Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bổ sung năm 2018

BAN SOẠN THẢO Chủ nhiệm: Cố vấn: PGS.TS.BS NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG GS.BS VĂN TẦN GS.TS.BS LÊ QUANG NGHĨA PGS.TS.BS VŨ LÊ CHUYÊN PGS.TS.BS NGUYỄN CAO CƢƠNG PGS.TS.BS.VƢƠNG THỪA ĐỨC PGS.TS.BS ĐÀO QUANG OÁNH PGS.TS.BS NGUYỄN TUẤN VINH PGS.TS.BS.DƢƠNG VĂN HẢI Biên soạn: TS.BS ĐỖ VŨ PHƢƠNG BS.CKII LÊ PHONG HUY TS.BS VÕ VĂN HÙNG BS.CKII HỒ KHÁNH ĐỨC ThS.BS.DƢƠNG BÁ LẬP ThS.BS PHẠM PHÚ PHÁT TS.BS NGUYỄN TIẾN ĐỆ ThS.BS NGUYỄN TẾ KHA BS.CKI PHẠM HỮU ĐƢƠNG BS.CKI NGUYỄN PHÚC NGUYÊN ThS.BS TRẦN ĐỖ ANH VŨ BS.CKII NGUYỄN VĂN HÙNG BS.CKII NGUYỄN NGỌC CHÂU BS.CKII PHAN QUỐC VIỆT BS.CKII PHẠM THỊ NGA ThS.BS LÊ THỊ ĐAN THÙY DS.CKI LÊ THỊ QUÝ THẢO ThS.DS HUỲNH LÊ HẠ BS.CKII HỒ THỊ HỊA BÌNH ThS.BS TRÀ ANH DUY ThS.BS ĐỒNG THANH THIỆN ThS.BS NGUYỄN TRIẾT ThS.BS.LÊ NGUYỄN MINH HOÀNG MỤC LỤC CHƢƠNG I NGOẠI TỔNG QUÁT……………………………………… THOÁT VỊ THÀNH BỤNG…………………………………………………… THỦNG THỰC QUẢN………………………………………………………… 17 NANG ỐNG MẬT CHỦ……………………………………………………… 29 UNG THƢ TÚI MẬT………………………………………………………… 36 VIÊM ĐƢỜNG MẬT CẤP…………………………………………………… 42 VIÊM RUỘT THÙA CẤP……………………………………………………… 49 NỘI SOI CAN THIỆP LẤY DỊ VẬT ỐNG TIÊU HÓA……………………… 55 CHƢƠNG II NIỆU- NAM KHOA…………………………………… 59 LỖ TIỂU THẤP………………………………………………………………… 60 HẸP BAO QUI ĐẦU…………………………………………………………… 68 NANG MÀO TINH - THỪNG TINH………………………………………… 72 VIÊM TINH HOÀN - MÀO TINH…………………………………………… 74 ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN………………………………………… 78 NANG THẬN………………………………………………………………… 85 THẬN MỦ……………………………………………………………………… 89 HẸP NIỆU ĐẠO TRƢỚC……………………………………………………… 93 HẸP NIỆU ĐẠO SAU………………………………………………………… 103 10 HẸP CỔ BÀNG QUANG…………………………………………………… 113 11 HẸP NIỆU QUẢN……………………………………………………………… 117 CHƢƠNG III NỘI KHOA…………………………………………… 122 ĐIỀU CHỈNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT………………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM THEO KINH NGHIỆM TRÊN 123 BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ NHIỄM NẤM XÂM LẤN…………………… 127 BỆNH CẦU THẬN…………………………………………………………… 135 VIÊM THẬN LUPUS………………………………………………………… 158 CƠN HEN PHẾ QUẢN………………………………………………………… 168 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH…………………………………… 177  Tỷ lệ tái phát thấp  Thời gian sống bệnh không tái phát (recurrence-free survival) dài  Không làm giảm tỷ lệ bệnh tiến triển xâm lấn lớp  Tỷ lệ dƣơng giả cao  Cần huấn luyện thiết bị phù hợp - Kết hợp NBI (narrow band imaging): so với ánh sáng trắng  Tỷ lệ phát bƣớu cao  Tỷ lệ dƣơng giả cao hơn, nhiên khác biệt không ý nghĩa thống kê  Giảm tỷ lệ tái phát sau năm (OR 0.62)  Chƣa có chứng lợi ích lâm sàng dài hạn 2.2 Thăm khám vùng chậu tay trƣớc nội soi bàng quang (trong lúc vô cảm) giúp đánh giá mức độ xâm lấn chỗ tốt hình ảnh học 2.3 Chụp cản quang hệ niệu (intravenous pyelogram - IVP): dùng, chủ yếu trƣờng hợp khơng có CT MRI  Khảo sát hình ảnh đƣờng tiểu  Nên chụp trƣớc soi bàng quang (nếu bất thƣờng soi bể thận ngƣợc dòng lúc với nội soi bàng quang) 2.4 CT hệ niệu: sử dụng phổ biến so với chụp cản quang hệ niệu cung cấp nhiều thông tin Khảo sát  Khơng cản quang: phát tổn thƣơng vơi hố (sỏi niệu)  Thải thuốc sớm (sau vài phút): khảo sát tổn thƣơng thận, phân biệt hạch lympho cấu trúc khác  Pha bể thận: phát hình khuyết hệ tiết niệu 2.5 Trƣờng hợp bƣớu nguy cao và/hoặc xâm lấn cơ, cần đánh giá di hạch vùng, di xa CT/MRI bụng chậu khảo sát hình ảnh học vùng ngực FDG/PET CT cung cấp thêm thơng tin trƣờng hợp CT/MRI xác định tái phát di 342 2.6 Tế bào học nƣớc tiểu (urine cytology): hỗ trợ nội soi bàng quang phát bƣớu grade cao Không nên dùng mẫu nƣớc tiểu buổi sáng thƣờng có tƣợng ly giải TB Độ nhạy 70% (so với nội soi bàng quang) Chỉ định:  Theo dõi BN ung thƣ bàng quang nguy trung bình-cao  Tầm sốt đối tƣợng khơng triệu chứng phơi nhiễm với chất sinh ung  Đánh giá BN có triệu chứng kích thích bàng quang trƣớc soi bàng quang Trƣờng hợp TB học nƣớc tiểu (+), nội soi bàng quang (-), do:  Bƣớu niệu mạc đƣờng tiểu  Carcinoma in situ: cần sinh thiết bàng quang ngẫu nhiên dƣới hƣớng dẫn ánh sáng động  Bƣớu niệu đạo tuyến tiền liệt 2.7 Các marker ung thƣ bàng quang:  Không khuyến cáo dùng thay nội soi bàng quang q trình theo dõi tái phát  Khơng dùng thƣờng quy trƣờng hợp bƣớu nguy thấp nội soi bàng quang bình thƣờng  Có thể dùng theo dõi đáp ứng điều trị BCG nội bàng quang (UroVysion FISH) hỗ trợ TB học nƣớc tiểu không xác định (UroVysion FISH ImmunoCyt) 2.8 Xạ hình xƣơng Chỉ định  Đau xƣơng  Tăng photphastase kiềm Chẩn đoán giai đoạn Phân giai đoạn theo TNM (AJCC 8th) 343 Bƣớu nguyên phát (T) TX Không thể đánh giá bƣớu ngun phát T0 Khơng có chứng bƣớu nguyên phát Ta Carcinoma dạng nhú không xâm lấn Tis Carcinoma chỗ (in situ): dạng phẳng T1 Bƣớu xâm lấn mô liên kết dƣới niêm T2 Bƣớu xâm lấn lớp (muscularis propria) pT2a Bƣớu xâm lấn lớp nông (nửa trong) pT2b Bƣớu xâm lấn lớp sâu (nửa ngồi) T3 Bƣớu xâm lấn mơ quanh bàng quang/mỡ pT3a Vi thể pT3b Đại thể (khối bên bàng quang) T4 Bƣớu xâm lấn: tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo, vách chậu, thành bụng T4a Bƣớu xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo T4b Bƣớu xâm lấn vách chậu và/hoặc thành bụng Hạch vùng (N): tất hạch chỗ phân đôi ĐM chủ đƣợc xem hạch di xa NX Không khảo sát đƣợc hạch vùng N0 Không di hạch vùng N1 Di hạch vùng khung chậu thật (hạch hạ vị, bịt, chậu ngoài, trƣớc xƣơng cùng) N2 Di nhiều hạch vùng khung chậu thật N3 Di đến hạch ĐM chậu chung Di xa (M) M0 Không di xa M1a Di hạch hạch vùng M1b Di xa nơi khác Giai đoạn 0a Ta N0 M0 Giai đoạn 0is Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a, T3b, T4a N0 M0 T1, T2, T3, T4a N1 M0 Giai đoạn IIIB T1, T2, T3, T4a N2, N3 M0 Giai đoạn IVA T4b N0 M0 T N M1a T N M1b Giai đoạn IIIA Giai đoạn IVB 344 Phân grade mô học theo WHO 1973 2004/2016 dành cho bƣớu không xâm lấn Grade mô học theo WHO 1973 Grade 1: biệt hoá tốt Grade 2: biệt hoá trung bình Grade 3: biệt hố Grade mơ học theo WHO 2004/2016 (sang thƣơng dạng nhú) U nhú niệu mạc (tổn thương lành tính hồn tồn) Bƣớu tân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm ác tính thấp (PUNLMP) Carcinoma niệu mạc dạng nhú grade thấp Carcinoma niệu mạc dạng nhú grade cao Phân loại mô học sang thƣơng dạng phẳng theo WHO 2004: Tăng sản niệu mạc không rõ tiềm ác tính (sang thƣơng phẳng khơng đặc điểm dạng nhú khơng điển hình) Khơng điển hình phản ứng (sang thƣơng phẳng có hình ảnh khơng điển hình) Khơng điển hình ý nghĩa khơng rõ (atypia of unknown significance) Nghịch sản niệu mạc CIS niệu mạc (luôn grade cao) Carcinoma in situ (CIS): ung thƣ niệu mạc dạng phẳng, grade cao, không xâm lấn Phân loại CIS lâm sàng  Nguyên phát: CIS đơn độc, không tiền bƣớu niệu mạc trƣớc đồng thời  Thứ phát: phát CIS lúc theo dõi BN bƣớu niệu mạc  Đồng thời: có mặt dạng bƣớu niệu mạc khác (dạng nhú, dạng không cuống) Phân loại mô học theo WHO 2004 bƣớu xâm lấn Ung thƣ niệu mạc (> 90%) Ung thƣ niệu mạc có biệt hoá phần dạng gai và/hoặc tuyến Ung thƣ niệu mạc dạng vi nhú vi nang Biến thể dạng tổ (nested variant); u lympho biểu mô (lymphoepithelioma), u dạng tƣơng bào (plasmocytoid), TB không lồ (giant cell), không biệt hố Ung thƣ biểu mơ có thành phần biệt hố đệm ni (trophoblastic differentiation) Ung thƣ TB nhỏ Ung thƣ dạng sarcomatoid Ung thƣ biểu mô TB gai Ung thƣ biểu mô tuyến 345 III ĐIỀU TRỊ (dành cho ung thƣ niệu mạc) Xử trí ban đầu 1.1 Cắt đốt nội soi bƣớu (TURB) Mục tiêu: - Đánh giá giai đoạn grade mơ học - Cắt tồn bƣớu quan sát đƣợc Yêu cầu: - Tiến hành cắt đốt nội soi theo trình tự - Cắt đốt mảnh trƣờng hợp bƣớu nhú nhỏ (< cm), có thành bàng quang bên dƣới - Cắt đốt gồm nhiều mảnh trƣờng hợp bƣớu có đƣờng kính > cm, bao gồm phần bƣớu nhú, thành bàng quang bên dƣới có lớp cơ, bờ diện cắt - Hạn chế dùng dao đốt để tránh làm hỏng mô - Sinh thiết vùng niệu mạc bất thƣờng - Sinh thiết vùng niệu mạc bình thƣờng vùng tam giác bàng quang, đỉnh bàng quang, thành trái, phải, trƣớc sau trƣờng hợp TB học nƣớc tiểu dƣơng tính nghi ngờ bƣớu nguy cao (khơng phải dạng nhú) - Sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt trƣờng hợp bƣớu vùng cổ bàng quang, nghi ngờ bƣớu dạng CIS, TB học nƣớc tiểu dƣơng tính mà không ghi nhận bƣớu bàng quang, bất thƣờng niệu đạo tuyến tiền liệt - Lƣu trữ gửi mẫu sinh thiết nhiều lọ, đánh dấu riêng biệt - Nếu sang thƣơng nhú to, cần cắt đốt nhiều lần để cắt bƣớu Chỉ định TURB lần  Nghi ngờ TURBT lần đầu khơng hồn tồn  Khơng có lớp mẫu mơ, trừ trƣờng hợp bƣớu TaG1 CIS nguyên phát  Bƣớu T1 346  Tất trƣờng hợp bƣớu grade cao/G3, trừ CIS nguyên phát Thời điểm: vòng 2-6 tuần sau lần cắt đốt lần đầu Cần cắt lại vị trí bƣớu nguyên phát Tầm quan trọng TURB lần 2:  Có thể phát thêm bƣớu sót lại (đến 55%)  Giảm tái phát có ý nghĩa  Cải thiện thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS) năm - Bƣớu không cuống nghi ngờ Tis bƣớu grade cao, cần thêm Sinh thiết theo đồ (mapping biopsy) Sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt - Bƣớu vùng cổ bàng quang: nguy cao bƣớu niệu đạo tuyến tiền liệt đồng thời 1.2 Kết giải phẫu bệnh Thơng tin cần thiết:  Vị trí bƣớu  Grade mô học  Độ xâm lấn bƣớu  Có carcinoma in situ?  Có mơ mẫu bệnh phẩm? Bƣớu chƣa xâm lấn (Ta T1 Tis) 2.1 Mục tiêu điều trị  Giảm tái phát  Dự phòng tiến triển đến giai đoạn cao 2.2 Điều trị hỗ trợ (intravesical therapy) sau TURBT 347 Nguy Định nghĩa Khuyến cáo Thấp Bƣớu TaG1, đơn độc, nguyên phát (bƣớu tân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm ác tính thấp PUNLMP, grade thấp), < cm, khơng CIS Hố trị nội bàng quang sau cắt đốt nội soi Trung bình Tất trƣờng hợp không thoả định nghĩa nguy thấp nguy cao Tỷ lệ tái phát thấp (tái phát > năm) điểm tái phát theo EORTC < 5: hoá trị nội bàng quang liều sau TURB Tất BN: điều trị BCG năm (tấn công + tuần vào tháng thứ 3, 6, 12); hoá trị nội bàng quang (chƣa rõ phác đồ tối ƣu) tối đa năm Nguy cao Có tiêu chí sau: - Bƣớu T1 Bƣớu G3 (grade cao) CIS Bƣớu TaG1G2/grade thấp, đa ổ, tái phát, kích thƣớc lớn (> cm) Xem xét TURB lần vòng tuần sau TURB lần đầu Điều trị BCG nội bàng quang từ 1-3 năm cắt bàng quang nhóm nguy cao Nhóm nguy cao Bƣớu T1G3/grade cao kèm CIS đồng thời, T1G3/grade cao đa ổ kích thƣớc lớn và/hoặc T1G3/grade cao tái phát, T1G3/grade cao kèm CIS niệu đạo tuyến tiền liệt, dạng mô học biến thể ung thƣ niệu mạc, xâm lấn mạch máu, bạch huyết Xem xét cắt bàng quang tận gốc BN từ chối điều trị BCG từ 1-3 năm Thất bại sau BCG Cắt bàng quang tận gốc Hoá trị nội bàng quang:  Liều sau phẫu thuật (trong vòng 24 sau TURB, thƣờng vòng 2h): làm giảm tỷ lệ tái phát trƣờng hợp nguy thấp vài trƣờng hợp nguy trung bình  Chƣa có chứng khác biệt hiệu thuốc mitomycin C, epirubicin, doxorubicin, gemcitabine 348  Hố trị tiếp theo: làm giảm sống khơng tái phát trƣờng hợp bƣớu nguy trung bình, nhƣng khơng dự phòng tiến triển  Thời gian lƣu thuốc bàng quang từ 1-2 Điều trị miễn dịch BCG nội bàng quang (tấn công trì): - BCG chuẩn vi khuẩn Mycobacterium bovis giảm độc lực - Bơm vào bàng quang kích thích đáp ứng miễn dịch niêm mạc, giúp tiêu diệt TB ung thƣ  Vi khuẩn gắn vào TB bƣớu đƣợc hấp thụ  TB miễn dịch (bạch cầu hạt, đại thực bào, lymphocyte) di chuyển vào mô (phản ứng viêm) tiêu diệt bƣớu  TB biệt hoá, nhạy với BCG BCG làm giảm tỷ lệ tái phát dự phòng/trì hỗn bệnh tiến triển tốt so với hoá trị nội bàng quang, nhiên độc tính nhiều Có thể điều trị BCG trƣờng hợp tái phát sau hoá trị nội bàng quang Hố trị nội bàng quang trƣớc không ảnh hƣởng hiệu BCG Chống định tuyệt đối:  Trong vòng tuần đầu sau TURB  Tiểu máu đại thể  Sau chấn thƣơng đặt thơng tiểu  Nhiễm trùng niệu có triệu chứng Lưu ý: Khơng điều trị nội bàng quang (hố trị, BCG) bƣớu xâm lấn lớp Phân loại điều trị không thành công BCG nội bàng quang Phân loại Thất bại BCG Mô tả Phát ung thƣ xâm lấn trình theo dõi Bƣớu kháng BCG Điều trị Cắt bàng quang tận gốc Chiến lƣợc điều trị bảo tồn BN không phù hợp cắt bàng quang tận gốc Hiện diện bƣớu dạng nhú grade cao sau tháng Điều trị bảo tồn với BCG tăng nguy bệnh tiến triển Cắt bàng quang tận gốc Chiến lƣợc điều trị bảo tồn BN không phù hợp cắt bàng quang tận gốc 349 Hiện diện CIS (không đồng thời với bƣớu dạng nhú) vào thời điểm tháng Nếu diện CIS thời điểm tháng, thêm lƣợt BCG gây đáp ứng hồn tồn > 50% trƣờng hợp Bƣớu grade cao xuất trình điều trị (Tái phát grade thấp sau điều trị BCG không đƣợc xem thất bại với BCG) Cắt bàng quang tận gốc Chiến lƣợc điều trị bảo tồn BN không phù hợp cắt bàng quang tận gốc Tái phát grade cao/G3 sau điều trị BCG Không dung nạp BCG Cắt bàng quang tận gốc Lặp lại BCG Chiến lƣợc điều trị bảo tồn BN không phù hợp cắt bàng quang tận gốc Tác dụng phụ nặng xảy trƣớc hồn tất điều trị cơng BCG Tái phát grade cao/G3 sau điều trị bƣớu ngun phát nguy trung bình Hố trị nội bàng quang Cắt bàng quang tận gốc Lặp lại BCG hoá trị nội bàng quang Cắt bàng quang tận gốc 2.3 Cắt bàng quang tận gốc ung thƣ không xâm lấn Cơ sở: - Đánh giá giai đoạn bƣớu T1 có độ xác thấp: 27-51% tăng giai đoạn đến bƣớu xâm lấn sau cắt bàng quang tận gốc - Một số BN diễn tiến đến bƣớu xâm lấn Phân loại: - Cắt bàng quang tận gốc tức thì: sau chẩn đoán ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn Cân nhắc trƣờng hợp nguy bệnh tái phát cao - Cắt bàng quang tận gốc sớm: sau thất bại với BCG Trì hỗn cắt bàng quang tận gốc làm giảm sống chuyên biệt ung thƣ Cân lợi ích cắt bàng quang tận gốc nguy cơ, tai biến phẫu thuật, chất lƣợng sống BN 350 Bƣớu xâm lấn 3.1 Mục tiêu: - Xác định cắt bàng quang tận gốc / điều trị bảo tồn? - Cần điều trị toàn thân (tân hỗ trợ/hỗ trợ)? 3.2 Tiên lƣợng: giai đoạn TNM yếu tố tiên lƣợng quan trọng 3.3 Phẫu thuật - Không khác biệt tiên lƣợng sau cắt bàng quang trƣờng hợp bƣớu T2 nguyên phát bƣớu Ta/T1 tiến triển xâm lấn lớp - Cắt bàng quang tận gốc: điều trị tiêu chuẩn Nam: cắt bàng quang-tuyến tiền liệt + nạo hạch chậu bên ± cắt niệu đạo Bảo tồn bó mạch TK-mạch máu dọc bên tuyến tiền liệt cạnh trực tràng bảo tồn khả cƣơng Nữ: cắt bàng quang + niệu đạo + thành trƣớc âm đạo + tử cung (đoạn chậu trƣớc) - Cắt bàng quang bán phần Chỉ định: bƣớu cT2 đơn độc, vị trí cắt bán phần đủ đảm bảo bờ diện cắt, không kèm CIS sinh thiết ngẫu nhiên Nên kết hợp hố trị tân hỗ trợ với phác đồ có cisplatin - Nạo hạch chậu bên: Tối thiểu: bao gồm hạch chậu chung, chậu trong, chậu ngoài, hạch chậu bịt Cân nhắc nạo hạch chậu -bẹn và/hoặc hoá xạ đồng thời trƣờng hợp bƣớu ≥ T3 - Chuyển lƣu nƣớc tiểu - Có kiểm sốt: khơng cần túi chứa nƣớc tiểu da Túi chứa nƣớc tiểu dƣới da: thông tiểu định kỳ Túi chứa nối với niệu đạo: bàng quang tân tạo ruột - Không kiểm soát: dùng hồi tràng làm kênh dẫn nƣớc tiểu, cần túi chứa nƣớc tiểu da 3.4 Điều trị bảo tồn: Cắt đốt nội soi TURBT +/- Hoá xạ trị đồng thời Chỉ định: Không phù hợp từ chối cắt bàng quang tận gốc 351 Yếu tố cân nhắc định điều trị bảo tồn: - Vị trí bƣớu - Mức độ xâm lấn - Kích thƣớc bƣớu - Tình trạng niệu mạc khơng liên quan - Tình trạng bệnh nhân: dung tích chức bàng quang, bệnh lý kèm Bảo tồn bàng quang thƣờng chọn lựa thay cắt bàng quang tận gốc trƣờng hợp bƣớu nhỏ đơn độc, hạch (-), không CIS, thận khơng ứ nƣớc, chức bàng quang tốt BN có tình trạng nội khoa chịu đƣợc cắt bàng quang tận gốc có thận ứ nƣớc khơng phù hợp điều trị bảo tồn Hố trị đơn độc sau TURB đƣợc nghiên cứu 3.5 Điều trị toàn thân - Điều trị tân hỗ trợ có liên quan với lợi ích sống còn, nhiên chƣa thể xác định yếu tố xác định nhóm BN có lợi từ điều trị Nhiều BS chọn lựa phẫu thuật triệt hoá trị tân hỗ trợ trƣớc - Điều trị hỗ trợ: dành cho BN nguy tái phát cao theo pTNM Chỉ định: - Carcinoma niệu mạc - Đủ điều kiện hố trị phác đồ có platinum  WHO/ECOG PS < KPS > 70  Độ thải creatinine ≥ 60 ml/phút  Khơng có chứng giảm thính lực  Bệnh lý thần kinh ngoại biên ≤ độ  Khơng có suy tim sung huyết - Bƣớu nguy cao  Bƣớu xâm lấn khỏi lấm (pT3 pT4) và/hoặc  Di hạch pN(+) Nguyên tắc: 352 - Phác đồ ƣa chuộng: DDMVAC 3-4 chu kỳ Gemcitabine-Cisplatin (GC) chu kỳ Khác: CMV chu kỳ - BN không phù hợp điều trị cisplatin, khơng có chứng hố trị chu phẫu - Hoá trị tân hỗ trợ đƣợc ƣa chuộng điều trị hỗ trợ mức độ chứng cao - Phác đồ GC - Có thể thay DDMVAC - Chu kỳ 21 28 ngày đƣợc chấp nhận Chu kỳ 21 ngày dung nạp tốt - Không nên thay cisplatin carboplatin điều trị chu phẫu Nếu BN có suy thận nhẹ, chia liều cisplatin - Cần tính độ lọc cầu thận eGFR để đánh giá phù hợp điều trị cisplatin Di - Khoảng 25% BN ung thƣ xâm lấn lớp có biểu di - Hóa trị toàn thân điều trị tiêu chuẩn trƣờng hợp xâm lấn chỗ di phẫu thuật đƣợc OS-5 năm khoảng 15% - Tổng trạng (ECOG, KPS ≥ 2), di tạng (phổi, gan, xƣơng) yếu tố tiên lƣợng xấu 4.1 Mục tiêu điều trị - Cải thiện sống - Duy trì chất lƣợng sống 4.2 Nguyên tắc điều trị toàn thân: Điều trị bƣớc - Phác đồ có cisplatin (GC DDMVAC) giúp cải thiện sống - BN khơng phù hợp với cisplatin  Thay carboplatin: Gemcitabine-Carboplatin  Sử dụng phác đồ khơng có platinum:Gemcitabine, Gemcitabine-Paclitaxel, …  Miễn dịch: Aterzolizumab, Pembrolizumab Điều trị bƣớc sau: 353 - Miễn dịch: Pembrolizumab, Atezolizumab, Nivolumab, Durvalumab, Avelumab - Hoá trị: nab-paclitaxel, Paclitaxel Docetaxel, Gemcitabine, Pemetrexed, DDMVAC, Gemcitabine-Cisplatin, Ifosfamide, Methotrexate, Ifosfamide-Doxorubicin-Gemcitabine IV THEO DÕI Bƣớu chƣa xâm lấn - Nội soi bàng quang lần đầu vào tháng thứ sau TURB giúp tiên lƣợng tái phát tiến triển - Bƣớu nguy thấp: nội soi bàng quang vào tháng thứ 3, (-), lặp lại sau tháng, sau năm đến năm - Bƣớu nguy cao: nội soi bàng quang tế bào học nƣớc tiểu vào tháng thứ Nếu (-), lặp lại ỗi tháng năm, sau tháng đến năm Có thể tái phát sau 10 năm, cần theo dõi suốt đời - Nguy trung bình: nội soi bàng quang khoảng thời gian theo dõi nguy thấp nguy cao - Khơng có biện pháp khơng xâm lấn thay nội soi - Bƣớu nguy cao, đa ổ: nguy bƣớu niệu mạc tái phát đƣờng tiết niệu tăng, cần CT IVU đƣờng tiết niệu hàng năm - Cân nhắc sinh thiết lại sau điều trị nội bàng quang trƣờng hợp bƣớu CIS - Xét nghiệm nƣớc tiểu giúp cải thiện theo dõi nội soi bàng quang - Ta grade thấp/G1-G2: siêu âm dùng để theo dõi trƣờng hợp soi bàng quang BN từ chối soi bàng quang Bƣớu xâm lấn - Theo dõi XN nƣớc tiểu, hình ảnh học bụng chậu 3-6 tháng năm đầu, sau năm đến đủ năm V TẦM SOÁT Chƣa đủ chứng khuyến cáo tầm soát ung thƣ bàng quang ngƣời trƣởng thành không triệu chứng (USPSTF) 354 Lƣu đồ 355 TÀI LIỆU THAM KHẢO American Urological Association (AUA)/ Society of Urologic Oncology (SUO) Guideline Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline 2016 American Urological Association (AUA)/American Society of Clinical Oncology (ASCO)/American Society for Radiation Oncology (ASTRO)/ Society of Urologic Oncology (SUO) Treatment of nonmetastatic muscle-invasive bladder cancer: AUA/ASCO/ASTRO/SUO guideline 2017 EAU Guidelines on Non–Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2016 EAU Guideline s on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer 2016 TNM Classification of Malignant Tumours, 8th edition Urinary bladder Union for International Cancer Control (UICC) NCCN guidelines – Bladder cancer version 5.2018 356 ... ngừng cho ăn qua miệng, làm thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán điều trị sớm Nếu khơng đƣợc chẩn đốn điều trị sớm, sau vài dẫn tới tình trạng viêm trung thất nhiễm khuẩn nặng Bệnh nhân... 80% chẩn đoán thủng thực quản V ĐIỀU TRỊ Khi chẩn đoán thủng thực quản, phải cho bệnh nhân ngừng ăn uống qua miệng chuyển sớm sở điều trị ngoại khoa Thái độ xử trí thủng thực quản phụ thuộc vào... xuyên, bị chấn thƣơng từ bên gây nên dập, vỡ tạng bên Điều trị a) Nguyên tắc điều trị  Nguyên tắc điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi tình trạng tồn thân bệnh nhân mà có định can