ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QUẬN: …………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ỦY BAN NHÂN DÂN -------- PHƯỜNG (XÃ) …… Số: …./…. … , ngày … tháng … năm … PHIẾUCHUYỂNĐƠNTỐCÁO Kính gởi: …………………………………………………………………………. Ủy ban nhân dân phường : UBND phường: . quận …………………………………………… Xin chuyển đến: ……………………………………………………………………………………………………………… Đơntốcáo của: ……………………………………………………………………………………………………… . Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………… . Về việc: ………………………………………………………………………………………………………………………… . Đề nghị: …………………………… giải quyết trong thời hạn 60 ngày kể từ ngày nhận được đơntốcáo theo đúng Điều 36 Pháp lệnh khiếu nại tốcáo của công dân ban hành ngày 7 tháng 5 năm 1991 của Hội đồng Nhà nước. Nơi nhận: TM. ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG - …. CHỦ TỊCH - ….