cap nhat suyen tre em

Cập nhật suyễn trẻ em PGS TS Phan Hữu Nguyệt Diễm Khi trẻ nhập viện vì khò khè, hoặc trẻ đến khám bệnh vì khò khè Cha mẹ của trẻ thường hỏi: • Có phải tơi bị SUYỄN khơng ? • Tiên lượng suyễn nào ? Con lớn lên có hết suyễn khơng ? • Ngun nhân của suyễn là gì ? • Cần sử dụng th́c điều trị nào ? Các tác dụng phụ của thuốc có thể có là gì ? TIÊU CHUẨN CHẦN ĐOÁN SUYỄN tiêu chuẩn : • Ho, khò khè tái tái lại • Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác • Có yếu tớ nguy suyễn • Đáp ứng với th́c dãn phế quản • Khám lâm sàng và test chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt suyễn trẻ < t • Nhiễm trùng : - VMX mãn - NTHH tái phát - Lao • Dị tật : - Dò KQ TQ, mềm sụn KQ - Vascular ring - Bệnh TBS có cao áp phổi • Bệnh suy giảm miễn dịch ( HIV) • Loạn sản phế quản phổi • Cơ học : - Di vật đường thở - Trào ngược DD-TQ GINA 2010 “Bệnh sử tự nhiên” của suyễn trẻ em Khò khè không dị ứng Khò khè/ suyễn liên quan lgE Tần suất khò khè Khò khè khởi phát sớm Tuổi Stein RT, et al Thorax 1997;52:946-952 11 Khò khè tạm thời khơng kèm với suyễn sau này • Khò khè sớm tạm thời thường gặp trẻ nhủ nhi trẻ nhỏ • Kèm theo với: - nhiễm siêu vi - bé trai - cân nặng lúc sinh thấp - cha mẹ hút thuốc Liu A.H.and Natural History of allergic diseases and Asthma in Pediatric Allergy Principles and practice Leung DYM, Mosby St Louis 2003 KHÒ KHÈ DAI DẴNG ASTHMA PREDICTIVE INDEX (API) • Trẻ khò khè dưới tuổi có nguy cao suyễn có tiêu chuẩn :Cha mẹ suyễn • Viêm da dị ứng • Dị ứng với dị ngun hít • ( khói , bụi, phấn hoa…) tiêu chuẩn phụ : Viêm mũi dị ứng • K.K.khơng liên quan đến cảm lạnh • Eosinophiles > 4% • Dị ứng thức ăn • • API(+) = nguy phát sinh suyễn từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần API(-) = 95% không bị suyễn Castro-Rodriguez Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6 • Gubert et al Allergy Clin Immumol 2004 114, 1282-1287 Đánh giá khách quan: a.Spirometry ( gold standard, không làm < t ) FEV1 giảm , FEV1/ FVC < 0,8; sau dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% ( 200ml) b.Theo dõi thay đổi PEF ( peak expiratory flow) 1-2 tuần Thực trẻ có triệu chứng hen spirometry bình thường Để đánh giá độ nặng bệnh hướng dẫn điều trị c.Đo khí NO thở ( eNO): -Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường số sinh học  tượng viêm trẻ khò khè tái phát -eNO tăng cao bệnh nhân suyễn, tăng đợt bệnh cấp, giảm điều trị với corticoids đường hít hay uống, montelucast - eNO giúp chẩn đốn xác đến > 80% trường hợp suyễn PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Nhận dạng phenotype suyễn TE Phenotype suyên trẻ tuổi Giữa đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hồn tồn khơng? Có Cảm lạnh yếu tố kích thích suyễn ? Khơng Khơng Gắng sức yếu tố kích thích sun Có Suyễn virus a aChildren bDifferent Khơng Có Suyễn gắng sứca Có Khơng Suyễn dị ngun đặc hiệu Suyễn dị nguyên không rõab may also be atopic etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here Adapted from Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34 Trẻ có dị ứng với yếu tố đặc hiệu? Thuốc ngừa tốt ? ICS ? MONTELUKAST ? LABA? Báo cáo đồng thuận PRACTALL EAACI / AAAAI Khuyến cáo điều trị thuốc cho trẻ – tuổi β2 (+) gían đoạn Chọn lựa có chứng mâu thuẫn LTRA Điều trị kiểm soát hàng ngày cho khò khè siêu vi (điều trị ngắn hay dài hạn) Corticosteroids xịt Điều trị kiểm soát hàng ngày cho hen họng hay phun khí dai dẳng a dung Điều trị đầu tay có chứng địa dị ứng / dị ứng thực Corticosteroids uống b Đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên cấp tính Đặc biệt trường hợp nặng đòi hỏi phải dùng corticoid uống thường xuyên; b nghĩa là, - mg/kg/ngày prednisone từ - ngày đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên cấp tính A Phỏng theo Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34 Phương pháp 182 BN -17t suyễn không kiểm soát Study design: Randomized, double-blind, three - treatment, three - period crossover trial Sơ đồ ( Đang dùng ICS 100µg x Randomized ĐiỀU TRỊ 1: 12 wks ICS 250µg x Wash out: 4wks ĐiỀU TRỊ 2: 12 wks ICS 100µg + LABA50µg x2 Wash out: 4wks ĐiỀU TRỊ 3: 12 wks ICS 100µg + Montelucast 5-10mg Wash out: 4wks Double-blind: Hít thứ Uống thứ Kết quả ICS + LABA > ICS+ Montelukast >Gấp đôi liều ICS NHƯNG : -Trẻ Da đen , hay trẻ có tiền chàm da, EIA, đáp ứng với phối hợp Montelukast tớt phới hợp LABA Giáo dục suyễn • Nội dung: điểm – Suyễn và các yếu tớ nguy – Cách dùng bình hít đúng cách – Phải tuân thủ – Nhận biết suyễn xấu và cách xử lý Đánh giá theo dõi -Hẹn tái khám: Suyễn chưa ổn đònh: TKmỗi tuần đến ổn Kiểm soát tốt : TK tháng  Chưa kiểm soát hay kiểm soát phần: TK th -Mục đích: Kiểm tra tuân thủ chế độ điều trò Tăng giảm liều thuốc cần Đánh giá mức độ kiểm soát CƠNG CỤ ĐO LƯỜNG MỨC ĐỘ KIỂM SỐT Đánh giá mức độ kiểm sốt hen số điểm cụ thể : - Asthma control test cho trẻ ≥ 12 tuổi - Childhood asthma control test trẻ 4-11 tuổi C-ACT • Độ nhạy 68% • Độ đặc hiệu 74% • Độ tin cậy: 0,79 • Tương quan với với đánh giá của bác sĩ và %FEV1 Liu Andrew H., et al Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control test The Journal of Allergy and Clinical Immunology April 2007 (Vol 119, Issue 4, Pages 817-825) GIÁ TRỊ ACT • Giúp đánh giá kiểm soát suyễn nhanh, xác, phù hợp nơi đông bệnh nhân • Giúp tầm soát suyễn không kiểm soát • Bổ sung cho hô hấp ký • Thích hợp để theo dõi lâu dài kiểm soát suyễn • Giúp đưa đònh thay đổi điều trò nhằm đạt kiểm soát suyễn Kết ḷn • Suyễn và các khò khè là thường gặp trẻ • Nhiễm siêu vi (đặc biệt là Rhino virus) là yếu tớ kích phát cấp thường gặp • Đánh giá cẩn thận bệnh nhân nhằm xác định kiểu hình (do virus gây ra, gắng sức, dị ứng, diện của viêm mũi dị ứng) trước chọn lựa điều trị thích hợp cho trẻ Báo cáo đồng thuận PRACTALL EAACI / AAAAI Khuyến cáo điều trị thuốc cho trẻ – tuổi Chẩn đoán hen: >3 đợt co thắt phế quản có phục hồi vòng tháng β2 (+) gían đoạn LTRA Chọn lựa có chứng mâu thuẫn CHÂNĐiều THÀNH CÁM ƠN trị kiểm sốt hàng ngày cho khò khè siêu vi (điều trị ngắn hay dài hạn) Corticosteroids xịt Điều trị kiểm soát hàng ngày cho hen họng hay phun khí dai dẳng a dung Điều trị đầu tay có chứng địa dị ứng / dị ứng thực Corticosteroids uống b Đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên cấp tính Đặc biệt trường hợp nặng đòi hỏi phải dùng corticoid uống thường xuyên; b nghĩa là, - mg/kg/ngày prednisone từ - ngày đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên cấp tính A Phỏng theo Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34 ...Khi tre nhập viện vì khò khè, hoặc tre đến khám bệnh vì khò khè Cha mẹ của tre thường hỏi: • Có phải tơi bị SUYỄN khơng ? •... • Cơ học : - Di vật đường thở - Trào ngược DD-TQ GINA 2010 “Bệnh sử tự nhiên” của suyễn tre em Khò khè không dị ứng Khò khè/ suyễn liên quan lgE Tần suất khò khè Khò khè khởi... Khò khè tạm thời không kèm với suyễn sau này • Khò khè sớm tạm thời thường gặp tre nhủ nhi tre nhỏ • Kèm theo với: - nhiễm siêu vi - bé trai - cân nặng lúc sinh thấp - cha mẹ