SLIDE BÀI GIẢNG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA PGS TS Quách Trọng Đức Phó trưởng Bộ Mơn Nội Tổng Qt Đại Học Y Dược TP HCM Định nghĩa • Tình trạng máu khỏi lòng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp – Nội khoa – Ngoại khoa Định nghĩa XHTH Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH Quan điểm phân loại theo vị trí xuất huyết PHÂN LOẠI XHTH THEO ĐỊNH KHU XHTH TRÊN XHTH RUỘT NON (XHTH ẩn dấu) XHTH DƯỚI (XHTH đại tràng) Mức độ XHTH Lượng máu TC tồn thân Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) Tỉnh, mệt Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, lơ hơi, tiểu mơ, ngất Da xanh, niêm nhợt, Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg Hct ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% HC ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Đánh giá mức độ XHTH • M, HA dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu – Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến Nguyên tắc điều trị • Hồi sức nội khoa – Biện pháp chung • Nằm đầu thấp • Thở oxy • Nhịn ăn uống – Bồi hồn thể tích tuần hồn – Thuốc – Nội soi chẩn đoán ± điều trị • Xét định – Can thiệp mạch – Ngoại khoa Bồi hồn thể tích tuần hồn (1) • Biện pháp • Thiết lập đường truyền sớm tốt • Dung dịch: – Nên: sử dụng dd đẳng trương có sẵn LR, Natri Clorua o/oo > > Glucose 5% – Không nên: Dung dịch ưu trương Glucose 10% - 30% – Máu: trường hợp XHTH nặng Bồi hồn thể tích tuần hồn (2) • Tốc độ truyền dịch – Thay đổi tùy trường hợp – Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (khơng để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) – Không nâng HA max lên cao 140mmHg  Xuất huyết tái diễn – Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … Truyền chế phẩm máu CHỌN LỰA CHẾ PHẨM MÁU Truyền thành phần thiếu! 10 Can thiệp thuốc: sở khoa học Vai trò acid cầm máu • Cản trở q trình hình thành cục máu đơng • Thúc đẩy q trình tiêu hủy cục máu đơng • Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy/ rào chắn bicarbonate Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (trước nội soi) • Loại ức chế tiết: PPI >> AntiH2 • Thời điểm: dùng lúc nhập viện nội soi can thiệp tối ưu ≤ 24h • Loại TM: Esomeprazole, Pantoprazole, Omeprazole • Đường dùng: TM > uống • Liều: Bolus 80mg, bơm tiêm 8mg/giờ Khi có kết nội soi: xem xét lại Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 55 la, lb lla 22 llb 10 llc lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 100 80 60 55 40 43 20 22 10 Forrest l Forrest lla Forrest llb Forrest llc Forrest lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau nội soi) Chiến lược điều trị dựa đánh giá Forrest  Nguy cao (FIa, Ib, IIa, IIb): • • ĐT nội soi  PPI TM liều cao (bolus + PIV 72h) ĐT nội soi  PPI TM liều thấp (ngắt quãng 12h)  Nguy thấp (IIc, III) • Khơng ĐT nội soi  PPI uống ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi Can thiệp nội soi: Thời điểm  NS vòng 12 - 24  ngoại lệ • BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định: NS sớm tốt sau ổn định huyết động • Có bệnh lý tim mạch / hơ hấp nặng: trì hỗn đến ổn định M, HA SaO2 Can thiệp nội soi: kỹ thuật  Chích cầm máu • • • Chèn ép chỗ: Adrenaline pha loãng, Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine “keo” dán mô: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin  Nhiệt: Heat probe, APC, Laser  Cơ học: Clip, vòng thắt  Mới: Phun bột cầm máu (Fibrin sealant, hemospray) Chích cầm máu đơn không đạt kết cầm máu tối ưu, nên sử dụng kèm phương pháp cầm máu học nhiệt Theo dõi tái phát Các dấu hiệu nguy cao  Điểm Glasgow-Blatchford: cao có NC tái phát  Tổn thương Forrest nguy cao  Đặc điểm tổn thương nội soi khác: • Loét dày dọc phía bờ cong nhỏ (gần ĐM vị trái) • Loét tá tràng mặt sau (gần ĐM vị tá) • Loét lớn > - cm (mạch máu đáy loét thường lớn) Xử trí XHTH tái phát  Tiếp tục hồi sức nội khoa  Nội soi lần 2: thường xem xét  Nếu XHTH tiếp diễn / tái phát sau nội soi lần 2: • • • Can thiệp mạch (thuyên tắc MM thủ phạm) Phẫu thuật Can thiệp mạch: xâm lấn PT nên xem xét trước - Tỉ lệ cầm máu thành công 52 – 98% - Tỉ lệ xuất huyết tái phát 10 – 20% Đơn vị XQ can thiệp BV NDGĐ Đơn vị XQ can thiệp BV NDGĐ 57 Đơn vị XQ can thiệp BV NDGĐ 58 Xử trí XHTH tái phát Chỉ định phẫu thuật  Chỉ định tuyệt đối: • • Kèm thủng tạng rỗng, XHTH tái phát kèm sốc can thiệp nội soi can thiệp mạch / can thiệp không thành công  Chỉ định tương đối: • • Nhóm máu BN lớn tuổi khơng chịu q trình hồi sức kéo dài, bồi hồn thể tích lượng lớn đợt tụt HA ... nghĩa • Tình trạng máu khỏi lòng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp – Nội khoa – Ngoại khoa Định nghĩa XHTH Góc Treitz... dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu – Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến Nguyên tắc điều trị • Hồi sức nội khoa – Biện... LỰA CHẾ PHẨM MÁU Truyền thành phần thiếu! 10 Thiếu máu Ưu tiên HC lắng > máu toàn phần Giữ Hb mục tiêu • XHTH nặng lâm sàng: không chở KQ xét nghiệm huyết học, xét tiến hành truyền máu • Hb < 9g/dL