Điều chỉnh rối loạn lipid máu được xem là một trong những biện pháp làm giảm nguy cơ chung về các biến cố tim mạch của bệnh nhân. Mục đích điều trị là giảm nồng độ lipid trong máu hơn là đạt được mục tiêu cụ thể. Statin vẫn là thuốc ưu tiên được lựa chọn để làm hạ lipid máu và nên được kê đơn với tiềm lực và liều dùng phù hợp.
Lời khuyên thầy thuốc KÊ ĐƠN STATIN LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH Người dịch: Lê Thị Quỳnh Giang, Lương Anh Tùng Điều chỉnh rối loạn lipid máu xem biện pháp làm giảm nguy chung biến cố tim mạch bệnh nhân Mục đích điều trị giảm nồng độ lipid máu đạt mục tiêu cụ thể Statin thuốc ưu tiên lựa chọn để làm hạ lipid máu nên kê đơn với tiềm lực liều dùng phù hợp ĐIỀU TRỊ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH CHUNG Một thay đổi quan trọng quản lý rối loạn lipid năm gần chuyển đổi tập trung từ việc điều trị tình trạng tăng lipid máu độc lập sang hướng tiếp cận điều trị làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch chung bệnh nhân Thông tin chính: • Statin thuốc hạ lipid đầu tay khuyến cáo New Zealand hướng dẫn điều trị quốc tế • Quyết định bắt đầu sử dụng statin cần cân nhắc dựa nguy bệnh tim mạch bệnh nhân, lợi ích đạt liệu pháp điều trị nguy gặp tác dụng không mong muốn • Hiện tại, chứng mức độ hạn chế cho thấy lợi ích nhỏ việc bổ sung ezetimib dự phòng thứ phát, nhiên, có chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc hạ lipid máu khác nhóm fibrat Việc thay đổi lối sống với mục đích làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch (CVD) thích hợp với tất bệnh nhân, bao gồm chế độ ăn uống lành mạnh, vận động đặn, kiểm soát cân nặng, hạn chế sử dụng đồ uống có cồn ngừng hút thuốc Dựa vào đặc điểm lâm sàng bệnh nhân, cần sử dụng thuốc hạ lipid máu, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ glucose máu thuốc chống kết tập tiểu cầu để làm giảm nguy bệnh nhân Việc xác định mức độ nguy bệnh tim mạch thông qua thang điểm biểu đồ đánh giá nguy giúp cung cấp thông tin ban đầu để trao đổi liệu pháp điều trị khuyến cáo kỳ vọng bệnh nhân can thiệp Có nhiều chứng ủng hộ việc sử dụng statin dự phòng nguyên phát thứ phát bệnh tim mạch Tuy nhiên, có tranh luận y văn việc sử dụng statin để dự phòng nguyên phát bệnh nhân 75 tuổi, chủ yếu thiếu chứng thuyết phục số 100 - tháng 3/2019 37 Lời khuyên thầy thuốc Trao đổi nguy tim mạch với bệnh nhân Khi cân nhắc biện pháp làm giảm nguy tim mạch, cần xem xét đến quan điểm bệnh nhân, bao gồm: • Nhận thức bệnh nhân nguy bệnh tim mạch ý nghĩa nguy họ • Suy nghĩ niềm tin sức khỏe tương lai bệnh nhân • Sự sẵn sàng để thực (và trì) việc điều chỉnh lối sống • Cảm nhận bệnh nhân việc sử dụng thuốc kéo dài để làm giảm nguy Đôi khi, bác sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân để họ có nhìn thực tế nguy thân giúp bệnh nhân hiểu hệ trường hợp gặp biến cố bất lợi (như đột quỵ) Có thể xây dựng kế hoạch cá thể hóa để quản lý bệnh nhân tương lai dựa chứng thực hành lâm sàng tại; kiểm tra xem bệnh nhân có đồng thuận với kế hoạch không hiểu vấn đề thảo luận hay chưa Việc để bệnh nhân tham gia vào trình đưa định sức khỏe hỗ trợ bệnh nhân việc thực trì việc thay đổi lối sống cải thiện tuân thủ điều trị Khi cần cân nhắc sử dụng statin? Hiện nay, khuyến cáo quản lý lipid máu New Zealand chủ yếu xác định dựa mức độ nguy tim mạch bệnh nhân: để làm giảm nguy tim mạch, từ đưa định chung quản lý lipid máu bệnh nhân Nếu thay đổi lối sống khơng làm giảm nguy tim mạch (ví dụ sau - 12 tháng), cần đánh giá lại nguy tim mạch cân nhắc kê đơn statin sau tư vấn lợi ích nguy việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân Nguy bệnh tim mạch >20% tiền sử mắc bệnh tim mạch Ngoài việc thay đổi lối sống sử dụng thuốc khác để làm giảm nguy tim mạch, nên lựa chọn thuốc hạ lipid dựa tình trạng lâm sàng bệnh nhân Những bệnh nhân có bệnh tim mạch gặp biến cố bệnh tim mạch coi có “nguy cao” tự động phân loại vào nhóm mà khơng cần tính tốn nguy bệnh tim mạch Nhóm nguy cao bao gồm bệnh nhân rối loạn lipid di truyền, ví dụ tăng cholesterol máu gia đình, bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận bệnh thận khác dẫn đến suy thận (mức lọc cầu thận ≤60 ml/ phút/1,73 m2) Trao đổi nguy lợi ích trước kê đơn statin Nếu nguy bệnh tim mạch bệnh nhân cho thấy bệnh nhân phù hợp để sử dụng statin, cân nhắc vấn đề sau: • Biện pháp thực điều chỉnh lối sống thành công Nguy bệnh tim mạch 50% bệnh nhân có nồng độ LDL cholesterol trước điều trị ≥4 mmol/L • Mỗi mmol/L giảm LDL cholesterol làm giảm biến cố mạch máu lớn khoảng 25% giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến động mạch vành 20% bệnh nhân có mức độ nguy tim mạch khác • Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liều hiệu statin cho dự phòng nguyên phát năm, dẫn đến giảm mmol/L LDL cholesterol, biến cố mạch máu lớn ngăn ngừa khoảng 500 bệnh nhân (5%) • Nếu 10.000 bệnh nhân dùng đủ liều hiệu statin cho dự phòng thứ phát năm, dẫn đến giảm mmol/L LDL cholesterol, biến cố mạch máu lớn ngăn ngừa khoảng 1.000 bệnh nhân (10%) Các nguy liên quan đến việc sử dụng statin bao gồm tác dụng bất lợi, tương tác thuốc, sử dụng nhiều thuốc chi phí điều trị Cân lợi ích nguy sử dụng thuốc có khác biệt bệnh nhân Ví dụ, bệnh nhân có nguy tim mạch cao hưởng lợi nhiều từ việc sử dụng statin với mức giảm nguy tuyệt đối cao hơn, nguy tiềm tàng liên quan đến việc sử dụng statin tương đương với nhóm bệnh nhân có nguy bệnh tim mạch thấp Ngược lại, bệnh nhân có nguy bệnh tim mạch thấp nhận lợi ích lại có nguy sử dụng statin tương đương với nhóm bệnh nhân có nguy cao Từ đó, coi việc sử dụng statin có nguy vượt trội so với lợi ích bệnh nhân có nguy thấp Việc tư vấn cho bệnh nhân tác dụng bất lợi tiềm tàng thuốc, biện pháp quản lý tác dụng bất lợi giải thích vấn đề chưa rõ ràng nhận thức bệnh nhân statin, đem lại lợi ích q trình định liệu pháp điều trị Lời khuyên thầy thuốc Yếu tố tuổi đơn độc lý để khơng dùng statin Ngày có nhiều chứng cho thấy statin mang đến lợi ích cho người cao tuổi dự phòng nguyên phát thứ phát, yếu tố tuổi đơn độc khơng phải nguyên nhân định không dùng ngừng dùng statin Phân tích nhóm liệu từ thử nghiệm lâm sàng (JUPITER HOPE-3) xác nhận có số chứng cho thấy lợi ích statin dự phòng nguyên phát bệnh nhân ≥70 tuổi tiêu chí đột quỵ khơng tử vong nhồi máu tim tử vong nguyên nhân tim mạch, giảm không đáng kể tỷ lệ tử vong nguyên nhân Tuy nhiên, cần lưu ý số lượng bệnh nhân cao tuổi thử nghiệm nhỏ thử nghiệm có hỗ trợ từ công ty dược Việc đưa ngưỡng tuổi rõ ràng khơng kê đơn statin gặp khó khăn khác biệt tình trạng sức khỏe người cao tuổi Đồng thời, điểm đánh giá nguy bệnh tim mạch ước tính Bên cạnh đó, nguy lợi ích sử dụng thuốc không thay đổi đột ngột bệnh nhân đến tuổi định, 75 tuổi Vì vậy, định để bắt đầu sử dụng statin bệnh nhân cao tuổi dự phòng nguyên phát cần cá thể hóa, cần cân nhắc đến yếu tố tình trạng suy yếu, bệnh mắc kèm, tuổi thọ dự tính, dùng nhiều thuốc, tác dụng bất lợi tương tác thuốc tiềm tàng, quan điểm bệnh nhân việc dùng thuốc dự phòng Việc định giảm ngừng kê đơn statin bệnh nhân cao tuổi cần dựa đặc điểm bệnh nhân Quyết định rõ ràng bệnh nhân có tuổi thọ dự tính ngắn thể trạng chung kém, trở nên phức tạp với bệnh nhân khỏe mạnh, sinh hoạt độc lập, bệnh nhân có nguy cao tái phát biến cố tim mạch lại có chứng tiếp tục đạt lợi ích từ việc sử dụng thuốc LỰA CHỌN LOẠI STATIN VÀ LIỀU DÙNG PHÙ HỢP Độ mạnh loại statin Statin phân loại theo tỷ lệ giảm nồng độ LDL cholesterol thuốc, gọi độ mạnh statin Việc phân loại có ích việc xác định liều tương đương chuyển đổi statin với không dung nạp (bảng 1) Rosuvastatin statin mạnh có sẵn New Zealand, tiếp đến atorvastatin, simvastatin, sau pravastatin Lưu ý: Liều tối đa khuyến cáo cho simvastatin 80 mg; nhiên, cần sử dụng thận trọng simvastatin với liều 40 mg làm tăng nguy bệnh Trong hầu hết trường hợp, bệnh nhân nên kê đơn atorvastatin cần dùng liều cao Thời điểm dùng thuốc Sinh tổng hợp cholesterol đạt mức cao vào ban đêm, statin có thời gian bán thải ngắn, simvastatin pravastatin, nên sử dụng vào buổi tối Các statin có thời gian bán thải dài hơn, atorvastatin rosuvastatin, dùng vào buổi Các hướng dẫn điều trị quốc tế kiểm soát lipid Trong năm gần đây, có số hướng dẫn điều trị quốc tế cập nhật rối loạn lipid máu giảm nguy bệnh tim mạch Các thay đổi thực gia tăng chứng cho thấy kết thu bệnh nhân trở nên tốt hơn, đặc biệt dự phòng nguyên phát, thông qua quản lý nguy bệnh tim mạch tuyệt đối thay quản lý yếu tố nguy đơn lẻ Có số tranh luận phương pháp tiếp cận dựa nguy phương pháp làm tăng số lượng bệnh nhân “đạt tiêu chuẩn” để điều trị với statin Trong đó, số chuyên gia cho statin chưa tận dụng mức Phần lớn hướng dẫn điều trị quốc tế có phương pháp tiếp cận tương tự nhau, bao gồm: • Quản lý lipid máu nên coi khía cạnh việc làm giảm nguy tim mạch xem vấn đề điều trị độc lập • Trọng tâm kê đơn statin kê đơn thuốc với độ mạnh phù hợp hiệu chỉnh đến liều tối đa dung nạp thích hợp bệnh nhân • Việc tăng cường điều chỉnh lối sống nhấn mạnh để làm giảm nguy bệnh tim mạch cho tất bệnh nhân • Vào thời điểm hướng dẫn điều trị công bố, thuốc statin (như thuốc nhóm fibrat ezetimib) thiếu chứng, khơng khuyến cáo Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng gần cho thấy số lợi ích việc sử dụng ezetimib phối hợp với statin để dự phòng thứ phát Một số khác biệt hướng dẫn điều trị lớn bao gồm: • Cách xác định nguy bệnh tim mạch (công cụ sử dụng) cách diễn giải, ví dụ năm so với 10 năm • Ngưỡng nguy bệnh tim mạch khuyến cáo sử dụng statin • Có khơng có khuyến cáo mức giảm nồng độ lipid cụ thể • Việc sử dụng giá trị nồng độ lipid lúc đói lúc khơng nhịn đói số 100 - tháng 3/2019 39 Lời khuyên thầy thuốc Bảng 1: Liều điều trị hàng ngày statin có độ mạnh khác Mức độ cao Mức độ TRUNG BÌNH Mức độ THẤP Trung bình làm giảm ≥50% LDL cholesterol Trung bình làm giảm ≥30-50% LDL cholesterol Trung bình làm giảm 20%... việc điều trị statin làm giảm nguy bệnh tim mạch hiệu quả, bao gồm: 38 số 100 - tháng 3/2019 • Các thuốc khác kê đơn cho bệnh nhân • Thể trạng già yếu chung • Statin làm giảm nguy tim mạch sau năm... thuốc Trao đổi nguy tim mạch với bệnh nhân Khi cân nhắc biện pháp làm giảm nguy tim mạch, cần xem xét đến quan điểm bệnh nhân, bao gồm: • Nhận thức bệnh nhân nguy bệnh tim mạch ý nghĩa nguy họ • Suy