Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của vigamox trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc là một bệnh lý để lại hậu quả hết sức nghiêm trọng, gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến mù lòa, theo Hoàng Thị Phúc [5], bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc là một bệnh lý để lại hậu quả hết sức nghiêm trọng, gây

mờ đục giác mạc, giảm thị lực nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến mù lòa, theo Hoàng Thị Phúc [5], bệnh viêm loét giác mạc do vi khuẩn chiếm tỷ lệ 32,7 % trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa kết mạc- giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu về các tác nhân gây bệnh, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị đối với viêm loét giác mạc do vi khuẩn

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn thường tiến triển phức tạp bệnh diễn tiến nhanh dẫn đến những hậu quả hết sức nặng nề Ở Việt nam viêm loét giác mạc

do vi khuẩn là một bệnh khá nặng nề do nhận thức của người dân còn hạn chế Ở tuyến xã, huyện, tỉnh nơi tiếp nhận bệnh nhân từ đầu thì việc điều trị chưa được triệt để, do đó việc lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý là hết sưc quan trọng Việc sử dụng kháng sinh kịp thời dựa trên kết quả chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm là cần thiết để loại trừ tác nhân gây bệnh, bảo vệ tổ chức khỏi sự huỷ hoại và làm tổn thương giác mạc ở mức thấp nhất Vấn đề điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn với việc sử dụng kháng sinh mới phổ rộng tác dụng trên cả vi khuẩn Gram(-) và Gram(+) là cần thiết để hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng

Hiện tại ở bệnh viện Mắt trung ương trong điều trị viêm loét giác mạc kháng sinh nhỏ mắt được lựa chọn là nhóm Floruoquinolon, trong đó Ciprofloxacin 0,3% ( Biệt dược Ciloxan), được chọn ưu tiên do có phổ kháng khuẩn rộng, ngay cả với trực khuẩn mủ xanh [8] Tuy nhiên khi dùng kháng sinh

có chứa Ciprofloxacin lại có một số tác dụng không mong muốn và nhiều khi

ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân Nên việc tìm ra một kháng sinh mới để thay thế trong điều trị viêm loét giác mạc đang được quan tâm

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của Moxifloxacin 0,5% trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ở mắt và hầu hết các tác giả đều khẳng định hiệu quả cao của Moxifloxacin 0,5% [11] [12] [14] [18] [19] [25] [27] [28] [35]

Ở Việt nam đã có nghiên cứu về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5% với biệt dược là Vigamox trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn, cho kết qủa rất khả quan [6], nhưng chưa có so sánh với một loại kháng sinh nhỏ mắt nào Để góp phần khẳng định thêm về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5%, chúng tôi tiến hành tại bệnh viện Mắt Trung ương với đề tài:

“Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của Vigamox trong viêm loét giác mạc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý của giác mạc

1.1.1 Giải phẫu

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu Giác mạc là một màng trong suốt gồm 5 lớp đi từ ngoài vào trong Giác mạc có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần kinh

Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 – 11mm, đường kính ngang từ 11 – 12mm Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm, ở mặt sau là 6,6mm

Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm, công suất hội tụ của giác mạc khoảng từ 43 Diop đến 45 Diop Chỉ số khúc xạ là 1,336

Cấu trúc mô học của giác mạc gồm có 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô

3 lớp tế bào là: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy

Lớp tế bào nông: Là lớp tế bào bề mặt, có từ 2 đến 3 hàng tế bào dẹt, hình

đa giác Càng ra phía trước các tế bào này càng mỏng Các tế bào bề mặt liên kết

với nhau bằng các cầu nối gian và những thể liên kết chặt

Lớp tế bào trung gian: thường có từ 2 đến 3 hàng tế bào, nhân to hình bầu dục Trục lớn của nhân nằm song song với bề mặt giác mạc Đây là lớp tế bào

trung gian trong quá trình biệt hoá từ lớp tế bào đáy lên lớp tế bào mặt Các tế

bào này liên kết với nhau bằng các mộng liên kết và các liên kết dạng khe hở

Lớp tế bào đáy: Chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao, nằm ngay trên màng đáy Những tế bào này có nhân to, hình tròn hoặc bầu dục Đây là lớp sinh sản

của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển hoá cao nhất so với các lớp khác

Trong cả ba lớp tế bào đều có những khe hở liên bào Ở lớp đáy hình thể của các khe liên bào rất rõ, nhưng càng gần bề mặt giác mạc thì các khe này càng nhỏ và ở lớp tế bào nông thì rất khó thấy Trong các khe liên bào có ba loại tổ

chức: các cầu liên bào, các hột Bizzozero, các chất liên bào

Màng đáy là một màng rất mỏng nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy của biểu mô Càng ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và nối liền với màng đáy của

biểu mô kết mạc

Bình thường lớp biểu mô rất khó bị nhiễm khuẩn, nhưng khi bị tổn thương

như: xước, trầy… thì rất dễ bị vi khuẩn tấn công và gây bệnh

1.1.1.2 Màng Bowman

Đây là một màng trong suốt, đồng nhất, có tính đàn hồi, không có tế bào, dày 12 µm Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với lớp nhu mô giác mạc Khi bị tổn thương thì không có khả năng phục hồi và vùng bị tổn thương sẽ bị tế bào xơ xâm nhập làm cho giác mạc mất tính trong suốt

1.1.1.3 Nhu mô

Chiếm 9/10 chiều dày giác mạc Các tổn thương loét giác mạc đến lớp nhu

mô thường để lại sẹo vĩnh viễn Nhu mô giác mạc là tổ chức liên kết có sự sắp xếp đặc biệt để đảm bảo tính trong suốt của giác mạc Đây là một tổ chức liên kết dạng bào thai nhưng có đủ các yếu tố của tổ chức liên kết khác: Các sợi tập trung chất căn bản, các sợi đàn hồi

Nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 90% bề dày giác mạc Cấu tạo của nhu mô giác mạc gồm những lá mỏng sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào

Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do:

- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song

- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường

- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng

Các tổn thương ở lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn

Trong trường hợp loét giác mạc sâu làm mất tổ chức 3 lớp trên, dưới áp lực của thuỷ dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trước

1.1.1.5 Nội mô

Nội mô có nguồn gốc trung bì, chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác đường kính khoảng 20µm, dày từ 4 - 6µm Các tế bào nội mô có hình 6 cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet, nhân lớn chiếm gần hết tế bào

Tế bào nội mô có vai trò quan trọng đặc biệt trong việc điều hoà sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc có đậm độ nước nhất định đảm bảo tính chất trong suốt của giác mạc

Giác mạc không có mạch máu, quá trình dinh dưỡng của giác mạc hầu hết được cung cấp bởi thuỷ dịch

Ngoài ra giác mạc còn có đám rối thần kinh dồi dào nằm dưới biểu mô và các dây thần kinh nhạy cảm đan xen nhau giữa các tế bào biểu mô giác mạc, giúp giác mạc bảo vệ tổ chức nhãn cầu nhưng không làm ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc

1.1.2.Chức năng sinh lý của giác mạc

Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng trong thị giác nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4mm Tất cả các tổn thương ở vùng này đều đe doạ đến chức năng thị giác

Chức năng bảo vệ: Giác mạc cùng với củng mạc là lớp vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu tương đối chắc chắn, giữ cho nhãn cầu có hình dạng ổn định và chống lại các tác nhân có thể gây tổn hại cho mắt

1.2 Viêm loét giác mạc do vi khuẩn

1.2.1.Đặc điểm chung

Loét giác mạc do vi khuẩn thường mang tính chất cấp tính, có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, gây tổ thương nặng để lại hậu quả nghiêm trọng là giảm sút thị lực có thể gây mất chức năng thị giác

1.2.1.1 Nguyên nhân

Viêm loét giác mạc thường xuất hiện trên cơ sở một tổn thương giác mạc trước đó Các nguyên nhân có thể là:

- Biến chứng của bệnh mắt hột: lông xiêu, quặm luôn cọ vào giác mạc làm tổn thương lớp biểu mô, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập

- Khô mắt do thiếu vitamin A

- Tổn thương thần kinh: Liệt thần kinh VII mắt nhắm không kín

- Chấn thương mắt gây tổn hại một phần hoặc toàn bộ giác mạc Chủ yếu

là do chấn thương nông nghiệp

Theo Nguyễn Hiền [2] các vi khuẩn tìm thấy trong bệnh loét giác mạc là

tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, moraxella, các vi khuẩn khác…

Năm 1996, Hoàng Thị Phúc [5] nghiên cứu 265 bệnh nhân viêm loét giác mạc điều trị nội trú tại khoa kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung Ương cho thấy tác nhân hay gặp nhất là cầu khuẩn chiếm 81,10%, còn trực khuẩn là 18,90%

Theo Lê Hồng Nga và cộng sự [4], khi phân lập các nguyên nhân gây loét giác mạc (1991 - 1996), trong tổng số 5771 bệnh nhân, đã cho biết các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong kết quả nuôi cấy (+) ở bảng 1.1

Bảng 1.1: Các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Loại vi khuẩn Tổng số bệnh nhân Tỷ lệ %

1.2.1.2 Quá trình nhiễm khuẩn

Trong cơ thể người và động vật có một lượng lớn các loại vi khuẩn bình thường nhưng chúng không thể gây bệnh cho vật chủ Sự cân bằng giữa vi khuẩn

và vật chủ đảm bảo cho sự sống sót và phát triển của vật chủ và vi khuẩn Quá trình nhiễm khuẩn sẽ tấn công hoặc kết dính với tế bào chủ, thông thường là tế bào biểu mô Sau khi đã tạo được sơ nhiễm ban đầu vi khuẩn sẽ lan rộng trực tiếp vào tổ chức hoặc theo hệ thống bạch huyết đến mạch máu Quá trình nhiễm khuẩn này có thể mất đi hoặc phát triển mạnh lên Dòng máu mang vi khuẩn cho phép chúng đi đến khắp nơi trong cơ thể và xâm nhập vào các tổ chức đặc biệt thích hợp với sự sinh sản và phát triển của chúng

Các loại vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây loét giác mạc với đặc điểm lâm sàng của mỗi loại

1.2.1.3 Yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn có thể phát triển trên những người thường xuyên đeo kính tiếp xúc Người ta ước tính tỷ lệ viêm loét giác mạc do vi khuẩn

ở người đeo kính tiếp xúc là 0,21% Tỷ lệ này tăng gấp 10 lần ở người đeo kính tiếp xúc qua đêm [12]

Những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của viêm loét giác mạc do vi khuẩn là chấn thương do lao động, di vật giác mạc, các phương pháp điều trị phản khoa học, các biến chứng của bệnh mắt hột: lông quặm, lông xiêu

Các biến đổi cấu trúc, dị dạng mi mắt bẩm sinh hoặc mắc phải, viêm lệ đạo cũng có thể gây loét giác mạc Viêm loét giác mạc còn liên quan đến bệnh toàn thân (bệnh basedow…), bệnh thần kinh (liệt dây TK VII…)

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

Diễn biến quá trình viêm nhiễm tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh Các triệu chứng viêm nhiễm có thể xuất hiện rất nhanh và rầm rộ Đặc biệt trong nhiễm trực khuẩn mủ xanh, chỉ sau 1 – 2 ngày viêm mủ đã có thể lan ra toàn bộ giác mạc

Bệnh xuất hiện thường sau những chấn thương gây xước, trợt giác mạc (bụi, lông côn trùng, hạc thóc, lá lúa…) Những dấu hiệu ban đầu gợi ý là bệnh nhân thấy khó chịu, đau rát, chảy nước mắt, cảm giác có dị vật trong mắt và day dụi mắt

Khi bệnh tiến triển (có thể chỉ trong một ngày), bệnh nhân có những triệu chứng chủ quan sau:

+ Dấu hiệu kích thích mắt: Nhìn chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, co quắp mi

+ Đau nhức âm ỉ tại mắt, đau có thể lan ra xung quanh hốc mắt hoặc lan lên đầu

+ Nhìn mờ: Bệnh nhân nhìn mờ nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ và vị trí của tổn thương

1.2.2.2 Dấu hiệu thực thể

Dấu hiệu thực thể bắt đầu là đỏ và phù mi Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc và cương tụ rìa Giác mạc phù, mờ đục do thâm nhiễm của tế bào viêm Bề mặt giác mạc gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+) Ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn

bộ giác mạc Hình thái ổ loét: tròn, oval hoặc không có hình thù rõ nét Kích thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 đến 2 mm, có thể 4 đến 5mm hoặc rộng hơn chiếm toàn bộ bề mặt giác mạc

Giác mạc có thể có tủa ở mặt sau, thuỷ dịch có thể đục (dấu hiệu Tyndal (+)), có thể có mủ tiền phòng, dính mống mắt vào mặt sau giác mạc hoặc mặt trước thuỷ tinh thể

1.2.3 Tiến triển và biến chứng của viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc được điều trị sớm, thường tiến triển tốt Giác mạc hết loét để lại sẹo đục làm giảm thị lực tuỳ thuộc vào vị trí và mức độ của sẹo

* Ở mức độ nhẹ: Sẹo giác mạc mỏng, nông, giảm thị lực ít

* Ở mức độ nặng: Sẹo giác mạc dày, nhiều tân mạch Sẹo giác mác có thể dính mống mắt, hình thành mộng giả, thị lực giảm nhiều

Viêm loét giác mạc nặng không được điều trị kịp thời, hoặc điều trị không đúng có thể sẽ dẫn tới thủng giác mạc, phòi tổ chức nội nhãn phải khoét bỏ nhãn cầu Giai đoạn muộn viêm ổn định nhưng có thể tăng nhãn áp hoặc teo nhãn cầu

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của viêm loét giác mạc có những đặc điểm:

- Bệnh khởi phát nhanh, phản ứng viêm rầm rộ, các dấu hiệu chủ quan mạnh

- Ổ loét có bờ nham nhở, loét sâu, đáy có chất hoại tử bẩn

- Mủ tiền phòng tương xứng với tình trạng viêm loét

- Nếu viêm loét giác mạc xuất hiện sau các chấn thương nông nghiệp (hạt thóc, lá lúa, cọng rơm…), cần nghĩ đến vi khuẩn Gram(-) đặc biệt là trực khuẩn

mủ xanh

Tùy vào kích thước, độ sâu của ổ loét và mức độ thâm nhiễm giác mạc mà chia viêm loét giác mạc thành 3 độ: nhẹ, vừa, nặng Theo Đinh Thị Khánh [3] phân chia mức độ viêm loét giác mạc theo bảng 1.2

Bảng 1.2: Qui ước đánh giá viêm loét giác mạc do vi khuẩn

Nhẹ < 3 mm Độ I: còn nhìn thấy rõ các chi tiết

mống mắt diện đồng tử

< 1/3 bề dày giác mạc

Vừa 3 mm- 6 mm Độ II: nhìn không rõ các chi tiết

mống mắt diện đồng tử

1/3- 2/3 bề dày giác mạc Không có nguy

cơ dọa thủng

Nặng > 6mm Độ III: không nhìn rõ các chi tiết

mống mắt diện đồng tử

> 2/3 bề dày giác mạc Có nguy cơ dọa thủng

1.3.2 Xét nghiệm vi sinh vật

Ở các cơ sở có xét nghiệm vi sinh vật cần lấy bệnh phẩm (lấy từ ổ loét) để tìm tác nhân gây bệnh

- Soi trực tiếp

* Soi tươi bệnh phẩm: xác định có vi khuẩn tại ổ loét

* Nhuộm Gram: Phát hiện loại vi khuẩn Gram(+) (vi khuẩn bắt màu tím), Gram(-) (vi khuẩn bắt màu hồng)

- Nuôi cấy vi khuẩn: Nuôi cấy vi khuẩn cần được làm trước khi điều trị Nuôi cấy phân lập vi khuẩn thường được tiến hành đồng thời với làm kháng sinh

đồ để xác định độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh đối với một số thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh

1.4 Điều trị loét giác mạc do vi khuẩn

Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn chủ yếu là điều trị nội khoa Điều trị phẫu thuật được thực hiện ở những trường hợp nặng có biến chứng hoặc di chứng

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa gồm hai phần: điều trị đặc hiệu và điều trị không đặc hiệu

1.4.1.1 Điều trị đặc hiệu

Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng thuốc kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ Tuy nhiên làm kháng sinh đồ cần có thời gian Ở một số cơ sở nhãn khoa chưa có điều kiện làm xét nghiệm vi sinh thì điều trị ban đầu nên sử dụng một số kháng sinh hoạt phổ rộng

Theo các tác giả nước ngoài [10] [21] [23], điều trị ban đầu cho các viêm loét giác mạc do vi khuẩn, có thể sử dụng các loại kháng sinh theo bảng 1.3

Bảng 1.3: Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm loét giác mạc

Vi khuẩn Kháng sinh Liều thuốc tra Liều tiêm dưới kết mạc

Cầu khuẩn Gram (+) Cefazolin

Vancomycin

50mg/ml 50mg/ml

100mg trong 0,5ml 25mg trong 0,5ml

Trực khuẩn Gram (-)

Tobramycin Cefazolin Fluoroquinolon

9-14mg/ml 50mg/ml Ciloxan 0,3%

20mg trong 0,5ml 100mg trong 0,5ml

Không có vi khuẩn

hoặc có nhiều loại vi

khuẩn

Cefazolin Với: Tobramycin Hoặc: Fluoroquinolon

50mg/ml 9-14mg/ml Cilixan 0,3%

100mg trong 0,5ml 20mg trong 0,5ml

Cầu khuẩn Gram (+) Ceftriaxon

Ceftazidim

50mg/ml 50mg/ml

100mg trong 0,5ml

Đường dùng thuốc tuỳ theo mức độ viêm loét giác mạc Hiện nay người ta coi việc sử dụng kháng sinh nhỏ mắt nồng độ cao, dùng nhiều lần là tiêu chuẩn

để điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn (tra 15 - 20 phút 1 lần) Trong những trường hợp nặng, tra liều 5 phút 1 lần trong 30 phút đầu Có thể truyền nhỏ giọt kháng sinh liên tục vào mắt để duy trì nồng độ thuốc cao trong túi kết mạc

Điều trị kháng sinh cần được bổ sung tiêm dưới kết mạc hoặc dùng theo đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc uống) Khi hết viêm ở nhu mô, cần giảm số lần tra kháng sinh

1.4.1.2 Điều trị không đặc hiệu

Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm: chống viêm, chống dính mống mắt, tăng cường dinh dưỡng giác mạc chống hoại tử

Chống viêm: Thuốc làm giảm sự tiêu huỷ nhu mô giác mạc do phản ứng viêm mủ nặng Có thể dùng thuốc nhỏ mắt Naclof (Diclofenac Na 1mg)

Chống dính mống mắt vào mặt trước thể thuỷ tinh: cần dùng thuốc giãn đồng tử: dung dịch Atropin 1% - 4% nhỏ mắt 2 lần/ngày

Tăng cường dinh dưỡng, chống hoại tử giác mạc: Bổ sung các vitamin A,

C, BR 2 R theo đường nhỏ mắt hoặc uống Khi viêm loét giác mạc nặng, hoại tử nhiều có thể dùng các thuốc ức chế men collagenase như: EDTA, Cystein

Chống chỉ định dùng corticoid

Khi có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng hoặc doạ thủng cần cho thuốc hạ nhãn

áp

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Các phẫu thuật điều trị nhằm giải quyết biến chứng và di chứng của viêm loét giác mạc: rửa mủ tiền phòng, ghép giác mạc, ghép màng ối, khâu phủ kết mạc, khâu cơ mi Múc nội nhãn, cắt bỏ nhẵn cầu

1.5 Phòng bệnh

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn là một bệnh nặng, hậu quả gây giảm thị lực hoặc mù loà, mất mắt Viêm loét giác mạc có nhiều yếu tố nguy cơ và có điều kiện thuận lợi, vì vậy cần có các biện pháp phòng ngừa viêm loét giác mạc

Phòng ngừa các chấn thương mắt: phải có đầy đủ các phương tiện bảo hộ cho người lao động

Tuyên truyền giáo dục ý thức vệ sinh trong cộng đồng để giảm tỷ lệ bệnh mắt hột và điều trị biến chứng quặm do bệnh mắt hột

Phòng và điều trị bệnh khô mắt do thiếu vitamin A

Điều trị các trường hợp hở mi do liệt thần kinh

1.6 Điều trị viêm loét giác mạc bằng kháng sinh

Vì mắt có cấu tạo đặc biệt, nên kháng sinh lựa chọn để điều trị các bệnh ở mắt có những yêu cầu đặc biệt Thuốc kháng sinh lý tưởng dùng trong nhãn khoa phải có những tiêu chuẩn sau [13]:

- Có phổ tác dụng rộng

- Sử dụng thuận tiện

- Có tác dụng dự phòng

- Không chứa chất bảo quản Benzolkonium Chlorid

- Dễ chịu khi tra vào mắt

- Không gây độc cho mô, tổ chức

1.6.1 Trên thế giới

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị kháng sinh trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn Việc chuẩn đoán và sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn đã có nhiều kết quả khả quan

Theo Hyndiuk [17] khi dùng kết hợp 2 kháng sinh nồng độ cao là Cefazolin và Tobramycin để điều trị 164 bệnh nhân loét giác mạc do vi khuẩn đạt tỷ lệ thành công là 86,2% và tác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt xảy ra ở tỷ lệ 13,4% Cũng theo tác giả này điều trị viêm loét giác mạc do vi

khuẩn bằng Ciprofloxacin tỷ lệ thành công cao là 91,6%, tác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt là 5,7% Theo Leibowiz [23] khi dùng 2 kháng sinh có nồng độ cao là Cafezolin và Gentamycin để điều trị 103 bệnh nhân loét giác mạc

do vi khuẩn đạt tỷ lệ thành công là 88,20%, còn đối với Ciprofloxacin là 90,5 %

Gần đây, trên thế giới một số tác giả đã nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng kháng sinh nhóm Quinolon

và cho thấy kết quả rất khả quan Theo Aliprandis [9] tỷ lệ thành công khi dùng kháng sinh nhóm này điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn là 91,9% Theo Goldstein [16] nhóm Fluoroquinolon cho kết quả điều trị tốt với những vi khuẩn Gram(-) đã kháng thuốc

Nhóm kháng sinh Fluoroquinolon có phổ tác dụng rộng cả trên vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), ít tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng nên đã được dùng để điều trị các bệnh nhiễm trùng Moxifloxacin là một kháng sinh thuộc nhóm Fluorquinolon thế hệ 4 với khả năng diệt khuẩn mạnh đã được các tác giả trên thế giới [12] [14] [18] [24] [36] áp dụng vào điều trị các bệnh nhiễm trùng ở mắt và cho kết quả tốt

1.6.2 Tại Việt Nam

Điều trị bằng thuốc bệnh viêm loét giác mạc do vi khuẩn là biện pháp tích cực để loại bỏ tác nhân gây bệnh Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về kháng sinh dùng trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn:

+ Đinh Thị Khánh (1986) [3] đã sử dụng Dekamycin trong điều trị loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, khỏi bệnh là 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76,9%

+ Trần Tất Thắng (1999) [7] điều trị kháng sinh nhóm Fluoroquinolon thế

hệ II cho 124 bệnh nhân kết quả khỏi bệnh là 106 trường hợp chiếm 85,0%

+ Hoàng Thị Phúc, Nguyễn Văn Vui (1999) [8] điều trị viêm loét giác mạc

do trực khuẩn mủ xanh bằng tiêm gentamycin và uống L-Cytin cho 58 bệnh nhân có 40 bệnh nhân thị lực tăng chiếm tỷ lệ 69,0%

+ Đặng Thị Băng Tâm( 2006) [6] điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng Moxifloxacin( Vigamox) ở 80 bệnh nhân cho kết quả khỏi là 100%

