6 VIEM

10/11/18 Chương 5: VIÊM PGS.TS Nguyễn Văn Khanh BSTY Lê Nguyễn Phương Khanh ThS Nguyễn Văn Nhã KHÁI NIỆM Khái niệm Nguyên nhân gây viêm • Viêm đáp ứng bảo vệ thể hệ miễn dịch trước công tác nhân bên ngồi (vi sinh vật, tác nhân hóa, lý) tác nhân bên (hoại tử thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn) Đây đáp ứng miễn dịch tự nhiên Quá trình viêm thường kèm theo triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau chức Những biến đổi mơ phản ứng viêm Xếp loại viêm Quan hệ phản ứng viêm thể Các yếu tố làm thay đổi chất lượng đáp ứng hồi phục viêm Sự lành vết thương Ý nghĩa phản ứng viêm Nguyên tắc xử trí ổ viêm • Viêm phản ứng chỡ mạch máu, tổ chức liên kết hệ thần kinh nhân tố gây bệnh (Ado, 1973) • Viêm phản ứng bảo vệ thể mà nền tảng nó phản ứng tế bào (Vũ Triệu An) 10/11/18 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM MỤC ĐÍCH 1.1 Ngun nhân bên ngồi: Tiêu diệt và cô lập chất gây viêm không cho lan tràn thể • Cơ học: sây sát, chấn thương • Vật lý: nhiệt độ, tia xạ • Hóa học: acid, kiềm mạnh, thuốc trừ sâu, độc tố Tái thiết sửa chửa vùng bị thương tổn và đưa quan trở lại trạng thái bình thường • Sinh học: v irus, vi khuẩn, ký s inh tr ùng đơn bào, đa bào hay nấm … 1.2 Nguyên nhân bên trong: Thiếu oxy c hỗ, hoại tử mô, xuất huy ết, rối loạn thần kinh dinh dưỡng gây tắc mạch, phản ứng kết hợp KN-KT (viêm cầu thận) NHỮNG BIẾN ĐỔI CHÍNH CỦA MƠ TRONG PHẢN ỨNG VIÊM 1.1 Các biến đổi tuần hoàn: a Các biến đổi mạch máu Tiểu động mạch co thắt chớp nhoáng  ĐM, TM, MMạch giãn  lực thẩm thấu nội bì gia tăng, huyết tương, HC BC sẽ xuyên mạch 10/11/18 b Gia tăng lưu thông máu c Sự thoát mạch của huyết tương Tác dụng: ccấp lượng cho nhu cầu hoạt động ổ viêm, đưa nhiều BC tới ổ viêm • Khi mô viêm, áp suất thẩm thấu mạch máu gia tăng, huyết tương sẽ khỏi mạch vào vùng viêm • Nhiệm vụ: Phản ứng t̀n hồn q mạ nh sẽ dẫn tới rối loạn: giãn mạch cực độ, dòng máu chảy chậm dần, ứ máu làm tuần hoàn từ động mạch sang tĩnh mạch, thiếu oxy, gây rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng, tổn thương tổ c hức viêm phát triển toàn diện d Sự di cư của bạch cầu • Vùng di cư: nơi tiếp giáp mao quản tĩnh mạch (1) áp suất huyết ở mức thấp (2) mức lưu thông máu chậm (3) trương lực tế bào máu lớn (4) bạch cầu ứng tố dễ khuếch tán qua vách mao quản để lôi bạch cầu e Sự thoát mạch của hờng cầu (thốt mạch, vỡ mạch) 11 Đem dưỡng chất Pha loãng làm tan chất gây viêm Mang phương tiện phòng thủ thể dịch c thể tới chỗ viêm ( kháng thể) để phụ giúp bạch cầu chống chất gây viêm Tạo sợi huyết để vây bọc chất gây viêm tạo khung để chống đỡ sinh huyết quản bào nguyên bào sợi diễn tiến tái thiết 10 1.2 Phản ứng tế bào viêm a Bạch cầu xuyên mạch (hiện tượng thoát mạch) Hiện tượng hóa ứng động: bạch cầu vận động hướng tới ổ viêm Hóa ứng dương: tác dụng thu hút, tập trung bạch cầu tới tổ chức viêm (do ổ viêm có số chất có tác dụng gây hóa ứng động v i trùng, sản phẩm v i trùng hủy hoại rối loạn chuyển hóa tạo nên) 13 10/11/18 Hiện tượng thực bào b Bạch cầu thực bào Tại ổ v iêm bạc h cầu tham gia thực bào tiêu diệt c ác yếu tố gây viêm Thực bào tượng bạch cầu nuốt tiêu hóa đối tượng thực bào a Bạch cầu chết sẽ giải phóng nhiều men từ lysosom pr oteaza, catalaza, lipaza ( nhóm men hydrolaz a), tác dụng diệt tr ùng, giải độc tố, trực tiếp làm tăng thấm mạch, làm tổn thương tổ chức, hoạt hóa kinin huy ết tương, tạo điều kiện hình thành prostaglandin, gây tăng thấm mạch gây phù mạnh Đối tượng thực bào: Tất vi trùng mảnh tế bào bị phân hủy ổ viêm, khả xảy sau thực bào: 14 1) Bị tiêu đi: nhờ lysosome – chứa hydrolaza axit 2) Tồn lâu tế bào (bụi than tế bào ở phổi), chất hemosiderin ở gan (bệnh xơ gan nhiễm sắt) 3) Theo thực bào nơi c gây chỡ viêm (lao mãn tính) 4) Thoát khỏi đại thực bào mà đại thực bào không chết 5) Làm chết thực bào (vi trùng lao, liên cầu khuẩn) 15 Các tế bào phản ứng viêm b Môi trường ảnh hưởng đến thực bào: Yếu tố tăng cường Yếu tố ức chế a Bạch cầu trung tính (Neutrophils) -Nhiệt độ 37 - -Nhiệt độ • Là hàng rào phòng thủ tế bào chủ yếu thể, tr ong - ngày đầu sau chất gây v iêm xâm nhập, thấy rõ viêm có mủ 39oC -pH trung tính 40oC -pH 6,6 -Huyết tương có bổ thể Opsonin -Tia phóng xạ mạnh -Các ion Ca++, Na+ -Chất nhày dày • -Cafêin, v.v -Thuốc ngủ, thuốc mê, corticoid v.v Gia tăng nơi bị viêm lẫn tr ong mạch máu ( Hiện tượng bội bạch cầu leucocytosis) • Giảm: dịch tả heo cấp tính (leukopenia) 16 17 10/11/18 b Bạch cầu ái toan (Eosinophil) Tăng: dị ứng, bệnh ký sinh trùng (giun đũa, giun xoăn, sán gan ) c Bạch cầu ưa kiềm (Basophil) Chiếm 0,5 - 1% tổng số bạch cầu máu, di chuyển chậm không thực bào Khi nằm mô gọi tế bào Mast d Lympho bào (bạch cầu lympho) • 2.000 - 7.000/mm3 máu ( 40 - 60% Σ BC tr ong máu), không thực bào, liên hệ tới hệ thống phòng thủ thể dịch sản xuất kháng thể • Chỉ tăng số lượng dần dần diễn tiến viêm kéo dài trở thành yếu tố quan trọng v iêm mãn tính • Thường ở quanh mạch máu có nhiều ở bệnh tích bệnh s iêu vi, tụ quanh mạch máu hệ thần kinh trung ương 18 e Tương bào (Plasmocyte) • Sản xuất kháng thể • Thường gặp tr ong viêm mãn tính ở đường s inh dục thú c ái, lớp đệm liên kết ruột mô liên kết kẽ thận f Đại thực bào (macrophage) • Bạch cầu đơn nhân ( Monocyte), chiếm khoảng - 5% BC máu • Có mặt ở chỗ viêm sau 48 - 72 giờ, gọi tuyến phòng thủ tế bào thứ hai • Có nhiều tr ong viêm mãn tính dai dẳng (lao, giả lao, nấm) Các đại thực bào có thể kết hợp vào để tạo tế bào khổng lồ cần 20 thiết 19 g Tế bào khởng lờ (Giant cell) • Do nhiều đại thực bào hợp lại • Có chức thực bào lớn • Thường gặp bệnh tích bệnh truyền nhiễm mãn tính bệnh lao, bệnh nấm: Blastomycosis, Actinomycosis Tế bào khổng lồ s ẽ bao bọc thực bào khối mô hoại tử bã đậu 21 10/11/18 1.3 Tiết chất viêm (dịch rỉ viêm ) (Exsudate) Là sản phẩm tiết vùng v iêm: nước, thành phần hữu hình hòa tan khác b Thành phần tiết chất viêm có thể chia làm nhóm: • Từ m áu thoát ra: nước, muối, protein, tế bào • Các chất m ới được hình thành a.Cơ chế hình thành tiết chất viêm: rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức: Các chất hóa học trung gian: histamin, serotonin… yếu tố chính 1)Tăng áp lực thủy tĩnh tr ong mạch máu ổ viêm Các kinin huyết tương: bradykinin, kalidin Các chất tiết: leukotaxin, pyrexin… 2)Tăng tính thấm thành mạch y ếu tố quan tr ọng – giãn mạch 3)Tăng áp lực thẩm thấu áp lực keo ở mô bào 22 23 Phân biệt tiết chất viêm thấm dịch Thấm dịch Trong Nhẹ, lỗng Khơng mùi Màu giống nước, v àng lợt pH kiềm Tỷ trọng 1,015 hay thấp Chứa đạm, 3% Khơng đơng, chứa v ài sợi huy ết Số tế bào máu 10.Khơng có v i trùng 11.Chứa men 12.Khơng có liên hệ v iêm 24 Tiết chất viêm Đục Đặc kem Có thể có mùi Màu trắng v àng hay đỏ pH acid Tỷ trọng 1,018 hay cao Chứa nhiều đạm, 4% Đông đặc Số tế bào máu nhiều 10.Có thể có v i trùng 11.Chứa nhiều men 12.Liên hệ v iêm 25 10/11/18 2.2 Xếp loại viêm theo thành phần chính của XẾP LOẠI VIÊM 2.1 Xếp loại viêm theo m ức độ phản ứng a Phản ứng đủ: Nguyên nhân gây viêm tiêu diệt sớm lành lặn mô sau đó b Phản ứng thiếu: Không đủ sức tiêu diệt nguyên nhân gây viêm mô không lành lại: lao, nhiễm trùng Staphylococcus chó, biên trùng (Anaplasnosis) trâu, bò, sẩy thai truyền nhiễm (Brucellosis) ở heo, bò c Phản ứng quá mức: Phản ứng viêm mảnh liệt làm thú chết: chứng viêm phổi thú non 26 tiết chất a Viêm sung huyết b Viêm xuất huyết c Viêm dịch d Viêm nhầy e Viêm dịch – sợi huyêt f Viêm sợi huyết g Viêm có mũ h Viêm tạo u hạt i Viêm dị ứng j Viêm sinh huyết khối k Viêm hoại thư 27 2.2 Xếp loại viêm theo thành phần chính của tiết chất a Viêm sung huyết Là loại viêm đó bật tượng sung huyết tĩnh mạch, loại viêm thường gây bởi nhân gây bệnh nặng, cấp tính (đóng dấu son, E.coli) • Đại thể - Cơ quan nhuộm màu đỏ lan rộng - Mạch máu mô liên kết và mạc -Trên niêm mạc xoang mũi hay ruột thường có tăng tiết chất nhầy • Vi thể - Tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch giãn ra, bên ứ đầy hồng cầu 28 29 10/11/18 b Viêm xuất huyết • Là thể cấp viêm sung huyết, ngồi sung huyết có tượng xuất huyết • ́u tớ gây viêm : Hóa chất (arsenic, chloroform), vi trùng (thán thư, nhiệt thán, tụ huyết trùng), dịch tả heo, hồng lỵ heo, cầu trùng gà… • Đại thể: Bệnh tích xung huyết thường kết hợp với đốm xuất huyết lan rộng phân tán; quan có đốm đỏ, điểm đỏ lên vân cẩm thạch • Vi thể: Các mạch máu sung huyết, kèm theo nhiều hồng cầu ở mạch và lan tràn mô liên kết Nếu xuất huyết nặng, hồng cầu sẽ che lấp cấu trúc quan 30 31 c Viêm dịch (serous inflammation) • Tiết chất viêm có nhiều dịch lỏng, màu vàng chanh hay màu hổ phách • Dịch xâm nhập vào mô liên kết lỏng lẻo hay phế nang phổi tích tụ xoang mạc Trong trường hợp nặng có thể có đốm máu kèm theo 32 33 10/11/18 d Viêm nhầy (viêm ca-ta) Tiết chất viêm có nhiều chất nhầy Thường gặp ở đường tiêu hóa, đường hô hấp và đường sinh dục thú 34 35 37 38 10/11/18 e Viêm dịch - sợi huyết • Tiết chất viêm vẫn trong, lỏng có mảnh sợi huyết nhỏ hòa lẫn bên • Thường gặp xoang mạc (viêm phúc mạc, viêm màng phổi, viêm màng bao tim) hay gặp mô phổi (viêm phế nang dịch - sợi huyết) 39 40 f Viêm sợi huyết (Fibrinousinflammation) • Tiết chất viêm có nhiều sợi huyết làm cho khối tiết chất có vẻ đặc • Bệnh tích phổi hóa gan: sợi huyết lấp đầy phế nang • Trên niêm mạc: sợi huyết sẽ tạo màng giả (viêm ruột Salmonella) • Trong xoang bụng: dễ tích tụ thêm sợi liên kết gây dính chặt vào ruột, làm giảm nhu động ruột tuần hoàn vùng 41 42 10 10/11/18 43 44 g Viêm có mủ (Purulent inflammation) • Nguyên nhân Vi trùng sinh mủ (Streptococci, Staphylococci, Corynebacterium pyogenes, Corynebacterium renale, Actinobacillus, Pasteurella, Listeria monocytogenes), nấm Aspergillus gia cầm, yếu tố sinh mủ không nhiễm trùng (Nitrate bạc, thủy ngân ) • Đại thể: Sau v ài giờ, chỗ v iêm mủ sưng đỏ, nóng v đau bị chạm Sau - giờ nữ a sẽ có phầ n lỏng, mềm bên trong, chỡ mềm sẽ miệng ổ mủ • Vi thể: Vi trùng tạo vùng mô hoại tử v bạch cầu trung tính xâm nhập vào mơ nhiề u v bị thoái hó a bởi độc tố v i trùng tiết ra, tiết chất v iêm sẽ chuy ển dạng thành mủ 45 Quanh v ùng hóa mủ sẽ tích tụ nhiều đạ i thực bào cũng mao mạch sinh, tạo thành giới hạn gọi màng mủ Sau đó, tế bào sợi sẽ tạo bao mô liên kết bên 46 11 10/11/18 47 48 49 50 12 10/11/18 h Viêm tạo u hạt Khối u hạt tập hợp tế bào tạo ra, có giới hạn rõ gồm nhiều loại tế bào khác phản ứng viêm Có loại: • U hạt không m iễn dịch: u hạt vật lạ (một phần tử trơ hấp thụ), tế bào sợi bao bọc chung quanh tạo bao mô liên kết • U hạt m iễn dịch: u hạt lao, quanh rìa u hạt sẽ có nhiều ly mpho tương bào, ở giửa u hạt đại thực bào 51 56 j Viêm dị ứng (allergic inflammation) k Viêm sinh huyết khối: • Là phản ứng thể loại protein mà chúng đã cảm ứng trước • Thường gặp nhiễm khuẩn huy ết v i khuẩn khu tr ú tr ực tiếp vào nội mạc mạc h máu, c ác độc tố v i khuẩn làm hư hại mạc h máu, sẽ phát động đông máu bên tr ong mạch máu • Là phản ứng tr ong da dùng để c hẩn đoán bệnh lao, giả lao, bệnh nấm Histoplas ma: ví dụ phản ứng thử lao tố ở bò (Tuberculin test) 58 • Huyết khối viêm nội tâm mạc loét sùi hay gặp ở van tim trái bong r a mảnh loét sùi chứa đầy vi khuẩn, theo tuần hoàn gây tắc vùng quan đó • Huyết khối làm tắc tiểu động mạc h, tiểu tĩnh mạc h, nguy hiểm tắc ở tim động 59 mạch lớn 13 10/11/18 2.3 Xếp loại viêm theo thời gian và cường độ l Viêm hoại thư Thường Clostridium perfringen có độc tố mạnh gây tượng hoại tử, viêm tấy sinh a Viêm tối cấp (peracute) Chất gây viêm mạnh, tiến trình bệnh nhanh, chỉ vài Thí dụ: bệnh thán thư, bệnh phù thủng độc b Viêm cấp tính (acute) Viêm nhiều ngày, dấu hiệu viêm có chậm và có nhiều bạch cầu trung tính xuất c Viêm bán cấp (subacute) Thời gian viêm kéo dài và sự lành bệnh xảy chậm nhiều tuần Dấu hiệu viêm không rõ ràng viêm cấp d Viêm mãn tính (chronic) Tác nhân gây bệnh yếu, kích thích khơng đủ mạnh để tiêu diệt Bệnh dai dẳng và có thể không bao giờ chấm dứt 60 CÁC YẾU TỐ LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ 61 5.2 Tác động tại ổ viêm ĐÁP ỨNG HỒI PHỤC TRONG VIÊM 5.1 Tác đợng tồn thân - Dinh dưỡng: protein (methionin cystine), vitamin (C), Zn - Các xáo trợn hút học: thiếu bạch cầu trung tính máu t̀n hồn, thiếu yếu tố hóa ứng động bạch cầu khả thực bào - Bệnh tiểu đường (Diabetic): làm giảm hóa ứng động khả thực bào bạch cầu - Các chất glucocorticosteroid: giảm tổng hợp acid arachidonic – giảm phản ứng viêm 65 - Việc cung cấp đầy đủ máu cho vùng viêm yếu tố quan trọng - Nhiễm khuẩn làm chậm lành vết thương - Dị vật: phải làm vết thương, loại bỏ dị vật, phần mô chết sớm tốt 66 14 10/11/18 QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VÀ CƠ THỂ 6.1 Ảnh hưở ng củ a thê ̉ đối vớ i phản ứng viêm a Ảnh hưở ng của trạng thái thần kinh đối vớ i phản ứng viêm b Ảnh hưởng của nội tiết đến phản ứng viêm Tăng: STH, aldosterol Giảm: cortison, hydrocortison c Ảnh hưở ng của hệ liên võng đối với phản ứng viêm: Là nơi sinh tế bào chống lại v iêm, tăng sinh thực bào làm nhiệm vụ dọn dẹp, làm ổ viêm, làm viêm chóng thành sẹo 74 6.2 Phản ứng viêm ảnh hưởng đến thể • Tại chỡ: Gây đau, gây dính viêm ruột thừa có mủ, gây tắc mạch viêm nội tâm mạc • Toàn thân: Sớm rối loạn thần kinh mỏi mệt, đến rối loạn tiêu hóa, tiết niệu, điều hòa thân nhiệt, tuần hoàn Những thay đổi về máu, quan trọng thay đổi s ố lượng và thành phần bạch cầu, nồng độ protein huy ết tương, tốc độ lắng máu, rối loạn chuyển hóa chất v.v 75 SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG Ý nghĩa của phản ứng viêm Sự lành vết thương có thể hủy diệt chất gây viêm và đem lại trạng thái bình thường ở vùng bị thương tổn Trong trìn h làm lành lại vết thương, tế bào bị hủy có thể thay bằng hai cách: 5.1 Sự tái tạo Các tế bào bị hủy có thể tái tạo phần lớn và̀ chỉ có mô liên kết Tùy thuộc: a Loài thú b Loại mô và quan c Tùy thuộc mức độ chuyên hóa của tế bào d Tuổi thú 5.2 Sự thay thế Các mô bị hủy thay thế bằng mô mới, gồm sợ i phôi bào và huyết quản phơi bào sinh sản • Viêm phản ứng bảo vệ thể: tăng tuần hoàn chỗ, tăng chuyển hóa tạo nhiều lượng cho phản ứng bảo vệ thể, tăng thực bào, ẩm bào, tăng sinh kháng thể, tăng nội tiết, tăng hoạt động hệ liên võng, kí ch thích trìn h thành sẹ o đó về nguyên tắc cần tơn trọng phản ứng viêm 76 • Viêm nặng kéo dài: chất sinh có thể gây nguy hại cho mạng sống thú, gây rối loạn chuyển hóa, tổn thương tổ chức lan rộng, rối loạn chức phận thể • Ngừa phản ứng có hại bằng cách: chống nguyên nhân gây viêm, ngăn ngừa phản ứng số t, sốt cao kéo dài, giảm đau bằng cách phong bế thần kinh, giải phóng dịch viêm, chống xuất tiết, giảm giản mạch 77 15 10/11/18 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Ổ VIÊM - Không làm giảm phản ứng viêm bằng c ortic oid, chườm lạnh, chất ức chế chuyển hóa glucid … viêm không gây rối loạn nặng c hức c quan - Điều tr ị nguyên nhân gây v iêm, v í dụ viêm nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh thích hợp v ề chủng loại, liều lượng v thời gian) , ngăn ngừa phản ứng sốt, s ốt cao kéo dài, giảm đau, giải phóng dịch viêm, mô chết, vật lạ… - Nếu v iêm mạnh ảnh hưởng chức phận c thể s dụng thuốc kháng viêm chống xuất tiết, giảm giản mạch 78 79 80 81 16 10/11/18 83 84 87 89 17 10/11/18 90 91 92 93 18 10/11/18 94 99 100 101 19 10/11/18 102 103 104 20 ... thương, loại bỏ dị vật, phần mô chết sớm tốt 66 14 10/11/18 QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VÀ CƠ THỂ 6.1 Ảnh hưở ng củ a thê ̉ đối vớ i phản ứng viêm a Ảnh hưở ng của trạng thái thần kinh... chống lại v iêm, tăng sinh thực bào làm nhiệm vụ dọn dẹp, làm ổ viêm, làm viêm chóng thành sẹo 74 6.2 Phản ứng viêm ảnh hưởng đến thể • Tại chỡ: Gây đau, gây dính viêm ruột thừa có mủ, gây