Đánh giá kết quả vi phẫu thuật thanh quản u lành tính dây thanh qua nội soi ống cứng 5.0 bằng tự cảm nhận, chỉ số khuyết tật giọng nói, soi hoạt nghiệm và phân tích âm. Đánh giá kết quả vi phẫu thanh quản qua ống nội soi ống cứng 5.0 tiêm mỡ tự nhân vào dây thanh điều trị dây thanh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN VIỆT HỒNG VI PHẪU THUẬT THANH QUẢN NGƯỜI LỚN QUA NỘI SOI ỐNGCỨNG Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số : 62.72.53.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2010 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Khôi PGS.TS Võ Hiếu Bình Phản biện 1: PGS.TS Nhan Trừng Sơn Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Dung Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thị Hoài An Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp : Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi : 14 20 phút, ngày 18 tháng 06 năm 2010 Có thể tìm luận án : Thư viện Quốc gia Việt Nam, Hà Nội Thư viện Khoa Học Tổng hợp Tp HCM Thư viện Đại học Y Dược Tp HCM DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Việt Hồng (2009) “Vi phẫu tiêm mỡ, cân tự thân vào dây điều trị bệnh hở môn qua nội soi ống cứng” - Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM tập 13(1), tr 185 -189 Trần Việt Hồng (2009) “Đánh giá hiệu nội soi vi phẫu quản hạt dây phân tích âm giọng nói người Nam bộ” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM tập 13(3), tr 177 - 182 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề : Thanh quản quan vừa có chức hô hấp, vừa có chức phát âm, dây có cấu trúc giải phẫu, mô học chức sinh lý tinh tế Dây có kích thước nhỏ mỏng manh cấu tạo chủ yếu cơ, dây chằng niêm mạc, thường xuyên di động khép, mở Dây đóng mở rung theo chu kỳ phát âm Bệnh lý u lành tính dây bệnh lý hở môn gây rối loạn giọng nói ngày nhiều giao tiếp xã hội bệnh nhân ngày tăng Tính cấp thiết đề tài: - Việc điều trị bệnh lý dây đòi hỏi phải xác nhẹ nhàng, vừa giải bệnh lý vừa phải bảo vệ tối đa tổ chức lành xung quanh, để bảo tồn cải thiện giọng nói tốt Vi phẫu quản điều trị bệnh lý dây từ trước tới quan sát kính hiển vi Ngày với đời máy nội soi áp dụng vào phẫu thuật, có nghành Tai Mũi Họng Việc ứng dụng vi phẫu thuật quản qua nội soi ống cứng áp dụng giới từ năm 1995 Ở Việt Nam áp dụng kỹ thuật điều trị u lành tính dây từ năm 2000 điều trị hở môn từ 2005 Sau có số sở áp dụng kỹ thuật này, tác giả số sở áp dụng chưa sâu đánh giá cách hệ thống kết hợp hai tiêu chuẩn khách quan chủ quan điều trị bệnh lý u lành tính dây Và đặc biệt chưa có báo cáo tiêm mỡ tự thân vào dây điều trị bệnh hở môn - Xuất phát từ tình hình tiến hành thực đề tài nghiên cứu “vi phẫu thuật quản người lớn qua nội soi ống cứng” để điều trị số bệnh lý u lành tính dây hạt dây thanh, pôlýp dây thanh, u nang dây thanh, bệnh hở môn liệt dây bên, teo dây khuyết lõm niêm mạc dây Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết vi phẫu quản u lành tính dây qua nội soi ống cứng 5.0 tự cảm nhận, số khuyết tật giọng nói, soi hoạt nghiệm phân tích âm Đánh giá kết vi phẫu quản qua nội soi ống cứng 5.0 tiêm mỡ tự thân vào dây điều trị hở dây Những đóng góp luận án - Đưa hoàn chỉnh kỹ thuật vi phẫu thuật quản qua ống nội soi quản 5.0 điều trị số bệnh lý u lành tính dây hạt dây thanh, pôlýp dây thanh, u nang dây Đồng thời đánh giá kết điều trị phương pháp kết hợp tiêu chuẩn chủ quan tự cảm nhận, thang điểm số khuyết tật giọng nói bệnh nhân,tiêu chuẩn khách quan soi hoạt nghiệm quản phân tích âm - Xây dựng quy trình cách lấy, xử lý mỡ tự thân để tiêm vào dây qua ống nội soi quản 5.0 điều trị bệnh lý hở môn liệt dây bên, teo dây thanh, khuyết lõm niên mạc dây làm phục hồi giọng nói cho kết tốt - Đã nghiên cứu tự chế cải tiến số dụng cụ soi treo quản dụng cụ xử lý mỡ tự thân để phục vụ cho nghiên cứu điều trị Bố cục luận án gồm có: - Luận án dầy 120 trang, phần mở đầu (3 trang), có chương bao gồm : tổng quan tài liệu (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu( 20 trang), kết nghiên cứu (27 trang), bàn luận (29 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), có 25 bảng, 49 hình, 15 biểu đồ, có 124 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 32, tiếng Anh 74, tiếng Pháp 18) CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dây sinh lýù quản Dây quản gọi dây thật, dây đai (nó nẹp bên) gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi từ trước phía sau góc sụn giáp sau đến sụn phễu bên, có kích thước nhỏ tùy theo lứa tuổi giới Có hai dây phải trái nằm thành bên quản Khe dây gọi môn Cấu tạo dây thanh: Gồm niêm mạc, sợi đàn hồi, Niêm mạc dây biểu mô lát tầng nằm tựa lên lớp mô đệm lỏng lẻo không dính chặt vào tổ chức phía dưới, lớp đệm niêm mạc có khoảng Reinke lỏng lẻo nên niêm mạc dễ dàng trượt lướt lên lớp dây chằng phía Niêm mạc có khả rung động theo kiểu sóng niêm mạc phát âm, dây chằng âm hay sợi đàn hồi nơi bám thớ giáp phễu Cơ dây gồm nhóm căng dây thanh, mở môn khép môn Chức sinh lý quản: bao gồm chức hô hấp, phát âm, bảo vệ đường thở tham gia chế nuốt, dây tham gia chức quản chức hô hấp chức phát âm 1.2 Tổn thương quản - Nguyên nhân gây rối loạn giọng nói hay gặp nhiều quan phát âm, đặc biệt dây Các bệnh rối loạn giọng nói quản chia làm loại: Tổn thương thực thể giọng nói(do có tổn thương thực thể quản) rối loạn giọng nói chức năng(không có tổn thương thực thể dây thanh) Tổn thương thực thể quản gồm nhóm bệnh lý viêm, u lành tính, u ác tính, thần kinh hở môn…Việc chẩn đoán thăm khám bệnh lý dây có nhiều phương pháp từ đơn giản thông thường đến dùng phương tiện đại nội soi quản qua ống mềm, ống cứng đến nội soi hoạt nghiệm quản phân tích âm … 1.3 Phương pháp điều trị bệnh lý quản Các phương pháp điều