GB song thai 05 10

Bệnh án giao ban SONG THAI I Hành Họ tên BN: NGUYỄN THỊ HẰNG 2.Tuổi 26 Nghề nghiệp: tự Dân tộc kinh Địa chỉ: Tiền Phong - Hoàng Xá - Thanh Thủy – Phú Thọ Địa liên lạc: Chồng: Nguyễn Văn Anh Sđt: 0973 965 923 Ngày vào viện: 14h45p ngày 03/10/2016 Ngày khám: 8h ngày 04/10/2016 Giới: Nữ II Chuyên môn Lý vào viện: đau bụng II Chuyên môn Tiền sử: - Phụ khoa: + Có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-30 ngày, số ngày thấy kinh ngày + Chưa phát bệnh lý phụ khoa khác - Sản khoa: + lấy chồng năm 19 tuổi + PARA 2012: sinh thường gái (2009, 2012) + lần hút thai lúc tuần (2009) - Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa khác - Gia đình: chưa phát bất thường II Chuyên môn Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 4, song thai 34 tuần Khám thai theo dõi thai BV tinh Thai Nguyen Siêu âm tháng đầu thai, KCC 04/01/2016, dụ kiến sinh 17/11/2016 Quá trình mang thai bình thường tăng 10 kg, khơng phát THA, đái tháo đường Đã tiêm mũi trưởng thành phổi vào tuần thứ 32 Cách vào viện ngày sản phụ thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, lại sinh hoạt bình thường Đến ngày thứ 3, đau tăng dần thành cơn, kéo dài 15-20s, tần số cơn/h Ngoài BN không dịch nhầy, không nước âm đạo =>> vào viện phụ sản trung ương chẩn đoán chuyển giai đoạn 1a/song thai 34 tuần BN chuyển lên khoa đẻ theo dõi monitoring liên tục Hiện sau vào viện 18h: - Đau bụng cơn, đau ngày tăng, tần số cơn/10 phút, 20-30s - Ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng ít, khơng nước âm đạo II Chun môn Khám bệnh: A Khám vào viện: - BN tỉnh - Mạch 80 l/p, HA 110/70 mmHg - Cơn co tử cung thưa, tim thai ổ tần số 140-150 l/p - CTC lọt ngón - Ối phồng - thai đầu, thai đầu cao - Con ước 2400 g 15h 0h 3h 5h 6h30 8h Cơn co TC 2 2 Độ mở CTC cm 2cm 2cm cm cm cm Tim thai 140 140 140 140 140 140 II Chuyên môn B Khám tại: Khám tồn thân: - BN tỉnh - Thể trạng trung bình: cao 157 cm, nặng 60 kg - Mạch 85 l/p, HA 120/80 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 19 l/p - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy II Chuyên môn Khám sản khoa: - Khám ngồi: + Bụng khơng có sẹo mổ cũ, tử cung hình trứng, tư trung gian + Cao TC/vòng bụng: 33/99 cm + Khung chậu bình thường + thai đầu: thai phải, thai trái + Tim thai: thai 153 l/p, thai 150 l/p + Cơn co tử cung ts II Chuyên mơn - Khám trong: + Khơng có khối âm đạo CTC + CTC ngả sau, mật độ mềm, xóa mở cm + ngơi chỏm kiểu chẩm chậu trái trước, đầu cao không rõ kiểu + Ối phồng II Chuyên môn Các quan phận khác chưa phát bất thường 5 Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 26 tuổi, PARA 2012, song thai 34 tuần, vào viện đau bụng ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Quá trình mang thai bình thường, tăng 10 kg - Siêu âm thai hàng tháng: song thai buồng ối bánh rau Cân nặng ước 2400g - Cơn co TC tần số 3, 20-30s, xuất nhịp nhàng đặn, tăng dần cường độ thời gian Trong bệnh nhân thấy đau bụng - CTC mở cm - Ối phồng - thai đầu, chỏm kiểu chẩm chậu trái trước; đầu cao phải, không rõ kiểu - Tiền sử: tiêm mũi trưởng thành phổi vào tuần 32 6 Chẩn đoán: Chuyển lần giai đoạn 1b song thai 34 tuần đầu Cận lâm sàng: A Đề xuất - Monitoring song thai - Siêu âm thai - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: Glucose máu, ure, creatinin, Protein, albumin máu - Đông máu - Tổng phân tích nước tiểu 7 Cận lâm sàng: B Các xét nghiệm có: (03/10/2016) - Siêu âm: + Số lượng thai 2, + số lượng bánh rau 1, rau bám mặt sau + Số buồng ối 2, buồng ối bình thường + Thai 1: đầu, tim thai 135 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 83 mm, đường kính trung bình bụng 91, chiều dài xương đùi 58 + Thai 2: đầu cao, tim thai 150 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 84 mm, đk trung bình bụng 92 mm, chiều dài xương đùi 59 + Chiều dài CTC 34 mm Monitoring: 15h ngày 03/10/2016 Monitoring: 7h ngày 04/10/2016 - Công thức máu: BC: 12,5 G/L %NEU: 80,4% HC: T/L Hgb: 122 g/L %LYM: 12,6% %MONO: 6,1% Hct: 0,362 TC: 167 G/L - Sinh hóa máu: Glucose: 6,7 mmol/L Ure 3,3 mmol/L Albumin máu: 30,1 g/L Creatinin 47 mcmol/L Protein toàn phần: 60,1 g/L AST/ALT: 34/13 U/L - Đông máu bản: PT 9,8s INR 0,89 TPT nước tiểu: bình thường Prothrombin%: 120% APTT: 6,9 s Chẩn đoán xác định: Chuyển lần giai đoạn 1b song thai 34 tuần ngơi đầu Xử trí: - Theo dõi đẻ đường  ... lần hút thai lúc tuần (2009) - Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa khác - Gia đình: chưa phát bất thường II Chun mơn Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 4, song thai 34 tuần Khám thai theo dõi thai BV... trung gian + Cao TC/vòng bụng: 33/99 cm + Khung chậu bình thường + thai đầu: thai phải, thai trái + Tim thai: thai 153 l/p, thai 150 l/p + Cơn co tử cung ts II Chuyên môn - Khám trong: + Không... PARA 2012, song thai 34 tuần, vào viện đau bụng ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Quá trình mang thai bình thường, tăng 10 kg - Siêu âm thai hàng tháng: song thai buồng