ne serait que peu perturbée par l'obésité Le rémifentanil semble l'agent opioïde peropératoire le mieux adapté pour répondre aux critères de sécurité postopératoires de l'obèse Il peut être administré chez l'obèse en infusion continue classique ou en objectif de concentration [ ] en suivant la formule simplifiée de Lemmens citée ci-dessus pour le calcul du PIT Il est cependant intéressant de noter que le rémifentanil, comparé au sufentanil plus liposoluble, n'apporte pas de bénéfices significativement accrus si les deux agents sont administrés chez l'obèse selon le PIT et en mode objectif de concentration [ ] Tout comme chez le patient non obèse, l'utilisation du rémifentanil s'accompagnera d'une anticipation de l'analgésie postopératoire par une dose de charge peropératoire d'analgésiques de palier de l'OMS et de morphine Cette dernière tiendra compte aussi du PIT et de la clairance de la créatinine mesurée en préopératoire Enfin, certains auteurs rapportent aussi la possibilité chez l'obèse d'éviter toute utilisation peropératoire d'opioïdes en optimisant l'analgésie multimodale per- et postopératoire, ce qui leur permettaient d'améliorer très significativement les paramètres de récupération postopératoire en SSPI Cette analgésie multimodale faisait appel dans cette étude et selon le PIT du patient : kétorolac (30 mg IV l'induction et répétés en fin d'intervention), clonidine (300 500 μg IV selon hémodynamique durant la première heure), kétamine (0,17 mg/kg/h débutée l'induction), lidocaïne IV (100 mg IV l'induction puis mg/min), sulfate de magnésium (80 mg/kg avant incision), méthylprednisolone (60 mg/kg avant incision) [ ] Hyperalgésie postopératoire Comme rappelé précédemment, les phénomènes d'hypersensibilité postopératoires associés aux risques de développement de douleurs chroniques postopératoires n'ont pas été évalués chez l'obèse Il n'en reste pas moins que les stratégies dites « anti-sensibilisantes » peuvent et doivent aussi être appliquées l'obèse en suivant comme base de calcul son poids idéal théorique Ainsi, les anti-NMDA comme le N2O, la kétamine, les gabapentinoïdes, le magnésium, les techniques d'anesthésie locorégionales devraient être mieux évaluées chez le patient obèse qui doit bénéficier d'une chirurgie potentiellement douloureuse et sensibilisante Analgésie intraveineuse de l'obèse Tous les agents analgésiques de paliers et de l'OMS et qui ont une AMM dans le cadre de la douleur aiguë postopératoire pourraient être utilisés en postopératoire chez l'obèse Il faut cependant, encore, tenir compte des modifications physiologiques de l'obèse (insuffisance cardiaque avec retentissement sur la fonction hépatique, clairance mesurée de la créatinine, etc.) et du PIT afin d'adapter les posologies ce type de patient Quant l'utilisation de la morphine, quelques règles d'utilisation doivent être suivies afin d'éviter les effets indésirables notamment respiratoires chez ce patient fragile qu'est l'obèse : tenir compte du type, de la demi-vie d'élimination et de la quantité d'opioïdes peropératoires administrés ; administrer la morphine postopératoire selon le PIT ; titration de morphine : identique aux protocoles du patient non obèse mais adaptée au PIT Instaurer une dose limite chez le patient obèse avec SAS connu ; renforcer la surveillance clinique respiratoire notamment, et O2 si besoin ; entretien par ACP de morphine : boli de mg, mais l'intervalle libre sera initialement élargi, puis adapté la douleur du patient et au PIT [ 10 ] L'utilisation de la morphine n'est pas contre-indiquée chez l'obèse comme le stipulait certains auteurs dans le cadre d'un SAS, mais doit être utilisée selon des modalités bien définies dans chaque service et avec toutes les surveillances nécessaires [ 11 ] Anesthésie locorégionale L'ALR chez l'obèse réduit les risques précédemment cités : respiratoires, cardiovasculaires, gastro-intestinaux (reprise gaz plus rapide [ 12 ]), thromboemboliques [ 10 , 13 , 14 ] Il n'en reste pas moins que, chez ce type de patients, les anesthésiques locaux sont eux aussi soumis une cinétique particulière : augmentation du volume de distribution et