1.7 Đặc điểm kháng sinh nhóm Fluoroquinolon

Công thức: Các dẫn chất của nhóm kháng sinh Quinolon kinh điển có cấu tạo chung là: acid - 1,4 dihdro - oxo - 3 quinolein carboxylic

Khi thay thế Fluorine tại vị trí số 6 và dị vòng piperazine tại vị trí số 7 ta được các Fluoroquinolon

Quinolon hiện nay trên thị trường có 4 thế hệ

+ Thế hệ 1: là những dẫn chất không gắn F (trừ Flumequin), có tác dụng trên các vi khuẩn Gram (-) Nhóm này gồm: acid Nalidixic, acid Oxolinic, acid Pipemidic…

+ Thế hệ 2: Là những dẫn chất Fluoro quinolon được sử dụng từ năm

1985, có hoạt phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh hơn, gồm: Norfloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Lomefloxacin… Nhóm này có ưu điểm là

có phổ kháng khuẩn rộng hơn và đặc biệt mạnh trên vi khuẩn Gram (-)

+ Thế hệ 3: Sparfloxacin, Grepafloxacin, Levofloxacin…

+ Thế hệ 4: Moxifloxacin, Gatifloxacin Cả thế hệ 3 và thế hệ 4 có ưu điểm nổi trội là ngoài tác dụng trên vi khuẩn Gram (+), Gram (-) còn có tác dụng trên vi khuẩn yếm khí và vi khuẩn không đặc hiệu [30] [36]

Hiện tại ở bệnh viện Mắt trung ương phác đồ kháng sinh để điều trị viêm loét giác mạc vừa và nhẹ là: Ciloxan (Ciprofloxacin 0,3%) nhỏ mắt ngày thứ nhất 2 giọt mỗi 15 phút trong 6 giờ đầu, sau đó 2 giọt mỗi 30 phút Ngày thứ 2: 2 giọt mỗi giờ Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 4 giờ

Đối với những trường hợp viêm loét giác mạc nặng ngoài thuốc Ciloxan tra mắt, bệnh nhân còn được dùng thêm kháng sinh toàn thân

Trên thực tế lâm sàng có nhiều bệnh nhân trong quá trình điều trị bị tác dụng không mong muốn là lắng đọng, tạo thành mảng bao xung quanh ổ loét, khiến cho bệnh nhân cảm thấy vướng, cộm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày Bác sĩ phải can thiệp bằng cách lấy bỏ mảng lắng đọng đó đi, nhiều khi lại gây xước bề mặt giác mạc Nhiều bệnh nhân không chịu được phải chuyển sang điều trị thuốc khác

Nguyên nhân lắng đọng của thuốc nhỏ mắt chứa Ciprofloxacin là do bản thân dược chất khó tan, tan tốt trong môi trường acid, nên khi pha chế dung dịch nhỏ mắt môi trường phải hơi acid (pH= 4,5) Khi nhỏ vào mắt, một phần nước mắt sẽ pha loãng thuốc nhỏ mắt làm môi trường bớt acid và dược chất bị kết tủa

Ngoài Ciprofloxacin, còn có Ofloxacin có thể dùng trong viêm loét giác mạc, tuy nhiên do phổ kháng khuẩn không bằng Ciprofloxacin, nên không được

góp phần vào điều trị, có thêm lựa chọn cho bác sỹ và góp phần bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân, đặc biệt là trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

N

CH O

F

OH H

H

H Cl

Tên khoa học:

1-Cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-8-methoxy-7-[(4aS,7aS)-octahydro-6H-pyrrolol[3,4-b]pyridin-6-yl]-4-oxo-3- quinolinecarboxylic acid, monohydrochloride

1.8.2 Thành phần

Hoạt chất: Moxifloxacin 0,5%

Tá dược: axit boric, natri chlorid

Nước cất

Thuốc cũng có thể chứa HCl/ NaOH để điều chỉnh pH xấp xỉ 6.8

Áp suất thẩm thấu 290 mosm/kg

1.8.3 Dược động học

Nồng độ Moxifloxacin được đo trong huyết tương ở đàn ông và phụ nữ khoẻ mạnh được tra Moxifloxacin 3lần/ngày Nồng độ lớn nhất ở trạng thái không thay đổi là 2,7 mg/ml và giá trị thấp hơn 1000 lần - 1600 lần so với Cmax trung bình sau khi dùng Moxifloxacin 400mg đường uống Thời gian bán thải của Moxifloxacin khoảng 13h [9] [11] [22] [31]

Cơ chế tác dụng: Moxifloxacin là Fluoroquinolon 8 Methoxy có vòng Benzabicycloronyl với cấu trúc vòng đôi độc đáo ở vị trí C7 Với cấu trúc này Moxifloxacin có khả năng ức chế hoạt động của hệ thống bơm đẩy thuốc ra ngoài của vi khuẩn, hạn chế được sự kháng thuốc của vi khuẩn

Theo nghiên cứu của Kowalski RP [22] nồng độ ức chế tối thiểu MICs (Minimum Inhibitory Concentrations) của Moxifloxacin đối với vi khuẩn Gram(+) là 0,008 - 0,57mg/ml, đối với vi khuẩn Gram(-) là 0,26 mg/ml

Sau 15 phút tra tại mắt, nồng độ Moxifloxacin thấm vào thuỷ dịch đạt > 1µm/ml [22]

Moxifloxacin đạt nồng độ tối đa trong thuỷ tinh sau khi được tra nhỏ vào mắt cao hơn xấp xỉ 30 lần MICs đối với vi khuẩn S - Epidermidic và 25 lần MICs với vi khuẩn S Aureus Tác dụng diệt vi khuẩn của Moxifloxacin là do ức chế men Topoisomerase II (DNA Gyrase) và Topoi - Somerase IV DNA Gyrase

là enzym cần thiết cho sự tái tạo sao chép và sửa chữa DNA của vi khuẩn [34] [36]

Moxifloxacin không ảnh hưởng tới giới tính của chuột cống, ở liều cao 500mg/kg/ngày xấp xỉ 21,700 lần liều dùng nhỏ mắt Ở liều 500 mg uống có ảnh hưởng đến hình thái học của tinh trùng chuột cống đực và chu kỳ rụng trứng của chuột công cái

