đau TL hông

Bệnh án Phục hồi chức • I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tạ Thị Thu Hương Giới: nữ Tuổi: 38 Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: số 242, ngõ Văn Chương, phường Văn Chương, Đống Đa, Hà Nội Ngày vào viện: 11/12/2017 Ngày làm bệnh án: 14/12/2017 Liên hệ: Chồng: Vũ Hoàng Long Địa : Như SĐT : 0963120235 • II Chun mơn Lý vào viện: Đau nhiều vùng thắt lưng Bệnh sử: Bệnh diễn biến 10 năm nay, khởi phát từ từ không liên quan chấn thương Lúc đầu đau mỏi thắt lưng không lan, sau đau theo đợt , đau xh sau lại nhiều, đau nhiều vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau, mặt đui, cẳng chân tùy đợt, đau chân p>t, kèm hạn chế vận động đau, đau tăng vận động, ho, hắt hơi, nằm nghỉ chườm ấm đỡ, khơng tê bì chân tay, không rối loạn đại tiểu tiện, không sốt, đau kéo dài khoảng 5-7 ngày đỡ, bênh nhân sinh hoạt bình thường Bệnh nhân khám nhiều lần tai khoa xương khớp Bạch Mai chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L45, L5S1, tự điều trị chườm ấm, tập bơi, tập xà nhà, châm cứu bệnh viện YHCT có đỡ tái phát Đợt này, cách vào viện ngày BN đột ngột, tự nhiên đau vùng thắt lưng , đau lan xuống mặt sau đùi cẳng chânP , tính chất tương tự kèm không cúi ngửa lưng được, lại cần người nhà hỗ trợ, đại tiểu tiện tự chủ Bệnh nhân vào viện PHCN điều trị tháng với chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, điều trị chườm ấm parafin, dòng điện xung, kéo dãn cột sống tập vận động có kháng trở Hiện BN đỡ đau, cúi ngửa hạn chế, tự lại được, khơng tê bì, khơng rối loạn đại tiểu tiện 3 Tiền sử : A thân: Sinh lý: kinh nguyệt đều, hành kinh từ năm 13 tuổi, chu kì 28 ngày Sản khoa: PARA 1001, có gái 13 tuổi Bệnh lí: vị đĩa đệm L4L5, L5S1 10 năm Thói quen:khơng sử dụng thuốc lá, rượu bia Dị ứng: chưa phát B Gia đình: chưa phát bất thường 4 Thăm khám lượng giá: 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, BMI 20,3 (cân nặng 52kg, chiều cao 1.60m), thuận tay (P) - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Huyết áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70 mmHg, mạch: 75 ck/ phút, nhiệt độ: 36.8o C , nhịp thở: 19l/p 4.2 Bộ phận: A Thần kinh -Thử lực tay:   Cơ Delta (dạng vai) Trái (bậc/5) Phải (bậc/5) Cơ nhị đầu (gập khuỷu tay) 5 Cơ tam đầu (duỗi cẳng tay) 5 Cơ gấp liên đốt xa 5 Cơ dạng ngón út 5 Cơ thắt lưng chậu (gấp đùi) Cơ nhị đầu đùi (duỗi gối) Cơ chày trước (gấp mu chân) Cơ duỗi ngón chân Cơ tam đầu cẳng chân (gấp gan chân) • Dấu hiệu bấm chng (+) L4L5, L5S1 bên P • Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân đau điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 15cm ( : 12cm) - Chỉ số Schober: 12/10 (hiện không thay đổi) - Lasègue P 70độ, T 90độ (hiện không thay đổi) - Trương lực cơ: cạnh cột sống thắt lưng tăng( co cứng) tại: TLC cạnh CSTL bình thường • Cảm giác nơng, sâu: bình thường, cảm giác vùng hậu mơn sinh dục bình thường • Phản xạ : pxa gân gót P giảm • Babinski(-) , hoffman(-) • Khơng rl tròn, khơng rl dinh dưỡng • 12 dây tk sọ bình thường • HCMN(-), HCTALNS(-) • Khơng rl tròn, khơng rl dinh dưỡng • 12 dây tk sọ bình thường • HCMN(-), HCTALNS(-) B xương khớp: • Các khớp khơng hạn chế tầm vận động chủ độngthụ động • Khơng có sưng khớp, chi cột sống khơng biến dạng, lệch trục • Khơng Teo chi Động tác Gập cổ Chủ động (P) 0-45 độ Thụ động (P) Duỗi cổ 0-45 độ Chủ động (T) 0-45 độ Thụ động(T) 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ 0-45 độ Gấp vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ Duỗi vai 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ 0-60 độ Dạng vai 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ 0-180 độ Khép vai 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ 0-75 độ Dạng ngang vai 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ 0-40 độ Áp vai 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ 0-130 độ Gấp khuỷu 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ Duỗi khuỷu 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ 0-10 độ Gấp cổ tay (gan) 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ 0-80 độ Duỗi cổ tay (mu) 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ Gấp háng 0-120 độ 0-120 độ 0-120 độ 0-120 độ Duỗi háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ 0-30 độ Dạng háng 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ 0-50 độ Khép háng 0-30 độ 0-30 độ 0-30độ 0-30 độ Gấp gối 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ 0-150 độ Gấp mu chân 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ 0-70 độ Gấn gan chân 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ 0-25 độ C Cơ quan khác : bình thường 4.3 Lượng giá chức năng: - Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói diễn đạt rõ ràng, trả lời câu hỏi - Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người xung quanh - Chức yêu thương, quan hệ tình dục, di truyền: bình thường - Xã hội: cơng việc khơng nặng nhọc phải lại nhiều, mơi trường xung quanh ôi nhiễm, độc hại   Phụ thuôc Chỉ giám sát Độc lập   Trợ giúp trung Trợ giúp tối bình thiểu     Ăn uống   Chải tóc   Đánh   Tắm   Mặc quần áo   +         +         +         +         + Đi vệ sinh   Nằm ngửa sấp         +         + Ngửa ngồi   Đứng ngồi   Từ sàn đứng lên         +         +         + Khả di chuyển         + Dụng cụ trợ giúp           + • • • • • • • • • Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 38 tuổi, tiền sử thoát vị đĩa đệm l4l5, l5s1 10 năm nay, tự điều trị nhà chườm ấm, châm cứu nhà, tập bơi tập xà, tái phát nhiều đợt, vào viện đau vùng thắt lưng Bệnh diễn biễn tháng nay, chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng , điều trị chườm ấm parafin, dòng điện xung, kéo dãn cột sống tập vận động có kháng trở Qua hỏi thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau HC cột sống thắt lưng: - Đau cột sống thắt lưng L4 L5 S1 bên P - Dấu hiệu bấm chuông (+) khe L4L5, L5 S1 bên P - Co cứng cạnh sống (hiện không) - Schober:12/10 HC chèn ép rề:  -Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau đùi,cằng chân P - Đau tăng rặn,ho,hắt - Lasegue P:70 độ    T:90 độ - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15cm (hiện 12cm) - Hệ thống điểm Valeix ấn đau điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn Nghiệm pháp thử lực: vùng chân P 4/5 Phản xạ gân gót P giảm Khơng rối loạn cảm giác Khơng rối loạn tròn HCMN(-), HCTALNS(-) Chẩn đoán sơ bộ: thoát vị đĩa đệm L45,L5S1 chèn ép rễ L5, S1 bên P Chẩn đoán phân biệt - Lệch đĩa đệm L45, L5S1 - Gai cột sống Đề xuất xét nghiệm: - XN bản: Công thức máu, Đông máu bản, Sinh hóa máu - Chẩn đốn xđ: MRI, XQ cột sống tht lng thng, nghiờng, chch ắ iu tr: A Mục tiêu điều trị : - nghỉ ngơi, hạn chế lại - giảm đau - giãn - trì tầm vận động cột sộng thắt lưng • B Điều trị cụ thể: - Điều trị parafin x 20’ ngày lần - Điều trị dòng điện xung 20’ ngày lần (dòng TENS) - Điều trị máy kéo giãn cs 20’ ngày lần (Pmax = 30-35kg; Pmin= 10-18kg) - Tập vận động có kháng trở 20’ ngày lần ... viện: Đau nhiều vùng thắt lưng Bệnh sử: Bệnh diễn biến 10 năm nay, khởi phát từ từ không liên quan chấn thương Lúc đầu đau mỏi thắt lưng khơng lan, sau đau theo đợt , đau xh sau lại nhiều, đau. .. , đau xh sau lại nhiều, đau nhiều vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau, mặt đui, cẳng chân tùy đợt, đau chân p>t, kèm hạn chế vận động đau, đau tăng vận động, ho, hắt hơi, nằm nghỉ chườm ấm... nặng 52kg, chiều cao 1.60m), thuận tay (P) - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Huyết áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70