trị đơn giản giúp quản nghỉ ngơi, huấn luyện giọng điều trị nội khoa Việc điều trị nội khoa huấn luyện giọng không hiệu điều trị vi phẫu quản 1.3.1 Soi treo vi phẫu quản Từ xa xưa bác só Tai Mũi Họng chế tạo dụng cụ soi treo quản để soi trực tiếp phẫu thuật lấy bệnh lý dây Năm 1958 Salco dùng kính hiển vi phẫu thuật Zeiss để khám vi phẫu thuật bệnh lý dây từ tới có nhiều tác giả giới Việt Nam ứng dụng kỹ thuật soi treo quản quan sát kính hiển vi Mario Andria, Osca Dras (1995) lần kết hợp hãng KarlStorz dùng ống nội soi cứng 5.0 (0o) để vi phẫu thuật quản gọi kỹ thuật REMS (Rigide Endoscopy associated with Microlaryngeal 34 30º, 70º ,120º toâi quan sát tổn thương ngách sâu, bờ tự dây thanh, mặt trên, mặt dây thanh, ưu điểm kính hiển vi ống nọi soi xoang 4.0 - Với ưu điểm hệ thống máy nội soi phẫu thuật viên nhìn hình tivi để phẫu thuật thuận tiện không mỏi mắt làm tư thoải mái So sánh kỹ thuật REMS kỹ thuật vi phẫu qua kính hiển vi thân cho 180 bệnh nhân bệnh lý dây năm 2000, thấy kỹ thuật qua nội soi làm thuận lợi, thao tác thoải mái giải bệnh nhân soi treo khó Báo cáo Nguyễn Đức Tùng vi phẫu thuật quản qua ống nội soi xoang 4.0 năm 2003 cho kết tốt tương đương Còn giới nhiều tác giả báo cáo kỹ thuật thuận lợi thao tác vi phẫu xác điều trị hầu hết bệnh lý dây kể ung thư dây giai đoạn sớm Với dụng cụ soi treo quản tự chế có cải tiến tôi, đáp ứng 35 phù hợp với kỹ thuật vi phẫu quản qua nội soi ống cứng 5.0 có tác dụng sử dụng hữu ích điều trị 4.2 Bàn luận đánh giá kết vi phẫu thuật u lành tính dây Giáo sư Phillipe Dejonckene, hội đồng ngữ âm châu Âu học đưa trình khảo sát chức giọng nói tiêu chuẩn chủ quan khách quan 4.2.1 Bàn luận kết điều trị tiêu chuẩn chủ quan Đánh giá bệnh nhân tự cảm nhận thang điểm số khuyết tật giọng nói Kết trước phẫu thuật 100% bệnh nhân khàn tiếng, sau phẫu thuật hết giảm khàn tiếng 93,6% So sánh với số tác giả nước như: Nguyễn Đức Tùng theo dõi sau phẫu thuật tháng tỉ lệ hết khàn tiếng giảm 90% Nguyễn Phương Mai: Tỉ lệ hết bệnh 85,7% Theo M.Bauchager: kết cải thiện giọng nói pôlýp dây 97%, u nang dây 36 95% Như so với tác giả tỉ lệ thành công tương đương Chỉ số khuyết tật giọng nói thừa nhận năm 2002 tổ chức nghiên cứu y tế chất lượng, xem công cụ chẩn đoán đánh giá hiệu phương pháp điều trị Nghiên cứu đánh giá khảo sát trước sau phẫu thuật thấy cải thiện giọng nói từ nặng xuống vừa, trung bình bình thường 97,3% Điều chứng tỏ kết điều trị tạo cho chất lượng sống bệnh nhân tốt 4.2.2.Bàn luận kết điều trị tiêu chuẩn khách quan Đánh giá kết soi hoạt nghiệm phân tích âm Soi hoạt nghiệm quản phương pháp chẩn đoán đánh giá tổn thương hình ảnh tónh động dây Tôi tiến hành soi 110 bênh nhân u lành tính dây trước sau phẫu thuật Kết đánh giá sau phẫu thuật tốt, tốt 94,6%, không tốt tái phát 5,4% Tác giả 37 Nguyễn Phương Mai 83 bệnh nhân vi phẫu qua kính hiển vi có 13 bệnh nhân hạt dây thanh, u nang, bênh nhân pôlýp bị tái phát không lấy hết tổn thương Ở Việt Nam có vài sở để đánh giá tổn thương dây hình ảnh động trước phẫu thuật chưa có báo cáo dùng soi hoạt nghiệm quản để so sánh với nội soi thông thường hay để đánh giá so sánh trước, sau phẫu thuật Qua nghiên cứu 110 bệnh nhân u lành tính dây nội soi quản thông thường trước, sau phẫu thuật sau soi lại soi hoạt nghiệm quản thấy 10% số bệnh nhân phải đánh giá lại tổn thương liền sẹo Do thấy soi hoạt nghiệm quản xác Phân tích âm phương pháp khách quan định lượng rối loạn chất giọng phát âm Tôi tiến hành nghiên cứu ghi âm giọng nói cho 110 bệnh nhân u lành tính dây trước, sau phẫu thuật phân 38 tích âm so sánh với nhóm chứng Kết cho thấy trước phẫu thuật số jitter, shimmer, HNR rối loạn nhiều, sau phẫu thuật giảm rối loạn nhiều gần sát với nhóm chứng So sánh với tác giả Trần Tuyết Xương nghiên cứu phân tích âm 50 bệnh nhân u lành tính dây vi phẫu qua kính hiển vi thấy số sau phẫu thuật giảm Như nghiên cứu thấy sau phẫu thuật số giảm so với trước phẫu thuật tiến gần sát nhóm chứng Điều chứng tỏ có hiệu điều trị chất lượng giọng nói So sánh tiêu chuẩn chủ quan khách quan thấy có tương đồng hiệu điều trị tương đồng chẩn đoán y khoa với chẩn đoán âm học 4.3 Bàn luận phương pháp tiêm mỡ tự thân vào dây điều trị hở môn Hở môn có nhiều phương pháp điều trị từ đơn giản luyện âm đến chỉnh hình sụn giáp (thyroplasty typ I), tiêm vật liệu vào dây hay nối tái phân bố dây thần kinh Tiêm vật liệu Telflon, Collagen nhân tạo, 39 Silactic, loại keo sinh học… gây phản ứng miễn dịch, nhiễm trùng, thải ghép sai lầm tiêm vào dây sữa chữa tiêm liều, giá thành vật liệu cao Tiêm mỡ tự thân vào dây phương pháp thích hợp an toàn, sinh lý, rẻ tiền có hiệu cao, có ổn định theo thời gian, bệnh nhân dễ chấp nhận 4.3.1 Bàn luận kỹ thuật lấy, xử lý mỡ tự thân tiêm vào dây - Hsiung cho rằng: Kỹ thuật lấy mỡ, xử lý mỡ tiêm mỡ vào dây ảnh hưởng nhiều đến hiệu điều trị Xử lý mỡ không đúng, kỹ thuật tiêm không thành thạo không cho kết tốt Ngoài muốn thực kỹ thuật tốt phải có dụng cụ xử lý mỡ, kim tiêm, bơm tiêm súng bơm mỡ thích hợp Tác giả Hsiung lấy mỡ từ vùng da bụng sau cắt nghiền nhỏ thành mẫu 1mm cho vào ống tiêm mỡ Bruning tiêm đơn vị nhỏ 40 vào dây Tiêm 1/3 dây ngang mức giáp phễu sâu - mm, bơm nấc đủ để cải thiện 50% khiếm khuyết dây Tác giả Giorgio Peretti chọc hút mỡ vùng bụng sau ly tâm lấy tế bào mỡ nguyên vẹn tiêm vào 1/3 sau vào giáp phễu lại sau cắt khoảng 0,5 - 0,8ml mỡ - Kỹ thuật lấy xử lý mỡ lấy khối mỡ mô liên kết da bụng cạnh rốn đem cắt, nghiền nhỏ khối mỡ mô liên kết cho vào ống đem ly tâm 3000 vòng/1phút, phút Sau ly tâm ống có lớp dung dịch sệt phía tế bào mỡ nguyên vẹn sợi mô liên kết, nước mỡ, máu chất dịch khác loại bỏ Tế bào mỡ có sợi mô liên kết tiêm khoảng 0,5 – 0,6 ml vào dây Theo tác giả giới kinh nghiệm tiêm mỡ vào giáp phễu cần tiêm nhiều chút để bù lại lượng mỡ bị hấp thu 4.4 Bàn luận kết tiêm mỡ vào dây điều trị hở môn sau phẫu thuật 41 Theo Hsiung tiêm mỡ vào dây cho bệnh nhân hở môn thủ thuật thành công mang tính chủ quản khách quan Kết sau mổ theo dõi sau tuần sau 1, 3, 6, 12 tháng 42 4.4.1 Bàn luận đánh giá kết sau phẫu thuật đến tháng Nghiên cứu có 40 bệnh nhân bị hở môn, trước phẫu thuật 100% bệnh nhân bị nói khàn tiếng hụt hơi, sau phẫu thuật 90% bệnh nhân cải thiện hết giảm khàn tiếng Theo tác giả Laccourrye Q, Hsiung bệnh nhân không hài lòng tức thất bại xem mỡ tiêm vào không đủ hay bị hấp thu không làm khép kín môn Về số khuyết tật giọng nói sau phẫu thuật bệnh nhân cải thiện từ nặng xuống vừa nhẹ 92,5% Tác giả Giorgio Peretti MD dùng số khuyết tật giọng nói so sánh hai nhóm tiêm mỡ nhóm không tiêm mỡ cho 31 bệnh nhân sau cắt ung thư dây cho thấy nhóm tiêm mỡ số khuyết tật giảm Qua soi hoạt nghiệm quản, trước phẫu thuật 100% bệnh nhân bị hở môn, sóng niêm mặc, sau phẫu thuật đánh giá môn khép kín, có sóng niêm mạc dây kết tốt tốt 90% 43 Đánh giá kết qua phân tích âm sau phẫu thuật số jitter, Shimmer giảm mạnh so với trước phẫu thuật số HNR tăng so với trước phẫu thuật tất gần sát với số bình thường nhóm chứng Tổng hợp tiêu chuẩn chủ quan khách quan theo dõi đến tháng số bệnh nhân thành công 90% Tác giả Hsiung theo dõi sau tháng điều trị thành công 95% 4.4.2 Bàn luận đánh giá kết sau phẫu thuật từ - tháng Mục đích nghiên cứu theo dõi thời gian mức dài từ tháng đến tháng để xem hiệu điều trị lâu dài tức tồn mỡ theo thời gian Kết có 36 bệnh nhân tái khám đầy đủ theo dõi tiêu chuẩn chủ quan khách quan cho thấy mức độ hài lòng bệnh nhân giữ ổn định 89,9%, qua soi hoạt nghiệm quản mức tốt tốt 88,9% Riêng phân tích âm học có tiến triển tốt lên rõ rệt Các số jitter, shimmer, HNR sát gần nhóm chứng cải thiện lần khám từ 1-3 tháng Điều 44 chứng minh mỡ tồn giúp dây mềm mại hơn, thời gian dài 4.4.3 Bàn luận đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật tháng đến 1-2 năm Kết số bệnh nhân phục hồi giọng nói 100% Không có bệnh nhân không hài lòng mốc thời gian trước Có bệnh nhân không hài lòng thời gian trước thời gian thấy giọng nói đước cải thiện rõ rệt, phân tích âm số giảm rõ Điều giải thích mỡ tồn dây không làm tăng thể tích dây mà làm mềm mại tổ chức niêm mac, giáp phễu Như vâïy theo thời gian dài từ đến năm, thấy hiệu tiêm mỡ vào dây điều trị hở môn lâm sàng âm học đến thành công, ổn định tốt 90,91% cải thiện 9,09%, liệt dây hiệu 96,36% Shaw điều trị 22 bệnh nhân theo dõi trung bình 12 tháng, bệnh nhân cải thiện 100% Hsiung 45 tiêm cho 101 bệnh nhân, theo dõi sau tháng thành công 95% sau năm 85,7% Vì theo số tác giả tiêm mỡ vào dây phương pháp lựa chọn để điều trị hở môn Vấn đề lại tiên lượng phần trăm mỡ bị hấp thu sau loại hở môn có tỉ lệ thất bại sau tiêm Theo Hsiung tiêm mỡ vào dây cho kết lý tưởng bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật đánh giá chủ quan Có nhiều chứng ghi nhận mỡ tiêm tồn lâu dài giáp phễu vật thí nghiệm người Theo số tác giả Hsiung, Shaw mỡ tiêm vào dây có tác dụng phục hồi giọng nói từ đầu tiếp tục trì tối thiểu tháng - năm bệnh nhân quen với phục hồi giọng nói chấp nhận Tóm lại dù có mỡ bị hấp thu tế bào mỡ, mô liên kết sợi trì thể tích, hình thể dây tồn lâu dài Tuy nhiên phải theo dõi 46 thời gian dài để chứng minh áp dụng phổ biến phương pháp Việt Nam KẾT LUẬN Thực mục tiêu nghiên cứu đề ra, rút kết luận 1.Vi phẫu thuật quản qua ống nội soi quản cứng 5.0 điều trị số bệnh lý dây phương pháp đại, mới, an toàn, tiện lợi có hiệu cao Dụng cụ soi treo quản cải tiến có tác dụng hữu ích, đáp ứng phù hợp với kỹ thuật vi phẫu quản qua nội soi ống cứng 5.0 Đánh giá kết vi phẫu u lành tính dây qua nội soi ống cứng 5.0 hai tiêu chuẩn chủ quan khách quan thành công 94,5% Bệnh nhân tự 47 cảm nhận hết, giảm khàn tiếng 93,6%.Chỉ số khuyết tật giọng nói cải thiện 97,3% Nội soi soi hoạt nghiệm quản hình ảnh dây môn, số bệnh nhân đạt tốt tốt 94,5%.Phân tích âm số Jitter, Shimmer, HNR hết rối loạn ,có số trung bình gần bình thường với nhóm chứng số bệnh cải thiện 94,5% Phương pháp tiêm mỡ tự thân vào dây điều trị hở môn hiệu quả, sinh lý, an toàn chi phí thấp Đánh giá kết điều trị hở môn liệt dây bên, teo dây khuyết lõm niêm mặc dây thấy ổn định lâu dài sau phẫu thuật từ tháng đến 1-2 năm Soi hoạt nghiệm quản hình ảnh môn khép kín, dây tốt tốt đạt 90% Các số phân tích âm gần sát bình thường với nhóm chứng, số bệnh nhân thành công đạt kết từ 90% đến 100% theo mốc thời gian Bệnh nhân cảm thấy hài lòng sau điều trị, liệt dây hiệu 48 KIẾN NGHỊ Qua thực đề tài nghiên cứu có số kiến nghị Vi phẫu thuật quản qua ống nội soi quản 5.0 với dụng cụ soi treo cải tiến triển khai sở có dụng cụ vi phẫu máy nội soi Đưa kỹ thuật tiêm mỡ tự thân vào dây quản điều trị hở môn, đặc biệt bệnh liệt dây quản bên, ứng dụng vào điều trị sở Tai Mũi Họng Để chẩn đoán đánh giá hiệu điều trị bệnh lý dây khách quan cần triển khai soi hoạt nghiệm quản (Stroboscopy) phân tích âm sở chuyên sâu học ... treo quản ống soi tự chế cải tiến tư Rose g? ?y mê qua ống nội khí quản số nhỏ 5.5 Lắp ống nội soi quản cứng 5.0, dài 24 cm vào ống đỡ gắn thành bên ống soi treo hệ thống m? ?y nội soi, phẫu thuật vi? ?n... Trung ương Hà Nội Vi phẫu thuật quản qua nội soi ống cứng( kỹ thuật REMS) Vi? ??t Nam: Trần Vi? ??t Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001) báo cáo ứng dụng kỹ thuật nội soi ống cứng vi phẫu quản Bệnh vi? ??n Nhân... tích âm Đánh giá kết vi phẫu quản qua nội soi ống cứng 5.0 tiêm mỡ tự thân vào d? ?y điều trị hở d? ?y Những đóng góp luận án - Đưa hoàn chỉnh kỹ thuật vi phẫu thuật quản qua ống nội soi quản 5.0