QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 M CăL C Quyătrìnhăsàngălọcăphátăhiệnăsớmăăungăth ăkhoangămiệng Phẫuăthuậtăl yăh chăcổăăđểăchẩnăđoánăvàăđiềuătrị Phẫuăthuậtăvétăh chăcổătriệtăcĕn Phẫuăthuậtăcắtăuănangăvùngăcổ 12 Phẫuăthuậtăvétăh chăcổăchọnălọc 16 Phẫuăthuậtăcắtăl ỡiăbánăphầnăătrongăđiềuătrịăungăth ăl ỡi 19 Phẫuăthuậtăcắtătoànăbộătuyếnămangătaiăb oătồn dâyăthầnăkinhăVII 23 Phẫuăthuậtăcắtătoànăbộăăuătuyếnăn ớcăbọtăd ớiăhàm 27 Phẫuăthuậtăcắtăuăvàăròăc aănangăgiápămóngăă(phẫuăthuật sistrunk) 31 10 Phẫuăthuậtătoànăbộătuyếnăgiápătrong điềuătrịăungăth 34 11 Phẫuăthuậtăcắtămộtăthùy giápătr ng 39 12 Bơmăhóaăch tămàngăphổi 48 13 Phẫuăthuậtăbócăuăthànhăngực 52 14 Cắtăbánăphầnăd ădàyăcựcăd ớiădoăungăth ăvàăvétăh chăhệăth ngăD2 55 15 Cắtătoànăbộăd ădàyădoăungăth ăvàăvétăh chăhệăth ngăD2 59 16 Phẫuăthuậtănộiăsoiăcắtătoànăbộăd ădàyădoăungăth ăăvàăvétăh chăhệăth ngăD2 63 17 Cắtăbánăphầnăd ădàyăcựcăd ớiădoăungăth ăvàăvétăh chăhệăth ngă D2 bằngă phẫuăthuậtănộiăsoi 69 18 Cắtăd ădàyătoànăbộădoăungăth ăvàăvétăh ch 75 19 Cắtătồnăbộăd ădàyădoăungăth t oăhìnhăbằngăruộtănon 78 20 Cắtăd ădàyăl iădoăungăth 81 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 21 M ăthơngăd ădàyăniăd ỡng 87 22 N iămậtăhỗngătràng doăungăth 89 23 Quyătrìnhăkhámăsàngălọcăphátăhiệnăsớmăungăth ăđ iătrựcătràngă(utđtt) 93 24 Cắtăđo nătrựcătràngădoăungăth ,ăcắtătoànăbộăm cătreoătrựcătràngă(tme) 97 25 Cắtăđo năđ iătràngăngangădoăungăth ăvétăh chăhệăth ng 101 26 Cắtăđo năđ iătràngăsigmaădoăungăth vétăh chăhệăth ng 104 27 Cắtătoànăbộăđ iătràngădoăungăth ăkèmăvétăh chăhệăth ng 107 28 Cắtănửaăđ iătràngăph iădoăungăth ăkèmăvétăh chăhệăth ng 110 29 Cắtănửaăđ iătràngătráiădoăungăth ăkèmăvétăh chăhệăth ng 113 30 Phẫuăthuậtănộiăsoiăcắtăungăth ăđ iătràngăph i 116 31 Phẫuăthuậtănộiăsoiăcắtăungăth ăđ iătràngătráiă- đ iătràngăsigma 123 32 Cắtăl iăđ iătràngădoăungăth 132 33 Cắtăcụtătrựcătràngăđ ngăbụngătầngăsinhămôn 136 34 Cắtăuătrựcătràngă ngăhậuămônăđ ngăd ới 144 35 Phẫuăthuậtănộiăsoiăcắtăcụtăungăth ătrựcătràng 146 36 Phẫuăthuậtănộiăsoiăcắtăđo năungăth ătrựcătràng 155 37 Phẫuăthuậtăcĕtăch mănangăgan 164 38 Cĕtăch mănangăganăbằngănộiăsoi 167 39 Cắtăkh iătáătụyădoăungăth ăđầuătuỳ 170 40 Cắtăláchăbệnhălý,ăungăth ,ăápăxe 174 41 Phẫuăthuậtăcácăkh iăuăsauăphúcăm c 178 42 Phẫuăthuậtăcắtăuăm cătreoă(kèmătheoăcắtăruộtănon) 181 43 Phẫuăthuậtăcắtăuăm cătreoă(khơngăcắtăruộtănon) 184 44 Quyătrìnhăsàngălọcăphátăhiệnăsớmăungăth ăvú 187 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 45 Chụpăxăquangătuyếnăvú 167 46 Sinhăthiếtătổnăth ơngătuyếnăvúăbằngăsúngăsinhăthiết 170 47 Sinhăthiếtăh chăcửaăbằngăchỉăthịămàuătrongăđánhăgiáăKăvú 172 48 Kỹăthuậtăcắtăbuồngătr ngătrongăđiềuătrịănộiătiếtăungăth ăvú 176 49 Phẫuăthuậtăcắtăbuồngătr ngă2ăphầnăphụătrongăđiềuătrịăungăth ăvú 181 50 Kỹăthuậtătáiăt oătuyếnăvúăsauăphẫuăthuậtăungăth ăvú 184 51 Phẫuăthuậtăcắtătuyếnăvúăvétăh chănách 188 52 Cắtămộtăphầnătuyếnăvú,ăvétăh chănách 193 53 Phẫuăthuậtăuăxơătuyếnăvú 199 54 Phẫuăthuậtăungăth ăâmăhộăâmăvật 202 55 Cắtăâmăhộăđơnăthuần 206 56 Bócănangătuyếnăbartholin 209 57 Phẫuăthuậtăcắtăuăthànhăâmăđ o 211 58 Quyătrìnhăsàngălọcăungăth ăcổătửăcung 216 59 Xétănghiệmătếăbàoăhọcăcổătửăcungăbằngăkỹăthuậtăthin-prep 223 60 Khoétăchópăcổătửăcung 226 61 Phẫuăthuậtăwertheimămeigsăăđiềuătrị 229 62 Ungăth ăcổătửăcung 229 63 Cắtăcổătửăcungăcònăl iăătrênăng iăbệnhăđưămổăcắtătửăcung bánăphần 233 64 Cắtătửăcungătoànăbộă+ăvétăh chăchậuăhaiăbên 238 65 N oăbuồngătửăcung 242 66 Phẫuăthuậtăl yăuătrongădâyăchằngărộng 248 67 Phẫuăthuậtăl yăuăđáyăchậuăvàăuătiểuăkhung 251 68 Phẫuăthuậtăungăth ăd ơngăvậtăvétăh chăbẹnăhaiăbên 254 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 69 Phẫuăthuậtăcắtătoànăbộăbộăphậnăsinhădụcăngoàiăăc aănamăgiớiădoăungăth 259 70 Phẫuăthuậtăcắtătoàn bộăbộăphậnăsinhădụcăngoàiăc aănamăgiớiădoăungăth ăvàă vétăh chăbẹnăhaiăbên 262 71 Truyềnăhoáăch tătĩnhăm chătrungătâmăquaăbuồngătiêm 265 72 Điềuătrịăhóaăch tăbằngăđ 73 Xửătríăchoăng ngău ng 269 iăbệnhăbịăph nă ngăkhiătiêmătruyềnăthu căhóaăch t 273 74 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăcóănơnăvàăbuồnănơnădoăhóaătrị 279 75 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăviêmăniêmăm căhọngămiệngădoăhốă trị 284 76 Phòngăvàăxửătríăbiếnăch ngăthốtăm chăătrongăkhiăhóaătrị 288 77 Truyềnăhóaăch tătĩnhăm chăngo iăvi 292 78 Truyềnăhóaăch tătĩnhăm ch trung tâm qua catheter 296 79 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăhóaătrị 300 80 Cóăăkèmătheoăbệnhălýătimăm ch 300 81 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăhóaătrị 303 82 Cóăăkèmătheoăbệnhălýăvềăgan 303 83 Điềuătrịăhóaăch tăchoănhữngăng iăbệnhăcóăkèmătheoăbệnhălýăvềăthận 307 84 Điềuătrịăhóaăch tăchoăng iăbệnhăcóăviărútăhiv 312 85 Điềuătrị hóaăch tăchoăng iăbệnhăcaoătuổi 318 86 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăhóaătrị 323 87 Cóăăh ăb chăcầu 323 88 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăcóăbiếnăch ngăh ătiểuăcầuădoăhóaătrị327 89 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnh có biếnăch ngătiêuăch yădoăhóaătrị 331 90 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăbịătáoăbónăădoăhóaătrị 335 91 Chẩnăđốnăvàăđiềuătrịăhộiăch ngălyăgi iăuădoăhóaătrị 338 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 92 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng 2017 iăbệnhăăgi măsựăngonămiệngădoăhóaătrị 341 93 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăcó độcătínhăthầnăkinhăngo iăviădoăhóaă trị 344 94 Chĕmăsócăvàăđiềuătrịăchoăng iăbệnhăcó độcătínhătrênădaădoăhóaătrị 347 95 Truyềnăhóaăch tăđộngăm ch 351 96 Truyềnăhóaăch tătĩnhăm chăngo iăvi 355 97 Phẫuăthuậtăđặtăbuồngătiêmătruyềnăd ớiăda 360 98 Kỹăthuậtăđặtăbuồngătiêmătruyềnăngoàiăda 366 99 Kỹăthuậtăchĕmăsócăng iăbệnhăungăth ăgiaiăđo năcu iă(cậnăt ) 371 100 Đánhăgiáătoànătr ngăng iăbệnhăungăth 374 101 Điềuătrịăgi măđauăbằngăthu c 379 102 Đánhăgiáăđau 382 103 Sửădụngămorphineăchoăng iăbệnhăkhóăth 385 104 C păc uăngộăđộcămorphine 388 105 Sửădụngămorphinăđ ngău ng 390 106 Sửădụngămiếngădánăfentanyl 393 107 C păc uătắcăruộtănộiăkhoaăă ăng 108 C păc uăng iăbệnhăungăth ăgiaiăđo năcu i 396 iăbệnhădiăcĕnăx ơngăcộtăs ng có chènăépăt yăs ng 399 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 QUYăTRỊNHăSẨNGăL CăPHÁTăHI NăS Mă UNGăTH ăKHOANGăMI NG (UTKM) I.ăĐ IăC NGă Khoangămiệngăbaoăgồmămôiătrên,ămôiăd ới,ăsànămiệng,ăphầnăl ỡiădiăđộngă(2/3ă tr ớcăl ỡi),ăniênăm cămá,ălợiăhàmătrên,ălợiăhàmăd ớiăvàăvòmăkhẩuăcái.ă Ungăth ăkhoangămiệngălàălo iăuăácătínhăcóăthểăxu tăhiệnă ăb tăkỳăvịătríănàoătrongă khoangămiệngănh ălợi,ăl ỡi,ămơi,ămá,ăvòmămiệngăvàăsànămiệng.ăTh ngăkêătrênăthếă giớiăchoăth yăUTKMălàămộtătrongăsáuălo iăungăth ăth ngăgặpănh t.ăă Trênă thếă giớiă tỉă lệă mắcă bệnhă ungă th ă khoangă miệngă hàngă nĕmă kho ngă 11/100.000ădân,ătỉălệănam/nữălàă2/1.ăT iăMỹănĕmă2006ă ớcătínhăkho ngă30.990ăTHă mớiămắcăvàă7.430ăTHătửăvongădoăungăth ăkhoangămiệngă.ăT iăViệtănam,ătỉălệămắcă làă2,7/100.000ădân.ăTheoăth ngăkêăc aăbệnhăviênăK,ăHàănộiătrongănĕmă2000ăs ăcaă UTKMălàă1740,ănh ngăđếnănĕmă2010ăs ăcaăUTKMăđưălênăđếnă2385ă(tĕng 43 ) NênăUTKMăth ngăđ ợcăphátăhiệnă ăgiaiăđo năkháămuộn,ăcóăbiểuăhiệnăxâmăl nă hayădiăcĕnăh ch,ăgâyăh năchếănhiềuăđếnăcácăch cănĕngăquanătrọngăc aăcơăthểănh ă dinhăd ỡng,ăphátăâm,ăhơăh p,ăthẩmămỹăvàăquanătrọngănh tălàăđiềuătrịăr tăkhóăkhĕn,ă t năkém,ămàăkếtăqu ăđiềuătrịăl iăkhơngăcao,ăth iăgianăs ngăthêmăngắn,ătĕngătỉălệătáiă phát Xâyă dựngă quiă trìnhă khámă sàngă lọcă UTKMă t iă tuyếnă tỉnhă vàă tuyếnă huyệnă phùă hợpă điềuă kiệnă ă Việtă namă làă hếtă s că quană trọng,ă cóă ýă nghĩaă thựcă tiễnă lớnă đểă đềă phòngăvàătĕngăhiệuăqu ăviệc phátăhiệnăvàăđiềuătrịăUTKM.ă II.ăĐ IăT NGăNGUYăC ăUTKMă - Namăgiớiătrênă45ătuổiă - Ng iăsửădụngăthu căláă - Ng iăănghiệnăr ợuă QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU - Ng iăcóăthóiăquenănhaiătrầuă - Ng iăăbịănhiễmămộtăvàiătípăc aăvirutăăHPVă 2017 - Cóătiềnăsửăđ ợcăchẩnăđốnăUTKMătr ớcăđó.ă III.ăCHU NăB ăă 1.ăĐ iăt ngăchuy năgiaoă - Cácăbácăsỹăchuyênăkhoaărĕngăhàmămặtă - Cácăbácăsỹăchuyênăkhoaătaiămũiăhọngă - Cácăbácăsỹăungăth ă - CácăbácăsỹăTBH,ăGPBă - Cácăbácăsỹăphòngăkhámăđaăkhoaă - Nhânăviênăyătếăc aăxư.ă - Nhânăviênăyătếăđ ợcăđàoăt oăchuyênăsâu.ă 2.ăĐ iăt ngăsƠng l căă - Đ ợcăchọnămẫuăngẫuănhiênă - Nằmătrongănhómănguyăcơăă 3.ăPh ngăti nă - Khámăkhoangămiệngăbằngăđènăhuỳnhăquang,ănhậnăđịnhăsơăbộăcácăd ngătổnăth ơng.ă +ăL yăb ărĕngăgi ănếuăcó.ă +ăQuanăsátăkỹăt tăc ăcácăvùngăc aămiệngăvàăthắmăkhámăbằngăngónătayăbềămắtăcác vùngăniênăm căcóănghiăng ătổnăth ơng.ă +ăNgửaăcổăvàăquanăsát,ăthĕmăkhámăvùngăsànămiệng.ă +ă Kéoă máă rộngă raă haiă bênă quană sátă vùngă niêmă m că máă vàă phầnă sauă lợiă +ă Dùngă g ơngăđểăquanăsátăcácăvùngăchânărĕngăvàăvùngă ăsâuăvàă ătrên.ă +ăKéoăl ỡiăraăpháiăngoàiăvàăquanăsátăkỹăhaiămặt,ăcácăb ăc aăl ỡi.ă QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU +ăKhơngăqnăquanăsátăvàăs ănắnăkỹătìmăkh iăb tăth d ớiăhàmă.ă 2017 ngăvùngăcổăhaiăbênăvàăăvùngă - Cácătổnăth ơngălànhătính:ă + Cácătổnăth ơngăviêmă + U máu lành tính +ăUătuyếnăn ớcăbọtăphụă +ăUănhúăniêmăm cămiệngă - Cácătổnăth ơngătiềnăungăth ă:ă +ăCácăm ngătrắngătrongăkhoangămiệngă(b chăs n):ăă +ăCácăm ngăđ ătrongăkhoangămiệngă(hồngăs n):ăă +ăCácăm ngătrằng,ăđ ătrongăkhoangămiệngă(hồng- b chăs n)ă+ăCácătổnăth ơngăloétă dễăch yămáu,ăkhóăliền.ă - Cácătổnăth ơngăungăth ,ănghiăng ăungăth :ă +ăCácătổnăth ơngăloétăsùi,ăsùiăm nănát,ădễăch yămáu,ăho iătử.ă +ăCácăvùngădàyăc ngăb tăth +ăCóăcụcăhoặcăkh iăb tăth IV.ăCÁCăB ngătrongăkhoangămiệng.ă ngăvùngăcổ.ă CăTI NăHẨNHă 1.