BNÐ SXH

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE I ĐẠI CƯƠNG Sốt xuất huyết Dengue (SXH Dengue) bệnh truyền nhiễm vi rút Dengue gây nên Vi rút Dengue có týp DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu Bệnh xảy quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp trẻ em người lớn Đặc điểm SXH Dengue sốt, xuất huyết huyết tương, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đơng máu, suy tạng, khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Bệnh SXH Dengue có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục Phát sớm bệnh hiểu rõ vấn đề lâm sàng giai đoạn bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh Giai đoạn sốt 1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam 1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 2.1 Lâm sàng a) Người bệnh sốt giảm sốt b) Có thể có biểu sau: - Biểu thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường 24-48 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, HA kẹt (hiệu số HA tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt HA khơng đo HA, tiểu - Xuất huyết: + Xuất huyết da: nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh khơng có dấu hiệu huyết tương rõ khơng sốc 2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 (< 100 G/L) - Enzym AST, ALT thường tăng - Trong trường hợp nặng có rối loạn đơng máu - Siêu âm Xquang phát tràn dịch màng bụng, màng phổi Giai đoạn hồi phục 3.1 Lâm sàng Sau 24-48 giai đoạn nguy hiểm, có tượng tái hấp thu dần dịch từ mơ kẽ vào bên lòng mạch Giai đoạn kéo dài 48-72 - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định tiểu nhiều Có thể có nhịp tim chậm thay đổi điện tâm đồ - Nếu truyền dịch mức gây phù phổi suy tim 3.2 Cận lâm sàng - Hematocrit trở bình thường thấp tượng pha lỗng máu dịch tái hấp thu trở lại - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt - Số lượng tiểu cầu dần trở bình thường, muộn so với số lượng bạch cầu III CHẨN ĐOÁN Bệnh SXH Dengue chia làm mức độ (theo WHO 2009): - Sốt xuất huyết Dengue - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Sốt xuất huyết Dengue nặng Phụ lục 2: Các mức độ sốt xuất huyết Dengue 1.1 Sốt xuất huyết Dengue a) Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau: - Biểu xuất huyết Lacet (+), chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt b) Cận lâm sàng - Hematocrit bình thường (khơng có biểu đặc máu) tăng - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm - Số lượng bạch cầu thường giảm 1.2 SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm triệu chứng lâm sàng SXH Dengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nôn - nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Bệnh nhân cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời 1.3 SXH Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: - Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc SXH Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc SXH Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thường xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, HA kẹt (hiệu số HA tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt HA khơng đo HA; tiểu - Sốc SXH Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc SXH Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, HA kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc SXH Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, HA khơng đo - Chú ý: Trong q trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xử trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm aspirin, ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn c) Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (SXH thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue 2.1 Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh + Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể (gấp lần) Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus - Sốt mò, sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … IV ĐIỀU TRỊ Điều trị SXH Dengue Chủ yếu điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời 1.1 Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm - Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều 10 - 15 mg/kg/lần, cách 4-6 - Chú ý: + Tổng liều paracetamol không 60mg/kg /24h + Không dùng aspirin, analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 1.2 Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loãng với muối Điều trị SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Người bệnh cho nhập viện điều trị - Chỉ định truyền dịch: Xem Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo + Nên xem xét truyền dịch người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định + Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% - Chú ý: + Ở người bệnh ≥ 15 tuổi xem xét ngưng dịch truyền hết nôn, ăn uống + SXH Dengue địa đặc biệt phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống nhà xa sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Điều trị SXH Dengue nặng Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu 3.1 Điều trị sốc SXH Dengue a) Sốc SXH Dengue: - Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer lactate, NaCl 0,9% + Dung dịch cao phân tử (CPT): dextran 40 70, hydroxyethyl starch (HES) - Cách thức truyền: Xem Phụ lục 5( Sơ đồ truyền dịch sốc SXH Dengue trẻ em) + Phải thay nhanh chóng lượng huyết Ringer lactat dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ + Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit: (α) Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, HA hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg /giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng hematocrit (β) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, HA hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch CPT: truyền với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ, truyền Sau đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền CPT xuống 7,5 ml/kg /giờ, đến ml/kg/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng người bệnh, ổn định chuyển sang truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết phụ lục 2) • Nếu sốc chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định cách thức xử trí Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg/giờ Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, HA, lượng tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một lần CVP b) Sốc SXH Dengue nặng Trường hợp người bệnh vào viện tình trạng sốc nặng: mạch quay khơng bắt được, HA khơng đo (HA=0) phải xử trí khẩn trương - Để người bệnh nằm đầu thấp - Thở oxy - Truyền dịch: + Đối với người bệnh < 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat NaCl 0,9% với tốc độ 20 ml/kg/15 phút Sau đánh giá lại người bệnh, có khả xảy ra: • Nếu mạch rõ, HA hết kẹt, cho CPT 10 ml/kg/giờ xử trí SXH Dengue bù • Nếu mạch nhanh, HA kẹt HA hạ: truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ, sau xử trí theo điểm (β) • Nếu mạch, HA không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp CPT 20 ml/kg/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xử trí Nếu đo HA mạch rõ, truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ, sau xử trí theo điểm (β) Phụ lục 6: Sơ đồ truyền dịch sốc SXH Dengue nặng trẻ em + Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo Phụ lục * Những lưu ý truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch HA mạch trở bình thường, tiểu nhiều Khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu HA, mạch bình thường hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tượng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg /lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà HA kẹt chi ấm, mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu - Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính tốn lượng dịch đưa vào - Nếu người bệnh người lớn có biểu tái sốc, dùng CPT không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP dùng vận mạch CVP cao + Theo dõi sát mạch, HA, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội tạng để định truyền máu kịp thời + Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn - Nếu HA kẹt, sau thời gian trở lại bình thường cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết nội tạng + Quá tải truyền dịch tái hấp thu - Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài đơi có toan chuyển hóa Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc khơng đáp ứng nhanh chóng với điều trị 3.2 Điều trị xuất huyết nặng a) Truyền máu chế phẩm máu - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần - Truyền khối hồng cầu + Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) + Xuất huyết nặng b) Truyền tiểu cầu - Khi số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng - Nếu số lượng tiểu cầu < 5.000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng 3.3 Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy thất bại cho thở NCPAP, xem xét đặt NKQ, thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài - Hỗ trợ tuần hồn: + Nếu có sốc: chống sốc NaCl 9% CPT, không dùng Ringer Lactat + Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu người bệnh có rối loạn tri giác - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% trì glucose 10-12,5% truyền qua tĩnh mạch ngoại biên glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: • Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: Bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch • Natri máu từ 120-125 mmol/L không kèm rối loạn tri giác: Bù NaCl 3% 6-10ml/kg truyền tĩnh mạch 2-3 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống - Điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC) - Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH): + Huyết tương tươi đơng lạnh 10-15 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu + Kết tủa lạnh đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L + Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 + Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x ngày - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày Omeprazole mg/kg x 1-2 lần/ngày - Rối loạn tri giác/co giật: + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC Chống định: phenobarbital + Giảm amoniac máu: thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage) - Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn pefloxacine, ceftriaxone - Khơng dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hơ hấp hỗ trợ sớm sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đơng máu toàn 46 để điều chỉnh kịp thời bất thường có b) Suy thận cấp Điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định Lọc máu liên tục có biểu suy đa tạng kèm suy thận cấp huyết động không ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo sốt xuất huyết suy thận cấp - Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L + Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) - Hội chứng urê huyết cao: rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% 3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục SXH: có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động không ổn định 3.5 SXH Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy thất bại cho thở CPAP áp lực thấp 4-6cmH 2O, thất bại cho thở máy - Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP - Chống co giật - Chống phù não - Hạ sốt - Hỗ trợ gan có tổn thương - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan - Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng - Phục hồi chức sớm 3.6 Viêm tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hồn Thở oxy: tất người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí - Nếu truyền dịch đầy đủ mà HA chưa lên CVP > 10 cm H2O truyền tĩnh mạch + Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg/phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg/phút mà HA chưa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg/phút Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO < 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước Nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Nuôi dưỡng người bệnh SXH Dengue Chăm sóc theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở từ 15-30 phút/lần - Đo hematocrit 1-2 giờ/lần, đầu sốc Sau giờ/lần sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất nhập 24 - Đo lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, HA bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phòng bệnh - Thực cơng tác giám sát, phòng chống SXH Dengue theo quy định Bộ Y tế - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng PHỤ LỤC CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE PHỤ LỤC CÁC MỨC ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE SXH Dengue ± dấu hiệu cảnh báo KHƠNG Có thể mắc SXH Dengue Sống/đi du lịch vùng có dịch Sốt có dấu hiệu sau: - Buồn nôn, nôn - Phát ban - Đau mỏi người - Lacet (+) - Giảm bạch cầu - Bất kì dấu hiệu cảnh báo XN khẳng định nhiễm Dengue: Quan trọng khơng có dấu hiệu huyết tương CĨ Các dấu hiệu cảnh báo (*) -Đau bụng tăng cảm giác đau - Nơn kéo dài - Có biểu ứ dịch - Xuất huyết niêm mạc - Mệt lả, bồn chồn - Gan to > 2cm - XN máu: Tăng Hct tiểu cầu giảm SXH Dengue nặng Thoát HT nặng XH nặng Suy tạng Thoát HT nặng dẫn tới - Sốc (Hội chứng sốc Dengue) - Ứ dịch, biểu suy hô hấp XH nặng Đánh giá lâm sàng Suy tạng - Gan: AST ALT > 1000 UI/ml - TKTƯ: RL ý thức - Tim quan khác (*) Đòi hỏi theo dõi chặt chẽ điều trị kịp thời PHỤ LỤC SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SXH DENGUE Chẩn đoán sơ ca lâm sàng SXH Dengue: Sống/đi du lịch vùng có dịch Sốt có dấu hiệu sau: - Buồn nôn, nôn - Phát ban - Đau mỏi người - Lacet (+) - Giảm bạch cầu - Bất kì dấu hiệu cảnh báo CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO - Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > 2cm - Nôn nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu it - XN máu: Tăng Hct tiểu cầu giảm KHƠNG CĨ Có bệnh lý nền: người mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo đường, suy thận… Sống mình, sống xa bệnh viện Thoát HT nặng dẫn tới - Sốc (Hội chứng sốc Dengue) - Ứ dịch, biểu suy hô hấp XH nặng Đánh giá lâm sàng Suy tạng - Gan: AST ALT > 1000 UI/ml - TKTƯ: RL ý thức - Tim quan khác CĨ KHƠNG KHƠNG SXH DENGUE Có thể cho nhà SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Nhập viện điều trị CÓ SXH DENGUE NẶNG Khoa hồi sức tích cực PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO SXH Dengue cảnh báo có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat NaCl 0,9% 6-7 ml/kg /giờ, truyền 1-3 giờ) CẢI THIỆN (Hct giảm, mạch, HA ổn định, lượng nước tiểu nhiều) KHÔNG CẢI THIỆN (Hct tăng, Mạch nhanh, HA hạ kẹt, lượng nước tiểu ít) Giảm lượng truyền TM 5ml/kg/giờ truyền 1-2 CẢI THIỆN Giảm lượng truyền TM ml/kg/giờ truyền 1-2 TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ngừng truyền dịch mạch, HA ổn định, niệu tốt (thường không 24-48 giờ) Chú thích: Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp CPT: Cao phân tử CĐ truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ (theo Sốc SXH Dengue) PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH DENGUE Ở TRẺ EM SỐC Mạch nhanh, HA kẹt, lượng nước tiểu giảm Truyền TM ban đầu RL NaCl 0,9% tốc độ 15-20 ml/kg/giờ, truyền CẢI THIỆN Truyền TM ban đầu RL NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ, truyền KHÔNG CẢI THIỆN HA hạ kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao Truyền CPT tốc độ 15-20 ml/kg/giờ, truyền CẢI THIỆN Truyền TM ban đầu RL NaCl 0,9% tốc độ 7,5 ml/kg/giờ, truyền 1-2 CẢI THIỆN Truyền CPT tốc độ 10 ml/kg/giờ, truyền 1-2 CẢI THIỆN Truyền TM ban đầu RL NaCl 0,9% tốc độ ml/kg/giờ, truyền 4-5 CẢI THIỆN Truyền TM ban đầu RL NaCl 0,9% tốc độ 3ml/kg/giờ, truyền 4-6 NGỪNG TRUYỀN Khi HA, Mạch, Hct bình thường, tiểu nhiều CẢI THIỆN Truyền CPT tốc độ 7,5-5 ml/kg/giờ RL NaCl 0,9% tốc độ 10 -7,5 ml/kg/giờ, truyền 2-3 (tùy tình hình người bệnh) CẢI THIỆN Chú thích: - CPT: Cao phân tử - RL: Ringer lactat - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm KHÔNG CẢI THIỆN CPT 10-20 ml/kg/giờ Đo CVP KHÔNG CẢI THIỆN Hct giảm > 35% truyền máu 10 ml/kg/giờ Hct tăng, tiếp tục truyền CPT PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM SỐC Mạch không bắt được, HA = Bơm trực tiếp RL NaCl 0,9% 20ml/kg/15 phút Mạch rõ, HA hết kẹt CPT 10 ml/kg/giờ Truyền Xử trí sốc SXH Dengue (phụ lục 5) Chú thích: - CPT: Cao phân tử - HA: Huyết áp - RL: Ringer lactat HA kẹt hạ Mạch không bắt được, HA = CPT 15-20 ml/kg/giờ Truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đo CVP Khi đo HA, mạch PHỤ LỤC SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN SỐC CẢI THIỆN RL 15ml/kg/1 KHÔNG CẢI THIỆN LẦN RL 10 ml/kg/1 CẢI THIỆN CPT 10ml/kg/1 KHÔNG CẢI THIỆN L2 Sau CPT L1 ± sau RL (1),(2) (3) RL ml/kg/giờ (1) CPT 10ml/kg/1 + đo CVP, hct CẢI THIỆN RL 3ml/kg/giờ 5-12 (2) CVP (>12cmH2O), Hct không đổi CVP thấp (< cmH2O) CẢI THIỆN RL 1,5 ml/kg/giờ 13-24 (3) NGỪNG TRUYỀN HA, mạch, hct giảm, nước tiểu bình thường, tiểu nhiều Vận mạch Duy trì tốc độ dịch truyền trước dùng CPT RL (1), (2) hay (3) Hct ↓ ≥ 35% (**) → truyền máu Hct ↑ khơng đổi → RL theo CVP Chú thích: - RL: Dung dịch Lactate Ringer - HA: Huyết áp; M: Mạch - Hct: Hematocrit - CPT: Cao phân tử - Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc liền cách giai đoạn truyền LR (1), (2), (3) - (*) Tương đương độ III, IV theo hướng dẫn sốt xuất huyết dengue năm 2009 - (**) Truyền máu M tăng, HA kẹt thấp, chi mát, Hct ≥ 35%, xuất huyết chưa xuất huyết lâm sàng ... KHƠNG SXH DENGUE Có thể cho nhà SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Nhập viện điều trị CÓ SXH DENGUE NẶNG Khoa hồi sức tích cực PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO SXH Dengue... - Sốc SXH Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc SXH Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, HA kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc SXH Dengue... xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Điều trị SXH Dengue nặng Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu 3.1 Điều trị sốc SXH Dengue a) Sốc SXH Dengue: - Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer