Bệnh đái tháo đường

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu giảng Sau kh học xong học viên có thể: 1- Nêu chế bệnh sinh đái tháo đường 2- Chẩn đoán thể bệnh đái tháo đường 3- Phòng ngừa điều trị biến chứng muộn đái tháo đường 4- Điều trị bệnh đái tháo đường Đái tháo đường bệnh mãn tính đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mãn tính rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mở, chất khoáng thiếu hụt Insulin tương đối tuyệt đối Các rối loạn dẩn đến biến chứng cấp tính tăng đường huyết biến chứng muộn chủ yếu biến chứng mạch máu 1- Dịch tể học Bệnh đái tháo đường vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng nước phát triển nước phát triển Những nghiên cứu dịch tể chứng minh phổ biến bệnh đái tháo đường vai trò quan trọng tỉ lệ bệnh tật tử vong Đái tháo đường gây tổn thất lớn cho xả hội khơng mặt chi phi phí điều trị bệnh biến chứng mà tàn phế bệnh gây cho bệnh nhân mù, đoạn chi, bệnh tim mạch Theo số liệu dịch tể học năm 1993 Mỹ có khoảng 7,8 triệu người chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường, tỉ suất cho lứa tuổi khoảng 3,1 %, tăng gấp lần so với tỷ lệ mắc bệnh vào năm 1958 Tại châu Âu tỉ suất bệnh đái tháo đường cao Mỹ chủ yếu đái tháo đường type Tần suất bệnh đái tháo đường gia tăng theo tuổi, theo kết nghiên cứu công bố Mỹ năm 1998 tỉ suất bệnh đái tháo đường lứa tuổi 20 - 39 cho giới nam nử 1,6/1,7 %, lứa tuổi 40 - 49 tỉ suất là 6,8/6,1 %, lứa tuổi 50 - 59 tỉ suất 12,9/12,4 % lứa tuổi 60 - 74 tỉ suất 20,2/17,8 % Chẩn đoán điều trị đái tháo đường sớm quan trọng để phòng ngừa biến chứng vi mạch tử vong sớm, nhiên thực tế người ta ước tính giới ca chẩn đái tháo đường có ca chưa chẩn đốn chưa có triệu chứng thiếu phương tiện nước phát triển 2- Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân (1997) 1- Đái tháo đường type 2- Đái tháo đường type 3- Các type đặc biệt khác + Giảm chức tế bào bêta khiếm khuyết gien + Giảm hoạt tính Insulin khiếm khuyết gien +Bệnh lý ngoại tiết tuỵ: - Viêm tuỵ - Chấn thương/ cắt tuỵ - Ung thư - Xơ kén tuỵ - Bệnh nhiễm sắc tố sắt - Bệnh tuỵ sơ sỏi - Loại khác + Bệnh nội tiết: - To đầu chi - Hội chứng Cushing - U tiết glucagon - U tuỷ thượng thận tăng tiết catecholamin - Cường giáp - U tiết somatostatin - U tiết aldosteron - Loại khác + Tăng đường huyết thuốc, hoá chất - Vacor - Pentamidin - Acid nicotinic - Corticoid - Hormon tuyến giáp - Diazoxid - Thuốc đồng vận giao cảm bêta - Thiazid - Dilantin - Interferon alpha - Loại khác + Các kháng thể thường gặp đái tháo đường qua trung gian miễn dịch + Một số bệnh gien đôi kết hợp với đái tháo đuờng - Hội ng Down - Hội chứng Klinefelter - Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram - Porphyria 3- Đái tháo đường type (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin) Bệnh đái tháo đường type chiếm khoảng % bệnh nhân đái tháo đường Mỹ Bệnh xảy tế bào bêta bị phá hủy tự miễn: Khởi đầu tượng viêm sau chết chương trình tế bào bêta Các kháng thể: Acid glutamic decarboxylase (GADA5) (+) 80% Tyrosin phosphatase (IA-2), với insulin (IAA) (+) 50% Thường khởi bệnh tuổi 10-25, triệu chứng thường khởi phát đột ngột tiến triển nhanh khơng điều trị Ở giai đoạn tồn phát có tình trạng thiếu Insulin tuyết đối gây tăng đường huyết nhiễm ceton Tăng đường huyết , đường máu vượt vượt ngưỡng tái hấp thu thận sẻ có đường nước tiểu Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu làm bệnh nhân khát uống nhiều nước, tiểu nhiều, nước nặng gây tụt huyết áp, chóng mặt Tiểu nhiều triệu chứng thường có type đái tháo đường, lượng nước tiểu thường 3- lít nửa 24 giờ, nước trong, khô thường để lại vết bẩn mãng trắng Tiểu dầm ban đêm đa niệu dấu hiệu khởi phát đái tháo đường trẻ nhỏ Sụt cân: Bệnh nhân thường sụt cân nhanh nước, ly giải mỡ, dị hoá đạm ăn nhiều, ngon miệng Tăng đường huyết củng gây rối loạn dẫn truyền thần kinh gây dị cảm Yếu mệt thường xảy nước, kali, dị hoá đạm Bệnh sẻ nặng lên nhanh chóng có stress cấp tính Trong giai đoạn đầu thiếu insulin không trầm trọng, bệnh nhân uống đủ nước triệu chứng thường không nặng 4- Đái tháo đường type ( Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin ) Đái tháo đường type bệnh lý mãn tinh với tần suất cao, khoảng 90 – 95 % bệnh nhân đái tháo đường Mỹ đái tháo đường type 2, bệnh xuất lứa tuổi thường sau 40 tuổi Cơ chế bệnh sinh chủ yếu đề kháng Insulinn tế bào bêta tuyến tụy cạn dần khả tiết insulin Bệnh thường tiến triển giai đoạn dài tiềm ẩn, phần lớn bệnh nhân chẩn đốn tình cờ thử máu thường qui khám sức khoẻ, khám bệnh khác, mổ biến chứng muộn, biến chứng cấp đái tháo đường Bệnh có nhiễm trùng da kéo dài, nử giới có ngứa âm hộ nhiễm nấm candida, nam giới bị bất lực Bệnh nhân thường có triệu chứng tăng đường huyết tiểu nhiều, uống nước nhiều, mờ mắt, dị cảm, cân nặng thường giảm không nhiều nhanh đái tháo đường type 1, nhiễm ceton acid thuờng khơng xảy trừ có stress nhiễm trùng Sự khác biệt biểu hiệm lâm sàng đái tháo đường type1 type Biểu lâm sàng Yếu, mệt mỏi Khát nước, uống nhiều, tiểu nhiều Ăn nhiều, sụt cân Tiểu dầm ban đêm Thường không triệu chứng Giãm thị lực Ngứa viêm âm hộ kéo dài Bệnh thần kinh ngoại biên Type ++ ++ ++ ++ (-) + + + Type + + + + (++) ++ ++ ++ Chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type type Type Thể trạng Gầy Type Trung bình béo phì Khởi phát Thường nhanh Chậm Tuổi Thường 15 – 25 tuổi Thường > 40 tuổi Tế bào bêta Giảm < 10 % Giảm nhẹ Plasmainsulin/C Peptid Thấp khơng có Thường tăng cao lúc đầu Kháng thể (+) (-) Ceton máu Tăng cao Thấp (-) Điều trị bằn Sulfamid Không hiệu Tốt Đáp ứng tốt Khi có giảm tiết insulin (IAA,GADA,IA-2A) hạ đường máu Điều trị Insulin 5- Cận lâm sàng 1.5-Đường huyết: Trị số đường huyết tương bình thường 70 - 9Ib (453.5923 gr x 9) chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Phụ nữ có h/c chứng buồng trứng đa nang Tăng huyết áp HbA1C ≥5.7% IGF Các tình trạng đề kháng insulin khác béo phì nặng, acanthosis nigricans Khi khơng có điều kiện tầm sốt tất người tuổi >45 Nếu kết bình thường lập lại xét nghiệm năn, khoảng cách ngắn tùy vào mức đường huyết yếu tố nguy Người chẩn đoán tiền đái tháo đường nên xét nghiệm hàng năm 8- Biến chứng mãn tính đái tháo đường Do hiểu biết sinh lý bệnh phương pháp điều trị ngày phát triển nên biến chứng cấp đái tháo đường ngày ít, chất lượng sống bệnh nhân cải thiện, nhiên biến chứng muộn nhiều Biến chứng đái tháo đuờng gây chủ yếu biến chứng mạch máu lớn biến chứng mạch vành tim, mạch máu ngoại biên biến chứng mạch máu nhỏ bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh lý thần kinh Nguy biến chứng mạch máu bệnh nhân đái táo đường tăng nhiếu lần so với nhóm chứng khơng bệnh chuyển hoá Biến chứng Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu ngoại biên Hoại thư chân Đoạn chi Mù Bệnh thận Đột quị - x ( nam giới ) - x ( nử giới ) 3–5x 20 x 30 x 10 – 25 x 15 – 20 x 2–3x 1.8- Bệnh mạch máu nhỏ đái tháo đường Sinh lý bệnh Bệnh mạch máu nhỏ có liên quan chủ yếu đến tình trạng tăng đường huyết mãn tính thường gặp bệnh nhân đái tháo đường type hay nguyên nhân Kiểm soát đường huyết tối ưu bệnh nhân đái tháo đường giảm chậm tiến triển biến chứng mạch máu nhỏ hai type Tăng đường huyết mãn tính gây tổn thương thành mạch máu nhỏ đặc trưng dầy màng đáy, tăng tính thấm mao mạch (xuất tiết) mao mạch dể (xuất huyết) Tình trạng tăng đường huyết gây tổn thương thoái hoá qua trung gian chế khác bất vai trò tượng hoạt hố đường polyol (tích tụ sorbitol mơ, thối hố myoinsitol) tượng glycosyl hố protein khơng cần enzyme Ngồi có rối loạn huyết động tăng cung máu chổ, tăng độ nhầy, tăng kết dính ngưng tập tiểu cầu, giảm thuỷ phân fibrinogiene 1.1.8- Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường xuất gần 80% bệnh nhân đái tháo đường sau 15 năm mắc bệnh, nguyên nhân hàng đầu gây mù loà báo cáo chiếm 40% đái tháo đường type Điều đặc biệt lo ngại bệnh hình thành nhiều bệnh nhân thời điểm chẩn đoán đái tháo đường Các tổn thương giải phẩu thường không song hành với tổn thương thị lực Các yếu tố làm trầm trọng thêm: Tăng huyết áp, có thai Có hai thể bệnh võng mạc đái tháo đường là: không tăng sinh tăng sinh + Bệnh võng mạc không tăng sinh Là giai đoạn sớm biểu võng mạc đái tháo đường đặc trưng phình vi mạch, chấm xuất huyết, xuất tiết phù võng mạc Nếu tổn thương đến điểm vàng thị lực giảm nặng + Bệnh võng mạc tăng sinh Do phát triển mạch máu mô xơ võng mạc phòng kính tắc mạch máu nhỏ gây thiếu oxy võng mạc kích thích phát triển mạch máu mới, lúc đầu võng mạc, sau trước võng mạc cuối thể kính Bệnh gặp bệnh nhân đái tháo đuờng type nhiều thường xuất sau 7-10 năm mắc bệnh Bệnh thể gây giảm thị lực mù đột ngột xuất huyết phòng kinh bong võng mạc Bệnh nhân đái tháo đường nên đến bác sỉ chuyên khoa mắt khám lần/ năm để phát sớm biến chứng Bệnh võng mạc tăng sinh bệnh hoàng điểm bệnh nhân đái tháo đường phải điều trị phương pháp quang đông Laser Argon Xenon phải kiểm soát tốt đường huyết huyết áp bệnh nhân Không chống định dùng aspirin phòng ngừa bệnh tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng mắt Bệnh thân đái tháo đường: bệnh lý vi mạch thận đặc trưng dày lên màng đáy mao mạch cầu thận, lắng đọng glycoprotein trung mạc Thoái hoá động mạch cầu thận xơ hoá cầu thận thiếu máu cục diễn tiến từ từ gây nên giảm áp lực lọc cầu thận Các lắng động trung mơ dạng nốt lan toả Bệnh diễn tiến lâm sàng kéo dài khơng có triệu chứng, biểu sớm bệnh thận đái tháo đường tiểu đạm vi thể Biến chứng thận đái tháo Nguy cao Bệnh thần kinh ngoại biên Tiền sử loét chân Bệnh mạch máu ngoại biên Biến dạng bàn chân Các yếu tố nguy Đái tháo đường >10 năm Nam Biến chứng tim mạch Biến chứng võng mạc Biến chứng thận Chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi ngày xem có đổi màu da vết đỏ, tái da, vết thương hở, nhiễm nấm da Làm vệ sinh bàn chân thường xun Dùng giầy thích hợp Khơng chân có nguy lt Khơng dùng giầy chật Khơng dùng giầy cao gót Khơng hút thuốc Khơng dùng vật nóng đắp chân ngâm chân nước nóng Bác sĩ phải quan sát bàn chân bệnh nhân mổi lần khám bệnh khám toàn diện mổi năm 3.8 Tăng huyết áp 75% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp Kiểm sốt huyết áp giúp: Giảm tần suất nhồi máu tim Giảm tần suất nhồi máu não Giảm tử vong chung biến chứng tim mạch Chậm tiến triển bệnh cầu thận, bệnh võng mạc Mục tiêu huyết áp: