Bệnh tim mạch, Tăng huyết áp

Bệnh tim mạch, Tăng huyết áp

tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đãtrở thành một vấn đề xã hội ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ởngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần

30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA Theothống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ng-

ời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nộicho ngời lớn đã khoảng 20 %

THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ cóthể gây chết ngời mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd taibiến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnhnhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội

Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm vềTHA, phơng thức điều trị cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đãtác động đến tiên lợng của THA

I Định nghĩa tăng huyết áp (THA)

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế

(World Health Organization - WHO và International Society of

Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm

thu  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90 mmHg Con

số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ chothấy:

 Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở ngờilớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg

 Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm

rõ rệt

II Giai đoạn tăng huyết áp

Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC

VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn

và khả thi của nó Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân

loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1) Những điểmchú ý trong cách phân loại này:

 Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì nhữngnghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với nhữngnguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị

 Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120mmHg) vì trong thực tế trờng hợp này gặp không nhiều

và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III

Bảng 7-1 Phân loại THA theo JNC VI (1997).

Khái niệm HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trơng(mmHg)

HA bình thờng < 130 và < 85

Bình thờng cao 130 - 139 và 85-89

Tăng huyết áp

Giai đoạn I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99

Giai đoạn II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109Giai đoạn III  180 và/hoặc  110

III Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA

A Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA.

c Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vicánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cầndùng loại bao rộng hơn

d Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân

e Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I củaKorotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết

áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập) Cần chú

Bảng 7-2 Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần

đầu (theo JNC VI)

HA tối đa HA tối thiểu Thái độ

< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm

130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm

140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1

tháng

 180  110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay

hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tìnhhình lâm sàng

3 Một số phơng pháp đo huyết áp khác:

h Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việcnày có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải

đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi

điều trị tốt; tránh hiện tợng THA “áo choàngtrắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA

i Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện phápnày không dùng để áp dụng thờng quy, nó có íchtrong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân cóTHA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA khánglại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA

B Đánh giá một bệnh nhân THA

Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:

 Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

 Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích)

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạnkhác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh

1 Khai thác bệnh sử bao gồm:

j Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA

k Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnhtim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi,bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu

l Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá,uống rợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáodục, điều kiện sống

m Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch

s Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạchchủ hay động mạch thận, thận to hay không, cáckhối bất thờng ở bụng

 Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái

và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnhhay các biến chứng tim mạch khác

IV Nguyên nhân tăng huyết áp

 Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)

 Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

 Bệnh vô mạch (Takayashu)

 Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hởng đến động mạchthận

A Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay

THA nguyên phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố đợccoi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau

B THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý

nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3)

1 Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60

2 THA rất khó khống chế bằng thuốc

3 THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính

4 Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể lànguyên nhân của THA

V Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA

Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rấtquan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnhnhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ vàcác tổn thơng cơ quan đích

A Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA

1 Hút thuốc lá

2 Rối loạn lipid máu

3 Đái tháo đờng

4 Tuổi > 60

5 Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh

6 Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65tuổi hoặc nam < 55 tuổi

B Tổn thơng cơ quan đích có thể gặp trong THA

1 Tim:

v Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp

w Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim

2 Não:

x Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMNthoáng qua, bệnh não do THA

y Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua

3 Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận

4 Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ,

dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệuSalus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gaithị…

5 Bệnh động mạch ngoại vi.

C Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA

Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):

1 Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA

mà không có tổn thơng cơ quan đích, không có cácnguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh

tim mạch.

2 Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng

cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo

mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đãnói trên nhng không phải là tiểu đờng

3 Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc

có tổn thơng cơ quan đích hoặc tiểu đờng và có hoặckhông kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Bảng 7-4 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị THA.

Điều chỉnhlối sống

Dùngthuốc**Giai đoạn I Điều chỉnh

lối sống (tới

12 tháng)

Điều chỉnhlối sống (tới

6 tháng)*

Dùngthuốc

Giai đoạn II

và III

Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng

thuốcGhi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ,cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống.(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng

VII Điều trị tăng huyết áp

D Mục đích và nguyên tắc điều trị

1 Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng

2 Đa HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu cótiểu đờng thì số HA phải <135/85 mmHg)

3 Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổnthơng cơ quan đích

4 Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèmtheo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh h-ởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thíchhợp

5 Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì

HA nên đợc hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếumáu cơ quan đích (não)

6 Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh:

z Điều trị THA là một điều trị suốt đời;

aa Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúcnào cũng gặp và không tơng xứng với mức độnặng nhẹ của THA;

bb Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mớigiảm đợc đáng kể các tai biến do THA

E Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống): Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo

dùng thuốc hay không.

1 Giảm cân nặng nếu thừa cân:

cc Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh ởnhững bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm(béo bụng)

dd Việc giảm béo phì đã đợc chứng minh làm giảm

đợc cholesterol và giảm phì đại thất trái

ee Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bịTHA

2 Hạn chế rợu:

ff Nếu dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ taibiến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trởkháng với thuốc điều trị THA

gg Một số điều tra cho thấy nếu dùng lợng rợu thíchhợp thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành(hiệu ứng ngợc)

định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực

4 Chế độ ăn:

mm Giảm muối (Natri), đã đợc chứng minhlàm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ởbệnh nhân THA Chế độ ăn giảm muối nên thựchiện với lợng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc < 2,4 gNatri/ngày

nn Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày,

đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để

điều trị THA

oo Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium

pp Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạnchế các thức ăn giàu Cholesterol

5 Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân

c-ơng quyết từ bỏ hút thuốc lá trong mọi trờng hợp, vì

đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các

biến chứng tim mạch.

