NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH Nuôi ăn tónh mạch trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng yêu cầu đặc biệt đặc điểm riêng biệt vềà chuyển hóa lứa tuổi này, trẻ non tháng I- CHỈ ĐỊNH: Sơ sinh cực non (< 1000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu hậu phẩu dò tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vò cuống rốn, teo thực quản bẩm sinh ), viêm ruột hoại tử, Các bệnh lý khác dung nạp lượng tối thiểu 60 kcal/kg/ngày qua đường miệng thời gian ngày (nếu cân nặng 1800g) ngày (nếu cân nặng 1800g) II- CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH: Nuôi ăn tónh mạch toàn phần: a) Chọn tónh mạch ngoại biên / trung tâm: Chỉ nuôi ăn tónh mạch trung tâm trường hợp: + Những bệnh lý cần nuôi ăn tónh mạch dài ngày ( tuần) + Cần cung cấp lượng cao phải hạn chế dòch (nồng độ Glucose 12,5%) Đa số trường hợp bệnh lý lại cần nuôi ăn tónh mạch ngoại biên Những điểm lưu ý nuôi ăn tónh mạch ngoại biên: + Nồng độ Glucose 12,5% + Nồng độ acid amine (AA) 2% b) Tính nhu cầu chất: b.1 Nhu cầu lượng: - Bắt đầu mức tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 - 120 kcal/kg/ngày - Nguồn lượng phải cung cấp từ Glucose lipid, tỉ lệ Calo thích hợp laø: Glucose:Lipid = 1:1 - 1g Glucose Kcal, 1g lipid Kcal, 1g AA Kcal b.2 Nhu cầu nước: Sơ sinh đủ tháng: N1 60 - 80 ml/kg N2 80 - 100 ml/kg Sơ sinh non tháng: N3 100 - 120 ml/kg N4 120 - 150 ml/kg Cân nặng (gm) N1–2 N3 N15 – 20 1000 – 1250 100 130 140 1250 – 1500 90 120 130 1500 – 1750 80 100 130 1750 – 2000 80 110 130 - Taêng nhu cầu dòch: phototherapy (tăng 10-20%), dòch thêm (dòch dày, tiêu chảy) - Giảm nhu cầu dòch (40 - 60 ml/kg/ngày): tiết ADH không thích hợp bệnh lý não (sanh ngạt, xuất huyết não, viêm màng não), suy thận, suy tim) b.3 Nhu cầu điện giải: Na+: -3 mEq/kg/ngày, N2 K+: -3 mEq/kg/ngày, N2 Ca++: 30 - 45 mg/kg/ngày Lưu ý: + Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh + Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao so với trẻ đủ tháng tăng đến - mEq/kg/ngày b.4 Dextrose: Khởi đầu: - mg/kg/phút Nếu dung nạp tốt: tăng 2mg/kg/phút 24 giờ, giới hạn mức dung nạp: 11-14 mg/kg/phút Đánh giá dung nạp Glucose: + Đường huyết: 90 - 130 mg% + Đường niệu: vết âm tính Cách tính nồng độ Dextrose cần truyền theo tốc độ truyền (mg/kg/ph) nhu cầu dòch (ml/kg/ng): ml/kg/ngày mg/kg/phút % Glucose - Nuôi ăn bằ g ntónh ch ngoạ i biê Bảnngg đườ tínhnnồ g độmạ Glucose cần phan: nồng độ Glucose không 12,5g% b.5 Protein: Bắt đầu cho lúc ngày tuổi Nồng độ truyền thích hợp: g% đối trẻ đủ tháng, 0,5 g% non tháng, không vượt 2,5 g% Khởi đầu: 0,5 - g/kg/ngày Tăng dần 0,5 - g/kg/ngày đến liều: 2,5 - g/kg/ngày, liều gây toan chuyển hóa, tăng BUN, Amoniac/máu Đối với bệnh nhân suy thận, AA giới hạn tối đa mức 1,5 g/kg/ngày BUN trở bình thường Tránh dùng AA tạo lượng, lượng Calories có nguồn gốc protein phải đủ để AA tổng hợp protein: Cal/kg không protein (từ Glucose vaø Lipid) 25 35 50 70 g protein /kg 1,5 2,5 b.6 Lipid (Lipofundine 10%, 20%): Tuoåi bắt đầu cho Lipid ngày tuổi, trẻ non tháng nên muộn lúc ngày tuổi Lipid dung dòch đẳng trương, an toàn truyền tónh mạch ngoại biên Tránh pha chung với dung dòch khác dễ gây tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ Tốt nên truyền đường riêng, sử dụng chung đường tónh mạch với ba chia, Lipid phải gần tónh mạch nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với dung dòch khác Khởi đầu: 0,5 - g/kg/ngày (5 - 10 ml/kg/ngày Lipofundine 10%) Nếu dung nạp tốt: tăng dần 0,5 g/kg trẻ đủ tháng 0,25 g/kg trẻ non tháng ngày liều tối đa g/kg/ngày Truyền chậm thời gian 12 - 18 (dùng bơm tiêm tự động) cần dành khoảng thời gian trống (6 - giờ) để đánh giá độ dung nạp Lipid + Không dung nạp lipid: sau -8 ngưng truyền Lipid, huyết tương màu đục sữa triglyceride/máu 200 mg%, trường hợp cần giảm liều lipid + Trẻ có cân nặng thấp sơ sinh nhiễm trùng thường không dung nạp với liều tối đa lipid + Dung dòch lipid 20% dung nạp tốt dung dòch 10% (do tỉ lệ phospholipid/triglyceride thích hợp sơ sinh) Truyền Lipid làm giảm gắn kết bilirubin, chức tiểu cầu, cần lưu ý: + Nếu có tăng bilirubin gián tiếp vượt 1/2 ngưỡng thay máu: liều lipid tối đa phải g/kg/ngày + Chống đònh: suy gan rối loạn đông máu nguyên nhân khác b.7 Vitamine yếu tố vi lượng: Vitamine yếu tố vi lượng có đònh bệnh lý cần nuôi ăn tónh mạch dài ngày ( tuần).Trong nuôi ăn tónh mạch ngắn ngày, chất bổ sung qua đường miệng giai đoạn sau c) Trình tự thực nuôi ăn tónh mạch: Tính lượng dòch tổng cộng cung cấp qua nuôi ăn tónh mạch: Tổng lượng dòch = Nhu cầu dòch/ngày - Dòch truyền khác (pha thuốc, ) Tính lượng Lipid cần truyền, trừ thể tích Lipid khỏi tổng lượng dòch Tính nồng độ Dextrose Tính lượng protein Tính nhu cầu điện giải Tính lượng kcal/kg/ngày đạt Nuôi ăn tónh mạch phần: Chỉ đònh: + Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tónh mạch toàn phần sang nuôi ăn qua đường miệng + Nuôi ăn đường miệng không đảm bảo cung cấp đủ lượng cần thiết Thành phần: + Sữa: nhỏ giọt qua ống thông dày + Dung dòch truyền tónh mạch chọn lựa lipid, bổ sung dung dòch Glucose điện giải tổng thể tích sữa lipid chưa đủ nhu cầu dòch ngày + Cách tính nhu cầu dòch lượng tương tự III- THEO DÕI BỆNH NHÂN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH: Lâm sàng: Cân nặng, Lượng dòch nhập - xuất / ngày Vòng đầu, chiều cao/ tuần Cận lâm sàng: Máu: - Đường huyết, ion đồ/ ngày/ 1-2 ngày đầu, sau lần/tuần - Hb/máu, Đạm/máu, Triglyceride Cholesterol, BUN, Bilirubin, Transaminase, phết máu, khí máu 1-2 tuần lần Nước tiểu: Đường niệu ngày/1-2 ngày đầu tăng nồng độ Glucose truyền Vấn đề Mức độ chứng cớ Nuôi ăn TM có đònh cho trẻ sơ sinh I nhẹ cân vài ngày đầu sau sinh Cochrane Cho ăn sữa lượng nhỏ song song II với nuôi ăn tónh mạch giúp trẻ dung Arch.Dis.Child nạp nhanh hơn, sớm chuyển EBM - Royal Princes Alfred Hospital sang dinh dưỡng qua đường tiêu hóa tăng cân tốt so với nuôi ăn tónh mạch đơn