Rò động mạch chủ - Đường tiêu hóa

Rò động mạch chủ (ĐMC)-đường tiêu hóa là tổn thương hiếm gặp, khi có sự thông thương giữa ĐMC và một quai ruột bất kỳ. Rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát chỉ xảy ra ở 0,3% -1,6% bệnh nhân sau thay ĐMC bụng. Bệnh có tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao, chẩn đoán khó, cần được điều trị sớm bằng phẫu thuật.

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Rò động mạch chủ - Đường tiêu hóa Đồn Quốc Hưng*, Nguyễn Duy Thắng* Phạm Gia Dự*, Dương Trọng Hiền** Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức* Khoa Phẫu thuật Cấp cứu tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức** TĨM TẮT Rò động mạch chủ (ĐMC)-đường tiêu hóa tổn thương gặp, có thơng thương ĐMC quai ruột Rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát xảy 0,3% -1,6% bệnh nhân sau thay ĐMC bụng Bệnh có tỷ lệ biến chứng tử vong cao, chẩn đốn khó, cần điều trị sớm phẫu thuật Qua trường hợp rò ĐMC nhân tạo-đường tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, rút số kinh nghiệm chẩn đoán điều trị tổn thương này: Chẩn đoán lâm sàng dựa vào biểu xuất huyết tiêu hóa, hội chứng nhiễm trùng, đau bụng, rò dịch quanh mạch nhân tạo; chẩn đoán cận lâm sàng chủ yếu cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, nội soi dày thực quản tá tràng chụp mạch Mục đích điều trị loại bỏ mạch ghép nhân tạo, bắc cầu động mạch sửa chữa thương tổn đường tiêu hóa phẫu thuật Can thiệp nội mạch có giá trị cầm máu giảm đau trước điều trị triệt để ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động mạch chủ (ĐMC)-đường tiêu hóa có thơng thương ĐMC quai ruột Khi rò ĐMC-đường tiêu hóa xảy bệnh nhân (BN) chưa có phẫu thuật động mạch chủ tiền 28 sử chấn thương, gọi rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát, bệnh lý gặp so với rò ĐMCđường tiêu hóa thứ phát coi biến chứng sau phẫu thuật/can thiệp động mạch chủ (mổ mở đặt Stentgraft ĐMC bụng) Tỷ lệ rò ĐMCđường tiêu hóa tương đối thấp nhiên điều trị khó khăn chẩn đốn khó, tổn thương nhiễm trùng mạch máu tổn thương đường tiêu hóa đồng thời Tình trạng nhiễm trùng thiếu máu trước mổ nặng nề, nguy bục miệng nối mạch máu tiêu hóa sau mổ cao, tình trạng nhiễm trùng chỗ/tồn thân BN sau mổ khó kiểm sốt yếu tố làm xấu tiên lượng bệnh Trong năm 2015 gặp trường hợp rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát trường hợp tử vong, trường hợp viện tình trạng ổn định Mục tiêu báo mơ tả trường hợp lâm sàng nhìn lại y văn để rút kinh nghiệm chẩn đoán điều trị bệnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả loạt bệnh Đối tượng nghiên cứu Gồm tất BN chẩn đốn rò ĐMCB vào đường tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức năm 2015, điều trị phẫu thuật Chẩn đốn xác TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG định rò ĐMC-đường tiêu hóa chẩn đoán trước phẫu thuật chẩn đoán sau mổ Các tiêu nghiên cứu bao gồm: tiền sử phẫu thuật ĐMC cũ, thời gian đến chẩn đoán bệnh, vị trí ĐMC bị tổn thương, vị trí đường tiêu hóa tổn thương, cách thức phẫu thuật, chứng vi sinh, điều trị tiến triển, kết sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ba BN chẩn đốn rò ĐMC - đường tiêu hóa phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức năm 2015 trường hợp bắc cầu mạch máu giải phẫu mạch nhân tạo, trường hợp sử dụng mạch nhân tạo đồng loài (homograft) Bệnh án BN nữ 85 tuổi, vào viện ngày 24/7/2015 ngồi phân đen, tiền sử: mổ thay đoạn ĐMCchậu 21/5/2015, điều trị chống ngưng tập tiểu cầu thường xuyên Lâm sàng: thể trạng già yếu, huyết động ổn, bụng chướng nhẹ, đau âm ỉ quanh rốn HC: 3,2, Hct: 27%, INR: 1,3; CLVT ổ bụng: tụ dịch quanh prothèse, nội soi thực quản-dạ dày 28/7/2015 không phát tổn thương Ngày 30/7/2015, BN đột ngột nơn 300 ml máu tươi lỗng, nội soi lại thực quản dày tá tràng: Đoạn D3 có tổn thương loét, có máu cục, chụp lại CT bụng: Hình ảnh máu cục quanh ĐMC, phình ĐMCB hình túi, xét nghiệm HC: 2,75 Hct: 22% Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa rò mạch nhân tạo ĐMC vào D3 tá tràng sau thay ĐMCB thận Mổ cấp cứu, chẩn đốn mổ: XHTH rò ĐMC vào D3 tá tràng Tổn thương mổ: vị trí D3 tá tràng vắt qua ĐMCB khối phồng hình túi ĐMCB, thành ĐM mủn nát, nhiều mủ xung quanh, chảy máu nhiều, ổ loét mặt sau D3 tá tràng Tiến hành khâu D3 tá tràng, mở thông hỗng tràng, thắt ĐMCB thận bắc cầu nách đùi (P), đùi-đùi (T) Sau mổ BN hồi sức Khoa Tim mạch Kết cấy dịch ổ bụng: Streptoccocus Sp Rút ống NKQ sau ngày, huyết động ổn, không nôn máu, kháng sinh liều cao Tới ngày 35, BN đột ngột nôn máu Có định can thiệp lại gia đình xin ngừng điều trị, cho BN về, tử vong Hình Hình ảnh túi phình hình túi khí quanh ĐMC phim CLVT Hình Tổn thương mổ: ổ loét thủng mặt sau D3 tá tràng Bệnh án Hình MSCT trước mổ: Dịch mủ quanh thắt lưng chậu phải (ảnh trái) khí-dịch quanh mạch nhân tạo chủ-chậu TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 29 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG BN nam 56 tuổi, tiền sử bắc cầu chủ đùi bên năm 2012, cắt cụt đùi (P) năm 2014 Vào viện 19/08/2105 sưng đau bẹn (P) ngày Khám lúc vào: BN tỉnh, huyết động ổn, có hội chứng nhiễm trùng rõ, bẹn (P) có khối sưng nóng đỏ kích thước 3x4 cm, khơng đập theo mạch, CLVT có hình ảnh khối dịch khí thắt lưng chậu kích thước 183x64 mm, khối áp xe vỡ, nhiều dịch đục BN chẩn đoán áp xe đái chậu P, nhiễm trùng mạch nhân tạo sau mổ bắc cầu chủ đùi bêncắt cụt đùi P, mổ cấp cứu lần ngày 26/8/2015 (BS chấn thương) trích rạch ổ áp xe tháo nhiều mủ thối, nạo viêm, lấy bỏ phần mạch nhân tạo Sau mổ BN vào Khoa Chấn thương, kết cấy vi khuẩn dịch ổ áp xe: E.Coli, Klebsiella Pneumonia BN chảy mủ đục qua vết thương, chụp lại CLVT có ổ dịch, khí quanh ĐMC-ĐM chậu, chuyển Khoa Tim mạch mổ lần ngày 15/9/2015 với chẩn đoán áp xe quanh mạch nhân tạo chủ đùi, tiến hành thắt cầu chủ đùi, bắc cầu nách đùi (T) mạch nhân tạo Sau mổ cầu nối nách-đùi thông tốt Mổ lần ngày 02/10/2015 với chẩn đốn: nhiễm trùng quanh mạch nhân tạo cũ, rò tá tràng, tổn thương rách ½ chu vi D3 Mổ tháo bỏ mạch nhân tạo ĐMC -chậu, nối vị tràng, dẫn lưu miệng nối D3 tá tràng Sau mổ điều trị kháng sinh liều cao, cho ăn qua mở thông hỗng tràng Sau 20 ngày, tình trạng BN ổn định xuất viện tốt (hình 4) Hình Mạch nhân tạo chủ-chậu T trước mổ (ảnh trái), BN sau mổ (ảnh giữa) MSCT kiểm tra cầu nối nách-đùi trái trước viện (ảnh phải) Bệnh án BN nam 53 tuổi, tiền sử bắc cầu chủ đùi bên năm 2005, mổ lại thay đoạn ĐMC-chậu năm 2011 mạch nhân tạo (khơng rõ chẩn đốn) Phát 30 phình hình túi ĐMCB thận ĐMC ngực đoạn ngang hoành năm 2014 đặt Stentgraft ĐMC hai đoạn Sau can thiệp có nhiều đợt sốt cao nhiễm trùng huyết điều trị nội khoa nhiều TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG lần Cắt cụt đùi (T) tháng 6/2015 biến chứng nhiễm khuẩn huyết BN vào viện 10/12/2105 có lỗ rò dịch mủ bẩn bẹn (T) khơng liền Khám lúc vào: BN tỉnh, huyết động ổn, hội chứng nhiễm trùng rõ, bẹn (T) có lỗ rò dịch bẩn vị trí tam giác Scarpa, CLVT có hình ảnh khối dịch khí xung quanh mạch nhân tạo Stentgraft chủ chậu ĐM chậu T (chân cắt cụt) không ngấm thuốc Chẩn đoán áp xe quanh mạch nhân tạo Stentgraft chủ chậu, mổ lần ngày 15/12/2015 Tổn thương mổ rò ĐMC (gồm mạch nhân tạo Stentgraft) vào quai hồi tràng dính vào mạch nhân tạo Lấy bỏ toàn mạch nhân tạo chủ chậu Stentgraft, bắc cầu chủ chậu phải mạch nhân tạo đồng loài Đoạn hồi tràng cắt nối tận tận lớp (hình 5) Sau mổ điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết cấy vi khuẩn dịch ổ áp xe: E.Coli ESBL (+), Proteus Mirabilis ESBL (+), Klebsiella Pneumonia E Coli ESBL (-) BN chảy mủ đục qua dẫn lưu sau phúc mạc Ngày 24/12/2015 xuất chảy nhiều máu đỏ tươi qua dẫn lưu sau phúc mạc ỉa máu đỏ tươi, tụt huyết áp BN mổ cấp cứu lần 2: Tổn thương viêm mủn nát toàn Homograft chảy máu, toàn tổ chức xung quanh viêm mủn, khơng tìm thấy tổn thương đường tiêu hóa, tiến hành thắt ĐMCB thận, bắc cầu nách đùi (P) mạch nhân tạo Sau mổ, BN xuất shock nhiễm trùng, đái ít, vận mạch liều cao khơng kết quả, BN rung thất, ngừng tim tử vong Hình MSCT trước mổ thấy Stents Thương tổn mổ (ảnh phải): đoạn hồi tràng thủng vào mạch nhân tạo (trên) thay đoạn ĐMC-chậu Homograft (dưới) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 31 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG BÀN LUẬN Dịch tễ học Rò ĐMC - đường tiêu hóa tiên phát gặp, xảy phình động mạch lớn khơng điều trị làm loét thành ruột liền kề Rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát thường gặp hơn, chiếm 0,3% - 1,6% BN sau phẫu thuật thay ĐMC bụng [1] Rò ĐMC-đường tiêu hóa Sir Ashley Cooper mơ tả lần vào năm 1818 Salmon mô tả ca lâm sàng rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát vào năm 1843 sau có khoảng 250 trường hợp báo cáo y văn Rò ĐMC - đường tiêu hóa tiên phát thường xảy BN PĐMCB có vữa xơ thành mạch Một số bệnh gặp dẫn đến rò ĐMC-đường tiêu hóa bao gồm giang mai, bệnh lao, nhiễm nấm, bệnh collagen Tỷ lệ bệnh phát khám nghiệm tử thi từ 0,04% đến 0,07% [3] BN rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát Brock báo cáo năm 1953 mơ tả lỗ rò miệng nối gần ĐMC mảnh ghép đồng loại vào tá tràng Tỷ lệ mắc rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát 0,5% - 2,3% [5] Ước tính có khoảng 80% rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát liên quan đến tá tràng, chủ yếu đoạn D3-D4 Trong trường hợp phình ĐMC điều trị can thiệp nội mạch, rò ĐMC-đường tiêu hóa xảy di chuyển Stent tổn thương nội mạch dẫn đến rò Số rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát báo cáo BN có tiền sử phẫu thuật ĐMC lớn so với báo cáo BN có tiền sử đặt Stent qua can thiệp nội mạch Một tài liệu gần tổng kết 332 trường hợp cá nhân 1.135 BN từ báo trước liên quan đến biến chứng Họ nhận thấy đường rò ĐMC-đường tiêu hóa xảy thời điểm sau phẫu thuật có liên quan tới động mạch lớn (muộn 26 năm) Tỷ lệ tử vong 32 giảm đáng kể BN can thiệp phẫu thuật Trong năm 2015, BV Việt Đức phẫu thuật can thiệp nội mạch cho khoảng gần 100 BN ĐMC, gặp trường hợp rò ĐMC- tá tràng hồi tràng, trường hợp khơng chẩn đốn xác vào viện, điều trị phẫu thuật song có BN viện tình trạng sức khỏe ổn định Điều cho thấy biến chứng