F Các thuốc điều trị tăng huyết áp

1 Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5):

qq Là một trong các thứ thuốc đợc lựa chọn hàng

đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làmgiảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT

rr Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta

giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịptim và cung lợng tim Nó cũng làm giảm nồng độrenin trong máu, làm tăng giải phóng cácprostaglandins gây giãn mạch

Bảng 7-5 Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng.

Propranolol 40 mg x 2 40 - 240 mgPropranolol LA 40 - 80 mg 60 - 120 mg

ss Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có

thể chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể 1 vàkhông chọn lọc (chẹn cả 1 và 2) Tuy nhiên với

liều cao thì các thuốc chọn lọc 1 sẽ không cònchọn lọc nữa Các thuốc chẹn bêta giao cảm nàycòn đợc phân biệt bởi có hoạt tính giao cảm nộitại (ISA) hoặc không có Thuốc có hoạt tínhgiống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp tim hơn.

tt Chống chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc

chẹn bêta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định:

 Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao

2 Các thuốc chẹn alpha giao cảm (bảng 7-6):

uu Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể

1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậuhạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch

Bảng 7-6 Các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng dùng.

Doxazosin mesylate Cardura 1 mg 1-16 mgPrazosin hydrochloride Minipress 1 mg x 2 1-20 mgTerazosin hydrochloride Hytrin 1 mg 1-20 mg

vv Đặc điểm: các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng

có hội chứng “liều đầu tiên” tức là tác dụng rấtmạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụthuyết áp, do đó khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầurất thấp và theo dõi chặt chẽ Các thuốc này cóthể gây tụt huyết áp t thế, đau đầu, chóng mặt Thuốc chọn lọc 1 giao cảm dùng lâu dài có thểcải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu Thuốc còn

có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những bệnhnhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính.

3 Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm: (bảng 7-5)

ww Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ởmạch ngoại vi nên có đợc cả hai cơ chế gây hạ

HA của hai nhóm nói trên

xx Carvedilol là loại thuốc hiện đợc đề xuất khôngnhững để điều trị THA, suy vành mà còn tác dụngtốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ

yy Tác dụng phụ giống nh các thuốc chẹn bêta giaocảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ

HA t thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chântay và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột

4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng:

zz Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể 2

giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ơng,làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi và làmgiảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp

thuốc lựa chọn u tiên cho điều trị THA do cónhiều tác dụng phụ nh: nhịp chậm, chóng mặt,khô miệng, hạ huyết áp t thế, trầm cảm, rối loạnhoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăngmen gan, giảm chức năng thất trái và đặc biệt làhội chứng “ngừng thuốc đột ngột”- THA bùngphát khi ngng thuốc đột ngột

5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm:

chặn giải phóng nguồn Norepinephrin(Noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi.Riêng Reserpine còn có cả tác dụng trên hệ thầnkinh trung ơng, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữnorepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạHA

ccc Đặc điểm: hiện nay các thuốc này

không còn đợc coi là thuốc lựa chọn đầu tiêntrong điều trị THA, nhng vẫn còn có ích trongmột số trờng hợp nhất định

nhiều: Reserpin gây trầm cảm ở 2 % số bệnhnhân Ngoài ra các thuốc nhóm này có thể gâybuồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi, hạ HA t thế,các rối loạn tình dục hoặc rối loạn tiêu hoá

Bảng 7-7 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng

và ngoại vi

Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng

Clonidine Catapres 0,1 mg x 2 0,1 - 1,2 mgMethyldopa Aldomet,

6 Các thuốc lợi tiểu:

eee Lợi tiểu đợc coi là thuốc nên lựa chọnhàng đầu trong điều trị THA

l- Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ(Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bàocơ trơn thành mạch

ggg Các nhóm thuốc lợi tiểu (bảng 7-8)

B¶ng 7-8 C¸c lo¹i thuèc lîi tiÓu thêng dïng.

 Lîi tiÓu t¸c dông trªn quai lµ lîi tiÓu m¹nh,lµm mÊt kali vµ ®iÖn gi¶i kh¸c nhiÒu vµ cã thÓ

gây ngộ độc với tai Nó cải thiện đợc chứcnăng thận và không ảnh hởng đến mỡ máu.

 Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng

đơn độc Khi phối hợp với một loại lợi tiểuthải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu và ngănngừa đợc tác dụng phụ gây rối loạn điện giảimáu Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy thận

7 Các thuốc chẹn kênh canxi:

iii Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ vàtơng đối ít tác dụng phụ Tác dụng của các thuốcthuộc nhóm này trên hệ thống tim mạch rất khácnhau tuỳ từng loại

Bảng 7-9 Các thuốc chẹn kênh canxi thờng dùng.

 Các tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơtim tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.

 Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau(Amlordipine, Felodipine, Isradipine ) tácdụng tơng đối chọn lọc trên mạch và có tácdụng hạ HA tốt, ít ảnh hởng đến chức năng cobóp cơ tim và nhịp tim, có tác dụng kéo dàinên có thể dùng liều duy nhất trong ngày.Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng Nó

có ảnh hởng đến sức co bóp cơ tim nhngkhông nhiều bằng Verapamil và Diltiazem

 Verapamil và Diltiazem có ảnh hởng nhiều

đến đờng dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnhhởng nhiều đến sức co cơ tim

 Các thuốc chẹn kênh canxi thờng không gây

ảnh hởng đến đờng máu, lipid máu khi dùngkéo dài

 Nhìn chung các thuốc chẹn kênh canxi không

có chỉ định ở bệnh nhân NMCT cấp mà có rốiloạn chức năng thất trái

8 Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC):

mmm Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gâynhững tác dụng phụ trầm trọng, không ảnh hởngnhịp tim và sức co bóp cơ tim, không gây nhữngrối loạn về lipid máu hay đờng máu khi dùng kéodài Thuốc đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân

có kèm theo suy tim