demi-vie d'élimination prolongée [ 15 ] ; augmentation de la fixation protéique des anesthésiques locaux car augmentation du taux sérique d'alpha-1 glycoprotéine [ 16 ] ; augmentation de la pression intra-abdominale avec augmentation du volume sanguin et du volume graisseux péridural rendant le niveau de bloc très aléatoire en analgésie péridurale… De plus, chez l'obèse, l'anesthésiste est souvent confronté des difficultés techniques non négligeables qui rendent très aléatoire le succès analgésique de telles techniques et remettent en question le rapport bénéfices/risques de telles stratégies analgésiques [ 12 ] L'analgésie péridurale chez l'obèse présente cependant un avantage indéniable sur le plan respiratoire et notamment spirométrique en période postopératoire [ 17 ] Pour l'analgésie par voie péridurale, Schumann et al rapportaient un taux d'échec de pose de cathéter péridural de 27,8 % [ 10 ] Certains auteurs ont noté que les difficultés techniques étaient corrélées une profondeur accrue de l'espace péridural chez les patients obèses [ 18 ] Cependant, même s'il existe un taux plus élevé d'échec de l'ALR, le taux de succès reste élevé et la satisfaction du patient meilleure [ 13 ] Afin d'améliorer ce taux de succès de placement des cathéters périduraux chez l'obèse, certains auteurs ont proposé l'utilisation d'un guidage échographique par ultrasons en voie médiane ou paramédiane [ 19 , 20 ], intérêt aussi rapporté chez le patient obèse [ 21 ] De la mờme faỗon, d'autres auteurs ont proposé le recours un nouveau type de matériel de localisation de l'espace péridural [ 22 ] Enfin, dans la chirurgie bariatrique avec laparotomie, les patients obèses ne pouvant bénéficier d'une analgésie par voie péridurale pourraient toujours se voir proposer une stratégie analgésique basée sur l'anesthésie locale en infiltration du site chirurgical et infiltration des plans cutanés afin de limiter le recours aux analgésiques opioïdes dépresseurs respiratoires telle la morphine [ 23 ] L'analgésie postopératoire du patient obèse doit faire appel, encore plus que chez le patient non obèse, des techniques multimodales combinant des analgésiques non dépresseurs respiratoires, des agents pharmacologiques dits « antisensibilisants », de l'analgésie locorégionale afin de limiter le plus possible le recours aux agents dépresseurs respiratoires lipophiles que sont les opioïdes peropératoires et la morphine postopératoire L'évaluation du patient avec un calcul précis de son IMC, de son poids idéal théorique, et l'estimation biologique de sa clairance de la créatinine et de sa fonction hépatique sont indispensables la bonne conduite d'une analgésie postopératoire et la limitation des risques toxiques des agents administrés Retour au début RÉFÉRENCES [1] Lavand'homme P, De Kock M, Waterloos H Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery Anesthesiology 2005 ; 103 : 813-20 Cité ici 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Anaesthesia 2004 ; 59 : 510-1 Cité ici Chapitre 12 ParticularitéS De L'AnesthéSie LocoréGionale R Fuzier A S Richez J P Maguès De nombreux travaux ont étudié les répercussions physiopathologiques de l'obésité et les modifications qu'elle entrnait sur la prise en charge au cours de l'anesthésie générale L'anesthésie locorégionale (ALR) est souvent considérée comme une alternative, notamment lorsqu'une anesthésie générale n'est pas souhaitée L'ALR pourrait donc représenter, dans un certain nombre de cas, la technique de choix pour l'anesthésie et/ou l'analgésie des patients obèses ▪ L'ALR ÉVITE LES RISQUES DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE La morbidité de l'anesthésie générale chez le patient obèse n'est pas nulle Elle s'explique par les modifications physiopathologiques de l'obésité au niveau des fonctions cardiovasculaire, respiratoire, digestive et pharmacologiques [ ] Le principal avantage de l'ALR chez le patient obèse est justement d'éviter l'anesthésie générale et ses potentielles complications Dans un certain nombre de cas, les techniques d'ALR (notamment périphériques) limitent les répercussions hémodynamiques et présentent de ce