Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái NguyênĐặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Kim Liên Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Tất Thành

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,

bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Kim Liên, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu

Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống

Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh nhân trong nghiên cứu Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Tất Thành

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMD: Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CAT: COPD Assessment Test

(Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD) CNHH: Chức năng hô hấp

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) CSTL: Cột sống thắt lưng

DEXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry

(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép) DPA: Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép) ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu

FEV1: Forced expiratory volume in one second

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC: Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ICD: International Classification of Diseases

(Phân loại quốc tế về bệnh tật) mMRC: modifide Medical Research Council

(Đánh giá mức độ khó thở) NHLBI: National Heart, Lung and Blood Instutude

(Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ) NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey

(Khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ)

SPA: Single Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon đơn) SXA: Single-energy Xray absorptiometry

(Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn) VC: Vital Capacity (Dung tích sống)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 3

1.2 Bệnh loãng xương 11

1.3 Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu 28

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 30

2.8 Xử lý số liệu 33

2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD 38

3.3 Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên 41Chương 4: BÀN LUẬN 484.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 484.2 Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD 514.3 Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên 53KẾT LUẬN 58KHUYẾN NGHỊ 60TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 10

Bảng 2.1 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng 29

Bảng 2.2 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi 30

Bảng 2.3 Phân loại COPD 32

Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở 32

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 35

Bảng 3.3 Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 36

Bảng 3.5 Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước 39

Bảng 3.6 Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn 40

Bảng 3.7 Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài 40

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi 41

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng 43 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong 12 tháng trước 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài 44

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn đường thở 45

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo GOLD 2017 46

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo 47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính 37

Biểu đồ 3.2 Mật độ xương tại vị trí CSTL 38

Biểu đồ 3.3 Mật độ xương tại vị trí CXĐ 38

Biểu đồ 3.4 Mật độ xương chung 38

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 39

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 11

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được Bệnh

có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường

ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên ở từng cá thể [45]

COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam Tại

Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm lên khoảng 700.000 người [74] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc

ở tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30] Hiện nay, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức của phổi, stress oxy hóa, cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm, thuốc giãn phế quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sự tất yếu, góp phần làm gia tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong và giảm sút chất lượng cuộc sống Một trong các bệnh đồng mắc làm sụt giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD là bệnh loãng xương

Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học cho rằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh của COPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoid thường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47] Một số công trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại Hà Lan, sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sống cho thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhân COPD có gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng

sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương [79] Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãng xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có COPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S Gaude (2014) cho thấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểu xương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhân nghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòng corticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bình thường là thấp nhất chiếm 4,1% [27]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnh phổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnh mạch vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quá trình điều trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa được quan tâm thích đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu có liên quan hay không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị bệnh, đó

là điều chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiên cứu sẽ đưa

ra được khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh COPD Mặt khác tại BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện đo mật độ xương

đáng tin cậy đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

1.1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13]

Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh

GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại Bệnh có thể ngừa và điều trị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một số bệnh nhân [41], [68]

GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển và thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi do các hạt và khí độc hại Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên

ở từng cá thể [67]

Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường

do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết Theo dự đoán của WHO số người

mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63] COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Năm 1996 tại vương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090 triệu USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63]

Tình hình mắc COPD ở Việt Nam

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượng dân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giang nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là: 2,3% (tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%) Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn thuần: 6,4% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh

là 55,9% Ba yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tuổi

≥ 60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1] Tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5] Tỉ lệ mắc bệnh chung trên

cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh COPD

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm

1.1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở

Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Xâm nhập đại thực bào, các tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm

cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35]

1.1.3.2 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào phế nang sản xuất các enzym này Các chất ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 -anticollagenase

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35]

1.1.3.3 Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa

Những dấu ấn của kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân COPD Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1 - PI như đã mô tả phần trên Kích hoạt oxy hóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease – kháng protease Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây viêm như IL–

8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35]

1.1.4 Sinh lý bệnh COPD

1.1.4.1 Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và

số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides Những tế bào có lông bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông Những biến đổi này là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19]

1.1.4.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi

Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục,

do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường [19]

Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có thể hồi phục do điều trị Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19]

1.1.4.3 Bất thường về sự trao đổi khí

Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu

Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu oxy máu Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19]

1.1.4.4 Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn

Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn Những yếu tố gây nên tăng

áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA tại chỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở [17] Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch

như endothin 1 Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng

có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [12], [23]

1.1.5 Yếu tố nguy cơ COPD

1.1.5.1 Thuốc lá

Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD Khoảng 25,6% người hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá [55] Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí Mức

độ giảm FEV1 tăng dần theo thời gian hút thuốc lá [66]

1.1.5.2 Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói…) có thể gây nên COPD độc lập với hút thuốc lá, làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [66]

1.1.5.3 Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ Ô nhiễm không khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên COPD [66]

1.1.5.4 Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản [66]

1.1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế không

rõ Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc COPD [53]

1.1.5.6 Khí hậu

Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt

là nhiệt độ và độ ẩm Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân COPD Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh [66]

1.1.5.7 Yếu tố cơ địa

- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein [35]

- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho thấy rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [46]

- Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46]

- Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ

lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng [46]

1.1.6 Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.6.1 Chẩn đoán COPD

Theo khuyến cáo của GOLD 2017, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và tiến sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [45]:

- Khó thở với các đặc điểm:

+ Tiến triển nặng dần theo thời gian

+ Khó thở tăng lên khi tập thể dục

+ Liên tục, xuất hiện hàng ngày

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều

có thể là chỉ điểm của COPD

- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt

nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp

- Tiền sử gia đình của bệnh COPD

Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70% [45]

1.1.6.2 Đánh giá COPD theo GOLD 2017

GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt cấp

và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45]

- Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở

MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test) [45]

- Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp

Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6]

Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD được đặc trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điều trị”

- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh tim

mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm hệ thống Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị và tỷ lệ tử vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp [44]

1.1.6.3 Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017

Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤

1 đợt cấp /năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc

≤ 1 đợt cấp /năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

GOLD C

Nguy cơ cao

Ít triệu chứng

GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng) và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10

GOLD D

Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng

GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng) và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 [6]

Loãng xương được xác định dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD – Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng [18], [29] Trên cơ sở đó có các giá trị của BMD như sau [29]:

- BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn

so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Loãng xương: T-score ≤ -2,5: khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định

là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương

- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương

1.2.2 Phân loại loãng xương [18]

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xương nguyên phát và thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: loãng xương không tìm thấy căn nguyên

nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân

do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạo xương, gây nên thiểu sản xương Loãng xương nguyên phát được chia làm 2 loại:

+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sự giảm estrogen Loại này thường gặp ở phụ nữ từ 50 – 60 tuổi, đã mãn kinh Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5 - 15 năm Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen còn

có sự giảm tiết Hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25–OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase

+ Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương Loại này xuất hiện ở cả nam và nữ, thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới 2 yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát

- Loãng xương thứ phát: loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số

bệnh hoặc một số thuốc gây nên

1.2.3 Cấu trúc xương

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và các chất căn bản Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, có thể trở thành calci hóa Mô xương có xương đặc và xương xốp Xương đặc được calci hóa 80 - 90% khối lượng xương, có chức năng bảo vệ Xương xốp được calci hóa 15 - 25% khối lượng xương, có chức năng chuyển hóa [29]

Có hai loại tế bào xương chính: hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương và tạo cốt bào sản sinh ra các thành phần của nền xương, có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa [18]

Bình thường hai quá trình hủy xương và tạo xương được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi Sau đó hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [18]

Nguyên nhân của loãng xương liên quan đến sự gia tăng của tuổi tác đó

là sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương Ngoài ra ở người có tuổi còn có sự giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ

ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1- 25 dihydroxy

cholecalciferon (do giảm hoạt động của 1α- hydroxylase tại thận) Các yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát), gây thiểu năng xương

1.2.5 Một số yếu tố tham gia vào cơ chế gây loãng xương

- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các du hành vũ trụ

khi ở trạng thái không trọng lượng [18]

- Yếu tố di truyền: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng,

người gày và cao hay bị loãng xương hơn; một số loãng xương có tính chất gia đình X.B.Mo và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của SNP N 6 -methyladenosine (m 6 A) liên quan đến mật độ chất khoáng của xương (BMD)

đã cho thấy m 6 A-SNP có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý của bệnh loãng xương [61]

- Yếu tố chuyển hóa: vitamin D giữ một vai trò quan trọng giúp tạo chất

khoáng của khung xương Vitamin D giúp tăng hấp thu, vận chuyển canxi, phospho từ ruột và thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi, phospho máu cùng với sự tham gia của hormon tuyến cận giáp và calcitonin duy trì và phát triển xương [50], [69]

- Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp trạng hoặc corticoid vỏ

thượng thận có thể dẫn đến loãng xương thứ phát, giảm tiết estrogen đóng vai trò quan trọng trong loãng xương: sau mãn kinh, các trường hợp cắt buồng trứng trước 45 tuổi, mãn kinh sớm Nguyên nhân gây loãng xương ở nam giới

do giảm testosteron máu ngoại vi, giảm prolactin máu [18]

- Loãng xương do thuốc: sử dụng glucocorticoid, heparin kéo dài [18]

- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực,

chế độ ăn ít calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D [18]

1.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương

- Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm Ở người già có sự mất

cân bằng giữa tạo xương và hủy xương do: giảm chức năng của tạo cốt bào,

giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận [18]

- Estrogen: mặc dù mất xương là một hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau

40 tuổi ở cả hai giới song tốc độ mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15 - 20 năm so với nam giới Nguyên nhân là do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng một cách nhanh chóng Có thể nói estrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương [18]

- Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự

đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này Một nghiên cứu được tiến hành trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung 2 ly sữa giàu calci mỗi ngày, kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu có uống sữa tốc độ mất xương chậm hơn rõ rệt so với nhóm không uống sữa [54]

- Yếu tố cân nặng: ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh

hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ [18]

- Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương

thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [18]

- Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu

tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lương xương Ngược lại sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh [18]

- Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc Glucocorticoid, heparin ,

di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới loãng xương [18]

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,

cushing, đái tháo đường, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính [18]

1.2.7 Triệu chứng học loãng xương

Loãng xương thường tiến triển thầm lặng trong thời gian dài mà không

có triệu chứng Trong nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương lại

là gãy xương [18], [34]

Trên thực tế, triệu chứng cơ năng đầu tiên của loãng xương có thể liên quan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi Với những biểu hiện như: đau lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói do gãy xương cột sống và một số vị trí khác [18]

- Đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: thường xuất hiện tự nhiên

hoặc liên quan đến gắng sức hoặc chấn thương nhỏ Biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần, đau xuất hiện lại khi có đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm [18]

- Biến dạng cột sống: biểu hiện thông thường hơn của loãng xương là

đau lưng mãn tính, âm ỉ, kéo dài với kiểu đau cơ học Và theo thời gian, bệnh nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn cuối cùng cọ sát vào cánh chậu là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân [18]

- Gãy xương: xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ Các vị trí gãy thường

gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng [18]

1.2.8 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.2.8.1 Phương pháp sinh hóa [18]

Quá trình chuyển hóa của xương thông qua hoạt động tạo xương và hủy xương do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơ thể Bằng cách định lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu và nước tiểu, người

ta có thể đánh giá được sự thay đổi quá trình chuyển hóa chất khoáng của xương

Hiện nay, phương pháp sinh hóa ít được dùng do độ chính xác không cao Các xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu thường ít thay đổi một cách có

