bệnh thận đtđ 2 (2)

BỆNH ÁN I Hành Họ tên: Võ Thị Lệ Giới: Nữ Tuổi: 60 Địa chỉ: TP Cao Lãnh – Đồng Tháp Nghề nghiệp: buôn bán nghỉ Ngày nhập viện: 16h00 14/5/2018 II III Lý nhập viện: Khó thở Bệnh sử BN chẩn đốn ĐTĐ type 10 năm, điều trị Insulin sáng 14 IU, chiều 10 IU Cách nhập viện 1.5 năm, BN chẩn đoán Đái tháo đường type 2, biến chứng thận – THA (chưa soi đáy mắt) Creatinin 16/8/2017 (cách nhập viện tháng): 222 umol/L (khám định kì) (eGFR=23 ml/ph/1.73m2) giai đoạn Cách nhập viện tháng, BN bắt đầu phù, phù chân lan toàn thân, phù tăng dần Tiểu nhiều lần, tiểu đêm (5-6 lần/ đêm), tia nước tiểu yếu, lần 20 -30 ml, khoảng 500ml/ngày BN tái khám đều, chẩn đoán: ĐTĐ – BTM – THA Toa thuốc: Irbesartan 150 mg 1v (u) sáng Clopidogrel 75 mg 1v (u) sáng Furosemide 40 mg 1v (u) sáng Sắt furoate + Acid folic + B12 1v x2 (u) Insulin 30/70 sáng 24 IU, chiều 24 IU Cách nhập viện tháng, BN nối bóng nước ngón 2,3 bàn tay (T)  khám nhập viện BV Đồng Tháp, điều trị tuần, xuất viện, chẩn đoán: ĐTĐ – BC xác định khác – NT ngón 2,3 bàn tay T – BTM giai đoạn cuối – THA Vẫn phù, tiểu nhiều lần 500ml/ngày Toa về: Furosemide 40 mg 1v x (u) Nifedipine 30 mg 1v (u) Methyldopa 250 mg 1v x (u) Insulin 30/70 sáng 14 IU, chiều 10 IU Sau xuất viện, BN uống 1L nước/ngày, tiểu khoảng 500ml/ngày giảm dần Cách nhập viện ngày, BN ăn thận xào trái nhàu BN ngủ đột ngột thức dậy khó thở, khó thở nhiều, hai thì, BN phải ngồi để thở, vã mồ hơi, kèm ho khan kéo dài khoảng 30 phút sau khó thở giảm, BN ngủ lại BN tiểu 250 ml/ngày, phù, ngứa hai tay hai chân Cách nhập viện ngày, BN ngủ dậy, thấy mệt mỏi, khó thở hai thì, tăng dần, ho khan, khơng sốt, khơng đau ngực BN ăn bình thường uống thuốc bình thường Sau ăn khoảng tiếng, BN buồn nơn, nơn nhiều lần dịch trong, khơng lẫn thức ăn BN tiêu phân lỏng, vàng lần Khó thở tăng nhiều  Khám nhập HSCC BV Đa khoa Đồng Tháp, cân nặng lúc nhập viện 65kg (trước phù: 52 kg), HA: 140/80 mmHg BN thở Oxy, không đặt sonde tiểu, chạy thận cấp cứu lần, khó thở giảm, ho giảm, hết nơn, hết buồn nôn, hết phù Cách nhập viện ngày, BN ngưng Oxy, chuyển phòng thường tiếng sau, BN ngủ, khó thở dội phải ngồi bật dậy để thở, khó thở thăng nhiều, ho khan nhiều, vã mồ hồi, chuyển phòng cấp cứu điều trị ngày Lượng nước xuất nhập không rõ Ngày nhập viện, BN khó thở  chuyển viện Chợ Rẫy với chẩn đoán: BTM giai đoạn cuối – THA – ĐTĐ type Tình trạng lúc chuyển viện: BN tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 10 Huyết áp 120/80 mmHg Tim đều, phổi rale ẩm Bụng mềm Ure 33.6 mmol/L Creatinin 852 umol/L Đường huyết 10.4 mg/dL Điều trị: Nifedipine 20mg 2v x (u), Furosemide 40 mg 1v x (u), ISMN 60 mg 1v (u), thở oxy Tình trạng nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc chậm Mạch 80 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 Tim đều, bụng mềm, phổi không rale Cầu bang quang (-), không phù Xử trí: thở Oxy canula 3l/ph  chuyển Nội Thận Lâm sàng 14/5 23h30 nhập cấp cứu Nội Thận HA 120/80 mmHg Phổi rale nổ CLS BUN=42 mg/dL Creatinin=8.63 mg/dL K=4.6 mmol/L Xquang ngực thẳng: Điều trị Meropenem1g lọ + 100ml NaCl, Levofloxacin 500mg, Furosemide 20mg (TMC), Isosorbite 30mg 15/5 Cấp cứu 7h00:HA 140/80 mmHg, SpO2 94% O2 canula Ho nhiều Phổi rale ẩm nổ đáy Bụng mềm Tiểu khơng rõ lượng 9h30: lừ đừ, mệt, khó thở, ho khan, khơng phùO2 canula 5l/phút, phổi rale ẩm hai bên 16h00 : HA 200/100 mmHg ĐH: 90mg/dL 9h30 :Chạy thận cấp cứu Đặt sonde tiểu lưu 1000 ml nước tiểu vàng Meropenem1g ½ lọ + 50ml NaCl x2 Levofloxacin 500mg chai, Mixtard S: 10, C: 7, Furosemide 40mg 3vx2, Omeprazole 40mg 1v (u) Hai đơn vị HCL 16h00: Nicardipin 16/5 Cấp cứu 2: HA 150/80 SpO2 93% Tỉnh, đừ,ho đàm, buồn nôn – nôn từ sau chạy thận Phổi rale nổ đáy P>T K: 3.7 mmol/L ĐH: 134 mmol/L Xquang 16/5: đám mờ khơng đồng đáy phổi P, mờ góc sườn hồnh T Meropenem1g ½ lọ + 50ml NaCl x2 Levofloxacin 500mg chai, Mixtard S: 10, C: Furosemide 40mg 3vx2, Omeprazole 40mg 1v (u) 10ml + NaCl đủ 50ml, BTTD 2ml/h Nhập Xuất Cân dịch 1950ml 2000ml -50ml IV Tiền Bản thân a Nội khoa 10 năm trước, BN ăn nhiều, tiểu nhiều, sụt cân  khám BV Quân Y Đồng Tháp, chẩn đoán ĐTĐ type 2, điều trị thuốc uống không rõ loại, tiết chế ăn uống, không tập thể dục, đường huyết khơng kiểm sốt tốt Cách nhập viện năm, BN bắt đầu tê hai tay hai chân, kiểu mang gang mang vớ, rớt dép Hai năm nay, BN bắt đầu nhìn mờ dần Cách nhập viện 1.5 năm, loét bàn chân P  nhập viện Đa khoa Đồng Tháp, điều trị tháng: ĐTĐ – BC thận – NT bàn chân P – THA Lúc BN chuyển sáng Insulin 30/70 Sáng: 20 IU, chiều: 18 IU, đường huyết dao động 4.4 mmol/L – 13.7 mmol/L BN tái khám -2 tháng BV Đa khoa Đồng Tháp Cách nhập viện tháng, BN tăng liều Insulin sáng 24 IU, chiều 24 IU Đường huyết dao động 3.6 – 6.7 mmol/L tháng nay, giảm liều Insulin sáng 14 IU, chiều 10 IU THA chẩn đoán cách 1.5 năm, năm 2017 HA kiểm soát tốt với lợi tiểu + UCTT/chẹn Beta, HA dao động 110 – 120 mmHg Nửa năm nay, HA BN dao động 140 – 160 mmHg, chỉnh thuốc qua lần tái khám Cách nhập viện 10 tháng, khám thị lực: mắt P BBT, mắt T đếm ngón ta 0.5m Khơng ghi nhận tiền đau ngực, bệnh lý mạch vành, b Thói quen: Ăn chung với gia đình, khơng chấm, cử, cử ½ chén cơm Không tập thể dục Không hút thuốc lá, không uống rượu c Dị ứng: không ghi nhận tiền dị ứng d Ngoại khoa Chưa PT Gia đình: Hai chị ĐTĐ2 V Lược qua quan Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp – đánh trống