fait des avantages par rapport l'anesthésie générale D'autant qu'il existe souvent chez le patient obèse des modifications respiratoires, des risques d'hypoxie et de difficulté de contrơle des voies ắriennes Dans ces conditions, il est facile de comprendre les avantages des techniques d'ALR qui permettent d'éviter toute intervention sur les voies aériennes et entrnent peu de modifications sur la fonction ventilatoire Elles permettent également d'éviter les inductions séquence rapide et notamment l'utilisation de succinylcholine Elles évitent également les retards de réveil fréquemment rencontrés lors des AG chez l'obèse en raison de l'accumulation dans les graisses des médicaments injectés Par ailleurs, les techniques d'ALR ont fait la preuve de leur efficacité en termes de prise en charge de la douleur postopératoire, aussi bien au repos qu'au mouvement, diminuant ainsi les besoins en morphine et de ses effets indésirables (nausées, vomissements, prurit, rétention d'urine, dépression respiratoire, etc.) L'ALR permettrait une mobilisation et une déambulation plus précoces, ainsi qu'une diminution de la durée de séjour Ceci a été démontré dans un travail ancien qui a confirmé l'intérêt de l'administration, chez le patient obèse après chirurgie abdominale majeure, de morphine par voie péridurale comparée la voie intramusculaire [ ] Comparé l'anesthésie générale, il existe peu d'arguments contre l'ALR chez le patient obèse En évitant les complications de l'anesthésie générale, ces techniques semblent privilégier Il existe cependant un certain nombre de limites dans la pratique de l'ALR chez le patient obèse Retour au début ▪ PROBLÈMES POSÉS PAR L'ALR La réalisation d'une ALR pose cependant un certain nombre de problèmes Certains sont communs toutes les techniques d'ALR D'autres sont plus spécifiques une technique particulière Problèmes communs Position du patient Le patient obèse peut parfois mal toléré le décubitus dorsal, en raison notamment des modifications induites par la position sur la fonction ventilatoire Cette problématique peut d'ailleurs être aussi rencontrée en peropératoire, sur la table d'opération Il est donc important de vérifier au préalable la tolérance du décubitus L'obésité rend tout mouvement plus difficile Les abords nécessitant de mettre le patient en décubitus latéral (bloc proximal du nerf sciatique, bloc du plexus lombaire par voie postérieure), voire en décubitus ventral (bloc du nerf sciatique par voie poplitée), représentent de véritables challenges Les techniques d'ALR ne nécessitant pas de mobiliser le patient sont privilégier Ces problèmes de position, associés des problèmes techniques, ont été récemment rapportés [ ] Difficulté du repérage Par ailleurs, la majorité des blocs utilise des repères de surface pour identifier le point de ponction Compte tenu de l'obésité, ces repérages peuvent être difficiles Ainsi, dans le cadre de la mise en place d'une péridurale en obstétrique, 74 % des parturientes obèses nécessitent plus d'une tentative et 14 % plus de trois tentatives [ ] De même, l'identification des structures plus profondes (muscles, os) peut devenir problématique chez le patient obèse La réalisation de certains types d'ALR peut rapidement s'avérer difficile C'est, par exemple, le cas du bloc interscalénique qui nécessite une reconnaissance d'un certain nombre de repères de surface et la palpation du défilé entre les muscles scalènes antérieur et moyen C'est également le cas des blocs fémoral ou axillaire qui nécessitent de repérer le trajet d'une artère L'épaisseur de graisse sous-cutanée peut rendre difficile le repérage du processus coracoïde dans le bloc infraclaviculaire Au cours de la péridurale, la position assise permettrait de faciliter le repérage de l'axe rachidien par rapport au décubitus latéral [ ] Par ailleurs, la distance peau/espace péridural serait également moindre en position assise [ ] La profondeur de pénétration de l'aiguille est également modifiée par cette épaisseur de graisse Un travail rétrospectif de 964 cas de péridurales a bien montré que la distance entre la peau et l'espace péridural augmentait de manière proportionnelle avec le poids du patient [ ] Cependant, dans la majorité des cas, cette distance était inférieure cm [ , ] Dès lors, une aiguille de taille habituelle est recommandée en première intention [ ] Ces difficultés rencontrées pour le repérage du point de ponction, ainsi que la profondeur d'insertion de l'aiguille sont des arguments forts pouvant laisser espérer une place importante de la pratique de l'ALR sous échographie En effet, de nombreux travaux récents utilisant l'échographie pour la pratique de l'ALR ont confirmé que l'anesthésiste pouvait s'affranchir des repères cutanés classiques, l'aiguille, introduite peu importe où, devant atteindre la cible (le nerf) visualisé sur l'écran L'intérêt de l'échographie chez le patient obèse est devenu rapidement une évidence Certains travaux ont d'ailleurs confirmé cet intérêt au cours du bloc interscalénique chez 70 patients [ ] De même, Bloc et al ont montré des résultats similaires en termes de réalisation et de succès dans le cadre du bloc axillaire entre des patients obèses et non obèses [ 10 ] La réalisation du bloc du nerf sciatique par voie antérieure (ne nécessitant pas de mobiliser le patient) a été couronné d'un succès dans 100 % des cas après une seule tentative chez 18 patients ayant un IMC de 24 ±4 kg/m2 [ 11 ] Ainsi, l'échographie est apparue comme une solution en cas de difficulté de réalisation d'une ALR [ ], y compris dans le cadre d'une anesthésie péridurale pour repérer la ligne médiane et la profondeur de l'espace péridural [ 12 ] Malheureusement, l'échographie présente également des limites, notamment pour réaliser certains blocs profonds Des études sont encore nécessaires Le développement de matériel plus performant pourra probablement l'avenir apporter des solutions intéressantes dans la réalisation des ALR chez ces patients obèses Dans le même ordre d'idées, il est important de pouvoir utiliser des aiguilles adaptées au patient obèse La plupart des aiguilles actuellement disponibles sont limitées 150 mm Une aiguille mal adaptée ne permettra jamais d'atteindre le nerf, ce qui augmentera d'autant le temps de réalisation, le nombre de tentatives et le taux d'échecs Taux de succès et de complications De nombreux travaux ont souligné clairement que le taux d'échecs lors d'une ALR, l'incidence des difficultés rencontrées et le taux de complications étaient plus élevés chez le patient obèse par rapport au patient non obèse Il est toutefois important de préciser que ces résultats ne permettent pas de remettre en question l'utilisation de ces techniques chez ces patients Cependant, l'anesthésiste devra garder en mémoire qu'une conversion en anesthésie générale risque d'être plus souvent nécessaire chez ces patients Or, comme nous l'avons vu, le but du recours l'ALR est justement d'éviter l'anesthésie générale Dans une analyse de 020 blocs supraclaviculaires, Franco et al notent chez l'obèse un taux de succès (94,3 vs 97,3 %) et un pourcentage de blocs complets ou partiels plus faibles, une incidence de paresthésies accidentelles plus élevée (obésité morbide), ainsi qu'une réponse distale plus difficile obtenir pendant la neurostimulation [ 13 ] Dans une analyse de 038 blocs différents, Nielsen et al concluent un taux d'échec plus élevé et de manière proportionnelle l'IMC pour le bloc du plexus lombaire et le cathéter interscalénique [ 14 ] Le taux de complications était également plus important dans le groupe des patients obèses Le problème du positionnement du patient, ainsi que les difficultés d'identification des repères et le recours un matériel inadéquat, étaient les hypothèses avancées pour expliquer ces résultats Le recours plus fréquent aux blocs périphériques au niveau du coude [ 15 ] ou encore l'échographie pourrait être des solutions intéressantes Des études sont nécessaires concernant l'amélioration des taux de succès et la diminution des taux de complications Des résultats similaires ont été apportés au cours de l'anesthésie péridurale dans le cadre de l'obstétrique Il a été montré, chez les parturientes obèses, une augmentation du nombre de tentatives, une augmentation du taux d'échec et donc du nombre de replacements du cathéter dans le cadre de l'analgésie du travail [ 16 ] De même, l'incidence des ponctions dure-mériennes serait plus importante chez les obèses (0,5-2,5 % chez les non-obèses plus de % en cas d'obésité morbide [ 16 ]) Ainsi pour l'analgésie obstétricale, le recours la périrachianesthésie combinée (PRC) pourrait être une alternative chez ces patients [ ] Cette technique associe les avantages de la rachianesthésie (fiabilité du bloc) et du cathéter de péridurale (prolongation de la durée du bloc) Cependant, le principal écueil de la PRC est l'impossibilité de tester le cathéter de péridurale, imposant le recours l'anesthésie générale en cas d'inefficacité peropératoire (échec jusqu'à 25 % de la péridurale chez ces patients) Afin de pallier ces inconvénients, la rachianesthésie continue pourrait être la solution la plus séduisante, en combinant l'efficacité de la rachianesthésie et la possibilité de titrer dans le temps le niveau souhaité [ ] Un autre argument en faveur de cette technique est que l'incidence des céphalées post-brèches duremériennes serait diminuée chez les patients obèses [ 17 ] Les mêmes commentaires sont envisageables dans le cadre de la césarienne, dont l'incidence augmente avec l'index de masse corporelle (21 % chez les nonobèses, 34 % chez les obèses, 47 % en cas d'obésité morbide [ 18 ]) Risques infectieux Il est clairement démontré que la colonisation concerne plus de 25 % des cathéters mis en place, dans le cadre de l'analgésie périnerveuse continue [ 19 ] Heureusement, l'infection est rare mais peut survenir sur des terrains fragilisés et notamment les patients diabétiques Or, le diabète est fréquemment rencontré chez les patients obèses, qui par ailleurs peuvent présenter des infections type d'intertrigo, de candidose ou de surinfection des plis cutanés Dès lors, la mise en place de cathéters périnerveux dans ces zones doit être prudente même si les études manquent pour le confirmer Problèmes spécifiques Certains types de blocs peuvent être responsables de complications particulières, notamment chez le patient obèse C'est le cas par exemple du bloc du plexus lombaire par voie postérieure Le point de ponction nécessite des repères cutanés difficilement palpables chez le patient obèse Il existe donc un risque de ponctions multiples Or, il s'agit d'un bloc profond dont le principal écueil est une diffusion dans l'espace péridural de l'anesthésique local avec pour conséquences des perturbations hémodynamiques pouvant être catastrophiques chez ces patients Par extension, tous les blocs centraux ou périphériques pouvant interférer avec les fonctions cardiovasculaire et respiratoire doivent être réalisés avec prudence Chez les sujets non obèses, de nombreuses études ont permis d'aboutir des recommandations strictes quant la pression de plateau ne pas dépasser En effet, il ne faut en aucun cas dépasser une Pplat de 28 30 cmH2O Chez le patient obèse, la Pplat est moins bien corrélée la pression transpulmonaire Du fait de la diminution de la compliance pariétale, il est possible qu'il faille utiliser des pressions de plateau supérieures 30 cmH2O chez certains patients pour générer une même pression transpulmonaire À ce jour, le seul moyen de s'assurer de ces modifications est de mesurer la pression transpulmonaire l'aide d'une sonde œsophagienne [ 28 ] Cette procédure est lourde, invasive et difficile, ce qui explique son absence de diffusion Il est donc plus raisonnable pour l'heure de recommander de limiter les pressions de plateau au même niveau chez l'obèse que chez le sujet sans surpoids Toutefois, chez les grands obèses présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère, on pourra tolérer des pressions de plateau un peu plus élevées mais de faỗon transitoire et au mieux en essayant de mesurer la pression transpulmonaire Pression expiratoire positive et manœuvres de recrutement alvéolaire La pression expiratoire positive (PEP) s'oppose, par principe, au dérecrutement alvéolaire Comme nous l'avons vu précédemment, les causes du dérecrutement alvéolaire en réanimation sont nombreuses chez le patient obèse En plus des modifications physiologiques et de l'atteinte éventuelle directe du parenchyme pulmonaire, la réduction du volume courant majore considérablement le dérecrutement Dès lors, il est nécessaire d'utiliser une PEP élevée chez les patients obèses, même en dehors du SDRA Il n'existe pas d'étude permettant de recommander un niveau de PEP exact chez l'obèse que ce soit ou non au cours du SDRA Les réglages de la PEP devront donc être effectués au cas par cas en prenant en compte les caractéristiques ventilatoires des différents patients Lorsque le dérecrutement alvéolaire est déjà constitué et altère les échanges gazeux et l'aération du parenchyme pulmonaire, la PEP ne permet pas de réaérer le poumon L'utilisation de manœuvres de recrutement alvéolaire avant réglage de la PEP optimale permet de diminuer les altérations de la CRF et des échanges gazeux Aucune étude ce jour ne précise le type de manœuvre utiliser ni la fréquence laquelle il faut les répéter Sevrage de la ventilation mécanique La durée de ventilation mécanique est plus importante chez le sujet obèse que chez le non obèse, et c'est la phase du sevrage ventilatoire qui explique cette augmentation En effet, la composante restrictive, la dénutrition, les complications posturales viennent compliquer le sevrage du ventilateur Il n'existe pas de recommandation prộcise quant la faỗon de conduire le sevrage chez l'obèse, mais le respect de toutes les recommandations (nutrition, ventilation, sédation, etc.) doit permettre de réduire l'incidence des complications qui le freinent [ ] Il est fréquent de recourir une trachéotomie (sans qu'il n'existe d'études évaluant ses éventuels avantages dans cette population spécifique) Les trachéotomies chirurgicales étant grevées d'un pourcentage important de complications chez le sujet obèse [ 29 ], les techniques percutanées, réalisées avec un matériel adapté, devront toujours être proposées de première intention ( figures et ) Retour au début ▪ ASPECTS MÉTABOLIQUES ET NUTRITION Au cours de l'agression métabolique aiguë, le sujet obèse est peu différent du sujet non obèse Du fait de l'augmentation des besoins énergétiques en cas de surpoids, et de la difficulté mobiliser les réserves lipidiques en situation de stress, les sujets obèses sont très haut risque de dénutrition aiguë essentiellement protéique responsable d'une atrophie musculaire importante Afin de limiter les complications d'un séjour en réanimation chez les patients obèses, une approche particulièrement attentive de la nutrition artificielle s'impose Quel poids utiliser ? La mesure de la dépense énergétique par calorimétrie indirecte étant très difficile, onéreuse et réservée quelques centres, il est indispensable de calculer la dépense énergétique partir du poids du patient Si l'on considère le poids réel du patient (PR), on risque de surestimer considérablement les besoins énergétiques et donc de générer des complications métaboliques et hépatiques potentiellement graves En revanche, en prenant le poids idéal (PI) comme poids de référence, on risque de sous alimenter le patient et ainsi de majorer la dénutrition et les carences Si le sujet reste toujours discuté, il semble raisonnable de recommander l'utilisation du poids ajusté (PA) pour calculer les besoins énergétiques des patients obèses en réanimation [ 30 ] Ce poids ajusté prend en compte le fait que le surpoids (PR-PI) est également lié une augmentation de la masse maigre qui représente 1/4 du surpoids en moyenne Le poids ajusté est donc défini par la formule suivante : Figures et ▪ La réalisation d'une trachéotomie percutanée nécessite parfois une installation particulière et peu orthodoxe, mais les complications restent largement inférieures celles rencontrées avec les trachéotomies chirurgicales PA = PI + 0,25 × (PR - PI) Toutefois, pour les obésités extrêmes le poids ajusté est « dépassé » et on peut recommander de prendre en compte qu'1/8e du surpoids Besoins énergétiques Là encore, il n'existe pas de formule réellement adaptée aux besoins énergétiques du patient obèse et validée en réanimation De ce fait, on utilisera préférentiellement la formule de Harris et Benedict en prenant comme poids moyen le poids ajusté Comme nous avons vu plus tôt, les besoins azotés sont plus importants chez le patient obèse que chez le non obèse en cas d'agression Au demeurant, peu d'études se sont intéressées aux besoins protéiques des patients obèses agressés, mais il existe un consensus pour recommander un apport protéique de g/kg par jour de poids ajusté Les apports en oligoéléments et vitamines n'ayant fait l'objet d'aucune étude sérieuse, un apport calculer sur le poids ajusté peut être recommandé Choix de la voie La nutrition artificielle du sujet obèse en réanimation doit être débutée le plus précocement possible La nutrition entérale par sonde nasogastrique doit être favorisée chaque fois qu'elle est possible Comme chez le sujet non obèse, elle permet en plus de l'apport calorique adéquat, un support trophique du tube digestif En cas de gastroparésie, de stase gastrique ou de pancréatite aiguë, le site jéjunal devra être proposé en utilisant des sondes du type de BENGMARK En cas de contreindication ou d'impossibilité la nutrition entérale, une nutrition parentérale totale devra être mise en route Il n'existe pas dans la littérature de données objectives quant la balance glucido-lipidique respecter chez les patients obèses Surveillance En raison d'un syndrome métabolique préexistant, les sujets obèses développent plus facilement des complications métaboliques de la nutrition artificielle en situation d'agression L'hyperglycémie est plus fréquente que chez les sujets non obèses, elle impose le plus souvent une insulinothérapie agressive afin de maintenir l'euglycémie tout au long du séjour L'hypertriglycéridémie est également fréquente, elle est souvent constitutionnelle mais majorée par des états de stress et la nutrition artificielle L'ensemble de ces complications impose un contrôle biologique strict de la nutrition artificielle chez le sujet obèse De même, une surveillance de l'efficacité de la nutrition artificielle devra être mise en place dès l'admission du patient en rộanimation Eu ộgard aux nombreux facteurs influenỗant l'albuminộmie des patients de réanimation, il est recommandé de surveiller au moins une fois par semaine la préalbumine voire la transferrine et la retinol binding protein En dépit de l'absence d'argument scientifique indiscutable, proposer un régime hypocalorique au patient obèse en situation d'agression n'est pas une pratique exceptionnelle Trois cas de figure peuvent se présenter L'obésité est l'origine de la décompensation respiratoire et/ou cardiaque L'objectif de la réduction de la masse grasse est un élément fondamental de la prise en charge L'obésité per se est un facteur aggravant (syndrome métabolique, difficultés de sevrage respiratoire, etc.) et la réduction de la masse grasse est ici encore un élément important du traitement L'obésité est un élément accessoire dans l'histoire du patient, ce qui est de loin le cas le plus fréquent, la réduction pondérale n'est envisagée qu'à long terme et surtout distance de l'épisode aigu Trois études prospectives ont publié les effets d'un régime hypocalorique (50 % de la DEB calculée sur le poids réel en comparaison un régime normocalorique chez des sujets obèses agressés en réanimation) L'apport énergétique était de 13 22 kg/calorie de poids idéal/jour, l'apport azoté de l'ordre de g/kg par jour Dans tous les cas, le bilan azoté est resté équilibré avec une perte de poids allant de 10 kg par semaine [ 31 , 32 and 33 ] Il semble raisonnable de réserver ces apports hypocaloriques des situations exceptionnelles et d'assurer l'ensemble des patients un apport calorico-azoté adapté aux besoins et au poids La prise en charge de patients obèses est un réel challenge pour l'équipe de réanimation Si la mortalité des patients obèses n'est pas supérieure celle des non obèses, les comorbidités, la charge en soins et les pièges diagnostiques et thérapeutiques demandent une attention particulière La connaissance approfondie de ces patients devrait permettre de diminuer encore les complications qui émaillent leur séjour en réanimation Retour au début RÉFÉRENCES [1] Hogue CW, Jr., Stearns JD, Colantuoni E, Robinson KA, Stierer T, Mitter N et al The impact of obesity on outcomes after critical illness : a meta-analysis Intens Care Med 2009 ; 35 : 1152-70 Cité ici [2] Bloomfield R, Steel E, MacLennan G, Noble DW Accuracy 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poids entre 35 et 130 kg ; taille entre 140 et 185 cm Formule de Hume (1966) Poids maigre (homme) (kg) = [0,32810 × poids (kg)] + [0,33929 × taille (cm)] 29,5996 Poids maigre (femme)(kg) = [0,29569 × poids (kg)] + [0,41813 × taille (cm)] 43,2933 Conditions de l'utilisation de cette formule : Homme : âge entre 16 et 80 ans ; poids entre 45 et 140 kg ; taille entre 150 et 185 cm Femme : âge entre 30 et 80 ans ; poids entre 35 et 130 kg ; taille entre 145 et 180 cm Formule de Forbes et Bruining Masse maigre (kg) = 29,08 × créatininurie de 24 heures (g/j) + 7,38 Formule de Wang Masse musculaire (kg) = 21,8 × créatininurie de 24 heures (g/j) Masse musculaire (kg) = 18,9 × créatininurie de 24 heures (g/j) + 4,1 ▪ CALCUL DU POIDS AJUSTÉ Ce calcul tient compte de l'augmentation de masse maigre qui existe chez le patient obèse Ce poids ajusté peut être utile pour définir l'apport calorique en nutrition artificielle ou le calcul de la dose initiale d'un médicament non liposoluble Ce poids ajusté consiste rajouter le quart ou le tiers de l'excès de poids Poids ajusté = poids idéal + 0,25 (poids réel − poids idéal) ▪ PHARMACOLOGIE Médicaments Poids de référence pour le calcul de la posologie Commentaires Thiopental Poids réel Utilisation non recommandée chez l'obèse Propofol Poids réel Diminuer un peu la dose d'induction pour éviter les effets hémodynamiques Adaptation au monitorage de la profondeur de l'anesthésie pour l'entretien Utiliser modèle de Marsh pour AIVOC Benzodiazépines Poids réel Utilisation non recommandée chez l'obèse Kétamine Poids idéal Morphiniques Poids idéal Succinylcholine Poids réel Action pseudocholinestérases plasmatiques augmentée proportionnellement l'IMC Curares non dépolarisants Poids idéal Probablement poids adapté mais titration en fonction du monitorage Antibiotiques Poids adapté Pour macrolides : poids idéal Catécholamines Poids idéal Héparine Poids adapté Alimentation artificielle Poids adapté ▪ CRITÈRES DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE Âge > 55 ans Barbe Édentation Ronflements Un de ces critères en plus de l'obésité est un facteur prédictif de ventilation au masque difficile ▪ CRITÈRES DE RISQUE D'INTUBATION DIFFICILE CHEZ L'OBÈSE Score de Mallampatti ou Tour de cou > 60 cm Critère de ventilation au masque difficile L'association de deux de ces critères en plus de l'obésité est un facteur prédictif d'intubation difficile ▪ CRITÈRES DE SUSPICION DE L'EXISTENCE D'UN SAOS Ronflez-vous bruyamment ? (plus fort qu'une conversation ou suffisamment pour être entendu travers une cloison) Vous sentez-vous régulièrement fatigué ou avez-vous des épisodes d'assoupissement pendant la journée ? Quelqu'un de votre entourage a-t-il déjà observé que vous faisiez des pauses respiratoires pendant votre sommeil ? ≪ Faites-vous ≫ de l'hypertension artérielle ou êtes-vous traité pour cela ? Questionnaire STOP (Snore = ronflement ; Tired = fatigue ; Observed = observé ; Pressure = pression), qui doit systématiquement être réalisé en consultation d'anesthésie Deux réponses positives doivent faire poursuivre les investigations la recherche d'un SAOS Le deuxième niveau de détection se fait sur les arguments BANG : BMI : IMC > 35 Âge > 50 ans Neck : cou : > 40 cm Genre : Masculin ▪ RÉGLAGES DES PARAMÈTRES DU VENTILATEUR POUR UN PATIENT OBÈSE Paramètres Règlages Volume courant 10 mL/kg de poids idéal théorique Fréquence Adaptée la PetCO2 ou mieux la PaCO2 en vérifiant l'absence de PEP intrinsèque PEP Au moins égale 10 cmH2O Manœuvres de recrutement Après l'induction et chaque fois que la PaO2 baisse ... J Anaesth 20 06 ; 53 : 325 -6 Cité ici [13] Franco CD, Gloss FJ, Voronov G et al Supraclavicular block in the obese population : an analysis of 20 20 blocks Anesth Analg 20 06 ; 1 02 : 125 2-4 Cité... 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