Moxifloxacin có hiệu quả chống lại nhiều chủng vi sinh vật cả trên nghiên cứu trong ống nghiệm và trên lâm sàng: Vi khuẩn Gram(+) ưa khí, vi khuẩn Gram(-) ưa khí, vi khuẩn kỵ khí [37] Phổ kháng khuẩn bao gồm:

* Vi khuẩn Gram(+) ưa khí:

Cơ chế tác dụng của Moxifloxacin khác với nhóm Macrolid, Aminoglycoside, do đó Moxifloxacin có thể có hiệu quả với các tác nhân gây bệnh đề kháng với những kháng sinh này Không có sự đề kháng chéo giữa Moxifloxacin và các kháng sinh trên Tuy nhiên, người ta lại thấy có sự đề kháng chéo khi dùng Moxifloxacin đường toàn thân với một vài kháng sinh nhóm Quinolon khác [38]

Sự đề kháng của Moxifloxacin trên nghiên cứu trong thực nghiệm phát triển qua sự biến đổi nhiều bước Sự đề kháng của Moxifloxacin xảy ra trong ống nghiệm có tần suất khoảng 1,8 x 10P

-9

P -> 1.10P

-11

P đối với vi khuẩn Gram(+) Moxifloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm cả vi khuẩn Gram(+), Gram(-) và cả vi khuẩn không đặc hiệu [14] [30] [36] Gross RD cho rằng dung dịch nhỏ mắt Moxifloxacin 0,5% có hiệu quả cao chống lại nhiều loại vi khuẩn,

có độ an toàn cao và độ dung nạp tốt [18]

Những kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5% trong dự phòng phẫu thuật và điều trị nhiễm trùng gây đe doạ thị lực như: Viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn, phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật Lasik… [20]

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, Moxifloxacin 0,5% có thể được bơm thẳng vào tiền phòng ở thì đặt nhân để dự phòng hậu phẫu với liều 0,1ml [24]

1.8.5 Chống chỉ định

Tiền sử nhạy cảm với Moxifloxacin hoặc các Quinolon khác, hoặc với bất

kỳ thành phần nào của thuốc

Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ dưới 1 tuổi

1.8.6.Tác dụng phụ

Khô mắt nhẹ, xung huyết kết mạc, ngứa mắt…

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân

Bệnh nhân bị viêm loét giác mạc, đến khám và điều trị tại khoa Khám

bệnh và điều trị ngoại trú Bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/12/2007 đến

30/08/2008

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là bị viêm loét giác mạc nhẹ và vừa theo tiêu

chuẩn lựa chọn ở bảng 1.2 (trang 11), có kết quả soi nhuộm vi khuẩn (+)

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh để điều trị trước đó

Xét nghiệm cho kết quả (+) với nấm

Tiền sử dị ứng kháng sinh nhóm Quinolon

Những trường hợp bỏ điều trị, không theo dõi được

Những trường hợp sau 3 ngày điều trị mà bệnh không tiến triển

2.1.2 Thuốc nghiên cứu

Thuốc được dùng trong nghiên cứu là thuốc nhỏ mắt Ciloxan (Ciprofloxacin 0,3%- Alcon, Mỹ) và Vigamox (Moxifloxacin 0,5%- Alcon, Mỹ)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu lấy mẫu toàn bộ

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Bảng thị lực vòng hở Landolt

Kính hiển vi đèn khe INAMI (Japan)

Dung dịch Fluorescin 2%

2.2.3 Tiến trình nghiên cứu

Các bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng thuốc nhỏ mắt Ciloxan hoặc Vigamox, theo thứ tự như sau: tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đều được dùng thuốc một cách ngẫu nhiên theo quy luật: bệnh nhân thứ nhất dùng thuốc theo nhóm I, bệnh nhân thứ hai dùng thuốc theo nhóm II, bệnh nhân thứ ba dùng thuốc theo nhóm III, người thứ tư lại tiếp tục dùng theo người thứ nhất…

Nhóm I: Dùng thuốc nhỏ mắt Ciloxan: Nhỏ mắt ngày thứ nhất 2 giọt mỗi

15 phút trong 6 giờ đầu, sau đó 2 giọt mỗi 30 phút Ngày thứ 2: 2 giọt mỗi giờ

Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 4 giờ

Nhóm II: Dùng thuốc nhỏ mắt Vigamox theo phác đồ giống Ciloxan (nhóm I)

Nhóm III: Dùng thuốc nhỏ mắt Vigamox theo phác đồ: ngày thứ nhất: 2 giọt mỗi 30 phút, ngày thứ 2: 2 giọt mỗi 1 giờ Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 6 giờ

Ngoài tra tại mắt kháng sinh để nghiên cứu, bệnh nhân còn được dùng thêm các thuốc sau:

+ Naclof (Diclofenac Na 1mg), nhỏ 2 giọt/ lần x 4 lần/ngày

+ Atropin 1%, nhỏ 2 giọt/ lần x 2 lần/ ngày

+ Dầu A (Vitamin A), nhỏ 2 giọt/ lần x 4 lần/ ngày

Mỗi bệnh nhân đều được lấy bệnh phẩm ở ngày đầu tiên ( trước khi dùng thuốc) để soi nhuộm, nuôi cấy để xác định nguyên nhân gây bệnh và được hẹn khám lại vào các ngày 3, 5, 7, 10, 15, 20 để kiểm tra trên lâm sàng

Tại ngày tái khám nếu bệnh nhân khỏi thì ngừng dùng thuốc Những bệnh nhân đến ngày khám, nếu không quay lại khám, sẽ được gọi điện thoại để hỏi về các triệu chứng nếu bệnh nhân không phàn nàn về bệnh nữa thì coi như là điều

trị đã khỏi, còn nếu bệnh nhân vẫn phàn nàn sẽ thuyết phục bệnh nhân quay lại khám vào ngày hôm sau, nếu không quay lại, thì sẽ loại bỏ ra khỏi nghiên cứu

2.2.4 Khai thác thông tin nghiên cứu

Tất cả các thông tin về bệnh nhân đều được hỏi và ghi nhận trên phiếu thu nhập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)

* Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Mắt trung ương để xác định tác nhân gây bệnh trước điều trị, lấy bệnh phẩm tại ổ loét: soi tươi, soi trực tiếp để xác định loại vi khuẩn gây bệnh

+ Kết mạc (cương kết mạc và cương tụ rìa)

+ Giác mạc (Thâm nhiễm của tế bào viêm, phù, loét giác mạc, vị trí kích thước độ sâu, bờ và đáy ổ loét, tính chất hoại tử)

+ Tiền phòng: mủ (ít, nhiều, loãng, đặc)

+ Đồng tử: quan sát được hay không quan sát được

+ Thủy tinh thể và phần sau: quan sát được hay không quan sát được

* Mức độ viêm loét của viêm giác mạc được đánh giá phân loại theo bảng

1.2 (trang 11)

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá và theo dõi điều trị

Bệnh nhân được dùng thuốc ngay từ ngày đầu tiên và khám kiểm tra lâm sàng ở ngày thứ 1, thứ 3, thứ 5, thứ 7, thứ 10, thứ 15, thứ 20 Tất cả các thay đổi

trên lâm sàng đều được tính thành điểm và là cơ sở để đánh giá đáp ứng của thuốc đối với bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân đều được giải thích rất rõ về tình hình của bệnh, được căn dặn rõ về cách sử dụng thuốc, ngày quay lại tái khám

Hiệu quả điều trị được đánh giá theo:

- Sự giảm kích thước của ổ loét

- Sự thay đổi của thị lực

- Sự giảm điểm đánh giá dấu hiệu triệu chứng lâm sàng

- Thời gian khỏi bệnh

- Đánh giá tác dụng của thuốc

- Tác dụng không mong muốn của thuốc

2.2.5.1 Xác định kích thước ổ loét

Kích thước của ổ loét sau khi nhuộm bằng Fluorescein 2% được đo bằng sinh hiển vi đèn khe INAMI Tại mỗi ngày tái khám bệnh nhân sẽ được đo kích thước của ổ loét Đường kính ổ loét sẽ thu gọn hơn so với ngày khám trước đó phản ánh tiến triển của bệnh Sự giảm kích thước của ổ loét của ngày khám thứ n

so với ngày đầu tiên là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá đáp ứng thuốc đối với bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu qui ước độ giảm kích thước ổ loét (mm) được tính theo công thức sau:

Độ giảm kích thước vết loétR (Ngày n) R= Kích thước ổ loétR (Ngày 1) R- Kích thước ổ loétR (Ngày n)

2.2.5.2 Đánh giá lâm sàng

Tại mỗi một lần khám, các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng sẽ được đánh giá và cho điểm được ghi lại trong phụ lục 2, để xử lý kết quả nghiên cứu

Điểm đánh giá này sẽ giảm khi các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng được cải thiện

Nhóm nghiên cứu đã qui ước cách tính điểm cho các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng theo bảng 2.1

Bảng 2.1: Qui ước tính điểm cho các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng

Cộm 1 Không quan sát được thuỷ tinh thể và phần sau 1

Nhìn mờ 1 Áp xe trong nhu mô lan vào tiền phòng 3

Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được ghi ở trong phiếu ghi thông tin, mỗi bệnh nhân sẽ được tính điểm và xử lý kết quả trên số điểm đó Tổng cộng của phần cho điểm các dấu hiệu lâm sàng là 17 điểm

2.2.5.3 Kiểm tra thị lực

Hầu hết các bệnh nhân khi đến khám có thị lực suy giảm Tùy vào mức thị lực bệnh nhân có được sẽ tính điểm và sự thay đổi về điểm thị lực cũng phản ánh một phần tiến triển của bệnh

Thị lực của bệnh nhân được đo bằng bảng thị lực vòng hở Landolt và được nhóm nghiên cứu qui ước cho điểm theo bảng 2.2

Bảng 2.2: Qui ước cho điểm thị lực

2.2.5.4 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị được tính bằng số ngày mà bệnh nhân đến khám không còn các triệu chứng cơ năng và thực thể, hoặc nếu đến ngày tái khám mà bệnh nhân không đến, sẽ được gọi điện thoại hỏi thăm về các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, nếu bệnh nhân không phàn nàn gì thì coi như đã khỏi bệnh

2.2.5.5 Đánh giá tác dụng của thuốc

Sau khi khỏi bệnh, mỗi bệnh nhân sẽ được nhận xét về tác dụng của thuốc theo 3 mức độ:

- Tốt: ổ loét làm sẹo hoàn toàn, hết các triệu chứng lâm sàng

- Vừa: ổ loét làm sẹo hoàn toàn, còn một vài triệu chứng lâm sàng, nhưng giảm so với ngày thứ nhất

- Xấu: ổ loét không thay đổi hoặc tiến triển nặng hơn Thẩm lậu thâm nhập rộng và sâu vào nhu mô Có thể thủng giác mạc hoặc viêm mủ nội nhãn

2.2.5.6 Tác dụng không mong muốn của thuốc

Tác dụng không mong muốn của thuốc nhỏ mắt nhóm Floruoquinolon là: lắng đọng, xót, đau mắt, ngứa mắt

Trong nghiên cứu coi mỗi một tác dụng không mong muốn là một bệnh nhân, do vậy khi so sánh về tác dụng không mong muốn của các nhóm nghiên cứu sẽ tính tổng các tác dụng không mong muốn này

2.2.6 Xử lý số liệu

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê Microsof Excel 2003 Các

dữ liệu được biểu diễn dưới dạng x ± SD So sánh giá trị trung bình bằng cách

sử dụng test t-Student, đánh giá tương quan giữa các nhóm bằng test χ2, test F,

sự sai khác có ý nghĩa với p< 0,05

Chương 3: KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/12/2007 đến 30/08/2008 đã có 97 bệnh nhân đã đạt tiêu chuẩn vàhoàn thành nghiên cứu

3.1 Tuổi, giới của bệnh nhân

Bảng 3.1: Tuổi của bệnh nhân

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất tham gia vào nghiên cứu là 16 tuổi, lớn tuổi nhất

là 65 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 40,64 ± 13,29tuổi

Qua phân tích ANOVA, tuổi trung bình của 3 nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với F= 0,093, p= 0,91 > 0,05

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Phân tích về giới bằng χ P

2

P test cho kết quả χ P

2

P =1,240, p= 0,55 > 0,05 phản ánh giữa các nhóm không có sự khác biệt về giới tính, độ tin cậy 95% Như vậy giữa các nhóm có sự tương đồng về giới

Bảng 3.3: Phân bố tuổi, giới của bệnh nhân

Phần lớn bệnh nhân thuộc độ tuổi lao động chiếm 89,69%, lứa tuổi trên 60

là 8,25%, lứa tuổi dưới 18 là 2,06%

3.2 Phân bố theo khu vực sống

Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Điều trị Ngoại trú bệnh viện Mắt trung ương đến từ khắp các vùng miền Ở nghiên cứu này chia phân bố thành 2 khu vực: nông thôn và thành thị

Bảng 3.4: Phân bố theo khu vực sống

Đơn vị tính: người

χ 2 =1,368 p= 0,51

ý nghĩa thống kê Kết quả này có độ tin cậy 95% Như vậy, cả 3 nhóm có sự

tương đồng về phân bố khu vực sống

Nhìn chung phân bố theo khu vực sống của mẫu nghiên có sự chệnh lệch ở thành thị là 42,27% thấp hơn ở nông thôn là 57,73%

3.3 Mắt bị bệnh

Bình thường bệnh nhân bị viêm loét giác mạc rất ít khi bị cả 2 mắt, do vậy trong nghiên cứu quy ước cứ một mắt bị bệnh được coi là 1 bệnh nhân, tổng số mắt bị bệnh là 97, thực tế là trên 92 bệnh nhân, như vậy tỷ lệ mắc bệnh cả 2 mắt

là 5,15%

Số liệu về mắt bị bệnh được trình bày ở bảng 3.5

Tỷ lệ mắt trái bị bệnh là 51,55%, mắt phải bị bệnh là 48,45 %

3.4 Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc là một bệnh lý ở mắt có tiến triển khá phức tạp, việc điều trị sẽ có hiệu quả hơn, nếu ngay từ đầu bệnh nhân đã được chẩn đoán hợp

Bảng 3.6: Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét giác mạc vừa và nhẹ

Đơn vị tính: mắt Viêm loét giác mạc vừa Viêm loét giác mạc nhẹ χ 2, p

χ 2 = 0,339 p= 0,84

Trong nghiên cứu tỷ lệ viêm loét giác mạc vừa là 43,30%, viêm loét giác mạc nhẹ là 56,70%

3.5 Các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc

Trong điều trị viêm loét giác mạc, việc xác định được nguyên nhân gây ra rất quan trọng góp phần vào việc định hướng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp

Viêm loét giác mạc do rất nhiều nguyên nhân gây ra, người ta đã chia thành một số nhóm nguyên nhân để tiện thống kê

Các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc được tổng kết ở bảng 3.7

Bảng 3.7: Các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc

Nhìn chung phần lớn các bệnh nhân đều không xác định được rõ nguyên nhân mắc bệnh (56,70%), tiếp theo là nguyên nhân do chấn thương sinh hoạt (18,56%), chấn thương nông nghiệp (12,37%), chấn thương công nghiệp (8,25%), sau phẫu thuật (4,12%)

3.6 Soi nhuộm, nuôi cấy vi khuẩn

Bảng 3.8: Kết quả soi nhuộm vi khuẩn gây bệnh

Cầu khuẩn Gram(+) + trực khuẩn Gram(+) 32 32,99

Cầu khuẩn Gram(+) + trực khuẩn Gram(-) 7 7,22

Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là cầu khuẩn Gram(+)và trực khuẩn Gram(+) chiếm 67,01%, đây là những nhóm vi khuẩn rất phổ biến trong môi trường

Trong quá trình nuôi cấy có 26 bệnh nhân chiếm 26,80% cho kết quả mọc

vi khuẩn, còn lại là không mọc Trong đó mọc nhiều nhất là Staphylococcus epidermidis, chiếm 51,72 %, trực khuẩn mủ xanh là 34,62%

3.7 Kích thước của ổ loét

Trong các ngày bệnh nhân đến khám đều được kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng và đo và đánh giá điểm

Bảng 3.9: Kích thước của ổ loét trước khi điều trị

Bảng 3.10: Độ giảm kích thước ổ loét của nhóm I

Đơn vị tính: mm

Nhóm I Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ngày 10 Ngày 15 Ngày 20

x ± SD 1,07 ± 0,56 1,82 ± 0,78 2,45 ±1,02 2,81 ± 1,18 2,97 ± 1,33 2,96 ± 1,36

t R 3,5 R = 11,10 t R 5,7 R = 8,10 t R 7,10 R = 6,34 t R 10,15 R =3,97 t R 15,20 R =2,11 p= 5,9x10 P

-12 p= 2,0x10 P

-9 p= 3,4x10 P

-5 p= 0,01 p= 0,32

Qua các bảng 3.10, 3.11, 3.12, nhận thấy từ ngày 3 đến ngày 15 độ giảm kích thước ổ loét rõ rệt của ngày khám thứ n so với ngày khám kế trước, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 chứng tỏ thuốc có đáp ứng trên bệnh nhân

Đối với nhóm I, sang ngày thứ 20 sự khác biệt về độ giảm kích thước ổ loét vẫn có ý nghĩa thống kê, với p< 0,05

Còn nhóm II và III , đến ngày 20 sự khác biệt về độ giảm kích thước ổ loét không ý nghĩa thống kê, với p> 0,05

3.8 Điểm đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng

Bằng cách cho điểm các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng theo bảng 2.1 (trang 28), sau mỗi lần khám, sự cải thiện (mất đi) các dấu hiệu, triệu chứng đó

là tiêu chuẩn để đánh giá tác dụng của thuốc

Bảng 3.13: Điểm đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

trước khi điều trị