NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC mạc TRÊN mắt đã được tái tạo bề mặt NHÃN cầu DO BỎNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng mắt, dù với tác nhân nào, bệnh lý có nguy cao gây mù lòa tổn thương nặng biến dạng mi mắt, dính mi cầu trầm trọng, màng xơ mạch che phủ bề mặt nhãn cầu, sẹo đục giác mạc tổn hại sâu đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp Trong tổn hại bề mặt nhãn cầu hay gặp [1] Với mục đích mang lại phần thị lực cho bệnh nhân, phương pháp điều trị bỏng giai đoạn di chứng cần trải qua hai giai đoạn: trước tiên tái tạo bề mặt nhãn cầu (hay gọi điều trị phục hồi bề mặt nhãn cầu), tiếp sau ghép giác mạc Phục hồi lại bề mặt nhãn cầu bị tổn thương nói chung giác mạc nói riêng bỏng vấn đề phức tạp khó khăn Ngồi phương pháp điều trị nội khoa kích thích q trình biểu mơ hóa giác mạc[2] có phương pháp phẫu thuật Phủ kết mạc, phủ bao Tenon hay ghép niêm mạc môi phẫu thuật áp dụng sớm[3] Tuy nhiên phẫu thuật chủ yếu để bảo bệ bề mặt nhãn cầu khỏi tiếp tục bị phá hủy tác nhân bỏng mà có tác dụng hồi phục bề mặt nhãn cầu Hiện giới phẫu thuật phục hồi bề mặt nhãn cầu chủ yếu ghép màng ối, ghép kết mạc tự thân, ghép biểu mô giác mạc nuôi cấy hay ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy Trong phẫu thuật hành ghép màng ối hay ghép kết mạc rìa tự thân (riêng rẽ phối hợp) áp dụng rộng rãi giới Việt Nam [4, 5] Sau bề mặt nhãn cầu phục hồi phẫu thuật ghép giác mạc tiến hành để loại bỏ phần giác mạc tổn thương làm tăng thị lực cho bệnh nhân Trên giới ghép giác mạc tiến hành sớm so với phẫu thuật ghép mô tạng khác (Power, 1872) Các phương pháp ghép giác mạc áp dụng điều trị bỏng mắt ghép xuyên, ghép lớp trước ghép giác mạc nhân tạo Các công bố kết ghép giác mạc bệnh nhân bỏng mắt có số lượng hạn chế, bỏng mắt bệnh lý gặp nước phát triển tiên lượng ghép xấu so sánh với bệnh lý giác mạc khác nên tiêu chí lựa chọn bệnh nhân để thực khắt khe Tại Việt Nam, từ cuối năm 90 kỷ XX, điều trị bỏng mắt giai đoạn di chứng có tiến đáng kể Ghép kết mạc rìa tự thân tiến hành thành công để phục hồi bề mặt nhãn cầu bị bỏng mắt (Trần Khánh Sâm, Hoàng Thị Minh Châu, 2001), ghép màng ối bỏng hai mắt cho kết khích lệ (Vũ Thị Tuệ Khanh, Hoàng Thị Minh Châu, 2002) Sau phục hồi bề mặt nhãn cầu, bệnh nhân có thị lực thấp sẹo giác mạc ghép giác mạc bước đầu có kết khả quan Tuy nhiên với số lượng hạn chế chưa có nghiên cứu ghép giác mạc bệnh nhân bỏng, đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc mắt tái tạo bề mặt nhãn cầu bỏng " thực với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc đồng chủng mắt tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến thành công thất bại phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CẤU TRÚC MÔ VÀ MÔ SINH LÝ CỦA GIÁC MẠC Sự liên tiếp cấu trúc liên quan đến chức cấu trúc bề mặt nhãn cầu tạo thành thể thống Giác mạc chiếm 1/6, nằm phía trước nhãn cầu, có đường kính 10-12mm, độ dày trung tâm khoảng 0,5mm, chu biên 0,7mm Giác mạc hình cầu gương cầu có cơng suất hội tụ khoảng +40 đến +45 đi-ốp Phía trước, giác mạc bộc lộ tiếp xúc với môi trường ngồi mi mắt bảo vệ, phía sau khoang tiền phòng chứa thủy dịch Về cấu trúc mơ học, giác mạc có lớp chính: biểu mơ, màng Bowman, nhu mơ, màng Descemet nội mơ Trong màng Bowman lên kết chặt với nhu mô, màng Descemet gắn chặt với nội mơ nhu mơ, ngồi lớp phim nước mắt [6, 7] 1.1.1 Lớp phim nước mắt Bề mặt giác mạc lợp màng nước mắt mỏng giúp cho giác mạc khơng bị khơ Với chiều dày khoảng µm, lớp chia thành lớp nhỏ: - Lớp mỡ ngồi có chiều dày 0,3µm, giúp hạn chế bốc nước - Lớp nước: nằm , dày lớp, kích thước khoảng 7µm - Lớp nhầy (mucin) nằm mỏng, tiếp xúc với lớp biểu mô Trong nước mắt chứa thành phần quan trọng chất điện giải, glucose, albumin, yếu tố miễn dịch IgA, lactoferin, lysosom Vì ngồi chức bơi trơn nước mắt mơi trường dinh dưỡng, miễn dịch giúp cho biểu mô hàn gắn tổn thương[8] 1.1.2 Biểu mô giác mạc: Biểu mô giác mạc biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm từ 5-7 lớp tế bào trung tâm 8-10 lớp ngoại vi Lớp biểu mô giác mạc có chiều dày 50µ, chiếm 10% chiều dày giác mạc Biểu mô giác mạc chia thành lớp [9, 10]: - Lớp tế bào nông: gồm 2-3 lớp tế bào dẹt tiếp xúc trực tiếp với phim nước mắt, lớp tế bào thay dần, chết, bong khơng sừng hóa - Lớp tế bào trung gian: khoảng lớp nhỏ trung tâm 4-5 lớp ngoại vi Lớp bao gồm tế bào hình đa diện (thường lục giác đều), mục đích tạo độ biểu mô cho ánh sáng qua - Lớp tế bào nền: lớp tế bào hình trụ, lớp biểu mơ giác mạc có q trình gián phân, chúng nằm dựa màng mỏng ngăn cách lớp biểu mơ màng Bowman Hình 1.1: Hình ảnh biểu mơ giác mạc Tế bào biểu mơ giác mạc khơng tồn vĩnh viễn mà có đổi (khoảng ngày), tế bào lớp nơng bong đi, lớp phía sâu dần nơng để thay Có nhiều quan điểm giải thích trình đổi này: + Thuyết cổ điển: cho q trình đổi biểu mơ giác mạc đảm bảo trình phát triển tịnh tiến tế bào từ lớp tới lớp bề mặt biểu mô để thay tế bào già cỗi theo chiều từ sâu nông Thuyết cho hầu hết loại biểu mô lát tầng khơng hồn tồn với biểu mơ giác mạc khơng giải thích khác biệt hoạt động gián phân vùng biểu mô tượng di cư tế bào từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc[7] + Thuyết chuyển biệt hóa: cho biệt hóa thành tế bào biểu mơ giác mạc có nguồn gốc từ tế bào kết mạc Giả thuyết Thoft năm 1977 nêu Các tác giả cho đổi hay hàn gắn vết thương biểu mô giác mạc di cư tế bào biểu mô kết mạc tới giác mạc, tế bào có chuyển biệt hóa đặc tính tế bào biểu mơ kết mạc để thành biểu mô giác mạc Sự tế bào biểu mô giác mạc lớp nông bù lại tế bào từ chu biên tới chúng tăng sinh lớp Quá trình thể phương trình X + Y = Z [11] (X: tăng sinh lớp tế bào Y: di cư tế bào từ chu biên vào trung tâm Z: tế bào lớp nông) Tuy nhiên giả thuyết bị Kruse nhiều tác giả khác bác bỏ Bằng thực nghiệm dùng n-heptanol để bóc tồn biểu mơ giác mạc vòng phút cho phép để lại lớp tế bào vùng rìa giác mạc chúng bình diện sâu hơn, tác giả cho giả thuyết chấp nhận khơng loại bỏ hồn tồn lớp biểu mơ vùng rìa Thực tế cho thấy sau loại bỏ lớp vùng rìa việc tái tạo biểu mơ giác mạc thực có nguồn gốc từ kết mạc, nhiên việc tái lập mang theo mạch máu từ kết mạc tế bào biểu mơ giác mạc mang đặc tính biểu mô kết mạc Tương tự Dua Forrester cho thấy biểu mơ giác mạc mà "biệt hóa" từ kết mạc mỏng mảnh, xếp khơng đều, mang tân mạch dễ tróc tái phát[12, 13] + Thuyết tế bào gốc biểu mô giác mạc: Bằng quan sát lâm sàng, thực nghiệm, mơ học, hóa miễn dịch mà tác giả Tseng, Kruse nhiều tác giả khác thời kỳ chứng minh quần thể tế bào gốc thuộc lớp biểu mơ vùng rìa nơi đảm bảo q trình đổi hàn gắn biểu mơ giác mạc Q trình biểu mơ hóa giác mạc tn thủ phương trình X + Y =Z khác nguồn gốc trình khơng phải từ kết mạc mà từ vùng rìa Ra đời vào năm 1980 ứng dụng nay, thuyết tế bào gốc biểu mô giác mạc thuộc lớp biểu mô vùng rìa hồn tồn đắn [14, 15] (Hình 1.2) Hình 1.2 Q trình biểu mơ hóa giác mạc từ tế bào gốc vùng rìa 1.1.3 Màng Bowman Nằm màng đáy lớp biểu mô nhu mô, màng Bowman có chiều dày khoảng 8-14µ, đồng nhất, có ranh giới rõ ràng với biểu mô không rõ ràng với nhu mô Phần chu vi màng Bowman giới hạn vùng rìa Vào tháng thứ phơi thai màng Bowman giác mạc bào lớp nơng sinh ra, sau khơng tái tạo Bản chất màng Bowman phát triển biến đổi lớp nhu mơ đặc lại sợi collagen proteoglycan, sợi collagen thuộc type I, III IV, có đường kinh 2/3 đường kính sợi collagen nhu mơ Màng Bowman khơng có tế bào, tổn thương khơng tái tạo (Hình 1.3) Hình 1.3: Màng Bowman 1.1.4 Nhu mô giác mạc Chiếm gần 90% chiều dày giác mạc, nhu mô giác mạc cấu trúc bới lớp sợi collagen xen lẫn giác mạc bào (keratocyte) chất ngoại bào - Các lớp sợi collagen chiếm 70% trọng lượng khơ giác mạc, có khoảng 300 lớp xếp song song với bề mặt giác mạc chạy từ rìa bên sang bên Collagen nhu mơ chủ yếu type I, ngồi có type III IV, có đường kính khoảng 22-35 nm, dày phía chu biên Các lớp sợi xếp cách đồng nhất, khoảng cách ổn định để đảm bảo độ giác mạc (Hình 1.4) Bất lý làm thay đổi cách xếp làm giác mạc đục Sự đổi sợi collagen diễn chậm, sau 2-3 năm - Tế bào giác mạc (keratocyte) (Hình 1.5) tế bào dẹt, bào tương nghèo nàn, ranh giới không rõ ràng, nằm xen lẫn lớp sợi collagen Các giác mạc bào nằm bình diện tạo liên kết với thành phức hợp bền vững Giác mạc bào tổng hợp nên phân tử tiền chuỗi alpha collagen để tổng hợp collagen - Chất ngoại bào: gồm nhiều loại glycosaminoglycan mà hầu hết keratan sulfat, ngồi có chondroitin dermatan sulfat Các glycosaminoglycan có tính giữ nước mạnh, đóng vai trò dinh dưỡng tính suốt cho giác mạc Khả tái sinh nhu mô giác mạc bào hoạt động kém, sợi collagen tổng hợp chậm Do đó, khơng lớp biểu mơ, tổn thương nhu mơ khó tự hàn gắn mà cần biện pháp điều trị can thiệp Hình 1.4: Nhu mơ GM Hình 1.5: Tế bào nhu mơ GM 1.1.5 Màng Descemet Bản chất màng đáy lớp nội mơ, lớp tiết ra, màng Descemet hình thành vào tháng thứ thời kỳ bào thai liên tục tổng hợp dày lên, độ dày màng tăng lên theo tuổi thay đổi theo bệnh lý tế bào nội mô, lúc sinh độ dày khoảng 2-3 µm, đến tuổi già có độ dày lên đến 20-30µm Cấu trúc màng Descemet collagen type IV, laminin, fibronectin, fibronectin có vai trò gắn kết màng 10 Descemet tế bào nội mô,ngược lại gắn kết lỏng lẻo với nhu mô Màng Descemet dai dễ rách thêm vị trí bị tổn thương, có khả đề kháng với men tiêu protein nên bị tổn thương giác mạc bị loét Khả tái tạo lại phụ thuộc vào lớp tế bào nội mô[10] 1.1.6 Nội mô giác mạc Nội mô giác mạc loại trung biểu mơ hình thành từ tuần thứ thời kỳ bào thai với hình thành nội mô vùng bè Thời kỳ đầu tế bào có hình lập phương sau dẹt dần Vào tuần thứ 12 thời kỳ bào thai, mật độ tế bào nội mô khoảng 16000 tế bào/mm2, giảm dần 6000 tế bào/mm2 vào tuần thứ 40 Khi sinh tế bào nội mơ dày khoảng 10µm, sau mỏng dần Người trưởng thành, lớp tế bào nội mơ lớp tế bào lát đơn, có độ dày khoảng 4-6µm, có đường kính 20µm Tế bào nội mơ có phần bào tương rộng chứa nhiều bào quan, nhiều ty thể (mitochondrie), lưới nội bào trơn hạt, ribosom tự do, Golgi Mặt tiếp giáp với màng Descemet chứa nhiều không bào vi ẩm, nhiều mối liên kết khe có tác dụng làm tăng diện tích trao đổi chất lên 10 lần Đỉnh tế bào kề liên kết theo kiểu khớp chữ Y tạo nên mạng lưới có liên quan chặt chẽ đến khung tế bào đặc biệt đến vòng F-actin cấu thành cực đỉnh tế bào, cấu trúc hàng rào không cho thủy dịch tự vào giác mạc, giúp giác mạc suốt Phía tiếp xúc với thủy dịch có vi nhung mao làm tăng q trình trao đổi chất, chuyển hóa chế tiết[10] Ở người trưởng thành lớp nội mô có mật độ khảng 3000-3500 tế bào/mm2, mật độ giảm dần theo tuổi Do khơng có khả phân chia nên bị tổn thương tế bào bên cạnh giãn to bù lại Khi bệnh lý làm cho mật độ tế bào giảm thấp 200/mm2 nội mơ giác mạc bù làm giác mạc bị phù 45 Tseng, S.C., D.Q Li, and X Ma, Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix J Cell Physiol, 1999 179(3): p 325-35 46 Shimazaki, J., N Shinozaki, and K Tsubota, Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon Br J Ophthalmol, 1998 82(3): p 235-40 47 Tan D.T, Limbal transplatation Ophthalmology, 1996 104: p 20682076 48 Rao, S.K., et al., Limbal autografting: comparison of results in the acute and chronic phases of ocular surface burns Cornea, 1999 18(2): p 164-71 49 Kenyon K.R, T.S.C.G., Limbal aurograft transplantattion for ocular surface disorders Ophthalmology, 1989 96: p 709-723 50 Frucht-Pery, J., et al., Limbal cell autograft transplantation for severe ocular surface disorders Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1998 236(8): p 582-7 51 Ronk, J.F., et al., Limbal conjunctival autograft in a subacute alkaline corneal burn Cornea, 1994 13(5): p 465-8 52 Cung, L.X., Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền 2010, Trường Đại học Y Hà Nội p 117 53 Dohlman, C.H., H.A Schneider, and M.G Doane, Prosthokeratoplasty Am J Ophthalmol, 1974 77(5): p 694-70 54 Older, J.J and M.R Allansmith, Penetrating keratoplasty in a patient with 75% third degree burns Ann Ophthalmol, 1975 7(2): p 309-11 55 Panda, A., et al., Keratoplasty in alkali burned corneas Indian J Ophthalmol, 1984 32(5): p 441-6 56 Moldovan, S.M., et al., [Treatment of unilateral limbal stem cell deficiency syndrome by limbal autograft] J Fr Ophtalmol, 1999 22(3): p 302-9 57 Dua, H.S and A Azuara-Blanco, Allo-limbal transplantation in patients with limbal stem cell deficiency Br J Ophthalmol, 1999 83(4): p 414-9 58 Theng, J.T and D.T Tan, Combined penetrating keratoplasty and limbal allograft transplantation for severe corneal burns Ophthalmic Surg Lasers, 1997 28(9): p 765-8 59 Sangwan, V.S., et al., Early results of penetrating keratoplasty after cultivated limbal epithelium transplantation Arch Ophthalmol, 2005 123(3): p 334-40 60 Chernysh, V.F., E.V Boiko, and V.M Dolgikh, [Penetrating keratoplasty in combination with limbic transplantation in the rehabilitation of patients with total corneal leukomas of burn genesis] Vestn Oftalmol, 2007 123(1): p 14-7 61 Baradaran-Rafii, A., et al., Midterm outcomes of autologous cultivated limbal stem cell transplantation with or without penetrating keratoplasty Cornea, 2010 29(5): p 502-9 62 Basu, S., et al., Clinical outcomes of penetrating keratoplasty after autologous cultivated limbal epithelial transplantation for ocular surface burns Am J Ophthalmol, 2011 152(6): p 917-924.e1 63 Figueiredo, G.S., et al., Outcomes of Penetrating Keratoplasty Following Autologous Cultivated Limbal Epithelial Stem Cell Transplantation Stem Cells, 2018 36(6): p 925-931 64 Anwar, D.S., M.M Kruger, and V.V Mootha, Blunt scissors stromal dissection technique for deep anterior lamellar keratoplasty Clin Ophthalmol, 2014 8: p 1849-54 65 Singh, N.P., D.G Said, and H.S Dua, Lamellar keratoplasty techniques Indian J Ophthalmol, 2018 66(9): p 1239-1250 66 Yao, Y.F., et al., Autologous limbal grafting combined with deep lamellar keratoplasty in unilateral eye with severe chemical or thermal burn at late stage 2002/11/05 ed Ophthalmology Vol 109 2002 2011-7 67 Qi, X., et al., Clinical results and influential factors of modified largediameter lamellar keratoplasty in the treatment of total limbal stem cell deficiency Cornea, 2013 32(5): p 555-60 68 Gu, J., et al., Boston Keratoprosthesis Outcomes in Severe Ocular Chemical Burns in Southern China: A Retrospective Study Adv Ther, 2016 33(5): p 760-73 69 Shanbhag, S.S., et al., Boston keratoprosthesis type for limbal stem cell deficiency after severe chemical corneal injury: A systematic review Ocul Surf, 2018 16(3): p 272-281 70 Narayanan, V., N Nirvikalpa, and S.K Rao, Osteo-odontokeratoprosthesis - a maxillofacial perspective J Craniomaxillofac Surg, 2012 40(8): p e426-31 71 Tan, A., et al., Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates Ocul Surf, 2012 10(1): p 15-25 72 Sangwan, V.S., et al., Early results of penetrating keratoplasty following limbal stem cell transplantation Indian J Ophthalmol, 2005 53(1): p 31-5 73 Javadi, M.A., et al., Long-term outcomes of penetrating keratoplasty in chronic and delayed mustard gas keratitis Cornea, 2007 26(9): p 1074-8 74 Canturk, S., Y Akova, and V Oner, Limbal stem cell transplantation with amniotic membrane for the treatment of uniocular chemical burn in children J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2010 47 Online: p e1-5 75 Cheung, A.Y., et al., Combined Conjunctival Limbal Autografts and Living-Related Conjunctival Limbal Allografts for Severe Unilateral Ocular Surface Failure Cornea, 2017 36(12): p 1570-1575 76 Fatima, A., et al., Ocular surface changes in limbal stem cell deficiency caused by chemical injury: a histologic study of excised pannus from recipients of cultured corneal epithelium Eye (Lond), 2008 22(9): p 1161-7 77 Iyer, G., et al., Large lamellar corneoscleral grafts: tectonic role in initial management of severe ocular chemical injuries Eur J Ophthalmol, 2016 26(1): p 12-7 78 Morgan, S and A Murray, Limbal autotransplantation in the acute and chronic phases of severe chemical injuries Eye (Lond), 1996 10 ( Pt 3): p 349-54 79 Muraine, M., et al., [Limbal autograft transplantation, eight consecutive cases] J Fr Ophtalmol, 2000 23(2): p 141-50 80 Gupta, N., et al., Early Results of Penetrating Keratoplasty in Patients With Unilateral Chemical Injury After Simple Limbal Epithelial Transplantation Cornea, 2018 37(10): p 1249-1254 81 Mitra, S., Combined autologous and allograft limbal cell transplantation with penetrating keratoplasty in a case of chemical corneal burn patient Oman J Ophthalmol, 2009 2(3): p 126-9 82 Jasinskas, V., et al., Keratoprosthesis surgery as an alternative to keratoplasty Medicina (Kaunas), 2013 49(6): p 291-9 83 Carifi, G., Clinical outcomes of penetrating keratoplasty after autologous cultivated limbal epithelial transplantation for ocular surface burns Am J Ophthalmol, 2012 153(4): p 782-3; author reply 783-4 84 Hamdi, I.M and M.M Hamdi, Quality of Vision after Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (Fluid Dissection) Compared to Penetrating Keratoplasty for the Treatment of Keratoconus J Ophthalmol, 2017 2017: p 4507989 85 Ziaei, M and S.E Ormonde, Descemet's membrane macroperforation during interface irrigation in big bubble deep anterior lamellar keratoplasty Oman J Ophthalmol, 2017 10(3): p 241-243 86 Baradaran-Rafii, A., et al., Anwar versus Melles deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a prospective randomized clinical trial Ophthalmology, 2013 120(2): p 252-9 87 Fogla, R and P Padmanabhan, Deep anterior lamellar keratoplasty combined with autologous limbal stem cell transplantation in unilateral severe chemical injury Cornea, 2005 24(4): p 421-5 88 Foroutan, A., et al., Urrets-Zavalia syndrome in different methods of keratoplasty Int J Ophthalmol, 2016 9(9): p 1358-60 89 Sarezky, D and S.E Orlin, Bilateral Urrets-Zavalia Syndrome After Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Cornea, 2017 36(1): p 113-115 90 Huang, O.S., et al., Incidence and Risk Factors of Elevated Intraocular Pressure Following Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Am J Ophthalmol, 2016 170: p 153-160 91 Erdurmus, M., et al., Steroid-induced intraocular pressure elevation or glaucoma after penetrating keratoplasty in patients with keratoconus or Fuchs dystrophy Cornea, 2009 28(7): p 759-64 92 Singh, D., et al., Outcomes of deep anterior lamellar keratoplasty following autologous simple limbal epithelial transplant in pediatric unilateral severe chemical injury Indian J Ophthalmol, 2017 65(3): p 217-222 93 Price, F.W., Jr., et al., Five-year corneal graft survival A large, singlecenter patient cohort Arch Ophthalmol, 1993 111(6): p 799-805 94 Chandler, J.W., Immunologic consideration in cornea transplantation The Cornea 1988, New York: Churchill Livingstone 95 Khodadoust, A.A and A.M Silverstein, Transplantation and rejection of individual cell layers of the cornea Invest Ophthalmol, 1969 8(2): p 180-95 96 Reinhard, T., R Sundmacher, and P Heering, Systemic ciclosporin A in high-risk keratoplasties Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1996 234 Suppl 1: p S115-21 97 Vassileva, P.I and T.G Hergeldzhieva, Avastin use in high risk corneal transplantation Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2009 247(12): p 1701-6 98 Mocanu, V and R Horhat, Prevalence and Risk Factors of Amblyopia among Refractive Errors in an Eastern European Population Medicina (Kaunas), 2018 54(1) 99 Baylis, O., et al., 13 years of cultured limbal epithelial cell therapy: a review of the outcomes J Cell Biochem, 2011 112(4): p 993-1002 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CẤU TRÚC MÔ VÀ MÔ SINH LÝ CỦA GIÁC MẠC 1.1.1 Lớp phim nước mắt .3 1.1.2 Biểu mô giác mạc: 1.1.3 Màng Bowman .6 1.1.4 Nhu mô giác mạc 1.1.5 Màng Descemet .8 1.1.6 Nội mô giác mạc 1.2 CÁC TỔN THƯƠNG BỀ MẶT NHÃN CẦU DO BỎNG DI CHỨNG 10 1.2.1 Các tổn thương tiếp tục tác nhân gây bỏng 10 1.2.2 Các tổn thương kết mạc .12 1.2.3 Các tổn thương biểu mô vùng rìa 17 1.2.4 Các tổn thương giác mac 18 1.3 CÁC PHẪU THUẬT TÁI TẠO BỀ MẶT NHÃN CẦU DO BỎNG DI CHỨNG 22 1.3.1 Ghép màng ối 23 1.3.2 Ghép kết mạc rìa tự thân điều trị bỏng di chứng 27 1.3.3 Đặc điểm bệnh nhân tình trạng bề mặt nhãn cầu sau tái tạo .29 1.4 GHÉP GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ BỎNG DI CHỨNG 31 1.4.1 Lịch sử phương pháp ghép giác mạc 31 1.4.2 Các kỹ thuật ghép giác mạc điều trị bỏng di chứng 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .40 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .40 2.2.4 Cách thức nghiên cứu 42 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết phẫu thuật 51 2.2.6 Tiêu chí đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật .53 2.2.7 Xử lý số liệu 54 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .55 3.1 SỐ LƯỢNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC THỰC HIỆN 55 3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 56 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 56 3.2.2 Tuổi mắc bỏng thời gian mắc bỏng 56 3.2.3 Tác nhân gây bỏng độ bỏng 58 3.2.4.Thị lực trước phẫu thuật .60 3.2.5 Tình trạng bề mặt nhãn cầu 61 3.2.6 Các phẫu thuật tái tạo BMNC: 62 3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU .63 3.3.1 Kích thước ghép mảnh ghép 63 3.3.2 Phẫu thuật ghép lại giác mạc lần 63 3.3.3 Phẫu thuật thể thủy tinh .64 3.3.4 Phẫu thuật tái tạo BMNC bổ sung .65 3.4 KẾT QUẢ CHỨC NĂNG 66 3.4.1 Kết thị lực .66 3.4.2 Kết nhãn áp sau phẫu thuật 70 3.5 KẾT QUẢ VỀ MẢNH GHÉP GIÁC MẠC .70 3.5.1 Q trình biểu mơ hóa 70 3.5.2 Độ mảnh ghép 71 3.5.3 Bờ ghép khâu 72 3.5.4 Phản ứng thải ghép 74 3.5.5 Tai biến biến chứng phẫu thuật .77 3.5.6 Hỏng mảnh ghép nguyên phát .77 3.5.7 Tân mạch giác mạc tái phát 78 3.5.8 Các nguyên nhân gây thị lực thấp .78 3.6 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .79 3.6.1 Ảnh hưởng tuổi mắc bỏng thời gian mắc bỏng 79 3.6.2 Ảnh hưởng độ bỏng đến kết phẫu thuật 80 3.6.3 Ảnh hưởng tân mạch đến kết phẫu thuật .80 3.6.4 Ảnh hưởng phản ứng thải ghép đến kết phẫu thuật .81 3.6.5 Ảnh hưởng khô mắt đến kết phẫu thuật 82 3.6.7 Ảnh hưởng phương pháp phẫu thuật đến kết phẫu thuật 83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 84 4.1.1 Tuổi giới 84 4.1.2 Nguyên nhân gây bỏng 85 4.1.3 Độ bỏng .86 4.1.4 Mức độ đục giác mạc 86 4.1.5 Tân mạch màng xơ mạch giác mạc 87 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 88 4.2.1 Lựa chọn thời điểm phẫu thuật 88 4.2.2 Lựa chọn phương pháp ghép giác mạc 89 4.2.3 Đường kính ghép 92 4.3 VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 92 4.3.1 Thị lực 92 4.3.2 Nhãn áp .96 4.3.3 Thời gian biểu mơ hóa giác mạc 97 4.3.4 Độ mảnh ghép 98 4.3.5 Phản ứng thải ghép 100 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯƠNG TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 105 4.3.1 Mối liên quan tuổi mắc bỏng, thời gian mắc bỏng kết phẫu thuật 105 4.3.2 Ảnh hưởng độ bỏng đến kết phẫu thuật .106 4.3.3 Tân mạch giác mạc 107 KẾT LUẬN 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Số lượng phẫu thuật theo phương pháp theo giới 55 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .56 Bảng 3.3: Tuổi mắc bỏng theo giới .56 Bảng 3.4: Thời gian mắc bỏng theo giới .57 Bảng 3.5: Thời gian mắc bỏng theo tuổi .58 Bảng 3.6: Tác nhân gây bỏng 58 Bảng 3.7: Độ bỏng 59 Bảng 3.8: Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật 60 Bảng 3.9: Màng xơ mạch vùng rìa 61 Bảng 3.10: Độ giác mạc trước phẫu thuật 61 Bảng 3.11: Các tổn thương khác BMNC 62 Bảng 3.12: Các phẫu thuật tái tạo BMNC .62 Bảng 3.13: Kích thước ghép 63 Bảng 3.14: Kết thị lực khơng chỉnh kính thời điểm 66 Bảng 3.15: Mức tăng thị lực sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật 67 Bảng 3.16: Phân bố thị lực sau phẫu thuật tháng theo nhóm .68 Bảng 3.17: Phân bố thị lực sau phẫu thuật tháng theo nhóm .68 Bảng 3.18: Phân bố thị lực sau phẫu thuật năm theo nhóm .69 Bảng 3.19: Phân bố thị lực sau phẫu thuật năm theo nhóm .69 Bảng 3.20:Thời gian biểu mơ hóa trung bình chung riêng cho nhóm 70 Bảng 3.21: Độ mảnh ghép thời điểm sau phẫu thuật 71 Bảng 3.22: Độ mảnh ghép theo nhóm phẫu thuật thời điểm 12 tháng theo dõi 72 Bảng 3.23: Tình trạng bờ ghép 72 Bảng 3.24: Mối liên quan phản ứng thải ghép với mức độ màng xơ mạch 76 Bảng 3.25: Phản ứng thải ghép theo nhóm phẫu thuật 77 Bảng 3.26: Ảnh hưởng tuổi thời gian mắc bỏng đến kết phẫu thuật 79 Bảng 3.27: Ảnh hưởng độ bỏng đến kết phẫu thuật 80 Bảng 3.28: Ảnh hưởng tân mach giác mạc đến kết phẫu thuật 81 Bảng 3.29: Ảnh hưởng phản ứng thải ghép đến kết phẫu thuật .81 Bảng 3.30: Ảnh hưởng khô mắt đến kết phẫu thuật .82 Bảng 3.31: Ảnh hưởng phương pháp ghép đến kết phẫu thuật 83 Bảng 4.1: Kết thị lực tác giả giới 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam/nữ ghép xuyên/ghép lớp .55 Biểu đồ 4.1: Thị lực trước PT sau PT 12 tháng 94 Biểu đồ 4.2 Diễn biến thị lực nhóm .95 Biểu đồ 4.3: Độ giác mạc trước PT sau PT 12 tháng 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh biểu mơ giác mạc Hình 1.2 Q trình biểu mơ hóa giác mạc từ tế bào gốc vùng rìa Hình 1.3: Màng Bowman Hình 1.4: Nhu mơ GM Hình 1.5: Tế bào nhu mô GM Hình 1.6: Tổn thương kết mạc bỏng, tăng sinh xơ mạch 15 Hình 1.7 Tăng sinh xơ mạch dính mi cầu 16 Hình 1.8: Biểu mô kết mạc kèm tế bào tiết nhầy 20 Hình 1.9: Tổn thương biểu mơ GM .20 Hình 1.10: Kết tái tạo BMNC ghép màng ối 30 Hình 1.11: Kết BMNC tái tạo ghép kết mạc rìa tự thân .31 Hình 2.1: Dụng cụ ghép giác mạc 48 Hình 3.1: Hỏng mảnh ghép nguyên phát .78 Hình 3.2: Phản ứng thải ghép 82 Hình 3.3: Tình trạng khô mắt mắt ghép giác mạc bỏng mắt .83 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1: Bệnh nhân Nguyễn Văn T, 16 tuổi 64 Ảnh 3.2: Bệnh nhân Lê Văn T: ghép giác mạc xuyên thay thể thủy tinh 65 4,7,8,15,16,20,30,31,48,55,64,65,78,82,83,94,95,99 1-3,5,6,9-14,17-19,21-29,32-47,49-54,56-63,66-77,79-81,84-93,96-98,100- ... sẹo giác mạc ghép giác mạc bước đầu có kết khả quan Tuy nhiên với số lượng hạn chế chưa có nghiên cứu ghép giác mạc bệnh nhân bỏng, đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc mắt tái tạo bề mặt. .. bong màng Descemet sau bỏng kiềm [27] 1.3 CÁC PHẪU THUẬT TÁI TẠO BỀ MẶT NHÃN CẦU DO BỎNG DI CHỨNG Phẫu thuật sửa chữa hay tái tạo lại bề mặt nhãn cầu, theo trình phát triển kỹ thuật chia làm giai... mạch bề mặt nhãn cầu nói chung bỏng nói riêng phức tạp Trên lâm sàng, tân mạch hậu nhiều trình viêm bề mặt nhãn cầu, bán phần trước nhãn cầu q trình bỏng mắt hóa chất, nhiệt, đốt cầm máu bề mặt nhãn