Điều trị xuất huyết tiêu hóa

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS BS Quách Trọng Đức Phó Chủ Nhiệm Bộ Mơn Nội Tổng Qt Đại Học Y Dược TP HCM Định nghĩa • Tình trạng máu khỏi lòng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp – Nội khoa – Ngoại khoa Định nghĩa XHTH Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH Các vấn đề cần giải  Có XHTH: CĐPB  Trên / Dưới  Mức độ  Diễn tiến  Nguyên nhân  Bệnh lý phối hợp Mức độ XHTH Lượng máu TC tồn thân Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) Tỉnh, mệt Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, lơ hơi, tiểu mơ, ngất Da xanh, niêm nhợt, Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Đánh giá mức độ XHTH • M, HA dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu – Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến Nguyên tắc điều trị • Hồi sức nội khoa – Biện pháp chung • Nằm đầu thấp • Thở oxy • Nhịn ăn uống – Bồi hồn thể tích tuần hồn – Thuốc – Nội soi chẩn đốn ± điều trị • Xét định ngoại khoa Bồi hồn thể tích tuần hồn (1) • Biện pháp • Thiết lập đường truyền sớm tốt • Dung dịch: – Nên: sử dụng dd đẳng trương có sẵn LR, Natri Clorua o/oo > > Glucose 5% – Không nên: Dung dich ưu trương Glucose 10% - 30% – Máu: trường hợp XHTH nặng Bồi hoàn thể tích tuần hồn (2) • Tốc độ truyền dịch – Thay đổi tùy trường hợp – Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) – Không nâng HA max lên cao 140mmHg  Xuất huyết tái diễn – Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi Ảnh hưởng pH kết tập tiểu cầu A  pH 5.9  ADP 20 pH 6.8 pH 7.4 Sự kết tập (%) 40 60 80 100 Time point A: buffer or HCl added; ADP: adenosine diphosphate added Thời gian (phút) Green FW et al Gastroenterology 1978; 74: 38–43 Tác động dịch vị tiêu hủy cục máu đông Tình trạng tiêu cục máu đơng tác động dịch vị Tiêu cục máu đông (%) 100 Dịch tiêu hoá 80 HCI 60 40 20 0 50 100 150 Thời gian (phút) 200 Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Can thiệp thuốc: sở khoa học Vai trò acid cầm máu • Cản trở q trình hình thành cục máu đơng • Thúc đẩy q trình tiêu hủy cục máu đơng • Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy/ rào chắn bicarbonate Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (trước nội soi) • Loại ức chế tiết: PPI >> AntiH2 • Thời điểm: dùng lúc nhập viện NẾU: Không thể nội soi vòng 24h • Loại PPI TM: Esomeprazole, Pantoprazole, Omeprazole • Đường dùng: PPI TM liều cao (bolus + bơm truyền) >> PPI TM liều thấp (TM ngắt quãng) >> PPI uống • Liều: Bolus 80mg  trì 8mg/h 72h kế Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 55 la, lb lla 22 llb 10 llc lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 100 80 60 55 40 43 20 22 10 Forrest l Forrest lla Forrest llb Forrest llc Forrest lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau nội soi) Chiến lược điều trị dựa đánh giá Forrest • Ia, Ib, IIa, IIb: ĐT nội soi  PPI liều cao TM 72h • IIc,III  Không ĐT nội soi  PPI uống ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi Can thiệp nội soi: Thời điểm NS vòng 12 - 24  ngoại lệ:  BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định: NS sớm tốt sau ổn định huyết động  Có bệnh lý tim mạch / hơ hấp nặng: trì hỗn đến ổn định M, HA SaO2 Can thiệp nội soi: định l lla llb llc lll Rữa trôi cục máu đông Nội soi Rx Cân nhắc: xuất viện sớm * Barkun A et al, Ann Intern Med 2010 Can thiệp nội soi: kỹ thuật • Chích cầm máu • Chèn ép chỗ: Adrenaline pha lỗng, • Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine • “keo” dán mơ: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin • Nhiệt: • Heat probe, APC, Laser • Cơ học: • Clip, vòng thắt Chích cầm máu đơn không đạt kết cầm máu tối ưu, nêu sử dụng kèm ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504 phương pháp cầm máu cơal,học nhiệt.2003;139:843-857 Barkun A et Ann Intern Med 65 Can thiệp nội soi: kỹ thuật Chích cầm máu đơn khơng đạt kết cầm máu tối ưu, nêu sử dụng kèm PP học nhiệt ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504 Barkun A et al, Ann Intern Med 2003;139:843-857 ... gan  PPI sau điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều trị khác ... giả nhiều polyp 20 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hồn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều trị khác  Kháng sinh... hoàn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều trị khác  Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng  Phòng ngừa mê gan  PPI sau điều trị nội soi CHIẾN