ngực Hơ hấp: khó thở, ho Tiêu hóa: tiêu phân lỏng, vàng -4 lần/ngày Uống: 100 ml/ngày Tiết niệu: tiểu qua sonde 1000ml/ngày, vàng Thần kinh: khơng đau đầu, khơng chóng mặt Cơ xương khớp: không đau nhức khớp VI Khám lâm sàng 8h00 17/5/2018 Tổng trạng BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Mạch: 78 lần/phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 22 lần/phút SpO2: 93%/O2 canula 4l/ph Niêm hồng nhạt Da sạm, nhiều đốm tăng sắc tố, vết cào gãi rải rác Móng sọc, bóng Khơng phù, khơng xuất huyết da Không sờ chạm hạch Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo Tim: Không ổ đập bất thường, mỏm tim KLS V – ngồi đường trung đòn 1cm T1, T2 đều, rõ, không âm thổi Harzer (-), không dấu nảy trước ngực Phổi : Rung bên, gõ Rale nổ đáy phổi P Bụng Cân đối, tham gia thở tốt, không khối, không sẹo Gõ Bụng mềm, không điểm đau Gan lách không sờ chạm Chạm thận (-) Thần kinh – xương khớp Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú Không giới hạn vận động Khám mắt Thị lực Mắt T: ST (-) Mắt P: bóng bàn tay 30cm Thần kinh ngoại biên Hai chân cảm giác sờ nơng tới ½ cẳng chân Định vị ngón: định vị sai ngón bàn chân VII Tóm tắt bệnh án BN nữ, 60 tuổi, nhập viện Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp chuyển với chẩn đoán: BTM giai đoạn cuối – THA – ĐTĐ type TCCN: Khó thở Ho khan Buồn nơn, nơn Tiểu dần Phù tồn thân TCTT: Niêm hồng nhạt, móng sọc bóng Da sạm nhiều đốm tăng sắc tố SpO2 93%/O2 canula 4l/ph Rale ẩm, nổ hai phổi Thị lực : Mắt T ST(-), P BBT 30cm Mất cảm giác nông tới cẳng chân Mất định vị ngón bàn chân Tiền : ĐTĐ 10 năm, điều trị Insulin ĐTĐ Biến chứng thận – THA 1.5 năm Giảm thị lực hai mắt năm VIII IX X Đặt vấn đề Khó thở cấp Tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn Rale ẩm, rale nổ hai đáy phổi Thiếu máu mạn ĐTĐ biến chứng mắt, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên THA Chẩn đoán sơ : Phù phổi cấp – tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn ĐTĐ – ĐTĐ type biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên- Thiếu máu mạn – THA Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi bệnh viện biến chứng suy hô hấp cấp - tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn ĐTĐ – ĐTĐ type biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên – Thiếu máu mạn – THA XI Biện luận BN chẩn đoán ĐTĐ 10 năm, giai đoạn đầu điều trị thuốc viên, kiểm sốt ĐH khơng tốt, có biến chứng thần kinh ngoại biên (5 năm), biến chứng võng mạc (2 năm), phát bệnh thận mạn cách 1.5 năm BV đa khoa Đồng Tháp với Creatinine = 222 umol/L, eGFR = 23 ml/ph/1.73m2 (khám định kì – cách nhập viên tháng), tháng nay, BN phù nhiều toàn thân nghĩ tiểu đạm