gặp tử vong cao khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Cơ chế bệnh sinh Bệnh sinh xác hình thành rò ĐMCđường tiêu hóa chưa làm sáng tỏ hồn tồn, hai chế ăn mòn học nhiễm trùng cho đóng vai trò quan trọng Gần có nhiều báo cáo rò ĐMC-đường tiêu hóa phát triển sau can thiệp nội mạch di chuyển Stentgraft Rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát cho kết chủ yếu từ ăn mòn trực tiếp viêm hoại tử khối phình ĐMC Bệnh phát sinh từ phình ĐMCB xơ vữa chiếm 73% tất rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát, 26% phình động mạch sau chấn thương nhiễm trùng [6] Các tác nhân nhiễm khuẩn phổ biến phình ĐMC nhiễm trùng Klebsiella, Salmonella, Staphylococcus Streptococcus Các nguyên nhân khác xạ, khối u, loét dày tá tràng, bệnh viêm đường ruột (bệnh Crohn), tiêu mòn cá thể ngoại lai chiếm 1% lại Rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát xảy biến chứng nhiễm trùng quanh mạch tiến triển xác nhận phẫu thuật khám nghiệm tử thi Nguyên nhân công nhận kết hợp nhiễm trùng mạn tính sau thay đoạn ĐMC lặp lặp lại nhịp đập ĐMC ruột Do gần gũi giải phẫu, tổn thương D3 tá tràng gặp nhiều TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Khoảng 2/3 rò ĐMC-đường tiêu hóa xảy vị trí này, D4 tá tràng vị trí khác bị ảnh hưởng 1/3 trường hợp Ba BN chúng tơi có trường hợp gặp tổn thương D3 tá tràng nơi tiếp xúc trực tiếp với mạch nhân tạo, trường hợp tổn thương quai hồi tràng dính trực tiếp vào ĐMC nhân tạo lần khẳng định vai trò ăn mòn học trình hình thành bệnh Chẩn đốn Biểu lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng rò ĐMC-đường tiêu hóa bao gồm nơn máu, ngồi phân máu, nhiễm trùng huyết, đau bụng cấp, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, giảm hemoglobin, đau vùng thượng vị nhẹ trực tràng chảy máu máu đỏ sẫm có nghĩa chảy máu tiếp diễn Tuy nhiên, biểu xảy thể có khác Rò ĐMC - đường tiêu hóa tiên phát Các đặc điểm lâm sàng thường gặp rò ĐMC- đường tiêu hóa chảy máu đường tiêu hóa (64%), đau bụng (32%), khối đập theo nhịp bụng (25%) [7] Tuy nhiên, triệu chứng đồng thời diện có 10% BN Các biểu khác có bao gồm đau lưng, ngồi phân đen, sốt, nhiễm trùng huyết sốc Dấu hiệu chảy máu liên tục thường xuất trước xuất huyết lớn thường tự cầm tượng đóng tạm thời lỗ rò huyết khối co thắt ruột xung quanh Sự xuất chảy máu sớm nghiêm trọng cần nghi ngờ rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát Rò ĐMC - đường tiêu hóa thứ phát Bệnh nhân rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát thường xuất với triệu chứng lâm sàng sau: Xuất huyết tiêu hóa (80%), nhiễm trùng huyết (44%), đau bụng (30%), đau lưng (15%), khối đập theo nhịp tim (6%) [8] Xuất huyết tiêu hóa có đặc điểm ạt, thường xuất sau chảy máu thoáng qua (chảy máu báo trước) tự cầm, chưa chảy máu xảy thông thương động mạch ruột, mà từ vùng hoại tử loét niêm mạc Các biểu lâm sàng thường quan trọng để chẩn đốn rò ĐMC - đường tiêu hố chưa có phương thức chẩn đốn hình ảnh có khả mơ tả bệnh lý với độ nhạy độ đặc hiệu cao BN chúng tơi có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa điển trên, nhiên BN lại vào viện dấu hiệu đau lưng chi dưới, chẩn đốn xử trí ban đầu nhầm lẫn với áp xe thắt lưng chậu, lý giải đoạn mạch nhân tạo (tiếp xúc trực tiếp với đoạn tá tràng thủng) bị huyết khối nên mạch dù có thơng thương với lòng ruột khơng có xuất huyết tiêu hóa ạt Cận lâm sàng Ba phương thức chẩn đoán hữu ích cho việc phát rò ĐMC-đường tiêu hóa cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, nội soi dày thực quản tá tràng chụp mạch Trong phương pháp này, cắt lớp vi tính phương pháp xâm lấn, dễ thực Cắt lớp vi tính có lợi chỗ khơng gây nguy gây bong huyết khối ĐMC, thời gian chụp ngắn, độ phân giải cao CLVT trở thành phương pháp chẩn đốn hình ảnh hàng đầu đánh giá trường hợp nghi rò ĐMC-đường tiêu hóa Tuy nhiên CLVT có độ nhạy độ đặc hiệu thay đổi Với dựng hình mạch kỹ thuật số CLVT, thấy hình ảnh thuốc cản quang vào lòng ruột Khi có thơng thương ĐMC tạng lân cận, phim CLVT thấy khí bất thường sát bên lớp ĐMC, lớp mỡ ngăn cách ĐMC ruột mỏng biến mất, thấy khối máu tụ sau phúc mạc, thành ruột niêm mạc Với BN sau phẫu thuật ĐMC, phù nề mơ mềm, dịch khí quanh mạch phát phim CLVT bình thường TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 33 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG sau phẫu thuật Tuy nhiên, sau 3-4 tuần, khí diện bất thường phải coi dấu hiệu nhiễm trùng có thơng thương với lòng ruột Dày phần mềm, tụ dịch tụ máu quanh mạch thường biến vòng 2-3 tháng sau phẫu thuật Thốt thuốc cản quang vào lòng ruột, rò rỉ thuốc cản quang đường tiêu hóa vào khoảng quanh mạch gặp dấu hiệu đặc hiệu rò ĐMC-đường tiêu hóa Ba BN chúng tơi khơng có BN có biểu thuốc cản quang vào lòng ruột nhiên có biểu dịch khí xung quanh ĐMC nhân tạo Nội soi thực quản dày tá tràng phương pháp dùng để loại trừ nguyên nhân khác chảy máu đường tiêu hóa viêm loét dày, chảy máu đường mật giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Soi thực quản dày tá tràng âm tính khơng loại trừ rò ĐMC-đường tiêu hóa Để phát tổn thương tá tràng cần đẩy đầu dò xuống sâu đoạn D4 tá tràng BN nghiên cứu soi lần Bệnh viện Bạch Mai, lần Bệnh viện Việt Đức khơng thấy tổn thương (vì đầu dò dừng lại D2 tá tràng), tới nôn máu tái phát, yêu cầu soi lại với đề nghị đẩy sâu đầu dò nội soi xuống tới D4 phát tổn thương Việc dùng viên nang Camera nội soi thám sát toàn đường tiêu hóa có ích trường hợp này, loét thủng đoạn hỗng hay hồi tràng BN số Chụp động mạch có vai trò tương đối định phẫu thuật nhiên với tiến mạnh mẽ kỹ thuật CLVT, vai trò hạn chế trường hợp Chụp mạch với điều trị nút mạch đặt Stentgraft sử dụng để điều trị chảy máu tiêu hóa thứ phát rò ĐMC-đường tiêu hóa nhiên kết chưa cơng bố nhiều 34 Siêu âm hữu ích BN khơng ổn định người có chống định với thuốc cản quang Tuy nhiên, khó đánh giá tổn thương nên siêu âm định để chẩn đốn rò ĐMC-đường tiêu hóa Chẩn đốn phân biệt Do chồng chéo lớp cắt CLVT, biểu rò ĐMC-đường tiêu hóa nhiễm trùng quanh mạch khó khăn khơng thể phân biệt Tuy nhiên, CLVT đa dãy dấu hiệu quan trọng rò ĐMC-đường tiêu hóa gồm: khí quanh mạch, dày khu trú thành ruột, tổn thương thành ĐMC, thoát thuốc cản quang vào lòng ruột Ngồi ra, xuất huyết tiêu hóa biểu lâm sàng chủ yếu, đặc điểm nhiễm trùng quanh mạch CLVT gợi ý rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát Phình ĐMC nhiễm trùng ước tính chiếm khoảng 0,7% -2,6% phình động mạch [9] Hầu hết BN có phình ĐMC nhiễm trùng khơng có triệu chứng cụ thể phình mạch vỡ xuất chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn giai đoạn muộn Nhiễm trùng quanh mạch mà khơng rò biểu giống với rò ĐMC-đường tiêu hóa cần tìm kỹ biểu phim CLVT Rò ĐMC-đường tiêu hóa cần phân biệt với xơ hóa sau phúc mạc, q trình xơ hóa