CHENBETA TRONG ST

THUỐC CHẸN BETA TRONG SUY TIM TS BS NGUYỄN THỊ HẬU CÁC THỤ THỂ βADRENERGIC    β1: đa số nằm tim β2: đa số nằm mạch máu (ĐMV), phế quản, tử cung β3: mô mỡ HOẠT ĐỘNG HỆ TK GIAO CẢM VÀ HỆ RAA TRONG SUY TIM Hệ thần kinh giao cảm (norepinephrin) Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) Kích hoạt hệ giao cảm  ↑ Norepinephrine    độc cho tim  tổn thương tế bào tim có lực với thụ thể β1 > β2 Hệ giao cảm Adrenergic Co mạch Renin Angiotensin Tăng nhòp tim co bóp Tác dụng độc trực tiếp lên tim Tăng tiêu thụ oxy thể Tổn thương tế bào tim Tăng sức căng thành Phì đại tim Giảm sức co bóp Quá tải tuần hoàn CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC β       Chống co mạch Chống thiếu máu cục Giảm tần số tim cải thiện công co bóp Chống loạn nhòp Ổn đònh nhòp tim: nâng ngưỡng rung thất Bảo vệ tim: giảm hoạt hóa mức hệ thần kinh giao cảm Tái lập phản xạ sinh lý: bình thường hóa lại thụ thể β bò điểu chỉnh xuống Chống oxy hóa Chống tăng sinh  Các nghiên cứu cho kết quả:    Cải thiện chức tim, triệu chứng tình trạng lâm sàng Giảm tử vong 30 – 35% Giảm nguy tử vong nhập viện 3540% PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHẸN β    Thế hệ 1: không chọn lọc tim (chẹn thụ thể β1 β2) Thế hệ 2: chọn lọc tim (thụ thể β1) liều thấp  trung bình; liều cao làm co phế quản Thế hệ 3: có tác dụng dãn mạch qua chế    phóng thích nitric oxid NO (carvedilol, nebivolol) chẹn alpha (carvedilol, labetalol) Chỉ có thuốc hệ chọn lọc tim hệ dùng θ ST mạn  Các điểm cần lưu ý chọn thuốc chẹn β:     chọn lọc β1 hay không chọn lọc? có hoạt tính giống giao cảm nội ISA không? (không làm chậm nhòp tim nhiều) hòa tan mỡ hay nước? (propranolol hòa tan mỡ dễ gây ác mộng) thuốc đào thải chủ yếu qua gan (propranolol, carvedilol, metoprolol, timolol…) hay thận (atenolol, nadolol, sotalol…)? Thế hệ Thế hệ Thế hệ Propanolol Nadolol Sotalol Timolol Alprenolol Carteolol Penbutolol Oxprenolol Atenolol Acebutolol Betaxolol Esmolol Metoprolol Carvedilol Bucindolol Bevantolol Labetalol Nebivolol Celiprolol Pindolol CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gđ ST Chỉ đònh A Ngoài UCMC, cân nhắc dùng βcho bn BMV, sau NMCT và/hoặc đau thắt ngực, THA B Nên dùng cho tất bn suy chức TT không kể bệnh C Nên thận trọng bn ST kèm HA thấp không t/c; chậm xoang < 50/ph; trầm cảm, lạm dụng cocain CCĐ tuyệt đối CCĐ tương đối Bloc tim tiến triển; HPQ bệnh phổi phản ứng không liên quan ST cần thuốc giãn PQ; nhòp tim ngày THỂ THỨC ĐƯC KHUYẾN NGHỊ ĐỂ KHỞI TRỊ THUỐC β1 Bn phải θ thuốc UCMC, không CCĐ Tình trạng Bn phải tương đối ổn đònh, không cần dùng thuốc tăng co bóp đường TM dấu hiệu ứ nước nhiều Bắt đầu với liều thấp, tăng gấp liều – tuần liều trước dung nạp tốt Chỉnh liều dần liều đích … KHỞI TRỊ THUỐC β4 Trong giai đoạn chỉnh liều sau cần theo dõi:      T/c ST, ứ nước, hạ HA, nhòp tim chậm Nếu t/c nặng hơn, trước hết tăng LT UCMC; tạm thời giảm thuốc β- cần Nếu HA hạ, trước hết giảm liều giãn mạch, giảm liều β- cần Nếu nhòp tim chậm: giảm ngưng dùng thuốc làm chậm nhòp tim (vetapamil, amiodarone ); giảm liều thuốc β- cần, ngưng thuốc thật cần thiết Luôn xét việc dùng thuốc trở lại và/ tăng liều β- Bn ổn đònh … KHỞI TRỊ THUỐC β5 Nếu cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp để điều trò Bn bù dùng thuốc β-, nên chọn thuốc ức chế phosphodiesterase tác dụng huyết động học chúng không bò đối kháng thuốc β- LIỀU THUỐC CHẸN BETA Thuốc Liều (mg) Mức tăng (mg/ngày) Liều đích (mg/nga øy) Bisoprolol 1,25 10 Metoprolo l 2,5;3,75;5;7,5;1 Metoprolo l succinate CR Carvedilol 12,5 / 25 10;15;20;50;75; 100 3,125 25; 50; 100; 200 6,25;12,5;25; 50 150 200 50 Thời gian tăng liều Vài tuần  tháng ỨNG DỤNG LÂM SÀNG (1) Kiểm tra trước sử dụng:      Phân nhóm NYHA II – IV Đang sử dụng UCMC + LT Không có CCĐ Không có bệnh nội khoa cấp tính Không ứ dòch lâm sàng BN lý tưởng:   không phù không sử dụng thuốc TTM đề θ ST ỨNG DỤNG LÂM SÀNG (2)    Theo doõi – tuần đầu: Phản ứng giãn mạch:  Chóng mặt, nặng đầu, nhìn mờ  Xảy vòng 24 – 48 sau liều đầu  Thoáng qua  Xử trí: Sủ dụng thuốc β-, UCMC thuốc giãn mạch thời điểm khác nhau; giảm liều thuốc Nhòp chậm:  Thường t/c  – 10% với liều cao  Nếu nhòp tim < 50  giảm liều; xem tương tác thuốc đọng dòch ST nặng thêm:  Tăng cân, khó thở  Xử trí: cân BN ngày; tăng LT; giảm β- QUAN NIỆM SỬ DỤNG β- TRƯỚC UCMC Cơ sở lý luận:      Trong ST, hệ giao cảm bò hoạt hóa trước hệ RAA β- tác dụng hệ giao cảm RAA β- bảo vệ chống đột tử > UCMC β- có tác dụng bảo vệ thận β- có hiệu chống tái cấu trúc thất T sớm UCMC Nghiên cứu chứng minh (CIBIS III)   1010 BN, dùng Bisoprolol Enalapril tháng, sau phối hợp – 12 tháng Kết Bisoprolol + Enalapril ≅ Enalapril + Bisoprolol Bn > 65 tuổi, t/c ST nhẹ vừa ổn đònh, PSTM giảm (≤ 35%) ... không TMCB (NYHA II  IV) với phác đồ θ ST cổ điển (LT, UCMC ± digoxin spironolactone liều thấp), PSTM < 35 – 40% (chứng A) BN RLCN tâm thu thất T có t/c ST, sau NMCT cấp, nên dùng β- dài hạn phối... tương tác thuốc đọng dòch ST nặng thêm:  Tăng cân, khó thở  Xử trí: cân BN ngày; tăng LT; giảm β- QUAN NIỆM SỬ DỤNG β- TRƯỚC UCMC Cơ sở lý luận:      Trong ST, hệ giao cảm bò hoạt hóa... liên quan ST cần thuốc giãn PQ; nhòp tim