Nghiên cứu dự phòng sâu răng bằng gel fluor ở người cao tuổi thành phố hải phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HÀ NGỌC CHIỀU NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG SÂU RĂNG BẰNG GEL FLUOR Ở NGƯỜI CAO TUỔI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ========== HÀ NGỌC CHIỀU NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG SÂU RĂNG BẰNG GEL FLUOR Ở NGƯỜI CAO TUỔI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trương Mạnh Dũng HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & QLKH, Bộ môn Nha khoa Cộng đồng, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt giúp đỡ tạo điều kiện cho q trình học tập, nghiên cứu để tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Khoa Hình thái, Viện 69 Bộ Tư lệnh Lăng; Ban Giám đốc Sở Y tế Tp Hải Phòng, TTYT huyện Thủy Nguyên, Trạm Y tế xã Đông Sơn, Thủy Sơn, Kiền Bái Ngũ Lão tạo điều kiện cho tơi q trình thực luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, người Thầy hướng dẫn giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ngơ Văn Tồn, PGS.TS Tống Minh Sơn, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương, PGS.TS Vũ Mạnh Tuấn đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đồn Quốc Hưng – Phó Hiệu trưởng, Trưởng phòng anh chị Phòng QLĐT Sau đại học - Trường Đại học Y Hà nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm động viên, giúp đỡ năm qua Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu, vợ người thân gia đình thơng cảm, động viên bên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Hà Ngọc Chiều LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Ngọc Chiều, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trương Mạnh Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2019 NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN NCS Hà Ngọc Chiều DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt ADA CI CSRM CT DD DIFOTI Phần viết đầy đủ (American of Dental Associantion) Hiệp hội nha khoa Mỹ (Confidence interval) Khoảng tin cậy Chăm sóc miệng Can thiệp Diagnodent (Máy laser huỳnh quang Diagnodent) (Digital Imaging Fiber – Optic Transillummination) Thiết DMFT bị ghi nhận sâu kỹ thuật số qua ánh sáng xuyên sợi (Decayed, Missing, Filled, Teeth) Chỉ số ghi nhận tổng số ECM HQCT 10 ICDAS sâu, mất, trám (Electric Caries Monitor) Máy kiểm tra sâu điện tử Hiệu can thiệp (International Caries Detection and Assessment System) 11 NCT 12 ppm 13 QLF Hệ thống đánh giá phát sâu quốc tế Người cao tuổi (Parts per million) Một phần triệu (Quantitative Light Fluorescence) Định lượng ánh sáng 14 SEM 15 VSRM 16 WHO huỳnh quang (Scanning electron microscopy) Kính hiển vi điện tử quét Vệ sinh miệng (World Health Organization) Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý người cao tuổi 1.1.1 Khái niệm người cao tuổi 1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý 1.1.3 Một số đặc điểm bệnh lý miệng người cao tuổi 1.2 Bệnh sâu .8 1.2.1 Định nghĩa bệnh sâu 1.2.2 Bệnh sâu 1.2.3 Sinh lý bệnh trình sâu .9 1.2.4 Tiến triển tổn thương sâu 11 1.2.5 Phân loại sâu 11 1.2.6 Chẩn đoán sâu .14 1.2.7 Điều trị dự phòng sâu .18 1.2.8 Thực trạng nhu cầu