9 SXH

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Đại cương: • Bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, typ Dengue gây • Vi rút truyền từ người - người muỗi đốt • Mỗi năm có khoảng 50-100 triệu người nhiễm • Lưu hành vùng nhiệt đới Việt Nam nước bệnh lưu hành nặng • Đặc trưng bệnh: Sốt - xuất huyết - thoát huyết tương, dẫn đến sốc TV Tác nhân gây bệnh •Dengue thuộc nhóm Flavivirus, họ Flaviridae, lồi Arbor •Hình cầu, đường kính 35-50 nm, chứa sợi ARN •Có týp: D1,D2,D3,D4, có ngưng kết chéo týp •Việt Nam: lưu hành type vi rút Dengue, D2 phổ biến Dịch tễ học 3.1 Nguồn bệnh: người bệnh động vật linh trưởng 3.2 Vật chủ trung gian: • Muỗi Aedes aegypti, Aedes albopictus • Phân bố khắp nơi: đồng bằng, ven biển, miền núi • Sống nơi nước đọng, có người • Đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm chiều tối • Aedes đẻ trứng => bọ gậy: dụng cụ chứa nước • Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa 3.3 Cơ thể cảm nhiễm: • Chủ yếu trẻ em < 15 tuổi Lứa tuổi chiếm đa số từ 5-9 tuổi • Có thể gặp người lớn 3.4 Mùa dịch: Tại Việt Nam • Miền Bắc: tháng 6-7, đạt đỉnh cao vào tháng - 11 • Miền nam: quanh năm, đỉnh cao vào tháng 6,7, Sinh bệnh học giải phẫu bệnh: 4.1 Cơ chế bệnh sinh: • VR Dengue => thể => tế bào đại thực bào (Kupffer, hạch bạch huyết…) • Phản ứng lại ĐTB nhiễm vi rút => hoạt hóa bổ thể => giải phóng chất trung gian viêm (protease, INFγ, TNFα, IL-2….) => rối loạn sinh bệnh học: – Tăng tính thấm => huyết tương => đặc máu, giảm khối lượng tuần hồn => sốc • Nếu sốc kéo dài => thiếu oxy mơ, toan chuyển hóa • Sốc kéo dài dẫn tới nguy đông máu nội quản rải rác – Rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu, thành mạch RL yếu tố đơng máu – Thốt huyết tương rối loạn đơng máu tạo thành vòng xoắn bệnh lý • Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh SXHD nặng: – Thuyết Hammon: nhiễm đồng thời hai týp vi rút Dengue – Giả thuyết chủng vi rút có độc lực mạnh Leon Rose – Giả thuyết tăng cường miễn dịch Halstead 4.2.Giải phẫu bệnh: • Xuất huyết da, da, niêm mạc, tim, gan, màng nhện não • Quanh thành mạch: Xuất huyết + thâm nhiễm tế bào lympho mono • Gan: hoại tử tế bào gan, tế bào gan sưng phồng, hoại tử hyalin tế bào Kupffer, tăng sinh bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu đa nhân xoang • Có KN vi rút Dengue: gan, lách, tuyến ức, hạch lympho tủy xương, não, tim, thận, gan, phổi , hạch đường tiêu hóa • Tủy xương có suy giảm tất tế bào tạo huyết Lâm sàng 5.1 Thời kỳ ủ bệnh: từ 3-15 ngày, khơng có biểu lâm sàng 5.2 Thời kỳ khởi phát: • Lâm sàng: – Sốt > 390C - 40º C, đột ngột, liên tục – Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt • Khám: – Da xung huyết phát ban dát đỏ – Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính – Có thể có xuất huyết • Xét nghiệm: – Hematocrit, tiểu cầu bình thường – Số lượng bạch cầu thường giảm giai đoạn 5.3.Thời kỳ tồn phát: • Từ ngày thứ - bệnh • Biểu huyết tương: – Tràn dịch MP, màng bụng, nề mi mắt, 50% BN có gan to – Nặng hơn: biểu hội chứng sốc • Các biểu xuất huyết • Biểu suy tạng: viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm tim • Sốc: xảy ngày thứ - bệnh, thường có dấu hiệu cảnh báo • Xét nghiệm: – He tăng, – số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 ( 20%: biểu đặc máu huyết tương • XQ phổi siêu âm: Tràn dịch • Transaminase huyết tăng • Giảm protein natri máu: đặc biệt bệnh nhân có sốc • Sốc kéo dài: thường có toan chuyển hóa • Bổ thể (chủ yếu C3a,C5a) giảm • Xét nghiệm đơng máu: trường hợp nặng yếu tố V,VII,X giảm • Đơi nước tiểu có albumin Chẩn đốn 7.1 Chẩn đoán lâm sàng: Bệnh SXHD chia làm thể 7.1.1 SXHD • Sốt cao đột ngột, liên tục 3-7 ngày có dấu hiệu: – – – – Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Da xung huyết, phát ban Biểu xuất huyết • Cận lâm sàng – Hematocrit bình thường, tăng – Số lượng tiểu cầu bình thường giảm nhẹ – Số lượng bạch cầu thường giảm 7.1.3 SXHD nặng: Là SXHD + Một nhiều biểu sau: – SXHD có sốc, thoát dịch màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở – Xuất huyết nặng – Có suy tạng • SXHD có sốc: – Xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh – SXHD có sốc có mức độ: • SXHD có sốc: Mạch nhanh nhỏ, HA kẹt tụt, kèm theo da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì • SXHD có sốc nặng: Mạch khó bắt, huyết áp khơng đo • Xuất huyết nặng: – Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm xuất huyết nội tạng • Suy tạng nặng: – – – – Suy gan cấp, men AST, ALT ≥ 1000 U/L Suy thận cấp Rối loạn tri giác Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác Điều trị 8.1 Điều trị SXHD • Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở • điều trị triệu chứng, phát dấu hiệu cảnh báo Điều trị triệu chứng: • Sốt cao 39ºC, dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, • Nằm thống mát, mặc quần áo mỏng • Paracetamol, liều từ 10-15mg/kg/4-6 Tổng liều 5ml/kg/giờ X 2-3 – Nếu tiếp tục ổn định: truyền SXHD có dấu hiệu cảnh báo • Nếu sốc chưa cải thiện: đo ALTMTT để định • Sốc chưa cải thiện + He giảm nhanh: cần phát xuất huyết nội tạng SXHD có sốc nặng (mạch=0, HA=0) • Nằm đầu thấp thở oxy • Bơm tĩnh mạch ringer lactat 20 ml/kg X 15 phút: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt: Thay CPT 10ml/kg X => Ringerlactat 10ml/kg/1giờ, SXHD có sốc bù • Nếu sốc nhẹ: Thay CPT 15-20 ml/kg/giờ Khi giảm đến 5ml/kg/giờ => SXHD có dấu hiệu cảnh báo • Nếu mạch, HA khơng đo được: Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút, đo CVP Nếu đo mạch, huyết áp, thay CPT 15-20 ml/kg/giờ Những lưu ý truyền dịch: • Nếu có q tải: furosemid 0,5-1 mg/kg /1 lần • Cần lưu ý lượng dịch truyền • Khơng cần bù dịch sau hết sốc 24 • Nếu có tái sốc: – Lượng CPT < 1.000 ml Dextran 40 – Lượng CPT < 500 ml Dextran 70 – Nếu khơng cải thiện: đo ALTMTT • Điều chỉnh điện giải kiềm toan • Nếu HA không ổn định cần phân biệt với nguyên nhân: – Hạ đường huyết – Tái sốc không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch – Xuất huyết nội tạng – Quá tải truyền dịch tái hấp thu Điều trị xuất huyết nặng • Cần xác định nhóm máu để cần truyền máu kịp thời • Chỉ định truyền khối hồng cầu máu toàn phần: – Xuất huyết nặng – Khi bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm nhanh • Truyền tiểu cầu – Khi tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng – Tiểu cầu 5.000/mm3 + Khơng xuất huyết • Truyền plasma tươi, tủa lạnh: có rối loạn đơng máu Điều trị suy tạng nặng • Tổn thương gan, suy gan cấp – Đảm bảo hơ hấp tuần hồn – Điều chỉnh điện giải, thăng toan kiềm đường máu – Điều chỉnh rối loạn đơng máu/xuất huyết tiêu hóa: – Điều trị/phòng xuất huyết tiêu hóa • Rối loạn tri giác/co giật: – Chống phù não – Chống co giật – Điều chỉnh lượng dịch, chất điện giải, thăng kiềm toan đường máu • Suy thận cấp: – Lọc máu suy đa tạng kèm theo suy thận cấp – Chỉ định chạy thận nhân tạo có suy thận cấp 8.4 Thở oxy: người bệnh có sốc 8.5 Điều chỉnh điện giải, thăng kiềm toan đường máu • Đảm bảo đường máu 6-8 mmol/l • Điều chỉnh điện giải: – Natri < 120mmol/L: truyền NaCl 3% liều 6-10ml/kg/trong – Natri 120-125 mmol/L: truyền NaCl 3% liều 6-10ml/kg 2-3 – Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch đường uống • Rối loạn toan kiềm: bù bicarbonate 1-2mEq/kg 8.6 Sử dụng thuốc vận mạch: • Nếu truyền dịch đủ, ALTMTT >10 cm nước, HA kẹt: • Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng /phút • Nếu HA chưa lên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg/phút 8.7 Các biện pháp điều trị khác • Nếu tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 < 92%: – Thở CPAP – Nếu không cải thiện, chọc hút dịch màng bụng, màng phổi • Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút lần • Đo He 1-2 giờ/lần, đầu, sau giờ/lần • Ghi lượng nước xuất nhập suốt giai đoạn có sốc 8.8 Tiêu chuẩn xuất viện • Hết sốt ngày, tỉnh táo • Mạch, huyết áp bình thường • Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phòng bệnh • Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, • Chủ yếu dựa vào phòng chống vec tơ truyền bệnh: – Các biện pháp tác động môi trường: diệt bọ gậy, muỗi, vệ sinh môi trường, loại bỏ ổ chứa nước đọng – Bảo vệ cá nhân : tránh muỗi đốt ... giảm 7.1.3 SXHD nặng: Là SXHD + Một nhiều biểu sau: – SXHD có sốc, dịch màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở – Xuất huyết nặng – Có suy tạng • SXHD có sốc: – Xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh – SXHD có sốc... SXHD nặng SXHD có sốc: • Truyền Ringer lactate NaCl 0 .9% : 15-20 ml/kg X • Nếu sau cải thiện (HA hết kẹt, mạch rõ, nước tiểu nhiều): – 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; – Sau truyền dịch SXHD... Xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh – SXHD có sốc có mức độ: • SXHD có sốc: Mạch nhanh nhỏ, HA kẹt tụt, kèm theo da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì • SXHD có sốc nặng: Mạch khó bắt, huyết áp khơng đo • Xuất