ăQuyătrìnhăkhámăsƠngăl căt iătuy năhuy nă - Giáoădụcătruyềnăthôngăvề s căkh eărĕngămiệng,ăcácăUTKMăb iăcácănhânăviênăyă tế,ăt ărơiătruyềnăthông,ăhệăth ngăloaătruyềnăthông trựcătiếpătớiăđ iăt ợngănguyă cơăvàăđ iăt ợngăđ ợcăsàngălọc.ă - Tổăch căcácăbuổiăkhámăkhoangămiệngăt iăcộngăđồng.ă - T ăv năvềăchuyênămônănếuăphátăhiệnăth yăcácătổnăth ơng.ă - Hẹnătáiăkhámăsàngălọcătheoăth iăgianăquiăđịnhă QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 - Chuyểnătuyếnătỉnhăcácătổnăth ơngăcầnăsinhăthiếtăhoặcăphẫuăthuật.ă - Đàoăt oăcácăchuyênăgiaăyătếăxưăvàăhuyệnăcáchăth cănhậnăđịnhăvàăxửălýăcácătổnă th ơngătiềnăungăth ăhoặcănghiăng ă - Triểnăkhaiăhệ th ngăsổăsáchăghiăchép,ăthuăthậpăvàăqu nălýăs ăliệuăđịnhăkỳăbáoăcáoă lênătuyếnătỉnhăvầăkếtăqu ăTheoădõiăKSLă 2.ăQuyătrìnhăkhámăsƠngăl căt iătuy năt nhă - Tiếnăhànhăkhámăl iătoànăbộăkhoangămiệng - Đánhăgiáătổnăth ơng.ă - LàmăxétănghiệmăTBHăhayăsinhăthiết,ăvà XN khác ( CT, MRI ) - Phẫuăthuậtăcácătổnăth ơngălànhătínhăhoặcăcácătổnăth ơngănghiăng ăungăth ăhayă cácătổnăth ơngăungăth ăgiaiăđo năsớm.ă - Chuyểnăng iăbệnhălênătuyếnătrungă ơng.ă - Đàoă t o,ă hỗă trợă vàă giámă sátă cácă ho tă độngă khámă sàngă lọcă UTKMă c aă tuyến huyện.ă - Triểnăkhaiăhệăth ngăthuăthậpăs ăliệu,ăqu nălýăthôngătin.ăă - Thôngătinăph năhồiăvớiăyătếătuyếnăd ớiăvàătuyếnătrênăvềăs ăl ợngăUTKMă S ăĐ ăMăăHỊNHăKHÁMăSẨNGăL CăUTKMăT IăTUY NăT NHă B că7 Nếuăng iăbệnhăđangădùngăMorphineăchoăcácăchỉăđịnhăkhácănh ăđauăvàă xu tăhiệnăkhóăth ăm căđộăvừaăhayănặng,ăthêmăMorphineăvớiăliềuăbằngă10-15ăătổngă liềuăMorphineă24ăgi ăĐánhăgiáăl iăsauăliềuănàyătheoăquyătrìnhătrên.ă B că Theoă dõiă sátă nhịpă th ă c aă ng iă bệnhă vàă xửă tríă ngộă độcă Morphineă khiă nhịpăth ăd ớiă12ălần/phútăvớiăNaloxone.ă B că9.ăThêmănhómăthu căanăthầnănh ăDiazepamă5-10mg,ănếuăng iăbệnhătrongă ―cơnăkh ng ho ngăth ‖ăvàăho ngălo nădoăkhóăth ăKhơngădùngăđơnăđộcăthu căană thầnăchoăng iăbệnhăkhóăth ă B că 10 H ớngădẫnă ng iă bệnhăvàăgiaăđình:ă chĕmă sócătồnătr ng,ăt ă thế,ădinhă d ỡng,ă tinhă thần…cáchă dùngă Morphineă t iă nhàă theoă gi ă vàă độtă xu t,ă cáchă b oă qu năvàăqu nălýăMorphineăanătoànă VI THEOăDẪIăVẨăX ăTRệăTAIăBI Nă Theo dõi Nhịpăth ,ăm căđộăkhóăth ,ăhiệuăqu ăMorphine,ăcácătácădụngăphụ…ă X ătríătaiăbi nă Buồnănơn,ănơn:ăcóăthểăgặpăngayă ăliềuăMorphineăđầuătiên,ăsẽăhếtăsauăvàiăngày,ăxửă tríăvớiăMetochlopramideă10ămg/lầnăxă2-3ălần/ngàyă Buồnă ng ,ă lơă mơ:ă cóă thểă xu tă hiệnă sớm,ă cầnă Theoă dõiă nhịpă th ă c aă ng ssauăsửădụngăMorphineăvàăgi măliềuăMorphineănếuăcần.ă iă bệnhă Táoăbón:ăxu tăhiệnămuộnăsauăvàiăngày,ănênăchoăthêmăthu cănhuậnătràngăkèmătheoă khiăchỉăđịnhăMorphineăchoăkhóăth ă căchếăhơăh p:ăr tăhiếmăx yăra,ăTheoădõiăsátănhịpăth ănếuăd ớiă12ălần/phút,ăxửătríă vớiăNaloxoneătheoăchỉădẫnăvàăgi măliềuăMorphine 387 C PăC UăNG ăĐ CăMORPHINE I Đ IăC NGă Cácătìnhăhu ngăcóăthểăx yăraăngộăđộcăMorphine:ă DùngăMorphineăliềuăcaoăkéoădàiăhayăliềuăcaoăngayătừălầnăđầu,ăkhơngătnăth ăquiă địnhăsửădụng.ă DùngăMorphineă ăng iăbệnhăsuyăthậnăgâyătíchălũyăthu c.ă II TRI UăCH NGă KhiăđangăsửădụngăMorphineăhoặcămớiăsửădụngăxongăcóăd uăhiệuăsau:ă Tầnăs ăth ăgi mălàătriệuăch ngăquanătrọngănh t.ă Ngồiăraăcóăthểăgặpăcácătriệuăch ngăkhácănh :ă + Ng ăgà,ănơnăhoặcăbuồnănơn.ă + Kíchăthíchăhoặcărungăgiậtăcơ.ă + H ăhuyếtăáp.ă III CHU NăB ă DừngăsửădụngăMorphineă(tháoăb ăcácăđ Đánhăth căng ngădẫnăMorphineăvàoăcơăthể).ă iăbệnhădậy.ă Đoăm ch,ănhiệtăđộ,ăhuyếtăáp,ăđếmănhịpăth ă- Choăng IV CÁCăB iăbệnhăth ăO2.ă CăTI NăHẨNHă Thu că Dùngă Naloxoneă khiă nhịpă th ă (NT)ă 10ălần/ăphútăthìădừngădùngăthu c.ă NếuăNTăă10ă lần/ăphút.ă Thu căkhácă- Dịchătruyền.ă Trợătimăm ch.ă Thu cătriệuăch ngăkhácănếuăcầnăthiết.ă V THEO DÕI Ýăth c.ă Nhịpăth ă- M ch.ă Huyếtăáp.ă VI L Uăụă Tiêmătĩnhăm chăNaclă0.9ăătrángăvenăsauămỗiălầnătiêmăNaloxon.ă TínhătổngăliềuăNaloxoneă(Xăml)ăđưătiêmătĩnhăm chăđểăNTă>ă10ălần/phút.ă Tiêmătĩnhăm chă(Xml)ămỗiăgi ătrongă4ăgi ătiếpătheoăkểătừăkhiăng liềuăMorphineăcu iăcùngănếuăch cănĕngăthậnăbìnhăth ng.ă iăbệnhădùngă Nếuăch cănĕngăthậnăkhơngăt tăthìătiêmătĩnhăm chă(Xăml)ăNaloxoneămỗiăgi ătrongă8ă đếnă12ăgi ătiếpătheoăkểătừăkhiăng iăbệnhădùngăliềuăMorphineăcu iăcùngătuỳăm că độăsuyăthận.ă 389 S ăD NGăMORPHINăĐ NGăU NG I.ăKHÁIăNI Mă Quiătrìnhăsửădụngămorphinăđ ngău ngălàăcáchăth căh ớngădẫnăchoăng iăbệnhă vàăng iăchĕmăsócăng iăbệnhăbiếtăcáchăsửădụngămorphinăbằngăđ ngău ngănhằmă mụcăđíchăđiềuătrịăbệnh.ă II.ăCH ăĐ NHă Điềuătrịăcácăch ngăđauăm căđộăvừaăvà/hoặcăm căđộăđauănặngă ănhữngăng ungăth ă iăbệnhă Đauătrênăcácăng iăbệnhăkhiăcácăthu căgi măđauăkhácăkhơngăcóăhiệuăqu ă- Gi mă ho cho cácătr ngăhợpăungăth ăgiaiăđo nămuộnăcóătổnăth ơngăphổiă - Điềuătrịăkhóă th ă III.ăCH NGăCH ăĐ NHă Ng iăbệnhăcóătiềnăsửăqămẫnăvớiăcácăthànhăphầnăc aăthu c.ă Ng iăbệnhătrongăđợtăhenăphếăqu năc păhoặcăcơnăhenănặng.ă Suyăhơăh păm tăbùă Ch năth ơngănưo,ătĕngăápălựcănộiăsọă Suyăgan,ăsuyăthậnănặngă Đauăbụngăc păkhôngărõ nguyên nhân IV.ăCHU NăB ăNG IăB NHă 1.ăNg iăth căhi n:ăBácăsỹăvàăđiềuăd ỡngă2.ăPh Lọăphaăthu căcóădánănhưnăvàăcóăv chăchiaă N ớcăsơiănguộiă Chénănh ăđểău ngăthu că Gi yăcamăkếtăsử dụngăthu cămorphină 390 ngăti nă Đơnăthu că Ng iăb nhăvƠăNg iănhƠă H ăs ăb nhăánă V.ăCÁCăB CăTI NăHẨNHă 1.ăNg iăth căhi n:ălàăbácăsĩ - Kiểmătraăhồăsơăbệnhăán.ă Khámălâmăsàngătồnădiệnăvàăđánhăgiáăcácătriệuăch ngăđauăvàăkhóăth ă Gi iă thíchă rõă choă c ă ng thu c.ă 2.ăĐi uăd iă bệnhă vàă ng iă chĕmă sócă ng iă bệnhă mụcă đíchă dùngă ngă H ớngădẫnăng iăbệnhăvàăng iăchĕmăsócăviếtăcamăkếtăsửădụngămorphin.ă H ớngădẫnăng iăbệnhăvàăng iăchĕmăsócăcáchăth căsửădụngămorphin.ă Th căhi năk ăthu tă 3.1 Morphin sulfate viên nang 30mg dạng giải phóng nhanh Kiểmătraăthu cătr ớcăkhiădùng:ătheoă5ăđúngă Thu căcóăthểău ngănguyênăc ăviênăhoặcăphaăn ớcăđểăchiaănh ăliềuă L yă30mlăn ớcălọcăchoăvàoălọăcóăsẵnă Bócăv ăviênăthu cărồiăchoătồnăbộăbộtăthu căvàoălọăn ớcă Sauă khiă phaă taă thuă đ ợcă dungă dịchă t ơngă ngă vớiă 30mlă n ớcă làă 30mgă morphină (1mg/1ml) Lắcăkỹădungădịchăđưăphaătr ớcăkhiăsửădụngă B oăqu năthu că ănhiệtăđộăphòngă H ớngădẫnăsửădụngăthu c:ăTheoăchỉăđịnhăc aăbácăsỹăđiềuătriă- Ghi chép thơng tinăvàoăhồăsơăbệnhăán.ă 3.2 Morphin sulfate viên nén 30mg dạng giải phóng kéo dài 391 Thu căph iăđ ợcău ngă ăd ngănguyênăvẹn,ăkhôngăđ ợcăbẻ,ănhaiăhoặcănghiềnănátăLiềuăl ợngăsửădụngătrongăngàyăđ ợcătínhăt ơngăđ ơngăvớiătổngăliềuămorphinăd ngă gi iăphóngănhanhăng iăbệnhăsửădụngătrongăngàyăvàăđ ợcătínhătheoămộtătrongăhaiă cách sau: + Dùngă 1/2ă liềuă hàngă ngàyă c aă ng iă bệnhă vớiă viênă nénă morphină sulfateă gi iă phóngăkéoădàiătheoăphácăđồă12ăgi /ălần,ăhoặcă + Dùngă 1/3ă liềuă hàngă ngàyă c aă ng iă bệnhă vớiă viênă nénă morphină sulfateă gi iă phóngăkéoădàiătheoăphácăđồă8ăgi /ălần.ă VI THEO DÕI Theoădõiăvàăđánhăgiáăl iăng iăbệnhătrongă30ăphútăsauădùngăthu c.ă Phátăhiệnăsớmăcácătriệuăch ngăb tăth ng:ăquáăliều,ădịă ngăthu c…ă VII.ăX ăTRệăTAIăBI Nă Quáăliều:ăĐiềuăchỉnhăl iăliềuăl ợngă Quáăliềuădoăphaăthu căkhôngăđúngătỉălệăvàăđinhăl ợngăliềuăl ợngăthu căsaiă Nhầmălẫnăkhiădùngăviênăthu căd ngătácădụngăkéoădàiănh ăbẻăđôiăviênăthu căhoặcă nhaiăthu călàmăgi iăphóngăl ợngălớnăthu căgâyăraătìnhătr ngăqăliều,ăthậmăchíăngộă độcăthu c.ă Dịă ngăthu c:ăĐổiăsangălo iăopioidăkhácă 392 S ăD NGăMI NGăDÁNăFENTANYL I.ăĐ NHăNGHƾAă Làăquyătrìnhăkỹăthuậtăgiúpăng iăbệnh hayăgiaăđình biếtăcáchăsửădụngămiếngădánă Fentanylăđúngăkỹăthuậtăđềăphòngăvàăphátăhiệnăbiếnăch ngăcóăthểăx yăraăđểăkịpăth iă xửătrí.ă II.ăCH ăĐ NHă Gi mă đauă trongă cácă tr opiod dài ngày ngă hợpă đauă m nă tính,ă đauă daiă dẳngă đòiă h iă sửă dụngă III.ăCH NGăCH ăĐ NHă Ng iăbệnhădịă ngăvớiăfentanylăhoặcăch tădínhăcóătrongăthànhăphầnămiếngădán.ă IV.ăCHU NăB ăă Ng iăth căhi nă Khámălâmăsàng,ăđánhăgiáăng Gi iăthíchăchoăng họănătâm.ă iăbệnhăđauănặngăcầnădùngăthu căFentanylă iăbệnhăhoặcăng iănhàăng iăbệnhăbiếtăviệcămìnhăsắpălàmăđểă Thu c:ăChuẩnăbịămiếngădánăFentanylăđúngăhàmăl ợng.ă Ng iăb nhă H ă s ă b nhă án:ă ghiă chépă đầyă đ ă hàmă l ợngă thu c,ă th iă giană dùngă thu c:ă ngày,ă tháng, nĕm,ăgi ădùngăthu c.ă VI CÁCăB CăTI NăHẨNHă Ki mătraăh ăs ă Ki mătraăNg iăb nhă Th căhi năk ăthu tăB că1:ă 393 Chọnăvùngădaăđểădánăcóăthểălàăvùngăngựcăhayăcáchătayăvùngătrên.ă Nếuăcóălơngătrênădaăthìăcóăthểădùngăkéoăcắtăch ăkhơngănênădùngădaoăc oăvìăcóăthểă làmăx ớcădaăgâyăkíchă ng.ă Nênărửaăs chăvùngădaăcầnădánăbằngăn ớcăch ăkhơngănênădùngăxàăphòng.ă Lauăkhơ,ăkhơngănênăchàăxátăm nh.ă B că2:ă M ăbaoăch aămiếngădánăă Bócăb ălớpămàngăm ng,ătrongă ăphíaăsau(ălớpăcóăchữăS)ă B că3:ăÁpăt mădánăvàoăvùngădaăkhơăkhơngăcóălơngă ăngồiăphầnătrênăc aăl ngă hayăcánhătayăđưăchọn.ă B că4: nă nhẹă miếngă dánă trongă vòngă 30ă giâyă đểă đ mă b oă miếngă dánă dínhă t tă tồnă bộă xu ngămặtăda.ă Cóăthểătắmăhoặcăbơiălộiăkhiămangămiếngădánănh ngăl uăýăkhơngăđ ợcătắmăbằngă n ớcănóngăhoặcăngâmăq lâu Khơngăđ ợcătràăxátăqăm nhăvàoădaăcóămiếngădán.ă B că5: Th ngăgỡăb ămiếngădánăsauă72h,ăcóăthểăthayămiếngăkhácănếuăcầnăhoặcă dánănhiềuămiếngăkhiăcóăchỉăđịnhăc aăbácăsĩ.ăă B că6: G pămiếngădánăcũăđểămépă2ămặtădínhăvàoănhauă Choăvàoăbồnăcầuăhoặcăgóiăl iăchoăvàoăthùngărácă- Tránhăxaătầmătayătrẻăem.ăB 7: Thayăđổiămiếngădánămớiă Miếngădánămớiănênăthayăđổiăvịătríăkhácă VI THEO DÕI Theoădõiăm căđộăđau,ăph nă ngăt iăchỗădán,ăcácătácădụngăphụ.ă 394 că Khiăb năbắtăđầuădánămiếngăđầuătiên,ăb năvẫnăcầnăph iădùngăthu căgi măđauăkhácă đếnăkhiămiếngădánăcóătácădụngă(th ngăkho ngă12ăđếnă24h).ăă Cóăthểădùngăbĕngădínhăyătếăc ăđịnhărìaănếuămiếngădánăkhơngădínhăchặtătrongăvòngă ngày VII.ăX ăTRệăTAIăBI Nă Trongăqătrìnhădùngămiếngădán,ănếuăb năcóăbịăs tăhoặcăđ daăthìăph iăbáoăngayă choăbácăsĩ,ăvìăcóăthểălàăb năbịăqămẫnăhayădịă ngăvớiăthu c,ămiếngădánăsẽăkhơngă cóătácădụng.ăă KhơngănênădùngăFentanylăđểăgi măđauăc pătínhăvàăhậuăphẫuăvìăkhơngăcóăth iăgiană chỉnhăliều,ăcóăthểăx yăraăsuyăhơăh păthậmăchíăđeădọaătínhăm ngădoăqăliều.ă Ghiăchú:ăThậnătrọngăkhiăsửădụngăFentanylăchoăcácăng khơngădungăn păopioid.ăă 395 iăbệnhăch aăsửădụngăhayă C PăC UăT CăRU TăN IăKHOAăă ăNG ĐO NăCU I I.ăĐ IăC IăB NHăUNGăTH ăGIAIă NGă Tắcăruộtălàămộtăc păc uăcóăchỉăđịnhăngo iăkhoaăvớiămụcăđíchăphẫuăthuậtăgi iă phóngăcácăc nătr ăgâyănênătắc,ăl uăthơngăl iăđ ngătiêuăhóa.ăTuyănhiên,ă ăng iă bệnhăungăth ăgiaiăđo năcu i,ăcóănhiềuătổnăth ơngăungăth ănh ău,ăh chăhoặcăcácătổnă th ơngă khácă khôngă ph iă ungă th ă nh ă dính,ă liệtă gâyă nênă tắcă ruột,ă đồngă th iă thểă tr ngăchungă c aă ng iăbệnhă yếu,ă cóănhiềuă r iălo nă ch că nĕngă cácă cơă quanăkhácă trongăcơăthể,ăng iăbệnhăđangătiếnădầnătớiătửăvongădoăbệnhăungăth ăVìăvậy,ăchỉă địnhăngo iăkhoaăkhơngăđ ợcăđặtăra,ăng iăbệnhăsẽătiếnătớiătửăvongătrongăvàiăngày.ă Mụcăđíchăđiềuătrịănộiăkhoaălàălàmăgi mătriệuăch ng,ămangăl iăc măgiácădễăchịuăhơnă choăng iăbệnhătrongănhữngăngàyăcu iăđ i.ă II.ăCH ăD NHă Cầnăchẩnăđoánăchắcăchắnăng iăbệnhăungăth ăđangă ăgiaiăđo năcu i.ăĐiềuătrịă nộiăkhoaătrongăcácătìnhăhu ngăsau:ă S căkh eăng iăbệnhăqăyếuăkhơngăcóăchỉăđịnhăphẫuăthuật.ă Cóănhiềuăr iălo năch cănĕngăcácăcơăquanănênăkhơngăcóăchỉăđịnhăphẫuăthuật.ă Tiênă l ợngă đ ợcă phẫuă thuậtă khơngă mangă l iă lợiă íchă s ngă thêmă cóă ýă nghĩaă vớiă ng iăbệnh.ă Cânănhắcăđ ợcăphẫuăthuậtăkhơngămangăl iălợiăíchăchoăng Ng iăbệnhăđangătrongăgiaiăđo năcậnătử.ă Ng iăbệnhăkhôngămu năph iăchịuăphẫuăthuật.ă III iăbệnhăvềămọiămặt.ă CH NGăCH ăĐ NHă Ng iăbệnhăkhôngăchắcăchắnăungăth ăgiaiăđo năcu i,ăcầnăhộiăchẩnăvớiăchuyênăgiaă ngo iăkhoa.ă 396 Ng IV iăbệnhăcònăcóălợiăíchăs ngăthêmăcóăýănghĩaănếuăđ ợcăphẫuăthuật.ă CHU NăB ă Cầnăchắcăchắnăvềăchỉăđịnh.ă Phòngă Chĕmă sócă dànhă choă ng iă bệnhă ungă th ă phaă cu i:ă yênă tĩnh,ă thoángă mát,ă riêngăbiệt,ătiệnănghiătheoăyêuăcầuăc aăng iăbệnh.ă Gi iăthíchărõ mụcăđích,ăph ơngăphápăđiềuătrị,ătiênăl ợngăng ng iăbệnh.ă iăbệnhăvớiăthânănhână Dụngăcụăyătế:ăă + Phụcăvụăđặtăsondeăd ădày.ă + Dâyătruyềnădịch.ă Thu c:ăă + Kháng sinh + Gi măđauăbậcă3ăđ ngătiêm.ă + Dịchănuôiăd ỡng.ă+ Anăthần.ă V CÁCăB Đ aăng CăTI NăHẨNHă iăbệnhăvềăphòngăChĕmăsóc.ă Tâm líătrịăliệuăđểăng iăbệnhăanătâm,ătho iămái.ă Đặtăsondeăd ădày.ă Sửădụngăkhángăsinhăcóătácădụngătrênăđ ngătiêuăhóa.ă Thu căgi măđauăbậcă3ătheoăkỹăthuậtăchoăthu căgi măđauăđ Niăd ỡngăđ ngătĩnhăm ch:ăđ ng,ăđ m,ămu iăkhống,ămỡ,ăvitamin.ă Thu căanăthầnăgâyăng ă Xửălíăcácăr iălo năkèmătheo.ă Vệăsinhăcáănhânăvàămơiătr ngătiêm.ă ngăxungăquanh.ă 397 Ghiăchépăhồăsơăbệnhăánăcẩnăthận,ătỉămỉ.ă VI THEO DÕI Toànătr ngăng iăbệnh.ă Ýăth c.ă M ch,ănhiệtăđộ,ăhuyếtăáp.ă M căđộăgi măđau.ă Sondeăd ădày.ă Vệăsinhăcáănhânăvàămôiătr ngăxungăquanh.ă VII X ăTRệăTAIăBI Nă Khiă ng iă bệnhă cóă d uă hiệuă ungă th ă phaă cu iă (cậnă tử)ă thìă chuyểnă sangă chếă độă Chĕmăsócăng iăbệnhăungăth ăphaăcu i.ă 398 C PăC UăNG IăB NHăDIăCĔNăX NGăC TăS NG CịăăCHỆNăÉPăT YăS NG I.ăĐ IăC NGă Ungăth ădiăcĕnăcộtăs ngălàătổnăth ơngăth ngăgặpătrongălâmăsàng.ăKh iădiăcĕnă phátă triểnă t iă chỗă làmă biếnă d ngă cácă thànhă phầnă c aă cộtă s ng,ă đồngă th iă uă phátă triểnăt iăchỗăgâyăchènăép,ăxâmăl năcácăcơăquanăxungăquanh.ăCácătổnăth ơngătrênăt iă vùngă cộtă s ngă tácăđộngă trựcă tiếpălênăt yă s ngăvàă cácă rễăthầnă kinhăgâyă m tă ch că nĕngăc aăchúng.ăTổnăth ơngăthầnăkinhălàătổnăth ơngăkhơngăhồiăphục.ăVìăvậy,ăviệcă ngĕnăchặnătổnăth ơngăungăth ăphátătriểnăt iăcộtăs ngălàăcầnăthiếtăđểăđ măb oăch că nĕngăc aăt yăs ngăvàăcácărễăthầnăkinhăđ ợcătồnăvẹn.ăKhiăbắtăđầuăcóăd uăhiệuă nhă h ngăđếnăch cănĕngăt yăs ngăvàărễăthầnăkinhătrênălâmăsàngăthìăviệcăđiềuătrịătr ă thànhăliệuăphápă―c păc u‖.ăCácănghiênăc uălâmăsàngăchoăth yănếuăc păc uăkịpă th iătrongăvòngătừă10ăgi ăđếnă72ăgi ăcóăthểăphụcăhồiăhồnătồnăch cănĕngăc aăt yă s ngăvàărễăthầnăkinh.ă II.ăCH ăĐ NHă Ungăth ădiăcĕnăx ơngăcộtăs ngăcóăd uăhiệuătổnăth ơngăthầnăkinhăt yăs ngăvàă cácărễăthầnăkinh.ă III.ăCH NGăCH ăĐ NHă Ng iă bệnhă khơngă cóă chẩnă đốnă chắcă chắnă diă cĕnă cộtă s ngă cóă tổnă th ơngă thầnă kinh Ng iăbệnhăcóăch ngăchỉăđịnhătiaăx ă Khiăcóăd uăhiệuătổnăth ơngăthầnăkinhăquáălâuă(th hồiăphụcăch cănĕngăkém.ă ngătrênă3ăngày)ăthìăkh ănĕngă Cânănhắcăkhiă―c păc u‖ăkhơngăcóălợiăchoăng iăbệnhăkhiăng iăbệnhă ăgiaiăđo nă cu i,ăcóăthểătr ngăkém,ănhiềuătổnăth ơngăph iăhợp,ătiênăl ợngăth iăgianăs ngătiếnă tớiăth iăgianăcậnătử.ă IV CHU NăB ă 399 Ng iăb nhă C năch căch năv ăch năđốn: Chẩnăđốnăchắcăchắnălàăungăth ădiăcĕnăx ơngăcộtăs ng.ă Lâmăsàng:ăCóăd uăhiệuăr iălo năhoặcăm tăc măgiác,ăvậnăđộng,ăcơătròn,ăthầnăkinh thựcăvật.ă Cóăd uăhiệuăđauăthầnăkinh.ă Cậnălâmăsàng:ăchẩnăđốnăhìnhă nhăđểăchẩnăđốnăđịnhăkhuăvàăm căđộătổnăth ơng,ă t tănh tălàăcóăchụpăMRI.ă Ph ngăti n,ăthi tăb :ăMáyătiaăx ăc păc uă(Cobaltă60ă- giaăt c).ă Thu c: Corticoide (Dexamethazone - Methyl Prednisolon) Thu căgi măđauăphùăhợp.ăăăThu căanăthầnăgâyăng ă V CÁCăB CăTI NăHẨNHă B tăđộngăhoặcăh năchếăvậnăđộngăng iăbệnh.ă Thu căgi măđauăphùăhợpăvớiăm căđộăđau,ăchoăthu cătheoăgi ă Thu căCorticoide:ă Dexamethazoneă 4mgă tiêmă tĩnhă m ch.ă 2ă ng/ mỗiă 4ă - 8ă gi ă hoặcă Methylă Prednisolonă40mgătiêmătĩnhăm ch/ămỗiă12ă- 24ăgi ă Tiaăx ătheoăquiătrìnhăkỹăthuật.ă Phácăđồătiaăx ăth ngày ngăsửădụng:ă300ărads/ngàyxă10ăngày.ăhoặcă400ărads/ăngàyăxă4ă Thu căanăthầnăgâyăng ăvềăđêm.ă VI THEO DÕI Toànătr ngăng iăbệnh.ă Ph nă ngătoànăthânăvàăt iăchỗăsauătiaăx ă M căđộăđauăt iăchỗ.ă 400 Tácădụngăkhôngămongămu năc aădùngăthu căCorticoide.ăă M căđộăhồiăphụcătổnăth ơng.ă VII X ăTRệăTAIăBI Nă Kho ngă50ăăng iăbệnhăngayăsauătiaăcóăcơnă―đauătĕng‖ălênăt iăchỗ,ăsauăvàiăngày thìăhết,ăcóăthểăđiềuăchỉnhătĕngăliềuăthu căgi măđauăphùăhợp.ă Xửătríăph nă ngădoătiaăx ă 401 ... : Ítăgặpă 18 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU PH UăTHU TăC TăL I.ăĐ IăC 2017 IăBÁNăPH NăăTRONGăĐI UăTR UNG TH ă L I NGă - Ung th ă l ỡiă làă ung th ă th ngă gặpă nh tă trongă cácă ung th ă vùngă... ăcổătửăcung 216 59 Xétănghiệmătếăbàoăhọcăcổătửăcungăbằngăkỹăthuậtăthin-prep 223 60 Khoétăchópăcổătửăcung 226 61 Phẫuăthuậtăwertheimămeigsăăđiềuătrị 229 62 Ung th ăcổătửăcung... yăuăđáyăchậuăvàăuătiểuăkhung 251 68 Phẫuăthuật ung th ăd ơngăvậtăvétăh chăbẹnăhaiăbên 254 QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU 2017 69 Phẫuăthuậtăcắtătoànăbộăbộăphậnăsinhădụcăngoàiăăc aănamăgiớiădo ung th 259