THÔNG TIN TÀI LIỆU
Chapter 20 Các phương thức thơng khí học thay Chương mơ tả phương thức thơng khí hỗ trợ thay thơng khí học quy ước khơng thể đáp ứng, khơng cần thiết Chúng bao gồm phương thức thơng khí cứu nguy (tức là, thơng khí dao động tần số cao thơng khí xả áp đường thở) phương thức thơng khí khơng xâm lấn (tức là, thơng khí áp lực dương liên tục, thơng khí hai mức áp lực dương, thơng khí hỗ trợ áp lực) I CÁC PHƯƠNG THỨC THƠNG KHÍ CỨU NGUY Một tỷ lệ nhỏ (10–15%) bệnh nhân ARDS tiến triển giảm oxy máu kháng với trị liệu O2 và và thơng khí học quy ước (CMV) (1) Các phương thức thơng khí sau có lợi bệnh nhân A Thơng khí dao động tần số cao Thơng khí dao động tần số cao (HFOV) sử dụng dao động tần số cao, thể tích thấp dao động Hình 20.1 Những dao động tạo áp lực đường thở trung bình cao, giúp cải thiện trao đổi khí cách mở phế nang bị xẹp (huy động phế nang) ngăn ngừa xẹp phế nang Thể tích khí lưu thơng nhỏ (thường 1–2 mL / kg) hạn chế nguy tổn thương phế nang căng giãn mức (volutrauma) (2) HÌNH 20.1 Dao động áp lực đường thở thơng khí dao động tần số cao (HFOV) chồng lên thơng khí học quy ước (CMV) Đường chấm chấm biểu thị áp lực đường thở trung bình Từ tài liệu tham khảo 1 Cài đặt máy thở HFOV yêu cầu máy thở chuyên dụng (Sensormedics 3100B, Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA) cho phép điều chỉnh: (a) tần số biên độ, (b) áp lực đường thở trung bình, (c) độ dốc tốc độ dòng (tương tự tốc độ dòng hít vào) (d) thời gian hít vào (thời gian độ dốc dòng khí) a Tần số dao động 4–7 Hz (dao động / giây) Tần số chọn dựa vào pH máu động mạch (phản ánh gánh nặng CO2) Tần số thấp có biên độ áp lực cao hơn, hiệu việc loại bỏ CO2, giảm nguy nhiễm toan hô hấp b Biên độ ban đầu đặt mức 70–90 cm H2O c Áp lực đường thở trung bình thường đặt cao áp lực phế nang cuối hít vào CMV (xem Chapter 19, Hình 19.1 và 19.2) (3) d Dòng thường đặt mức 40 L / phút Ưu điểm Các thử nghiệm lâm sàng so sánh HFOV với CMV cho thấy PaO2/FIO2 tăng 16–24% với HFOV (2) Tuy nhiên, khơng có lợi ích sống ghi nhận với HFOV (3,4) Nhược điểm a Cần đến máy thở chuyên dụng, với nhân viên y tế qua đào tạo để vận hành thiết bị b Cung lượng tim thường giảm HFOV áp lực đường thở trung bình (trong lồng ngực) cao (3) B Thơng khí xả áp đường thở Thơng khí xả áp đường thở (APRV) dạng biến đổi thơng khí áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), bao gồm thời gian thở tự nhiên kéo dài với CPAP mức cao, gián đoạn thời gian ngắn xả áp đến áp suất khí Điều thể bảng của Hình 20.2 Mức CPAP cao cải thiện oxy hóa máu động mạch cách mở phế nang bị xẹp (huy động phế nang), giải phóng áp lực để tạo điều kiện loại bỏ CO2 (5) Gia tăng oxy hóa máu động mạch xảy từ từ, 24 giờ (6) Cài đặt máy thở APRV sẵn có hầu hết máy thở đại Các thông số phải cài đặt bắt đầu APRV bao gồm áp lực đường thở cao thấp, thời gian mức áp lực Chúng đề xuất sau (3): a Áp lực cao phải tương đương với áp lực phế nang cuối hít vào CMV (xem Chapter 19, Hình 19.1 và 19.2) b Mức áp lực đường thở thấp đặt HÌNH 20.2 Các phương thức thơng khí tự nhiên điều chỉnh áp lực CPAP = áp lực đường thở dương liên tục, APRV = thông khí xả áp đường thở, BiPAP = áp lực đường thở dương hai mức, IPAP = áp lực đường thở dương hít vào, EPAP = áp lực đường thở dương thở ra, Pmean = áp lực đường thở trung bình, I = hít vào, E = thở Xem giải thích phần văn c Thời gian trì áp lực đường thở cao thường chiếm 85–90% tổng chu kỳ Theo khuyến cáo thời gian mức áp lực cao 4–6 giây 0,6 đến 0,8 giây cho mức áp lực thấp Ưu điểm a APRV huy động gần hoàn toàn phế nang bị xẹp, nhiều mức đạt với HFOV PEEP cao (5) Tuy nhiên, thiện oxy hóa máu động mạch diễn từ từ, vòng 24 giờ (6) b APRV làm tăng cung lượng tim dùng áp lực đường thở cao (5) Điều cho hiệu huy động phế nang với APRV, mở lại mạch máu tăng lưu lượng máu phổi Nhược điểm a Lợi ích APRV bệnh nhân khơng có nỗ lực tự thở b Hen COPD nặng chống định tương đối APRV sử dụng thời gian xả ngắn khơng có lợi bệnh nhân cần thời gian thở kéo dài để loại bỏ CO2 (3) II THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM LẤN Thuật ngữ thơng khí khơng xâm lấn (NIV) dùng để phương thức thở mà bệnh nhân thở tự nhiên tăng áp với mặt nạ thay phải đặt nội khí quản A Các phương thức thơng khí khơng xâm lấn Có ba dạng NIV: (a) thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP), (b) thơng khí hai mức áp lực dương (BiPAP), và (c) thơng khí hỗ trợ áp lực (PSV) Thơng khí áp lực dương liên tục Thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) thở tự nhiên với áp lực dương cuối thở ra, minh họa bảng của Hình 20.2 CPAP sử dụng đơn giản cần nguồn O2 với mặt nạ có van giảm áp (mặt nạ CPAP) a Tác dụng CPAP tăng dung tích cặn chức (thể tích phổi cuối thở ra) CPAP khơng làm tăng thể tích khí lưu thơng, điều làm hạn chế khả sử dụng bệnh nhân suy hô hấp cấp b CÀI ĐẶT: CPAP thường đặt mức 5–10 cm H2O Thơng khí hai mức áp lực dương Thơng khí hai mức áp lực dương (BiPAP) CPAP xen kẽ hai mức áp lực, minh họa bảng Hình 20.2 Mức áp lực cao gọi áp lực dương thở vào (IPAP) mức áp lực thấp gọi áp lực dương thở (EPAP) a BiPAP tạo áp lực đường thở trung bình cao CPAP, điều giúp thúc đẩy huy động phế nang BIPAP không trực tiếp làm tăng thể tích khí lưu thơng, huy động phế nang làm tăng compliance (độ giãn nở phổi), dẫn đến thể tích khí lưu thông cao b CÀI ĐẶT: BiPAP yêu cầu máy thở chuyên dụng, bắt đầu với cài đặt sau: IPAP = 10 cm H2O, EPAP = 5 cm H2O, thời gian hít vào (thời gian IPAP) = 3 giây Điều chỉnh thêm dựa vào khí máu, thoải mái bệnh nhân Áp lực đường thở trên 20 cm H2O không khuyến cáo bệnh nhân dung nạp kém, gây dò khí 3 Thơng khí hỗ trợ áp lực Thơng khí hỗ trợ áp lực (PSV) mơ tả trong Chapter 19, Section IV a PSV tăng thể tích khí lưu thơng, thường kết hợp với CPAP để tăng dung tích cặn chức PSV với CPAP phương thức thông khí khơng xâm lấn ưa dùng (với vài ngoại lệ, mô tả sau) b CÀI ĐẶT: PSV thường bắt đầu với mức áp lực đẩy vào là 10 cm H2O và mức CPAP là 5 cm H2O Điều chỉnh thêm dựa vào khí máu, thoải mái bệnh nhân Áp lực đỉnh đường thở trên 20 cm H2O khơng khun dùng bệnh nhân dung nạp kém, thúc đẩy dò khí B Lựa chọn bệnh nhân Lựa chọn bệnh nhân yếu tố quan trọng định thành công hay thất bại NIV (7,8) Bước xác định bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy; tức bệnh nhân suy hô hấp kéo dài tiến triển, giảm oxy máu nặng (PaO2/FIO2 < 200 mm Hg), hoặc tăng thán nặng hay tiến triển Bước xác định xem số bệnh nhân có định NIV Mặc dù số nguyên nhân gây suy hô hấp cấp tỏ thành công với NIV (xem phần sau), tất bệnh nhân suy hô hấp cấp ứng viên cho NIV thoả mãn điều kiện sau đây: a Suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng tức b Khơng có suy tuần hồn đe dọa tính mạng (ví dụ: sốc tuần hồn) c Bệnh nhân tỉnh táo dễ đánh thức, hợp tác d Bệnh nhân khơng có ho khơng kiểm sốt được, tăng tiết dịch nhiều e Khơng có chấn thương vùng mặt ngăn việc sử dụng mặt nạ f Bệnh nhân khơng có nôn máu nôn mửa liên tục g Bệnh nhân khơng bị co giật khơng kiểm sốt Tiến triển suy hơ hấp hạn chế thành cơng NIV (7,8), vì cần có chút trì hỗn việc bắt đầu NIV bệnh nhân phù hợp C Tỷ lệ thành công Bảng 20.1 cho thấy tỷ lệ thành cơng NIV việc tránh đặt nội khí quản nguyên nhân gây suy hô hấp cấp 1 Đợt cấp COPD Lợi ích lớn đạt với NIV bệnh nhân suy hô hấp tăng thán đợt cấp COPD (9) Do đó, NIV coi lựa chọn đầu tay đợt cấp COPD (7,8) Phương thức thơng khí ưu tiên tình PSV với CPAP Suy hô hấp giảm oxy máu Ngoại trừ phù phổi tim, NIV thành cơng việc tránh đặt nội khí quản tình suy hơ hấp giảm oxy máu (ví dụ, hội chứng suy hơ hấp cấp) (10) a PHÙ PHỔI DO TIM: NIV giúp tránh đặt nội khí quản phần lớn bệnh nhân phù phổi tim (11,12) Hầu hết kinh nghiệm tình ủng hộ dùng CPAP (mức 10 cm H2O), nhưng BiPAP cho kết tương đương (13) Lợi ích liên quan đến việc NIV làm tăng cung lượng tim bệnh nhân suy tim tâm thu (13), có lẽ giảm hậu tải thất trái (do giảm áp lực dương lồng ngực) (14) b ARDS: NIV có thành cơng hạn chế bệnh nhân ARDS, thành cơng ARDS có nguồn gốc ngồi phổi (10) Phương thức NIV ưa dùng bệnh nhân ARDS PSV với CPAP, nên tránh dùng CPAP đơn độc (8) D Theo dõi Thành công hay thất bại NIV bệnh nhân nên xác định sớm (một giờ) sau bắt đầu dùng (10,15) Thất bại việc cải thiện trao đổi khí sau chứng cho thấy NIV thất bại, định để tiến hành đặt nội khí quản thơng khí học Chậm trễ việc nhận biết suy hô hấp tiến triển dùng NIV đưa đến doạ ngưng thở nguy hiểm đặt nội khí quản E Các biến cố bất lợi Các biến cố bất lợi đáng ý NIV bao gồm vào dày, loét cánh mũi (do mask) viêm phổi bệnh viện Căng dày Căng dày mối lo ngại thường xun NIV, khơng thường gặp áp lực đẩy vào hơn 30 cm H2O (16) Giải áp ống thông mũi - dày lúc cần thiết, dành riêng cho bệnh nhân có chướng bụng (17) Viêm phổi bệnh viện Thơng khí áp lực dương làm chậm trình thải chất nhầy đường thở dẫn đến viêm phổi bệnh viện Trong nghiên cứu so sánh NIV với đặt nội khí quản thở máy, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi bệnh viện 8–10% với NIV, cao nhiều (19–22%) sau đặt nội khí quản, thở máy (18,19) REFERENCES Pipeling MR, Fan E Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome JAMA 2010; 304:2521–2527 Ali S, Ferguson ND High-frequency oscillatory ventilation in ALI/ARDS Crit Care Clin 2011; 27:487–499 Stawicki SP, Goyal M, Sarini B High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) and airway pressure release ventilation (APRV): a practical guide J Intensive Care Med 2009; 24:215–229 Sud S, Sud M, Freiedrich JO, et al High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD004085 Muang AA, Kaplan LJ Airway pressure release ventilation in acute respiratory distress syndrome Crit Care Clin 2011; 27:501–509 Sydow M, Burchardi H, Ephraim E, et al Long-term effects of two different ventilatory modes on oxygenation in acute lung injury Comparison of airway pressure release ventilation and volumecontrolled inverse ratio ventilation Crit Care Med 1994; 149:1550–1556 Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Crit Care Med 2007; 35:2402–2407 Keenan SP, Sinuff T, Burns KEA, et al, as the Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting Canad Med Assoc J 2011; 183:E195–E214 Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD Cochrane Database Syst Rev 2009; July 8:CD004104 10 Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study Intensive Care Med 2001; 27:1718–1728 11 Masip J, Roque M, Sanchez B, et al Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis JAMA 2005; 294:3124–3130 12 Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, et al Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema Cochrane Database Syst Rev 2008; July 16:CD005351 13 Acosta B, DiBenedetto R, Rahimi A, et al Hemodynamic effects of noninvasive bilevel positive airway pressure on patients with chronic congestive heart failure with systolic dysfunction Chest 2000; 118:1004–1009 14 Singh I, Pinsky MR Heart-lung interactions In Papadakos PJ, Lachmann B, eds Mechanical ventilation: clinical applications and pathophysiology Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008:173– 184 15 Anton A, Guell R, Gomez J, et al Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation Chest 2000; 117:828–833 16 Wenans CS The pharyngoesophageal closure mechanism: a manometric study Gastroenterology 1972; 63:769–777 17 Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al Noninvasive mechanical ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation Crit Care Med 1994; 22:1584–1590 18 Girou E, Schotgen F, Delclaux C, et al Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients JAMA 2000; 284:2361–2367 19 Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, et al Noninvasive versus conventional mechanical ventilation: an epidemiological study Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874–880 ... Intensive Care Med 200 1; 27:1718–1728 11 Masip J, Roque M, Sanchez B, et al Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis JAMA 200 5; 294 :31 24 31 30 12 Vital... JAMA 200 0; 284: 236 1– 236 7 19 Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, et al Noninvasive versus conventional mechanical ventilation: an epidemiological study Am J Respir Crit Care Med 200 1; 1 63: 874–880... Fan E Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome JAMA 201 0; 30 4:2521–2527 Ali S, Ferguson ND High-frequency oscillatory ventilation in ALI/ARDS Crit Care Clin 201 1;
Ngày đăng: 27/04/2019, 22:25
Xem thêm: