BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 VIÊM CƠ TIM Ban hành kèm theo Quyết định số 181/ QĐ-BV ngày 13/3/2014 ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Định nghĩa: - Theo định nghĩa tổ chức y tế thới giới (WHO: World Health Organization ) hiệp hội liên đoàn tim thới giới (ISFC: International Society and Federation of Cardiology ): + Viêm tim chẩn đoán xác định dựa tiêu chuẩn mô học (tiêu chuẩn Dallas ) miễn dịch hóa miễn dịch + Tuy nhiên, thực hành nhiều bệnh nhân chẩn đoán dựa lâm sàng mà khơng thể chẩn đốn xác định khơng thể sinh thiết nội mạc tim Tiêu chuẩn Dallas: nhà giải phẩu bệnh lí Hoa Kỳ sử dụng nghiên cứu điều trị viêm tim Hoa Kỳ hầu hết nhà nghiên cứu sử dụng để định nghĩa bệnh, bao gồm: • Viêm tim hoạt động • Viêm tim borderline Tiêu chuẩn hóa mơ miễn dịch theo WHO/ISFC gồm: thâm nhiễm viêm bất thường: lớn bạch cầu (leukocytes)/ mm² với bạch cầu đơn nhân đến 4/ mm² với lympho T CD3+ ≥ 7/ mm² 1.2 Nguyên nhân : Chủ yếu gồm: 1.2.1 Do nhiễm trùng: - Virus: Coxsackie B virus, Echovirus, Epstein Bar virus, Cytomegalovirus, Adenovirus, HIV, Hepatites B C, Rubeola, Varicella, Mumps, Vaccinia, Varicella, Parvovirus, Influenza A B, Herpes virus, Pollomyelitis, Rabies, Arbor virus, Dengue, sốt vàng - Vi khuẩn: Bệnh bạch hầu ( diphtheria ), Lao, Salmonella, Staphylococcal, Gonococcal, Clostridial, Brucellosis, Psitacosis, BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Tetanus, Tularemia, Streptococcal, Legionella, Meningococcal, Haemophilus, Pneumococcal, Cholera, Chlamydia, Mycoplasma - Xoắn khuẩn: Syphilis, Leptospirosis, Sốt hồi quy (Relapsing fever ), bệnh Lyme - Nấm: Candidiasis, Histoplasmosis, Sporotrichosis, Coccidiomycosis, Aspergillosis, Blastomycosis, Cryptococcosis, Actinomycosis, Mucomycosis, Nocardia, Strongyloidiasis - Rickettsial: Sốt phát ban, Sốt Q, Bệnh sốt vùng Rocky Mountain - Protozoal (sinh vật đơn bào): Bệnh Chagas, Bệnh ngủ, Toxoplasmosis, Malaria, Leshmaniasis, Amebiasis Do giun sán: Trichinosis, Echinococcosis, Schistosomiasis, Ascariasis, Filariasis, Paragonimiasis, Strongyloidiasis 1.2.2 Do nguyên nhân không nhiễm trùng: - Chất độc tim: Catecholamines, Anthracyclines, Cyclophosphamide, Cocain, Kim loai nặng (đồng, chì, Iron , rượu, Arsenic, Carbon monoxide, Methysergide - Phản ứng mẫn: Kháng sinh (penicillins, cephalosporins, sulfonamides ), Lợi tiểu ( thiazide, lợi tiểu quai ), Dobutamine, Lithium, Tetanus toxoid, Clozapine, Methydopa, côn trùng cắn ( ong, nhện, bọ cạp ), rắn cắn, - Bệnh hệ thống: bệnh collagen mạch máu, sarcoidosis, bệnh Celiac, bệnh Kawasaki, bệnh tăng bạch cầu toan ( hypereosinophilia ), bệnh cường giáp - Xạ trị 1.3 Phân loại dựa đặc điểm lâm sàng mô học - Viêm tim ác tính ( Fulminant myocarditis ) + Suy tim cấp tính (có thể đến hai tuần sau biểu nhiễm virus rõ ràng ) + Có thể cần hổ trợ tuần hoàn học BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 + Thường có nhiều ổ viêm tim lympho bào hoạt động + Chức tâm thu thất thường trở bình thường bệnh nhân sống sót - Viêm tim cấp (Acute myocarditis ) + Khởi phát bệnh rõ rang + Rối loạn chức tâm thu thất + Có thể tiến triển đến bệnh tim dãn nở - Viêm tim mạn hoạt động ( Chronic active myocarditis ) + Khởi phát bệnh rõ ràng + Thường có đợt tái phát (lâm sàng mô học ) + Rối loạn chức tâm thu liên quan đến thay đổi viêm mạn tính + Xơ hóa nội mạc tim nhẹ đến vừa ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 2.1 Bệnh sử - Tùy thuộc vào nguyên nhân gây viêm tim ( ví dụ: bệnh nhân viêm tim virus sốt, đau cơ, nhạy cảm đau ở giai đoạn sớm ) - Tuy nhiên triệu chứng biểu tim mạch bị che khuất biểu toàn thân nguyên nhân gây - Chú ý: nhiều trường hợp viêm tim phát không biểu lâm sàng ( subclinical ) dấu hiệu không đặc hiệu - Trong nghiên cứu ( the United States Myocarditis Treatment Trial ), 89% bệnh nhân báo cáo hội chứng quán với biểu nhiễm virus 2.2 Lâm sàng: có biểu sau: - Suy tim: Mệt mỏi, giảm khả gắng sức, suy tim cấp, sốc tim + Nếu suy tim phải bật: áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, gan to, phù ngoại biên + Nếu suy tim trái bật: sung huyết phổi ( khó thở, khó thở phải ngồi, ran phổi ) nặng nửa phù phổi cấp BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Đau ngực: + Có thể viêm màng ngồi tim kèm theo + Viêm tim có biểu giống với thiếu máu cục tim nhồi máu tim triệu chứng điện tâm đồ + Bất thường vận động thành khu trú viêm khu trú thiếu máu cục co thắt mạch vành - Đột tử tim: Bệnh viêm tim chết đột ngột khơng đốn trước giả định nhịp nhanh thất rung thất - Rối loạn nhịp: + Nhịp nhanh xoang thường gặp rối loạn nhịp nhĩ thất khác + Hồi hợp thường ngoại tâm thu nhĩ thất ( ngoại tâm thu thất thường gặp ) + Bloc tim khởi phát, rối loạn nhịp chậm khác gây ngất + Chú ý: Rối loạn nhịp thay đổi từ dạng sang dạng khác ngược lại 2.3 Cận lâm sầng: - Điện tâm đồ ( ECG ): + Có thể bình thường bất thường không đặt hiệu ( thay đổi ST không đặc hiệu ) + Ngoại tâm thu thất, nhĩ, rối loạn nhịp thất phức tạp, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ + Bloc tim cao độ ( thường gặp bệnh Lyme, Sarcoidosis tim, viêm tim tế bào khổng lồ tự phát ) + Một số bệnh nhân có kiểu ECG tương tự bệnh nhân viêm màng tim cấp tính ( gợi ý viêm màng ngồi tim – tim ) nhồi máu tim cấp + Biểu sóng Q bloc nhánh trái kèm tử suất ghép tim cao số nghiên cứu - Dấu ấn sinh học tim: BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 + Tăng men tim gặp số bệnh nhân ( hoại tử tim ) + Tăng Troponin ( I T ) thường gặp CK – MB bệnh nhân viêm tim có chứng từ sinh thiết + Tăng men tim dai dẳng cho thấy hoại tử tiến triển - X quang ngực: Bóng tim bình thường lớn, kèm sung huyết phổi không sung huyết phổi - BNP NT – ProBNP: Nên đo nghi ngờ suy tim, test ban đầu nhạy chẩn đốn suy tim Chẩn đốn hình ảnh tim: a Siêu âm tim: - Phát tổn thương chức thất trái: dãn thất trái, thay đổi hình dạng thất trái, bất thường vận động vùng - Rối loạn chức tâm thu thường toàn thể, khu trú vùng - Siêu âm tim phát bệnh màng ngồi tim đồng thời, huyết khối tim yên lặng, hở , chức - Bệnh nhân viêm tim ác tính thường cải thiện chức tâm thu vòng vài tháng rõ ràng viêm tim cấp b Chụp thất đồ: - Thường không cần đến - Có thể có ích hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực khơng tối ưu, khơng sẳn có siêu âm tim qua thực quản c MRI tim: - Có thể phát đặc điểm viêm tim: ứ huyết phù viêm, hoại tử tế bào tim sẹo, thay đổi kích thước hình dạng, bất thường vận động tồn vùng, tràn dịch màng ngồi tim kèm theo - Có thể giúp khẳng định chẩn đoán độ nhạy thay đổi, bất thường không chuyên biệt tốn nhiều thời gian BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 d Thông tim: - Ở số bệnh nhân chọn lựa để theo dỏi điều trị rối loạn huyết động - Chụp mạch vành số bệnh nhân chọc lọc có biểu lâm sàng khơng thể phân biệt với hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành triệu chứng, bệnh nhân có đặc điểm nguy cao bệnh tim thiếu máu cục test không xâm nhập CHẨN ĐOÁN: 3.1 Khi nghi ngờ viêm tim: - Biểu lâm sàng viêm tim đa dạng giống với bệnh tim không viêm khác - Nên nghĩ đến viêm tim bệnh nhân có khơng có dấu hiệu triệu chứng tim mạch có men tim tăng, ECG gợi ý tổn thương tim cấp, rối loạn nhịp, bất thường chức tim [ siêu âm CMR ( Cardiac Magnetic Resonance )], đặc biệt bất thường xuất khơng giải thích khác Nên nghi ngờ viêm tim cấp tình lâm sàng sau: a Khởi phát bất thường tim mạch suy tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim khơng thể giải thích khác được: + Tuổi điển hình 20 – 50 + Một số bệnh nhân có bệnh sử nhiễm virus phát ban, bạch cầu toan tăng theo sau tiêm chủng dùng thuốc Trong loạt bệnh nhân viêm tim có chứng sinh thiết, 36% có bệnh sử nhiễm trùng hơ hấp viêm ruột gần b Khởi phát cấp bán cấp rối loạn chức tâm thu thất trái ( toàn vùng ) mà khơng có ngun nhân rõ ràng: + Một số bệnh nhân có chứng nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, rickettsial toàn thân BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 + Biểu nhiễm virus cấp tính kèm nhịp tim nhanh khơng tương xứng với sốt (ví dụ: Parvovirus B19) c Viêm màng ngồi tim (nhiễm trùng tự phát) kèm tăng dấu ấn sinh học tim gợi ý viêm màng tim – tim d Bệnh nhân (đặc biệt khơng có yếu tố nguy tim mạch) biểu dấu ấn sinh học triệu chứng nhồi máu tim cấp mà kết chụp mạch vành bình thường - Kết hợp lâm sàng test chẩn đốn khơng xâm nhập bao gồm CMR gợi ý chẩn đoán viêm tim 3.2 Chẩn đoán xác định; - Chẩn đoán xác định dựa vào kết sinh thiết nội mạc tim - Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm tim lâm sàng, việc định có sinh thiết nội mạc tim hay không nên dựa vào khả kết sinh thiết có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị không ? KHI NÀO NÊN SINMH THIẾT NỘI MẠC CƠ TIM ( EMB: EndoMyocardial Biopsy ) - Trước hết phải loại trừ nguyên nhân suy tim khác: thiếu máu cục tim, bệnh van tim nặng, bệnh tim phì đại hạn chế - Kế tiếp phải xem xét kết EMB thay đổi điều trị hay khơng? Theo AHA/ACCF/ESC 2007: Vai trò EMB 14 bệnh cảnh lâm sàng Số Bệnh cảnh Nhóm bệnh cảnh lâm sàng khuyến cáo I Suy tim khởi phát < 02 tuần kèm kích thước thất trái bình thường dãn rối loạn huyết động Suy tim khởi phát – tuần kèm dãn thất trái I rối loạn nhịp thất mới, bloc A-V II/III, không đáp ứng điều trị thông thường Suy tim ≥ tháng kèm thất trái dãn rối loạn IIa nhịp thất mới, bloc tim II, III không đáp ứng điều trị thông thường vòng 1- tuần Suy tim kèm bệnh tim dãn thời gian kèm IIa Mức chứng B B C C BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 nghi ngờ phản ứng dị ứng tăng bạch cầu toan Suy tim kèm nghi ngờ bệnh tim anthracycline Suy tim kèm bệnh tim hạn chế khơng giải thích Nghi u tim Bệnh tim trẻ em khơng giải thích Suy tim khởi phát tuần – tháng kèm dãn thất trái mà khơng có rối loạn nhịp đáp ứng với điều trị thông thường – tuần Suy tim > tháng kèm dãn thất trái, khơng có rối loạn nhịp bloc tim II/III đáp ứng điều trị thông thường - tuần Suy tim kèm bệnh tim phì đại khơng giải thích Nghi loạn sản thất phải bệnh tim thất phải gây loạn nhịp Rối loạn nhịp thất khơng giải thích Rung nhĩ khơng giải thích 10 11 12 13 14 IIa IIa C C IIa IIa IIb C C B IIb C IIb C IIb C IIb III C C ĐIỀU TRỊ: 4.1 Điều trị đặc hiệu ( theo nguyên nhân gây bệnh ): - Một số mầm bệnh gây viêm tim điều trị đặc hiệu: nhiễm Cytomegalovirus, viêm tim Lyme, lao, hội chứng viêm phổi nhiễm khuẩn ( Legionnaire’s disease ), nhiễm Salmonella, Shigella, bệnh virus vẹt, Leptospirosis, Brucellosis, Candidiasis, Coccidioidomycosis, Cryptococcosis, Toxoplasmosis, Trichinosis, viêm tim Lupus 4.2 Điều trị nâng đở: - Một vài điều trị nâng đở quan trọng như: điều trị suy tim, rối loạn nhịp, hạn chế vận động, kháng đông a Điều trị suy tim: - Hạn chế muối - Lợi tiểu cẩn thận ( cần ) BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Ức chế men chuyển: Thời gian dùng đến 06 tháng ( chức tâm thu thất trái hồi phục hoàn toàn ) - Ức chế beta - Digoxin khơng có lợi ( làm tăng tỉ lệ tử vong viêm tim vi rút chuột ) - IABP ( Intra Aortic Balloon Pump ) hổ trợ thất trái xem xét trường hợp suy tim kháng trị sốc tim không đáp ứng với điều trị nội khoa b Tránh vân động: nhầm giảm gánh nặng cho tim giai đoạn cấp đặc biệt bệnh nhân có kèm theo sốt, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, suy tim c Rối loạn nhịp: Viêm tim dẫn đến rối loạn nhịp nhanh chậm, điều trị trường hợp cụ thể - Ngoại tâm thu thất nhĩ không triệu chứng rối loạn nhịp không triệu chứng thống qua khơng cần điều trị - Nhịp nhanh thất gây làm nặng thêm tình trạng suy tim, dai dẵng có triệu chứng nên chuyển nhịp xoang - Nhịp chậm có triệu chứng khơng dai dẵng điều trị thuốc - Cấy ICD có lợi bệnh nhân rối loạn nhịp thất nguy hiểm giai đoạn cấp, cần điều trị nội khoa tối ưu chờ đợi thời điểm tối ưu năm - Block A-V hoàn toàn nhịp chậm có triệu chứng giai đoạn cấp nên đặt máy tạo nhịp tạm thời 4.3 Điều trị kháng đông: định warfarin cho trường hợp sau: - Rung nhĩ - Huyết khối buồng tim 4.4 Điều trị khác: - Corticosteroids có vai trò điều trị viêm tim nguyên nhân nhiễm trùng ( ví dụ: bệnh collagen mạch máu ) BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Phác đồ điều trị Bệnh Viện Nhân Dân 115 - UpToDate 10 ... Chlamydia, Mycoplasma - Xoắn khuẩn: Syphilis, Leptospirosis, Sốt hồi quy (Relapsing fever ), bệnh Lyme - Nấm: Candidiasis, Histoplasmosis, Sporotrichosis, Coccidiomycosis, Aspergillosis, Blastomycosis,... - T y thuộc vào nguyên nhân g y viêm tim ( ví dụ: bệnh nhân viêm tim virus sốt, đau cơ, nh y cảm đau ở giai đoạn sớm ) - Tuy nhiên triệu chứng biểu tim mạch bị che khuất biểu tồn thân nguyên... cho th y hoại tử tiến triển - X quang ngực: Bóng tim bình thường lớn, kèm sung huyết phổi không sung huyết phổi - BNP NT – ProBNP: Nên đo nghi ngờ suy tim, test ban đầu nh y chẩn đoán suy tim