khoang sau phúc mạc, khu vực xung quanh ĐMCB ĐM chậu chung, nguyên nhân chưa hồn tồn sáng tỏ, tự miễn? Điều trị Điều trị phẫu thuật Rò ĐMC-đường tiêu hóa cần phải phẫu thuật, khơng tử vong xuất huyết nhiễm trùng huyết chắn Trong hầu hết nghiên cứu có 10% -20% BN cần phẫu thuật cấp cứu [3] Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót tỷ lệ nghịch với TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG khoảng cách thời điểm bắt đầu chảy máu thời điểm phẫu thuật Điều trị truyền thống rò ĐMC-đường tiêu hóa bao gồm loại bỏ mạch ghép bắc cầu giải phẫu Lựa chọn thay bao gồm thay mạch ghép chỗ cắt bỏ ghép đơn độc Kể từ ứng dụng, can thiệp nội mạch cung cấp phương pháp xâm lấn cho việc điều trị bệnh ĐMC Với can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ sống thay đổi khoảng từ 18% tới 93% Có đến 40% trường hợp xuất biến chứng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tổng thể 30% Rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát BN phồng ĐMC nhiễm trùng có tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 50%[4] Các mục tiêu điều trị phẫu thuật là: (1) khẳng định chẩn đoán, (2) kiểm soát chảy máu, (3) sửa chữa tổn thương ruột, (4) loại bỏ nhiễm trùng liên quan, (5) phục hồi lưu thông mạch máu Đối với BN lựa chọn phẫu thuật bao gồm phương án sau: (1) bắc cầu nách đùi bên trước lấy bỏ mạch ghép sửa chữa rò, (2) bắc cầu nách đùi sau lấy bỏ đoạn mạch ghép sửa chữa rò, (3) thay đoạn ĐMC vật liệu chống nhiễm trùng Phẫu thuật kèm theo dẫn lưu rộng rãi và, nên đặt mạc nối lớn vào giường ghép ĐMC Sửa chữa tổn thương đường tiêu hóa bao gồm, đóng lỗ rò tái lập lưu thơng tiêu hóa, tạo hình mạc nối lớn Đối với BN ổn định, bệnh kèm kỳ vọng sống cao, điều trị ưu tiên rò ĐMC-đường tiêu hóa bắc cầu giải phẫu sau loại bỏ mảnh ghép điều trị triệt để, hạn chế thiếu máu chi dưới, cho phép BN phục hồi tốt sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong lên đến 27% [1] Sửa chữa bắc cầu giải phẫu trước sau loại bỏ mạch nhân tạo ghép thay chấp nhận được, chứng minh có tính khả thi, tỷ lệ mắc bệnh tử vong chấp nhận Điều trị lỗ rò đường tiêu hóa làm sạch-khâu lại lỗ thủng ruột chứng minh có kết quả, nhiên số BN cần thiết phải cắt bỏ đoạn ruột Bắc cầu ngồi giải phẫu bắc cầu nách đùi bên kèm theo cầu nối đùi đùi bắc cầu nách đùi bên để lưu lượng máu xuống tốt Ở BN can thiệp ĐMC bệnh mạch máu ngoại biên, khả bắc cầu nách-đùi bên có kết tốt lên đến 97% năm 81,1% năm [10] Ở BN thay ĐMC bệnh lý phồng mạch khơng có chứng bệnh ĐM ngoại vi, khả phải bắc cầu nách-đùi bên dự kiến cao Lựa chọn phẫu thuật khác bao gồm lấy bỏ đoạn mạch nhân tạo đơn mà không tái lập mạch máu (nguy cắt cụt hai chân cao, áp dụng cho trường hợp cắt cụt hai chân), thay đoạn mạch nhân tạo chỗ vật liệu chống nhiễm trùng Vật liệu đoạn tĩnh mạch tự thân, mạch đồng lồi (homograft), mạch nhân tạo tráng bạc Kieffer mơ tả kinh nghiệm 15 năm với việc sử dụng homograft bảo quản lạnh Một kết luận quan trọng kinh nghiệm ông nên sử dụng mạch cấy ghép tươi, mạch ghép bảo quản lạnh có nguy vỡ sau mổ cao Ngoài ra, họ nhận thấy tỷ lệ biến chứng cao sử dụng mảnh ghép ĐMC xuống khơng nên sử dụng đoạn ghép ĐMC BN số sử dụng Homograft bảo quản lạnh, nhiên khơng thành cơng Tìm vi khuẩn phải thực sớm để điều trị theo kháng sinh đồ sau mổ Cấy máu trước mổ cấy dịch mổ cần thực Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm (mạnh, phổ rộng, phối hợp), sau tuân theo kháng sinh đồ Vai trò can thiệp nội mạch Trong năm gần can thiệp nội mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 35 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG điều trị rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát báo cáo phương pháp thay thành công mổ mở Biện pháp điều trị hữu ích trường hợp phẫu thuật khơng khả thi lý giải phẫu, ví dụ BN trải qua xạ trị dẫn đến xơ hóa sau phúc mạc lan tỏa, BN huyết động khơng ổn định, có chống định phẫu thuật lớn Can thiệp nội mạch xâm lấn bịt lỗ rò, kiểm sốt chảy máu Mặc dù can thiệp nội mạch bị giới hạn khơng cho phép xử lý tổn thương đường ruột Ở số BN rò ĐMC-đường tiêu hóa tự lành sau can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị kháng sinh, đặc biệt BN rò ĐMC-đường tiêu hóa thận thứ phát mà khơng có chứng nhiễm trùng huyết Đối với BN có biểu nhiễm trùng huyết rõ ràng có bệnh kèm, có chống định phẫu thuật can thiệp nội mạch, kết hợp dẫn lưu rộng rãi, sử dụng biện pháp điều trị tạm thời Ngoài ra, trường hợp tối ưu nhất, can thiệp nội mạch sử dụng biện pháp tạm thời trước phẫu thuật, đặc biệt bệnh nhân có nhiễm trùng huyết diễn biến chứng nhiễm trùng khác, để cầm máu giảm nhẹ triệu chứng Kakkos [11] báo cáo BN điều trị can thiệp nội mạch, nhiên, hai BN phải mổ lại tháng thứ tháng thứ 16 sau can thiệp Ơng kết luận “do tốc độ dòng chảy cao, chảy máu tái phát nhiễm trùng huyết, can thiệp nội mạch nên sử dụng biện pháp tạm thời trước phẫu thuật, thực được” Điều trị sau mổ Tất BN phải bắt đầu dùng kháng sinh sinh phổ rộng tĩnh mạch chẩn đốn rò ĐMC - đường tiêu hóa đặt Cần phải chuẩn bị tối ưu sản phẩm máu thích hợp kiểm tra chéo dịch truyền theo, dõi monitor xâm 36 lấn Đặt catheter trung tâm theo dõi trước mổ Điều trị kháng sinh phổ rộng nên bắt đầu sớm tốt bệnh nhân nghi ngờ Kháng sinh nên bao phủ mầm bệnh vi khuẩn Gram dương, Gram âm, vi khuẩn đường ruột Việc điều trị kháng sinh nên tiếp tục tối thiểu tuần sau mổ Trong mổ phải cấy vi khuẩn dịch quanh mạch để làm kháng sinh đồ Việc cho ăn sau phẫu thuật nên tiến hành sau khí có chứng phục hồi lưu thơng tiêu hóa Tốt nên mở thơng hỗng tràng hệ thống để ni dưỡng sớm Những BN có giảm huyết sắc tố cần đánh giá nội soi hậu phẫu để xác nhận chảy máu cầm Tất BN cần phải điều trị kháng sinh đường uống kéo dài sau can thiệp nội mạch Chụp lại cắt lớp vi tính kiểm tra sau tháng, tháng, 12 tháng hàng năm sau phẫu thuật KẾT LUẬN Rò ĐMC - đường tiêu hóa bệnh đe dọa tính mạng, chẩn đốn khó, biến chứng tử vong cao Chậm trễ chẩn đoán điều trị dẫn đến tỷ lệ tử vong Can thiệp phẫu thuật sớm cải thiện tỷ lệ sống sót BN Việc điều trị rò ĐMC-đường tiêu hóa gồm xử trí tổn thương mạch máu tổn thương ruột, lựa chọn ưu tiên lấy bỏ mạch nhân tạo nhiễm trùng, thắt ĐMC, bắc cầu giải phẫu (nách đùi bên) cắt đoạn ruột, đồng thời tìm kiếm chứng nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh dài ngày Dù kết điều trị cải thiện năm gần đây, nhiều BN rò ĐMC đường tiêu hóa khơng qua khỏi nhiễm trùng suy kiệt sau điều trị Can thiệp nội mạch xem xét phương pháp hiệu an toàn để ổn định BN rò ĐMC - đường tiêu hóa, cầm máu giảm đau trước phẫu thuật triệt để TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG RÉSUMÉ Une Fistule Aorto-entérique (FAE) est une communication entre l’aorte et une boucle adjacent l’intestin Une FAE secondaire (0.3-1.6%), survient la suite du précédent anévrisme aortique greffon Par cas clinique de FAE au CHU Viet Duc, nous avons acquis de l’expérience sur le diagnostic et le traitement Le diagnostic de la FAE se base sur les signes cliniques qui comprennent l’hématémèse, le méléna, la septicémie, les douleurs abdominales et les vomissements aigus de sang frais Les trois modalités paracliniques les plus utiles sont la tomodensitométrie abdominale avec le contraste intraveineux (moins invasive et plus pratique), l’esophagogastroduodenoscopy, et l’artériographie Le traitement de FAE consiste l’excision de greffe, le pontage intra/extra-anatomique, la réparation de lésion gastro-intestinale par la chirurgie ouverte, l’intervention endovasculaire pour hémostase et analgésie peut être réalisée avant une opération La FAE est une entité clinique rare, associée une forte morbidité et mortalité, avec un diagnostic difficile, et doit être traitée dès le début par la chirurgie ou, dans certains cas, par une intervention endovasculaire pour stabiliser les patients Mots-clés: Fistule Aorto-entérique, anévrisme TÀI LIỆU THAM KHẢO Peck JJ, E.L (1992), Aortoenteric fistulas Arch Surg 127(10): p 1191–1194 Umpleby HC, B.D (1987) Secondary aortoenteric fistulae: a surgical challenge Br J Surg 74: p 256-259 Lozano FS, M.-B.L (2008) Primary aortoduodenal fistula: new case reports and a review of the literature J Gastrointestinal Surg 12: p 1561-1565 Adriaensen ME, B.J Halpern EF, Myriam Hunink MG, Gazelle GS (2002), Elective endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: systematic review of shortterm results Radiology 224(3): p 739–747 Lemos DW, R.J (2003) Primary aortoduodenal fistula: a case report and review of the literature J Vasc Surgery, 37(3)p 686–689 Hagspiel KD, T.U., Bozlar U, Harthun NL, Cherry KJ, Ahmed H (2007), Diagnosis of aortoenteric fistulas with CT angiography J Vasc Interv Radiol, 18(4): p 497–504 Parkhurst GF, D.J (1995)., Bacterial aortitis and mycotic aneurysm of the aorta: a report of twelve cases Am J Pathol 31(5): p 821–835 Sweeney MS, G.T (1984) Primary aortoduodenal fistula: manifestations, diagnosis and treatment Surgery 96(3) p 492–497 Reynolds JY, G.J (1991) Primary aortoduodenal fistula: a case report and review of the literature Ir J Med Sci 160: p 381–384 10 Cechura M, T.V., Krizan J, Certik B, Kuntscher V, Sulc R (2002) Extraanatomic bypass surgery for peripheral arterial vascular disease—is it still justified? Zentralbl Chir 127(9): p 760–763 11 Kakkos S, C.N., Lampropoulos G, Papadoulas S, Makri R, Zampakis P (2011) Endovascular management of aortoenteric fistulas with aortic cuff extenders: report of two cases Int Angiol 30(3): p 290–294 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 37 ... thời lỗ rò huyết khối co thắt ruột xung quanh Sự xuất chảy máu sớm nghiêm trọng cần nghi ngờ rò ĐMC - ường tiêu hóa tiên phát Rò ĐMC - đường tiêu hóa thứ phát Bệnh nhân rò ĐMC - ường tiêu hóa thứ... tràng, chủ yếu đoạn D3-D4 Trong trường hợp phình ĐMC điều trị can thiệp nội mạch, rò ĐMC - ường tiêu hóa xảy di chuyển Stent tổn thương nội mạch dẫn đến rò Số rò ĐMC - ường tiêu hóa thứ phát báo cáo... đốn rò ĐMC - ường tiêu hóa Chẩn đoán phân biệt Do chồng chéo lớp cắt CLVT, biểu rò ĐMC - ường tiêu hóa nhiễm trùng quanh mạch khó khăn phân biệt Tuy nhiên, CLVT đa dãy dấu hiệu quan trọng rò ĐMC-đường