Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U thực quản khối u lành tính phát triển từ tế bào trơn thực quản, dạng tổn thương thường gặp chiếm tỷ lệ 60- 70% khối u lành tính thực quản quản Trong đại đa số trường hợp khối u phát triển từ lớp thực quản, nhiên có tỷ lệ nhỏ khối u phát triển từ lớp niêm [1] Thông qua nghiên cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc u thực quản cộng đồng giao động từ 8- 43/ 100.000 trường hợp 90% trường hợp u thực quản chẩn đoán độ tuổi 20- 70 tuổi, tỷ lệ Nam/ nữ 2/1 Khối u thường gặp thực quản 1/3 (60%), thực quản 1/3 (33%), gặp thực quản 1/3 (7%) U thực quản thường đơn độc, khoảng 3- 10% có từ u trở lên Tỷ lệ phát triển thành u trơn ác tính (leiomyosarcoma) thấp khoảng 0,2% [2],[3] Nhiều nghiên cứu cho thấy u thực quản có kích thước 5cm thường khơng có triệu chứng lâm sàng Những khối u lớn gây nuốt nghẹn, cảm giác đau tức, hay nóng rát sau xương ức, đau ngực, nôn trớ sau ăn, gặp u gây xuất huyết tiêu hoá cao viêm loét niêm mạc bề mặt u Chụp thực quản sau uống thuốc cản quang hình ảnh điển hình khuyết thuốc bờ đều, lồi vào lòng thực quản Đây phương pháp đơn giản, đễ thực có giá trị chẩn đốn tương đối cao sử dụng phổ biến chẩn đoán u thực quản Nội soi thực quản - dày cho thấy hình ảnh khối u niêm mạc, di động Trong đại đa số trường hợp việc sinh thiết u qua nội soi khơng cần thiết gây sẹo dính với niêm mạc thực quản gây khó khăn cho phẫu thuật bóc u sau, nhiên trường hợp xuất ổ loét niêm mạc bề mặt u cần phải sinh thiết để loại trừ tổn thương ác tính Chụp cắt lớp vi tính cho thấy khối u đồng tỉ trọng, ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang Mặc dù xét nghiêm ưu tiên chẩn đoán xác định bệnh nhiên chụp cắt lớp vi tính ngực cung cấp thông tin cần thiết phục vụ cho phẫu thuật liên quan đến vị trí, số lượng, kích thước khối u liên quan khối u với tạng lân cận Siêu âm nội soi ngày coi có vai trò quan trọng chẩn đốn u thực quản với hình ảnh điển hình khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, xuất phát từ lớp thực quản, gặp xuất phát từ lớp niêm Tuy nhiên chẩn đốn xác định bệnh dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh xét nghiệm hố mơ miễn dịch sau cắt bỏ khối u [4], [5] Có ba phương pháp điều trị u thực quản: theo dõi định kỳ nội soi thực quản, cắt u qua nội soi (endoscopic) phẫu thuật Việc chọn lựa phương pháp điều trị cho người bệnh thường dựa vào số yếu tố như: vị trí u, kích thước u, triệu chứng lâm sàng, tồn trạng người bệnh, bệnh kèm theo… Tuy nhiên vấn đề chọn lựa phương pháp điều trị cho u thực quản nhiều trang cãi chưa có thống tác giả giới Phẫu thuật điều trị u thực quản lần đề cập Sauerbruch vào năm 1932 kỹ thật cắt thực quản Đến năm 1933 Ohsawa trình bày kỹ thuật bóc u thực quản qua đường mở ngực, trước phẫu thuật nội soi phát triển coi kỹ thuật chuẩn điều trị u thực quản Đến năm 1992 Everitt trình bày kỹ thuật bóc u thực quản qua đường nội soi ngực, sau phẫu thuật nội soi (ngực bụng) sử dụng ngày rộng rãi công bố nhiều tác giả giới tính chất an toàn hiệu phẫu thuật [6], [4] Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lần thực Phạm Đức Huấn vào tháng năm 2005 bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đến năm 2013 Phạm Đức Huấn cộng thông báo nghiên cứu phẫu thuật bóc u nội soi thành cơng cho 58 trường hợp u trơn thực quản lành tính với kết tốt Gần số tác giả thông báo phẫu thuật nội soi bóc u thực quản thành công dạng ca lâm sàng Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân hạn chế mẫu nghiên cứu như phần lớn tác giả hạn chế thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu nên tính thuyết phục chưa cao Đặc biệt với nghiên cứu thực tác giả chưa đưa định cụ thể phẫu thuật bóc u nội soi điều trị u trơn thực quản lành tính [7], [8] Xuất phát từ thực tế thực đề tài; “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bóc u lành tính thực quản” với hai mục tiêu: Mơ tả định kỹ thuật bóc u thực quản lành tính phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC U CƠ THỰC QUẢN U trơn dạng u lành tính thường gặp thực quản, chiếm khoảng 70- 80% u lành thực quản khoảng 10% u trơn lành tính ống tiêu hoá Tuy nhiên so sánh với dạng u khác thực quản u trơn chiếm tỷ lệ thấp khoảng 2% (thường gặp ung thư biểu mô thực quản, chiếm 90%) Nhiều nghiên cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ gặp u trơn thực quản khoảng 0,006- 0,1% Bệnh thường gặp độ tuổi 20- 50 tuổi nam nhiều nữ, với tỷ lệ nam/nữ 2:1 [3], [9] Nghiên cứu Seremetis MG, qua thống kê 168 báo u trơn thực quản với 838 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ 1,9:1; độ tuổi mắc bệnh trung bình 44 tuổi, trẻ 12 tuổi, cao tuổi 80 tuổi Nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng thực thông qua mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp không đồng nghiên cứu khác Nghiên cứu Shields phát 11 u thực quản tổng số 700 trường hợp mổ tử thi (tỷ lệ mắc bệnh 1: 63,6) Nghiên cứu Herrington phát 32 u thực quản 7459 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1: 233) Nghiên cứu Plachta phát 49 u thực quản 19982 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1:408) Nghiên cứu Hajdu phát 17 u thực quản số 15454 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1: 909) Nghiên cứu Buckstein phát u thực quản số 22810 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1: 7603) So sánh tỷ lệ u với dạng u khác thực quản nghiên cứu Plachta cho thấy số 504 trường hợp u thực quản chẩn đốn có 414 trường hợp ung thư biểu mô thực quản (82,1%); 90 trường hợp u lành thực quản (17,9%), 49 trường hợp u trơn (9,7%) Tác giả Oberhelman nghiên cứu 1105 trường hợp u trơn ống tiêu hoá cho thấy có 66 trường hợp từ thực quản (6%); 795 trường hợp từ dày (71,9%); 225 trường hợp từ ruột non (20,4%) 109 trường hợp từ đại - trực tràng (9,9%) [10] 1.2 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.2.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản đoạn đầu ống tiêu hoá, nối hầu với dầy Miệng thực quản nằm ngang bờ sụn nhẫn Đầu đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi tâm vị Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung bình - cm [11] Thực quản có chỗ hẹp, ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị Từ xuống dưới, thực quản qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ hoành để xuống bụng Như thực quản có phần chính, phần cổ dài cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài - cm Hình 1.1: Giải phẫu liên quan thực quản 1.2.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mơ vẩy, khơng sừng hóa, dày bền chắc, phía lớp đệm lớp niêm - Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch niêm mạc - Lớp thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, lớp vòng dọc ngồi Các thớ trơn thực quản bền khâu nối [12] - Lớp vỏ: lớp vỏ tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành lớp áo thực quản, phần thực quản hoành bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [13],[14] 1.2.3 Liên quan thực quản 1.2.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng * Liên quan bao tạng Phía trước, thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, thực quản nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách * Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, thực quản liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức đòn chũm Phía sau, thực quản khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi thực quản Động mạch giáp bắt chéo trước bên thực quản [15], [13] Ống ngực bên trái vòng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông thành phần phía trước ngồi máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nơng, ức đòn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường sử dụng bên phải [15],[16] 1.2.