điều trị bệnh sâu người cao tuổi 22 1.3 Vai trò Gel fluor phòng điều trị sâu .26 1.3.1 Cơ chế dự phòng sâu gel fluor 26 1.3.2 Chỉ định chống định sử dụng Gel fluor 28 1.3.3 Liều lượng 29 1.3.4 Kỹ thuật dự phòng, điều trị Gel fluor 29 1.3.5 Nhiễm độc Gel fluor 30 1.3.6 Một số nghiên cứu dự phòng sâu fluor gel fluor .31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm .35 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 35 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu .35 2.1.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu 35 2.2 Nghiên cứu mô tả cắt ngang .39 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .40 2.2.3 Cách chọn mẫu 40 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu .41 2.2.5 Các số biến số nghiên cứu cắt ngang 41 2.2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu cắt ngang .42 2.3 Nghiên cứu can thiệp 44 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu .45 2.3.3 Cách chọn mẫu 47 2.3.4 Tiến hành nghiên cứu 48 2.3.5 Các biến số, số nghiên cứu can thiệp 53 2.3.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu can thiệp 54 2.4 Xử lý phân tích số liệu 59 2.5 Sai số hạn chế sai số nghiên cứu 60 2.5.1 Sai số 60 2.5.2 Biện pháp hạn chế sai số .60 2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 2.6.1 Nghiên cứu thực nghiệm .62 2.6.2 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 62 2.6.3 Nghiên cứu can thiệp 62 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Kết q trình khống hóa fluor vào men-ngà .63 3.1.1 Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân bình thường sau khử khống 63 3.1.2 Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân sau tái khoáng 66 3.2 Thực trạng bệnh sâu răng, nhu cầu điều trị số yếu tố liên quan qua nghiên cứu cắt ngang 72 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 72 3.2.2 Thực trạng bệnh sâu răng, NCT 75 3.2.3 Nhu cầu điều trị 81 3.2.4 Một số yếu tố liên quan tới bệnh lý sâu người cao tuổi 82 3.3 Hiệu dự phòng sâu gel fluor 1,23% qua nghiên cứu can thiệp 85 3.3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 85 3.3.2 Hiệu can thiệp .85 Chương 4: BÀN LUẬN .106 4.1 Quá trình tái khống hóa fluor vào men ngà 106 4.1.1 Hình ảnh thân, chân bình thường sau khử khoáng .108 4.1.2 Hiệu gel fluor 1,23% tổn thương khoáng 109 4.2 Thực trạng, nhu cầu điều trị số yếu tố liên quan đến bệnh sâu người cao tuổi .111 4.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 111 4.2.2 Thực trạng bệnh sâu NCT 113 4.2.3 Nhu cầu điều trị 119 4.2.4 Một số yếu tố liên quan tới bệnh sâu 122 4.3 Hiệu dự phòng sâu gel fluor 1,23% NCT 125 4.3.1 Một số thông tin chung nhóm can thiệp nhóm chứng 126 4.3.2 Hiệu dự phòng sâu gel fluor 1,23% .127 4.4 Phương pháp nghiên cứu 139 4.4.1 Thiết kế chọn mẫu nghiên cứu 139 4.4.2 Phương tiện, kỹ thuật vật liệu sử dụng nghiên cứu .141 4.4.3 Thu thập, phân tích xử lý số liệu 143 4.5 Điểm mới, tính giá trị khả áp dụng luận án 144 KẾT LUẬN 145 KIẾN NGHỊ .147 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CĨ LIÊN QUAN ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: "Nghiên cứu dự phòng sâu gel Fluor người cao tuổi thành phố Hải Phòng" Mã số đối tượng: ………………………………………………………………… (Tài liệu thông báo đầy đủ đến đối tượng tham gia nghiên cứu, trang hay phần tài liệu bỏ qua Những nội dung tài liệu giải thích rõ miệng với đối tượng tham gia nghiên cứu) Chúng tơi muốn mời Qúy Ơng/bà tham gia vào chương trình nghiên cứu Trước hết, chúng tơi xin thơng báo với Ơng/bà: - Sự tham gia Ơng/bà hồn tồn tự nguyện - Ơng/bà khơng tham gia, rút khỏi chương trình lúc Trong trường hợp nào, Ơng/bà khơng bị quyền lợi chăm sóc sức khoẻ mà Ơng/bà hưởng Nếu Ơng/bà có câu hỏi chương trình nghiên cứu Xin Ông/bà thảo luận câu hỏi với bác sĩ cán chương trình trước Ơng/bà đồng ý tham gia chương trình Xin Ơng/bà vui lòng đọc kỹ cam kết nhờ đọc Ơng/bà khơng thể đọc Ơng/bà giữ cam kết Ơng/bà tham khảo ý kiến người khác chương trình nghiên cứu trước định tham gia Bây chúng tơi trình bày chương trình nghiên cứu Các vấn đề liên quan đến nghiên cứu 1.1 Mục đích nghiên cứu Đánh giá hiệu can thiệp sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) kem đánh có Fluor dự phòng sâu cho người cao tuổi Nghiên cứu mời khoảng 300 người cao tuổi tham gia Đây nghiên cứu thực huyện Thủy Nguyên – Tp Hải Phòng 1.2 Khoảng thời gian dự kiến: từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017 1.3 Phương pháp tiến hành Sau nhận phiếu thơng tin cam kết này, Ơng/bà vui lòng đọc hỏi rõ thơng tin phiếu Phiếu thơng tin cam kết đồng ý có chữ ký Ơng/bà để chúng tơi hiểu Ông/bà đăng ký tham gia nghiên cứu Chúng tiến hành bước nghiên cứu: + Lấy cao răng, điều trị bệnh quanh + Trám sâu + Giải vấn đề miệng khác có + Giáo dục nha khoa + Lập hồ sơ theo dõi trước sau can thiệp  Đối với nhóm can thiệp Thực áp gel fluor theo lịch cố định: thời gian cho lần áp gel phút, áp lần vào buổi sáng, lần cách 06 tháng, 04 đợt 18 tháng Lượng gel cho lần áp tương đương với gam  Đối với nhóm chứng: nhận kem chải bàn chải P/S người lớn Sau lần áp gel chải răng: không ăn nhai tối thiểu sau 30 phút, không súc miệng với dung dịch chlorhexidine  Tổ chức khám miệng trước áp gel/chải lần đầu; sau 6, 12 18 tháng Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu  Là người cao tuổi (là người từ đủ 60 tuổi trở lên theo quy  định Luật người cao tuổi Việt Nam) Dựa vào chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu Ơng/bà, chúng tơi chọn ngẫu nhiên từ danh sách phiếu chấp thuận đồng ý cho đủ 00 người cao tuổi: 10 trở lên, khỏe mạnh tự lại để đến sở điều trị (dựa vào kết nghiên cứu mô tả cắt ngang), đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu - Những người có tiền sử dị ứng với fluor - Những người điều trị thuốc có phản ứng chéo với fluor Chlorhexidine - Những người bị bệnh lý tồn thân cấp tính - Người khơng có mặt lần khám trước Những người ăn trầu làm men đổi màu Những người không đủ lực trả lời câu hỏi (tâm thần, người câm, điếc, ) Ai người đánh giá thông tin cá nhân y khoa để chọn lọc bạn tham gia vào nghiên cứu này? Giáo viên hướng dẫn Chủ nhiệm đề tài Số người tham gia vào nghiên cứu: 08 Miêu tả rủi ro bất lợi xảy - Có người cao tuổi bị dị ứng với thành phần gel - Có thể nuốt phải lượng nhỏ kem gel NaF 1,23% - Có thể sâu tiến triển nhanh tạo thành lỗ sâu - Đối tượng nghiên cứu khoảng thời gian tham gia nghiên cứu, chờ đợi để đến lượt vấn, khám xảy Miêu tả lợi ích đối tượng cộng đồng từ nghiên cứu - Ông/bà khám theo dõi miệng định kỳ miễn phí suốt thời gian nghiên cứu - Ơng/bà hướng dẫn chải giáo dục nha khoa nghiên cứu - Ơng/bà phát miễn phí bàn chải chải phương tiện dùng cho việc chải sở y tế - Ông/bà hàn miễn phí sâu tạo thành lỗ sâu phát q trình nghiên cứu - Ơng/bà phòng điều trị sâu thơng qua việc áp gel NaF 1,23% fluor kem chải có fluor - Kết khám thông báo cho ông/bà, đảm bảo thông tin cá nhân Những khoản chi trả nghiên cứu Ông/bà KHÔNG phải trả khoản viện phí cho việc chăm sóc điều trị miệng thường quy Ông/bà theo quy định bệnh viện, kể thuốc điều trị xét nghiệm liên quan đến nghiên cứu Chi phí lại cho lần đến khám Ông/bà chi trả Công bố phương pháp cách điều trị thay thế: Khơng 10 Trình bày lưu giữ mật hồ sơ nhận dạng đối tượng tham gia nghiên cứu Vì đối tượng nghiên cứu giấu tên, nên đảm bảo bí mật riêng tư đối tượng nghiên cứu Tên đối tượng người quản lý mã hóa riêng, chúng tơi khơng thơng báo kết đối tượng, nhiên thông tin lưu trữ Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội cung cấp có yêu cầu 11 Chỉ rõ quan quản lý kiểm tra hồ sơ đối tượng Cơ quan quản lý kiểm tra hồ sơ đối tượng nghiên cứu lúc để phục vụ mục đích khoa học 12 Vấn đề bồi thường/ điều trị y tế có thương tích xảy (ở đâu có thơng tin khác) Nếu có tai biến xảy trình khám, điều trị dự phòng sâu răng, đối tượng nghiên cứu được: - Được giải thích rõ ràng - Được tư vấn phương pháp khắc phục tai biến, biến cố - Được điều trị y tế miễn phí bồi thường thỏa đáng theo quy định Pháp luật hành 13 Rút khỏi tham gia nghiên cứu Ơng/bà u cầu khơng tiếp tục tham gia nghiên cứu nguyên nhân khác bao gồm:  Các bác sỹ thấy tiếp tục tham gia nghiên cứu có hại cho Ơng/bà  Nhà tài trợ bác sỹ định ngừng huỷ bỏ nghiên cứu  Hội đồng Đạo đức Bộ Y tế Việt Nam định ngừng nghiên cứu 14 Những lựa chọn khác không tham gia nghiên cứu Ơng/bà tham gia buổi giáo dục nha khoa chung cho toàn người cao tuổi miễn phí 15 Người để liên hệ có câu hỏi BS Hà Ngọc Chiều - Cơ quan công tác: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội - Địa quan: Số 01 Tôn Thất Tùng – Đống Đa – Hà Nội - Điện thoại: Di động: 0945747999 Cơ quan: 043.9287190 - Email: Hangocchieu@gmail.com Nêu rõ tham gia tình nguyện, không bị phạt từ chối tham gia chủ thể dừng khơng tiếp tục tham gia vào thời điểm mà không bị quyền lợi Hải Phòng, ngày tháng năm 201… Họ tên, chữ ký người cao tuổi ……………………………………… PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU (Áp dụng cho đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu khơng cần bí mật danh tính) Họ tên đối tượng: Tuổi: Địa chỉ: Sau bác sỹ thơng báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tượng tham gia vào nghiên cứu: Nghiên cứu dự phòng sâu gel Fluor người cao tuổi thành phố Hải Phòng Tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (đồng ý tham gia vấn, khám, điều trị dự phòng bệnh sâu răng) Tơi xin tuân thủ quy định nghiên cứu Hải Phòng, ngày tháng … năm 20… Họ tên người làm chứng Họ tên Đối tượng (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC Mã số:…………… … Ngày khám:… …… BẢNG CÂU HỎI Người khám:…… A HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………………… Nam £ Tuổi:………………Giới: Tỉnh/TP: Nữ £ Quận/Huyện: Xã/Phường: B THỰC TRẠNG KINH TẾ-XÃ HỘI Tình trạng nhân Ơng (bà): Độc thân £ Có vợ/chồng: £ £ Ly dị: £ Góa bụa: £ Ly thân: Chưa kết hôn £ Nghề nghiệp trước ơng (bà) gì? Nơng dân £ (Xin đánh dấu vào thích hợp) Công nhân £ Công chức/ viên chức £ Bn bán £ Tự £ Trình độ học vấn mà ông (bà) đạt được: Không biết chữ £ Học hết tiểu học £ Học hết bậc phổ thông trung học £ Trình độ từ trung cấp trở lên £ Năm vừa qua gia đình ơng bà quyền xếp vào loại: Nghèo £ Cận nghèo £ Không nghèo £ Không xếp loại/ không nhớ £ Số tiền trung bình hàng tháng gia đình bác kiếm được: Vừa đủ để chi tiêu gia đình £ Khơng đủ, chúng tơi ln phải vay £ Chúng tơi để dành tiết kiệm chút tháng £ Khoảng cách từ nhà ông (bà) tới sở khám chữa gần là: ….Km Khoảng cách từ nhà ông (bà) tới sở Y tế gần ……….………Km C THÓI QUEN SỐNG Ơng (Bà) có thường xun ăn hoa tươi khơng? Có £ Khơng £ Thỉnh thoảng £ Ơng (bà) có thường xun uống rượu khơng? Có £ Không £ Thỉnh thoảng £ (rượu, bia, cồn) Ơng (bà) có hút thuốc khơng? Có £ Khơng £ Nếu khơng trả lời câu 4 Trước ông (bà) có hút thuốc không? Có £ Không £ D TIỀN SỬ NHA KHOA (a) Hôm qua ông (bà) có chải khơng? Có £ Trả lời tiếp câu (b) Không £ (b) hôm qua ông (bà) chải lần? …………………….lần……… Hơm qua ơng (bà) có dùng kem chải khơng ? Khơng £ Có £ (Tên loại kem chải răng) …………………….… Ơng bà có nghĩ cần phải chải hàng ngày khơng? Có £ Khơng £ Khơng bình luận £ Ơng (bà) thường thay bàn chải sau bao lâu? Dưới tháng £ Từ đến tháng £ Từ đến 12 tháng £ Từ năm lâu £ Ơng (bà) có dùng tơ nha khoa thường xun khơng? Có £ Khơng £ Ơng (bà) có dùng tăm xỉa sau ăn khơng? Có £ Ơng (bà) có thường xun xúc miệng sau bữa ăn khơng? Khơng £ Có £ Thỉnh thoảng £ Khơng £ Nếu có xin ghi rõ loại ………………………… Xin cảm ơn Ông/bà tham gia vấn cung cấp thông tin cho chúng tôi! PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU CAN THIỆP PHỤ LỤC GIẤY PHÉP SỬ DỤNG SẢN PHẨM CAN THIỆP PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐỒN KHÁM CAN THIỆP Hình ảnh đồn khám xã Thủy Sơn Tập huấn nhóm nghiên cứu Phát cung cấp thông tin cho đối tượng nghiên cứu khám miệng MỘT SỐ HÌNH ẢNH CAN THIỆP Máy nha khoa di điộng Gel fluor máng áp gel Trám sâu trước áp gel fluor Áp gel fluor Dặn dò sau can thiệp MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG SÂU RĂNG Bà Phạm Thị Ng 67T Sâu thân 21 Bà Vũ Thị H 60T Sâu thân 11, 12, 14 đến 17, 21, 22, 24 đến 27 Bà Bùi Thị N 86T Sâu cổ R21, sâu R16 Ông Đoàn Văn Q 69T Sâu cổ 31, 41 ... thiệp điều trị dự phòng bệnh sâu cho người cao tuổi Xuất phát từ tầm quan trọng ý nghĩa nêu trên, tiến hành thực đề tài Nghiên cứu dự phòng sâu gel Fluor người cao tuổi thành phố Hải Phòng với... ========== HÀ NGỌC CHIỀU NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG SÂU RĂNG BẰNG GEL FLUOR Ở NGƯỜI CAO TUỔI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:... có Fluor dự phòng sâu cho nhóm người cao tuổi Trên sở đề xuất sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) dự phòng bệnh sâu cho người cao tuổi 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý người cao