nhiều  nghĩ nhiều Bệnh thận mạn giai đoạn ĐTĐ  Siêu âm bụng, Ca TP, Phosphate máu, TPTNT, soi cặn lắng Cách NV ngày, BN thiểu niệu (250 ml/ngày), Creatinin BV tỉnh 852 umol/L, eGFR = 5.83 ml/ph/1.73m2 Độ lọc cầu thận BN ĐTĐ giảm – 12.6 ml/ph/1.73m2, BN vòng tháng, ĐLCT giảm 17 ml/ph/1.73m2  nghĩ BN có tổn thương thận cấp / bệnh thận mạn giai đoạn  theo dõi BUN, Creatinin, Ion đồ 48h ; Nguyên nhân trước thận : BN khơng có triệu chứng gây dịch : nơn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, xuất huyết diễn tiến Lượng nước nhập 1l/ngày Tại BV tỉnh, BUN/Cre = 94.08/9.6 = 9.8 < 20  loại tổn thương thận cấp trước thận Nguyên nhân sau thận : BN tháng có tiểu nhiều lần, tiểu đêm (5-6 lần/đêm), tia nươc tiểu yếu, đặt sonde tiểu 1000ml nước tiểu vàng trong/ĐTĐ 10 năm, biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng thần kinh ngoại biên  BN có bàng quang thần kinh Nguyên nhân thận : ngày trước khởi phát bệnh, BN có ăn thận heo xào trái nhàu, BUN/Cre = 9.8 < 10 nên không loại trừ hoại tử ống thận cấp  soi cặn lắng nước tiểu BN ngủ, khó thở dội phải ngồi bật dậy để thở, khó thở tăng nhiều kèm ho khan nhiều, vã mồ hôi, bứt rứt, khám thấy ran ẩm, nổ đáy phổi,  nghĩ nhiều phù phổi cấp bệnh nhân tổn thương thận cấp BN ho khan, không sốt nhiên BN lớn tuổi, ĐTĐ 2, khám thấy có rale nổ hai đáy phổi nên khơng loại trừ viêm phổi Viêm phổi xuất sau điều trị BV Đa khoa Đồng Tháp nên nghĩ viêm phổi bệnh viện  Xquang ngực thẳng, NT pro – BNP, CTM, CRP, KMĐM BN ĐTĐ 10 năm nay, có triệu chứng giảm cảm giác hai tay hai chân kiểu mang găng mang vớ, nhiễm trùng bàn chân ; nhìn mờ năm ; tháng nay, BN bắt đầu tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tia nước tiểu yếu  nên nghĩ BN có biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng thần kinh  soi đáy mắt, ECG, siêu âm tim, đo thể tích nước tiểu tồn lưu Khám da niêm hồng nhạt, móng sọc bóng  nghĩ nhiều BN thiếu máu mạn  CTM XII Đề nghị CLS CTM, CRP Xquang ngực thẳng BUN, Creatinin, Ion đồ, TPTNT, Siêu âm bụng, Soi đáy mắt CaTP, Phosphate máu NT – pro BNP Soi cặn lắng nước tiểu Protein, Albumin niệu 24h HbA1C, Theo dõi đường huyết đói Đh sau ăn 2h ECG, siêu âm tim XIII Kết CLS CTM 14/5 16/5 RBC 2.43 3.44 T/L HGB 66 96 HCT 21.3 29.7 % MCV 87.4 86.1 fL MCH 27 27.9 g/L MCHC 308 324 g/L WBC 8.1 15.82 %Neu PLT 79.6 320 g/L G/L 90.4 % 284 G/L 14/5/2018: Thiếu máu hồng cầu nhỏ đẳng sắc đẳng bào, mức độ trung bình  phù hợp bệnh thận mạn Bạch cầu, tiểu cầu giới hạn bình thường 16/5/2018 (sau truyền máu 15/5) HGB tăng lên đạt 96 g/L  không cần truyền máu thêm Bạch cầu tăng, lâm sàng BN không xấu  nghĩ nhiều phản ứng sau truyền máu TPTNT ( 16/5/2018) pH: 6.5 Urobil: norm S.G: 1.012 Ketone: neg Glu: 50 Blood: Pro NT: 500 Leu: Bil: neg Nitrit: 150 neg neg Protein niệu 500, Glucose niệu 50, Hồng cầu: 150  Tiểu đạm phù hợp với bệnh thận đái tháo đường Tiểu máu tổn thương sau đặt sonde tiểu Tuy nhiên không loại trừ bệnh lý thận  Đề nghị : Protein, Albumin niệu 24 h, làm lại TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu KMĐM Ngày: 15/5/2018 16/5/2018 PAT.TEMP 37.0 37.0 Hb: 6.6 9.0 FiO2: 40 40 pH: 7.418 PCO2: 7.405 34.4 35.9 PO2: 97 62 pH (T): 7.418 PO2 (T): 97 62 HCO3- : 22.2 22.5 7.405 Sinh hóa – miễn dịch Ngày: 15/5/2018 AST: 214 U/L CK-MB: 12.5 U/L ALT: 51 U/L Troponin I: 0.034 ng/mL Bil TP: 0.49 mg/dL Lactate máu: Bil TT: 0.34 mg/dL HbsAb: + Bil GT: 0.15 mg/dL HbsAg: - GGT: 38.0 U/L 7.2 mg/dL 14/5/2018 15/5, ) 17/5/2018 (sau chạy thận cấp cứu Ceton máu: - Ceton máu: - B.U.N: 92 mg/dL B.U.N: 76 mg/dL Cre: 8.63 mg/dL Cre: 7.66 mg/dL eGFR: 4.52 ml/min/1.73m2 eGFR: 5.22ml/min/1.73m2 Creatinin 8/2017 = 222 umol/L = 2.5 mg/dL Creatinin BV tỉnh = 852 umol/L = 9.6 mg/dL BUN BV tỉnh = 33.6 mmol/L = 94.8 mg/dL Creatinine sau đặt sonde tiểu chạy thận nhân tạo giảm không đáng kể, suy thận sau thận sau giải tắc nghẽn chức thận cải thiện nhanh chóng nên nghĩ NN sau thận  AKI thận Đông máu PT: 15s INR: 1.16 Fib: 6.6 APTT: 29.2s  Trong giới hạn bình thường Ion đồ: 14/5/2018 Na : 134 mmol/L K : 4.6 mmol/L Cl : 99 mmol/L 16/5/2018 Na : 138 mmol/L K : 3.7 mmol/L Cl : 102 mmol/L Ca TP: 1.7 mmol/L 17/5/2018 Na : 140mmol/L K : 4.1 mmol/L Cl : 101 mmol/L Ca TP: 1.6 mmol/L Na, K giới hạn bình thường Ca TP giảm  phù hợp bệnh thận mạn Đường huyết: 14/5/2018 17g: 167mg/dL XIV 15/5/2018 5h: 90 mg/dL 16/5 5h : 134 mg/dL 17/5 5h: 93 mg/dL 18/5 5h: 224mg/dL Chẩn đoán xác định: Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng – tổn thương thận cấp hoại tử ống thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn ĐTĐ – ĐTĐ type2 19/5 161 mg/dL biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên- Thiếu máu mạn mức độ trung bình – THA XV Điều trị Mục tiêu điều trị Điều trị viêm phổi Điều trị tổn thương thận cấp Kiểm soát đường huyết, huyết áp Điều trị thiếu máu mạn Tầm soát điều trị biến chứng ĐTĐ 2 Chiến lược điều trị Điều trị viêm phổi bệnh viện: hỗ trợ hô hấp oxy canula, kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, phủ tác nhân bệnh viện, không gây độc thận: Carbapenem + Levofloxacin Chụp Xquang CTM sau 48h điều trị kháng sinh Tiếp tục lưu sonde tiểu, theo dõi lượng, màu sắc nước tiểu Creatinin 8.36 mg/dL  chạy thận, theo dõi BUN, Cre, Ion đồ sau chạy thận Kiểm soát đường huyết Insulin tác dụng ngắn, theo dõi ĐH ngày: 5h, sau bữa ăn 2h Duy trì ĐH đói 90 - 130mg/dL, đường huyết sau ăn