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu lồng ngực, tạo trục tạng trung thất sau, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực * Liên quan phía trước Từ xuống dưới, thực quản liên quan với thành phần khí quản, phế quản gốc trái, khoang khí quản - phổi, tim màng tim Thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ lên Xuống thấp hơn, thực quản bắt chéo phía sau phế quản gốc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, thực quản tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, thực quản liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hoành tạo * Liên quan phía sau Phía sau, thực quản liên quan với cột sống mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Tĩnh mạch đơn lớn lên, bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 uốn cong trước, tạo quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch bán đơn nằm bờ trái cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo hai túi màng phổi * Liên quan bên trái Liên quan bên trái chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 1/3 thực quản Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu tích thực quản vùng khó khăn nguy hiểm [17] Phía quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hố Poitier tạo động mạch đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái * Liên quan bên phải Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản nguy hiểm Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi 1.2.3.3 Phần thực quản qua lỗ hoành Thực quản từ ngực xuống chui qua lỗ thực quản hoành hai thân thần kinh X trước dây X sau Qua đường mổ bụng bóc tách thực quản lên cao qua lỗ hoành [12] 1.2.3.4 Phần thực quản bụng Thực quản từ ngực xuống đổ vào tâm vị dày, thực quản bụng dài 3-5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản khơng có phúc mạc, thực quản treo vào hoành nếp phúc mạc Mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước xuống nhánh mạch thực quản động mạch thực quản tâm phình vị trước lên Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng hoành dày Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải phình vị lớn để tạo góc His 1.2.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.2.4.1 Động mạch Hình 1.2: Các động mạch thực quản 10 Phần cổ phần ngực quai động mạch chủ, thực quản cấp máu động mạch giáp Phần thực quản ngực quai động mạch chủ cấp máu hệ động mạch: động mạch phế quản phải tách từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái cho nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản Phần thực quản bụng cấp máu động mạch hoành trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước sau động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản động mạch lách 1.2.4.2 Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ mao mạch, toả thành thực quản đám rối tĩnh mạch, đám rối niêm mạc đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo vùng vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Hai tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành Các tĩnh mạch đầu thực quản đổ tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để tĩnh mạch cửa 1.2.4.3 Hệ bạch huyết  Có hai mạng lưới bạch huyết, niêm mạc lớp - Ở cổ: có hạch chuỗi hạch cảnh trong, hạch nằm chỗ chia nhánh động mạch giáp - Ở ngực: hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ngã ba khí phế quản, hạch sau cuống phổi phải, hạch nằm động mạch chủ thực quản, hạch nằm trước thực quản - Ở bụng: chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng  Dẫn lưu bạch huyết: từ hạch chặng đầu tiên, bạch huyết dẫn đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh - đòn (bên phải) Các hạch 31 Bệnh nhân tư nằm ngửa, hai chân dạng, phẫu thuật viên đứng hai chân người bệnh Thường sử dụng 05 trocarts vào tầng ổ bụng Thực quản bụng bộc lộ giải phóng sau cắt mạc nối nhỏ, cắt dây chằng vị- hoành mạch vị ngắn Một dải băng sau luồn quanh thực quản kéo xuống giúp q trình phẫu tích giải phóng thực quản lên dễ dàng Sau xác định khối u tiến hành mở thực quản, bóc u, kiểm tra toàn vẹn niêm mạc thực quản, đóng lại thực quản tương tự kỹ thuật bóc u qua đường ngực Phẫu thuật làm van chống trào ngược kiểu Toupet thực cách hệ thống để chống trào ngược dày- thực quản sau mổ tổn thương thắt thực quản mổ 2.2.4.3 Nghiên cứu kết bóc u thực quản nội soi a Kết mổ - Phương pháp gây mê: Đặt ống nội khí quản nòng; đặt ống nội khí quản nòng làm xẹp bên phổi - Đường phẫu thuật: Ngực phải, qua khe hồnh, ổ bụng - Thời gian phẫu thuật: Được tính từ rạch da đến khâu mũi đóng da cuối (tính phút) - Số lượng trocarts: trocarts; trocarts; trocarts - Chuyển mổ mở: Tỷ lệ, lý do, đường mở (mở ngực phải, ngực trái, đường bụng) - Tai biến mổ + Tổn thương mạch máu lớn + Thủng niêm mạc thực quản + Tổn thương khí phế quản + Thủng nhu mô phổi, màng phổi + Tổn thương ống ngực + Tổn thương dây thần kinh quặt ngược + Vỡ lách, tổn thương gan + Tai biến khác - Dẫn lưu màng phổi: có; khơng - Tử vong mổ: được định nghĩa chết trước kết thúc mổ 32 b Kết sớm sau mổ - Tử vong sau mổ: Tất trường hợp tử vong 30 ngày đầu sau mổ tất nguyên nhân nội khoa ngoại khoa Những trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin chúng tơi xếp vào nhóm tử vong sau mổ - Các biến chứng sau mổ: Bao gồm tất biến chứng sau phẫu thuật biến chứng hô hấp, xẹp phổi, rò miệng nối, chảy máu sau mổ, áp xe hồnh, liệt thần kinh quặt ngược, rò dưỡng chất, nhiễm trùng vết mổ + Các biến chứng hô hấp: Bao gồm suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu chọc hút máu khí + Thủng thực quản sau mổ: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, đau ngực khó thở có hội chứng viêm phúc mạc (nếu mổ qua đường bụng), dẫn lưu màng phổi dân lưu bụng dịch tiêu hoá Nội soi thực quản chụp thực quản sau uống thuốc cản quang tan nước phát thương tổn + Nhiễm trùng vết mổ vết mổ sưng nề tấy đỏ, tách vết mổ có dịch mủ chảy ra, cấy dịch có vi khuẩn + Liệt thần kinh quặt ngược: triệu chứng nói khàn + Rò dưỡng chất: Có dịch màu sữa chảy ống dẫn lưu ngực, thử dương tính với glycerides, số lượng > 10ml/kg thể trọng chảy liên tục > ngày sau mổ - Đau sau mổ: Cường độ đau: đánh giá thước đo điểm đau VAS (visual analog scale) Thước VAS chia làm 11 mức độ từ điểm (không đau) đến 10 điểm (đau mức độ nặng nhất) Bác sĩ hướng dẫn BN tự cho điểm đau: BN nhớ lại thời điểm thấy đau nhất, ước lượng mức độ đau vào khoảng điểm 10 điểm, tự cho điểm 33 đau, bác sĩ ghi lại kết Tính điểm đau trung bình, chia nhóm BN đau nhẹ (≤ điểm) đau nhiều (> điểm) - Thời gian cho ăn sau mổ: 12 giờ; 13- 48h; 49- 72h; sau 72 - Giải phẫu bệnh sau mổ: Kết giải phẫu bệnh với nhuộm HE; kết hoá mô miễn dịch - Thời gian nằm viện sau mổ: tính ngày c.Kết xa sau mổ  Hẹn tái khám bệnh nhân thư mời khám định kỳ sau mổ tháng, 12 tháng, hoặc thời gian bệnh nhân có triệu chứng bất thường Những bệnh nhân khơng đến khám, thơng tin được lấy qua phiếu điều tra gửi đến bệnh nhân gia đình, với câu hỏi ngắn, dễ hiểu, kèm theo phong bì trả lời có dán tem sẵn, hoặc gọi điện thoại đến tận nơi cho bệnh nhân thân nhân Đối với bệnh nhân chết, xác định thời gian chết bệnh nhân qua thư gia đình bệnh nhân, qua gọi điện cho người nhà Những bệnh nhân oil tin không đến khám, không trả lời qua lần gửi thư - Tái phát sau mổ: Khối u tái phát vị trí mổ cũ thực quản, chẩn đoán dựa vào nội soi thực quản, chụp CLVT ngực siêu âm nội soi thực quản - Hẹp thực quản, rò thực quản: chẩn đốn dựa vào nội soi thực quản chụp thực quản sau uống thuốc cản quang - Túi thừa thực quản: Chẩn đoán dựa vào chụp thực quản sau uống thuốc cản quang - Trào ngược dày thực quản: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, nội soi thực quản- dày giúp loại trừ bệnh lý khác sinh thiết cần: + Cảm giác đau nóng rát sau xương ức xuất sau ăn đặc biệt nằm + Ợ trớ dịch tiêu hố lên họng vòm họng 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 34 - Các biến định lượng, liên tục biểu thị giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn - Các biến định tính biểu thị tỷ lệ phần trăm - Kiểm định khác biệt biến định tính Z test Sử dụng Sign test ghép cặp trước sau để tìm khác biệt cho biến định lượng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Số liệu nhập sử lý phần mềm SPSS 16.0 35 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬ NỘI SOI BÓC U CƠ TRƠN THỰC QUẢN 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.3 Kết định phương pháp phẫu thuật nội soi bóc u thực quản 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN 3.3.1 Kết mổ 3.3.2 Kết sớm sau mổ 3.3.3 Kết xa sau mổ 36 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Chỉ định số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính Kết phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Zhang Z., Ai B., Liao Y., et al (2015), Novel methylene blue staining technique for localizing small esophageal leiomyomas during thoracoscopic enucleation, Diseases of the Esophagus, 29: 1043-1047 DOI: 10.1111/dote.12441 Giovanna Mainieri-Breedy1, José-Alberto Mainieri-Hidalgo., et al (2012), Experience with nine surgical patients, Acta méd costarric, 54(3), july- september Christopher J., Mutrie., Dean M., et al (2005), Esophageal Leiomyoma: A 40-Year Experience, Ann Thorac Surg, 79: 1122–5 Ajay Punpale MS., Ashvin Rangole., Navin Bhambhani, et al (2007), Leiomyoma of Esophagus, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 13: 78–81 Yun-Xi Wang., Jing Zhang., Yi Liu., et al (2015), Diagnosis and comprehensive treatment of esophageal leiomyoma: clinical analysis of 77 patients, Int J Clin Exp Med, 8(10): 17214-17220 Sedat Ziyade., Hüseyin Kadioğlu., Şenel Yediyildiz., et al (2014), Leiomyoma of the esophagus: open versus thoracoscopic enucleation, Turk J Med Sci, 44: 515-519 © TÜBİTAK doi:10.3906/sag-1303-93 Phạm Đức Huấn (2005), Phẫu thuật nội soi bóc u thực quản, Lần Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Phạm Đức Huấn cộng (2013), Nghiên cứu phẫu thuật bóc u nội soi thành công cho 58 trường hợp u trơn thực quản lành tính với kết tốt, Tạp chí Y học thực hành Shi-Ping Luh., Sheng-Mou Hou1., et al (2012), Video-thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma, World Journal of Surgical 10 Oncology, 10: 52 Michael G., Seremetis MD., William S., et al (1976), Leiomyomata of the esophagus, Cancer, 38(2): 166-177 11 Đỗ Xuân Hợp (1965), "Giải phẫu ngực, NXB Y học thể dục thể 12 thao, 141 - 157 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999), Phẫu thuật cắt thực quản: kinh nghiệm kết qua 71 trường hợp, Tạp chí thơng tin Y dược, Số 13 chun đề ung thư, 11/1999, 57 – 59 Lê Quang Nghĩa (2001), Kết 22 năm điều trị phẫu thuật ung thư 14 thực quản, Y học TP Hồ Chí Minh, 2: 87 - 91 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999), So sánh kết tạo hình thực 15 quản đại tràng dày, Ngoại khoa, 5: 24 - 28 Lê Quang Nghĩa (2001), Kết áp dụng kỹ thuật Orringer bệnh 16 17 lý thực quản, Ngoại khoa, 2: 18 - 22 Akiyama H (1973), Esophageal anastomosis, Arch Surg, 107(4): 512-4 Phạm Đức Huấn (2003), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực 18 quản ngực, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội Ajay Punpale., Ashvin Rangole., Navin Bhambhani., et al (2007), 19 Leiomyoma of Esophagus, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 13: 78-81 Michael Kent., Thomas d’Amato., et al (2007), Minimally invasive resection of benign esophageal tumors, J Thorac Cardiovasc Surg,134: 20 176-81 Xiaosang Chen, Yong Xi, Hao Wang, et al (2017), Minimally invasive surgery for giant esophageal leiomyoma: a case report & review of the 21 literatures, J Thorac Dis, 9(1): E26-E31 Agaimy A., Wünsch PH., Hofstädter F., et al (2009), Hyaline globules in paucicellular leiomyomas of the gastrointestinal tract are distinct from skeinoid fibers and represent degenerating smooth muscle cells, 22 23 Pathol Res Pract, 205: 417-22 Coco DP., Hirsch MS., Hornick JL (2009), Smoothelin is a specific marker for smooth muscle neoplasms of the gastrointestinal tract, Am J Surg Pathol, 33: 1795-801 Sumin Shin., Yong Soo Choi., Young Mog Shim, et al (2014), Enucleation of Esophageal Submucosal Tumors: A Single Institution’s Experience, Ann Thorac Surg, 97: 454–9 24 25 26 27 28 29 30 Xuefei Sun, Jiabang Wang, Guotao Yang (2012), Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than cm in diameter: A case report and review of the literature, J Thorac Dis, 4(3): 323-326 DOI: 10.3978/j.issn 2072-1439.2011.11.02 Claus C M P., Cury Filho A M., Boscardim P C., et al (2013), Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma in prone position and single lumen endotracheal intubation, Surg Endosc, DOI 10.1007/s00464-013-2918-3 Diego Ramos, Pablo Priego, Magdalena Coll, et al (2016), Comparative study between open and minimally invasive approach in the surgical management of esophageal leiomyoma, Rev esp enferm dig (Madrid), 108(1): 8-14 Mikes Glynatsis., et al (2006), Thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the esophagus, Singapore Med J, 47(10) : 901 Jun Jie Ng, Philip W.Y Chiu, et al (2015), Removal of a large, 40-mm, submucosal leiomyoma using submucosal tunneling endoscopic resection and extraction of specimen using a distal mucosal, Novel technique for removal of large submucosal leiomyoma… Endoscopy, 47: E232–E233 Obuchi T., Sasaki A., Nitta H., Koeda K., et al (2010), Minimally invasive surgical enucleation for esophageal leiomyoma: report of seven cases, Diseases of the Esophagus, 23, E1–E4 DOI: 10.1111/j.1442-2050.2008.00917 Nguyễn Thuý Oanh Lê Quang Nghĩa (2005), Kết điều trị 10 trường hợp u thực quản phẫu thuật Bệnh viện Bình Dân BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN NGỌC ĐAN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BĨC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC ĐAN BỘ Y TẾ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BĨC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người dự kiến hướng dẫn khoa học: PGS PHẠM ĐỨC HUẤN GS JOEL LEOY HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC U CƠ THỰC QUẢN 1.2 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.2.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản 1.2.2 Cấu trúc mô học thực quản 1.2.3 Liên quan thực quản 1.2.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH U CƠ THỰC QUẢN 11 1.3.1 Phân bố vị trí khối u .11 1.3.2 Hình ảnh đại thể 12 1.3.3 Hình ảnh vi thể .13 1.4 CHẨN ĐOÁN U CƠ THỰC QUẢN 13 1.5 ĐIỀU TRỊ U CƠ THỰC QUẢN 15 1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN .19 1.6.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u thực quản 19 1.6.2 Kỹ thuật bóc u thực quản nội soi 21 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U CƠ THỰC QUẢN TẠI VIỆT NAM 22 1.7.1 Trên giới 22 1.7.2 Tại Việt Nam 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .26 2.2.3 Cỡ mẫu 26 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 35 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .36 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬ NỘI SOI BÓC U CƠ TRƠN THỰC QUẢN 36 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng .36 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36 3.2.3 Kết định phương pháp phẫu thuật nội soi bóc u thực quản 36 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN 36 3.3.1 Kết mổ 36 3.3.2 Kết sớm sau mổ .36 3.3.3 Kết xa sau mổ 36 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu liên quan thực quản Hình 1.2: Các động mạch thực quản Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết thực quản 11 ... kỹ thuật bóc u thực quản lành tính ph u thuật nội soi Đánh giá kết ph u thuật nội soi bóc u thực quản lành tính Chương TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 DỊCH TỄ HỌC U CƠ THỰC QUẢN U trơn dạng u lành tính. .. thể ph u thuật bóc u nội soi đi u trị u trơn thực quản lành tính [7], [8] Xuất phát từ thực tế thực đề tài; Nghiên c u ứng dụng ph u thuật nội soi bóc u lành tính thực quản với hai mục ti u: ... nhi u tác giả đồng thuận tri u chứng lâm sàng nội soi thực quản định kỳ hàng năm 1.6 PH U THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN 1.6.1 Chỉ định ph u thuật nội soi bóc u thực quản Kỹ thuật bóc u điều