ý nghĩa và đặc hiệu ở những người có loãng xương so với những đối tượng bình thường

1.2.8.2 Xquang quy ước

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang:

đo chỉ số Barnet – Nordin, chỉ số Meunier và chỉ số Singh [14]

* Đo chỉ số Barnett – Nordin (đo chỉ số tủy - vỏ): dựa theo phương pháp của Barnett và Nordin (1960)

Chụp Xquang đốt bàn tay thứ 2, đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy xương d

Chỉ số Barnet – Nordin = (D - d)/D

Chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương

* Đo chỉ số cột sống của Meunier: chụp nghiêng cột sống lưng và thắt lưng từ D6 - D12 và D12 - L5

Sử dụng thước và compa đo các chiều cao trước, giữa và sau của 10 thân đốt sống từ D7 - L4 Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình thái thân đốt sống cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier

+ Đốt sống bình thường : 1 điểm

+ Đốt sống lõm 2 mặt : 2 điểm

+ Đốt sống hình chêm (CC trước < 80% CC sau) : 4 điểm

+ Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi) : 4 điểm

Tính tổng số điểm của 10 đốt sống từ D7 - L4 ta có chỉ số Meunier Khi tất các đốt sống bình thường, chỉ số Meunier = 10 (không có loãng xương)

Khi có 1 hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng, chỉ số Meunier > 10 (có loãng xương)

Chỉ số này không có giá trị chuẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh Chỉ số Meunier càng cao thì tổn thương càng nặng

* Chỉ số Singh: chụp đầu trên xương đùi với tư thế thẳng, bình thường thấy

4 hệ thống các dải xương hiện rõ, khi các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều người ta cho điểm từ 1 đến 7 (7 điểm là bình thường, 1 điểm là rất nặng)

1.2.8.3 Các phương pháp đo mật độ xương

* Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry-SPA) [14]

Kỹ thuật này do Cameron và cộng sự phát minh vào năm 1963

Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gama phát ra từ Iode 125 chiếu vào vùng xương cần thăm dò Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và mô mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua Kết quả được tính bằng g/cm, thời gian thăm dò trong 15 phút Phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai số 4 - 5%, tia xạ yếu (5 – 10 mrem) Kỹ thuật này thường

áp dụng để đo khối lượng xương ở ngoại vi như xương gót

Ưu điểm: máy gọn nhẹ, liều tia thấp, sử dụng thuận lợi trong các nghiên cứu cộng đồng

Nhược điểm: chỉ đo được mật độ xương ở ngoại vi, không đo được ở vị trí trung tâm như xương đùi, cột sống nên giá trị lâm sàng không cao

* Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry - DPA) [14]

Được phát minh từ những thập niên 1960 - 1970 và được Mazess cùng cộng sự phát triển

Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau là

40 kev và 100 kev Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gdl153) Với 2 nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương Kết quả được tính bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2) Liều tia là 5 mrem, thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 - 6% tùy từng vị trí đo

Ưu điểm: cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương

Nhược điểm: thời gian thăm dò dài, lượng tia xạ đáng kể, không đánh giá được tách biệt giữa phần xương đặc và xương xốp

* Siêu âm định lượng [18]

Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương Nguyên lý: đo mật độ xương gián tiếp dựa trên sự hấp thụ của sóng siêu

âm trong tổ chức xương, tức là đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, thường đo xương gót hoặc xương bánh chè Dùng máy phát chùm tia sóng siêu âm có tần

số từ 200 - 1000 kHz qua vị trí cần đo để đánh giá mật độ xương Khi xương xốp

do loãng xương thì khả năng dẫn truyền tin siêu âm qua xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo

Ưu điểm: dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia phát xạ Nhược điểm: độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm bao quanh xương

* Đo hấp thu tia X năng lượng đơn (SXA) [18]

