nguyen thanh hien xu tri THA

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM TỔN THƯƠNG TIM VÀ THẬN CẤP TÍNH BS NGUYỄN THANH HIỀN MỞ ĐẦU THA gây hậu từ ít nghiêm trọng (có thể chưa cần can thiệp ngay) tới hậu nghiêm trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension) -> phải điều trị THA kèm tổn thương tim và/or thận cấp tính hay gặp BN THA nhập viện  Hiện ít có hướng dẫn điều trị THA nhóm BN Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 TIẾP CẬN BN THA NHẬP VIỆN  Câu hỏi phải trả lời / BN THA vào viện: “Đây có phải THA có ý nghĩa hay khơng?” (significant hypertension)  Có ý nghĩa  HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)  Hội chứng TK cấp  THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) thận cấp tính)  Không ý nghĩa:  THA bệnh viện (khơng khẩn cấp, khơng cấp cứu)  THA thống qua Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 BN có THA “ý nghĩa” lâm sàng khơng Có Làm XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim QUY TRÌNH CHẨN BN có biểu THA cấp cứu với AAS ANS Nghi ngờ AAS Nghi ngờ ANS Làm CT ngực có cản quang, TEE Khẳng định  Loại trừ  ĐỐN Có Xem hướng dẫn điều trị ACS RD Có Làm CT đầu khơng cản quang Loại trừ  Có chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận? (suy tim, ACS, suy thận cấp) Xem hướng dẫn điều trị AAS Đánh giá ban đầu: hỏi bệnh khám lâm sàng Khẳng định  Xem hướng dẫn điều trị ANS Khơng Có chứng THA khơng thích hợp: -50t -HA  đột ngột dù -HA kiểm soát kiểm soát tốt trước dù dùng thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg -H/c Cushing -↓K+máu dù không dùng lợi tiểu -↑creatinin,âm thổi bụng Không Xem THA thứ phát THA không khẩn cấp-không cấp cứu THA bệnh viện (xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA cấp cứu bao gồm: Bệnh sử Khám thực thể Đánh giá cận lâm sàng ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Bệnh sử:  Chẩn đoán điều trị THA trước (thời gian mắc bệnh, độ nặng, trị số HA nhà, thuốc hạ áp dùng…)  Tiền sử bệnh phối hợp (ĐTĐ, bệnh tim, thận, mạch máu não, COPD, hen suyễn …)  Tiền sử dùng thuốc: cocain, thuốc giống giao cảm khác  Các triệu chứng rối loạn chức não, tim thị lực ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Khám thực thể:  Đo HA (nên đo tay, lúc nằm lẫn lúc đứng có thể)  Soi đáy mắt  Tình trạng thần kinh (tìm dấu hiệu thần kinh định vị đột quị nhũn não hay xuất huyết)  Đánh giá thể tích dịch thể  Đánh giá mạch ngoại vi  Khám tim mạch (lưu ý tìm âm thổi hở van ĐMC bóc tách ĐMC, nhịp ngựa phi với T3/T4, ran phổi, âm thổi dọc động mạch cảnh) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá cận lâm sàng:  Hematocrite phết máu ngoại biên  Sinh hóa thường qui: đường huyết, BUN, creatinine, điện giải đồ  Tổng phân tích nước tiểu  Đo điện tâm đồ  Chụp X quang ngực  CT ngực nghi ngờ bóc tách ĐMC  Xem xét CT não bệnh nhân hôn mê hay khám lâm sàng nghi ngờ có TBMMN  Các xét nghiệm tầm sốt ngun nhân THA thứ phát (nếu nghi ngờ) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá chẩn đoán trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt: THA cấp cứu Biểu LS Test chẩn đoán Bệnh não THA Thay đổi ý thức, đau đầu, nôn, phù gai thị CT não ( chẩn đoán loại trừ) NMN/XHN Dấu TK định vị CT đầu XH nhện Khới phát đau đầu đột ngột, cứng gáy CT não, chọc sống thắt lưng TMCB CT cấp/NMCT Nặng ngực, nơn, khó thở… ECG, men tim Suy tim Thở nhanh, khó thở tư thế, tụt HA, khò khè… XQ tim phổi, SAT, BNP Cardiac intensive care 2010 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá chẩn đoán trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt: Bóc tách Ao Đau xé ngực Suy ĐMC cấp Rộng trung thất XQ CT, MRI ngực ETO Chụp động mạch chủ Tiền sản giật/sản giật THA sau tuần 20 thai Phù, protein niệu, co giật Thử nước tiểu, xác định thai kỳ Suy thận cấp Tiền sử bệnh thận, XN nước tiểu, BUN, tải thể tích, thiếu máu, Cre nơn, thiểu niệu… SA thận Cardiac intensive care 2010 10 THUỐC ĐƯỜNG TM 29 KẾT LUẬN  THA kèm tổn thương tim và/or thận hay gặp vấn đề LS cần quan tâm  Tiếp cận : phối hợp hội chứng phải đặt BN THA nhập viện (bên cạnh loại trừ HC ĐMC thần kinh)  Cách tiếp cận “THA cấp cứu BN tim mạch (TM) thận cấp tính” giúp tránh bỏ sót điều trị tồn diện  Tùy theo tổn thương kèm, chọn lựa cách xử lý phù hợp 30 Thank you! ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Thuốc đường uống Thuốc Liều Khởi phát/ thời gian tác dụng Chú ý Captopril 25mg uống hay 15-30 phút/ 2-6 Tụt huyết áp, ngậm lưỡi suy thận , lặp lại cần Labetalol 200-400mg 30phút-2h/2h-12h uống, lặp lại 2-3 Co thắt PQ, block tim, tụt HA tư 32 Điều trị Điều trị THA cấp cứu:  Mục đích: Giảm #20-25% trị số HA trung bình hay giảm trị số HA xuống # 160/100110mmHg vòng vài phút đến vài  Điều trị thuốc đường tĩnh mạch  Các lưu ý điều trị THA cấp cứu  Khuyến cáo điều trị tình THA cấp cứu chuyên biệt 33 Điều trị Điều trị THA cấp cứu: Điều trị thuốc đường tĩnh mạch 34 Điều trị Điều trị THA cấp cứu: Điều trị thuốc đường tĩnh mạch 35 Điều trị Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý điều trị :  Bệnh nhân THA cấp cứu cần nhập viện, điều trị theo dõi phòng săn sóc tích cực khoa tim mạch  Kiểm soát tổn thương quan đích tiến triển/cấp tính quan trọng trị số tuyệt đối HA  Tổn thương quan đích xảy hay tiến triển nặng thêm giảm HA nhanh Nếu triệu chứng xấu trình hạ HA, tốc độ giảm HA phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời 36 Điều trị Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý điều trị : Tránh dùng thường qui lợi tiểu quai khơng có q tải thể tích gây phản xạ co mạch Nên dùng thuốc hạ áp uống sớm để giảm liều ngừng thuốc TTM sớm Chuyển đột ngột từ thuốc TTM sang thuốc uống làm tăng đột ngột HA lại 37 Điều trị Điều trị THA khẩn trương : Mục đích: Có thể hạ HA vòng vài đến 24 – 48 Điều trị thuốc đường uống Các lưu ý điều trị tăng HA khẩn trương 38 Điều trị Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp dùng THA khẩn trương Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322 39 Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254 Điều trị Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp dùng THA khẩn trương nicardipine amlodipine 20-40 mg 5-10 mg 60-120ph/8-12h 60-120ph/12-18h Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322 Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254 40 Điều trị Điều trị THA khẩn trương : Các lưu ý điều trị tăng HA khẩn trương: (1) Nên tránh dùng Nifedipine ngậm lưỡi xử trí cấp cứu THA đặc biệt bệnh nhân bệnh mạch vành hay TBMMN gây tác dụng phụ tim mạch (đột quỵ/ NMCT) [4] Dùng Nifedipine tác dụng ngắn an toàn bệnh nhân dùng ức chế bêta Thường đòi hỏi phối hợp thuốc đạt mục tiêu điều trị (khởi đầu phối hợp thuốc, thêm thuốc thứ cần thiết) 41 Điều trị Điều trị THA khẩn trương : Các lưu ý điều trị tăng HA khẩn trương: (2) Bệnh nhân nên lưu lại theo dõi bệnh viện 24 – 48 để chắn có đáp ứng điều trị khơng gặp tác dụng phụ hay biến chứng tổn thương quan đích (Có thể cho xuất viện sớm lâm sàng ổn định xếp việc theo dõi/tái khám ngoại trú vòng 24 giờ) Theo dõi HA 15’ đầu, 30’ thứ 2, sau Theo dõi sau xuất viện quan trọng để điều chỉnh liều thuốc hạ áp nhằm kiểm soát HA tối ưu 42 THA ACS (1).Bắt đầu: thuốc chẹn β chọn lọc tác dụng ngắn ISA (-), đường tĩnh mạch (TM), với Nitrat để kiểm soát triệu chứng Huyết động khơng ổn, khơng dùng chẹn  Khi tình trạng BN ổn bắt đầu dùng chẹn  (2) Nếu BN huyết động ổn, bổ sung UCMC hay ức chế thụ thể (ARB) đặc biệt NMCT thành trước, hay BN kèm RL chức thất (T), suy tim hay ĐTĐ (3) Bổ sung kháng Aldosteron có RL chức thất (T) suy tim Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ nồng độ kali máu (4) Mục đích HA < 130/80 mmHg Ở BN với tăng HA TTr ACS, HA phải hạ thấp từ từ, ý không để HA TTr < 60 mmHg Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160 Nguyễn Hiền: Chỉ dẫn cho điều trị THA bệnh nhn nhập viện TSTMH 2010 43