Kỹ thuật được Kelly và cộng sự sử dụng từ năm 1994, dùng để đo mật

độ xương ở những vị trí ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ Tuy nhiên do chỉ đo mật độ xương ở vị trí ngoại vi nên giá trị lâm sàng không cao

* Đo hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA) [14], [49]

Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự (1988) đã công bố phương pháp đánh giá mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao

Nguyên lý: tương tự phương pháp DPA, nhưng nguồn tia gama được thay thế bằng nguồn phát tia X Nguồn tia X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều

so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500-1000 lần) Vì vậy

độ chính xác cao hơn, thời gian tiến hành ngắn (dưới 5 phút)

* Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương:

Trên thực tế lâm sàng, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng loãng xương là dựa vào mật độ xương Trong đó phương pháp đánh giá mật độ xương

bằng đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry - DEXA) là ưu việt hơn cả bởi độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia

xạ thấp, khả năng tái lập kỹ thuật tốt [14]

Phương pháp này cho phép đo mật độ xương ở nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi và toàn cơ thể Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán lâm sàng và các nghiên cứu dịch tễ học, được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoàn thiện hơn, phần mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ Nó còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sai lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ [14]

1.3 Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD

Tỷ lệ tương đối cao của loãng xương trên bệnh nhân COPD có thể là do vấn đề sinh lý và chuyển hóa và /hoặc những yếu tố nguy cơ chung của cả hai bệnh COPD và loãng xương đều là những bệnh lý mạn tính Cơ quan cuối cùng

bị phá hủy trong bệnh lý mạn tính có thể coi là do những ảnh hưởng qua lại liên tục gây ra bởi những nhân tố phổ biến ( thay đổi và không thay đổi được) và cả những yếu tố nguy cơ COPD và loãng xương đều có những yếu tố nguy cơ chung bao gồm các yếu tố thay đổi được như: chế độ dinh dưỡng, giảm vận động, hút thuốc; các yếu tố không thay đổi được như: gen, tuổi và giới tính; các yếu tố nguy cơ trung gian: giảm vitamin D, sự sửa chữa và hồi phục, lượng mỡ nội tạng và tình trạng viêm hệ thống [40]

1.3.1 Yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD

Sự gia tăng tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD được mô tả ở nhiều nghiên cứu: tỉ lệ loãng xương ở nhóm COPD là 14,8% so với 10,8% trong dân

số chung Nữ giới luôn có tần suất loãng xương cao hơn nam giới với 18,4% so với 1,7% ở nam giới trong dân số chung, trong nhóm bệnh nhân COPD là 30,5% ở nữ so với 4,6% ở nam Mật độ xương có khuynh hướng giảm dần khi

mức độ tắc nghẽn phế quản tăng dần: theo nghiên cứu của tỉ lệ loãng xương ở nhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 49,9% và GOLD IV là 75% Có khá nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid kéo dài [21]

1.3.1.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với loãng xương ở cả nam lẫn nữ Nhiều nghiên cứu cho thấy mật độ chất khoáng xương cột sống thắt lưng ở người hút thuốc lá 20 bao - năm thấp hơn 12% so với người không hút thuốc lá Cơ chế sinh lý bệnh của sự giảm khối lượng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người hút thuốc lá vẫn chưa rõ, một số cơ chế tiềm năng: thay đổi chuyển hóa hormone calciotropic, rối loạn trong sản xuất, trao đổi chất và liên kết của estradiol, thay đổi chuyển hóa hormone vỏ thượng thận, ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen và sự hình thành xương [46], [71]

1.3.1.2 Thiếu vitamin D

Ở bệnh nhân COPD, thiếu vitamin D dẫn đến giảm tạo chất khoáng của xương và góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm 1,25 - dihydroxyvitamin D ở bệnh nhân nam bị COPD không dùng glucocorticoid kéo dài so với nhóm chứng có cùng độ tuổi Có 35% bệnh nhân bị COPD có nồng độ 1,25 - dihydroxyvitamin D thấp (< 10ng/mL) Như vậy, thiếu vitamin D có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương phối hợp với COPD do thiếu ánh sáng mặt trời và tình trạng dinh dưỡng kém [78]

1.3.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI

Khối lượng xương tương quan trực tiếp với BMI Người ta thấy rằng, nếu chỉ số BMI cao thì mật độ chất khoáng xương cao ở cả nam và nữ Điều này một phần là do gánh nặng trọng lượng lớn hơn trên xương, thêm vào đó mức estrogen ở người béo phì có khuynh hướng cao hơn [39]

Suy dinh dưỡng cũng có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương phối hợp với BMI thấp Nhiều bệnh nhân COPD giai đoạn cuối mất cân khi bệnh tiến triển là do sự giảm lượng lấy vào và gia tăng nhu cầu năng lượng Nhiều nghiên cứu về loãng xương trên bệnh nhân COPD cho thấy BMI là điều báo trước mạnh nhất của loãng xương [39], [65]

1.3.1.4 Bất động và giảm sức mạnh cơ

Vận động hằng ngày được xem là yếu tố cần thiết để duy trì khối lượng xương Bất động hoàn toàn hoặc giảm vận động gây nên sự giảm mật độ chất khoáng xương nhanh Phần lớn bệnh nhân COPD thường có suy giảm chức năng

và suy giảm vận động , đặc biệt COPD ở những giai đoạn nặng Sự giảm khả năng gắng sức do nhiều yếu tố: khó thở, yếu và rối loạn chức năng của cơ vận động Sự suy giảm hoạt động và sức mạnh cơ có thể làm gia tăng nguy cơ gãy xương

Corticosteroid làm giảm tiết gonadotropin từ tuyến yên Thêm vào đó, hậu quả trực tiếp của glucocorticoid là làm giảm sản xuất estrogen và testosterone qua đáp ứng với gonadotropin Sự kết hợp của những yếu tố này gây nên suy sinh dục ở bệnh nhân COPD [47]

1.3.1.6 Sử dụng glucocorticoid

Loãng xương do sử dụng glucocorticoid đã được biết nhiều trong lý thuyết, trong các phương pháp điều trị COPD thì glucocorticoid có ảnh hưởng trực tiếp đến xương và tác động gián tiếp do sự suy yếu và teo cơ Những tác động này phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng thuốc và liều tích lũy Việc sử dụng glucocorticoid liều thấp liên tục ít ảnh hưởng đến xương hơn so với dùng

thường xuyên liều cao Những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid liều cao bị mất nhanh mật độ chất khoáng xương trong vòng 6 tháng đầu Cơ chế mất xương gây ra do glucocorticoid là gấp 2 lần với sự giảm tạo xương và sự tăng tiêu xương

Sự tiêu xương gia tăng lên do sử dụng glucocorticoid xuất hiện là do tăng hoạt tuyến cận giáp thứ phát Glucocoticoid làm giảm sự hấp thụ calcium ở ruột

và tăng thải calcium qua nước tiểu, kích thích tăng hormon cận giáp, gây tiêu xương Sự gia tăng mức hormon cận giáp hoạt hóa hủy cốt bào và từ đó làm tăng tiêu xương [47]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh của loãng xương ở bệnh nhân COPD chưa thực sự rõ, nhưng gần đây một số nghiên cứu thấy rằng loãng xương ở bệnh nhân COPD

là do tình trạng viêm hệ thống của cơ thể trước sự tấn công của khói thuốc lá

và các phân tử khí độc hại Tình trạng viêm mạn tính tạo điều kiện hoạt hóa hệ thống miễn dịch mà tiêu biểu là tăng tạo ra các chất ức chế tạo cốt bào Tăng tạo hủy cốt bào và tăng hủy xương là cơ chế đặc trưng trong tình trạng viêm mất xương, trong khi quá trình tạo xương bị ức chế nhiều hơn trong các bệnh

lý gây viêm Cơ chế chính của sự ức chế quá trình tạo xương trong các bệnh lý viêm chưa hoàn toàn được sáng tỏ Tuy nhiên, yếu tố hoại tử u (TNF -α ) có thể tác động vào protein Dickopf 1 và bất hoạt các chất chức chế của con đường hủy cốt bào và làm giảm sự hình thành xương

Những marker chỉ điểm viêm hệ thống, đặc biệt IL - 6 có liên quan đến

sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương Một nghiên cứu khác gần đây cho thấy COPD cũng phối hợp với sự gia tăng TNF - α, một chỉ điểm đáp ứng viêm Hơn nữa, TNF - α đã được biết nhiều như là một chất kích thích tiêu xương do hủy cốt bào và liên quan đến loãng xương sau mãn kinh [71], [77]

Viêm trong COPD cũng dẫn đến tình trạng thoái hóa protein Lượng mỡ

tự do giảm một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân này và hoạt tính của enzyme thoái hóa gia tăng, dẫn đến rối loạn chức năng cơ và mất xương

Loãng xương và COPD có thể là kết quả của một quá trình biểu hiện gen chung Đây có thể là một gen mẫn cảm với thuốc lá gây ra cả loãng xương và COPD, nhưng cũng có thể là mẫn cảm trực tiếp gây ra COPD cũng như loãng xương Có sự liên quan giữa những cặp nucleotide riêng rẽ trên gen ADAM 19

và mật độ xương xương, và cũng có sự liên quan giữa các cặp nucleotid trên gen ADAM 19 này với tỷ số FEV1/FVC Hiện nay, đã có nghiên cứu quan trọng công bố về lượng vitamin D giảm 25% trong những cá thể có dạng đồng hợp tử trong cặp alen rs7041[50], [33] Những yếu tố này góp phần làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân COPD Theo đó, loãng xương do giảm vitamin D và COPD có thể liên quan đến gen nhiều hơn là những yếu tố bên ngoài

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng loãng xương

ở bệnh nhân COPD và đều chỉ ra rằng mật độ xương thấp thường gặp ở bệnh nhân COPD Theo Graat Verboom và Cs (2011) nghiên cứu trên 255 bệnh nhân COPD ổn định được theo dõi ngoại trú tại trung tâm Hô hấp Catharina (Hà Lan) thì tỷ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA, X-quang cột sống và kết hợp

cả 2 phương pháp lần lượt là: 23,6%, 36,5% và 51,4% [79], tác giả cũng chỉ ra rằng 82% bệnh nhân loãng xương không nhận được sự điều trị [80] Shamiha

và Cs (2014) cho thấy bệnh nhân COPD có giảm mật độ xương chiếm tới 56,6%

và sự giảm có ý nghĩa thống kê các giá trị VC, FVC ở nhóm COPD có loãng xương so với nhóm COPD không có loãng xương [31] Khảo sát nghiên cứu về sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES) bao gồm 14.828 đối tượng từ 45 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc loãng xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có COPD[72] Nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S Gaude nghiên cứu trên 102 bệnh nhân COPD, trong số này: 68 bệnh

nhân (66,6%) bị loãng xương và 20 bệnh nhân (19,6%) bị thiểu xương [48] Nghiên cứu của Yoriko Sakurai-Iesato và cộng sự (2017) trên 50 bệnh nhân COPD là nam giới tại Nhật Bản thì tỉ lệ loãng xương là 46% (23 bệnh nhân) và thiểu xương là 14% (7 bệnh nhân) [70]

Tại Việt nam đã có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng loãng xương trên các đối tượng: theo Lê Thanh Toàn và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012) nghiên cứu trên 122 bệnh nhân đái tháo đường thì tỉ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA là 46 bệnh nhân (37,7%) [28], nghiên cứu của Lê Thị Huệ cùng cộng sự tại khoa nội Cơ – Xương – Khớp bệnh viện Thống nhất (2014) trên 113 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên tỉ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA

là 71,7% [10], nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm (2017) trên 68 bệnh nhân là

nữ có thoái hóa khớp gối thì tỉ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA là 54,4% [24] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy tại vị trí CSTL tỷ lệ loãng xương chiếm 67,6%, tỷ lệ giảm mật

độ xương là 24,7% Tại vị trí CXĐ tỷ lệ loãng xương là 28,3% và tỷ lệ giảm mật độ xương là 48,8% [27]

Qua đây có thể thấy một tỷ lệ cao bệnh nhân COPD bị loãng xương, tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị loãng xương ở những bệnh nhân này lại chưa thực sự được quan tâm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân COPD điều trị tại khoa Hô Hấp - Nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo GOLD

2017, được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

*Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2017[45]:

- Lâm sàng: bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:

+ Tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

+ Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tục trong 2 năm trở lên

- Cận lâm sàng: dựa vào kết quả đo chức năng thông khí là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD Bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng sau:

- Các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa xương: cường giáp trạng, cường cận giáp trạng tiên phát, cắt bỏ buồng trứng < 45 tuổi (với bệnh nhân nữ), bệnh gan thận mạn tính, viêm khớp dạng thấp, đa u tủy xương (Kahler), ung thư di căn xương

- Bệnh nhân không còn khả năng đi lại để đến phòng đo mật độ xương

do bệnh quá nặng: Suy tim NYHA IV

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán, điều trị loãng xương

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

d: Độ chính xác mong muốn (d ≤ 1/10p) Lấy giá trị d = 0.1

Như vậy cỡ mẫu tính được là: n ≥ 92,2

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 103 đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn có chủ đích toàn bộ bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI)

- Số lượng thuốc lá – thuốc lào bệnh nhân đã sử dụng: Bao-năm

- Thời gian mắc bệnh

- Các bệnh mạn tính kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường

2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy

cơ gây loãng xương

- Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo vị trí CXĐ và CSTL: Mật độ xương bình thường, thiểu xương, loãng xương

- Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương của đối tương nghiên cứu:

+ Số đợt cấp trong 12 tháng trước

+ Thể loại bệnh COPD

+ Mức độ tắc nghẽn đường thở

+ Sử dụng Corticoid kéo dài

2.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Mối liên quan giữa loãng xương với đặc điểm: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể, mức độ tiêu thụ thuốc lá

- Mối liên quan giữa đặc điểm loãng xương với đặc điểm bệnh COPD:

Số đợt cấp trong 12 tháng trước, việc dùng corticoid kéo dài, mức độ tắc nghẽn, thể loại bệnh, bệnh phối hợp

2.6 Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu

2.6.1 Khám lâm sàng

Học viên trực tiếp hỏi, khám đối tượng nghiên cứu bằng phương pháp thường quy, sử dụng bộ câu hỏi CAT đánh giá chất lượng cuộc sống, thang điểm mMCR đánh giá mức độ khó thở để thu thập các chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng

2.6.2 Đo mật độ xương

Tất cả đối tượng nghiên cứu được đo mật độ xương bằng máy Medix DR

do Pháp sản xuất tại vùng cột sống thắt lưng L1 - L4 và cổ xương đùi theo phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)

- Địa điểm thực hiện: Phòng khám cơ xương khớp – Khoa khám bệnh – Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên

- Nguyên lý phương pháp: dùng tia X có hai mức năng lượng khác nhau

quét qua một khối xương, máy sẽ đo độ hấp thụ tia X của xương, tính ra được khối lượng chất khoáng của xương (Bone Mineral Content - BMC) tính bằng gram Diện tích (S) của khối xương cũng được máy đo trực tiếp (tính bằng cm2) Lấy BMC chia cho diện tích S sẽ được mật độ xương (Bone Mineral Density) có đơn vị là gram/cm2 Thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút

- Vị trí đo:

+ Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4

+ Tại cổ xương đùi: đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểm giữa 2 mốc trên

Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:

Bảng 2.1 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng