ydhue 150203072331 conversion gate02

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC CƠ SỞ HUẾ 2008 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC CƠ SỞ Chủ biên: TS HỒ KHẢ CẢNH Tham gia biên soạn: THẠC SĨ NGUYỄN VĂN MINH THẠC SĨ TRẦN XUÂN THỊNH BS BÙI THỊ THƯƠNG HUẾ 2008 Mở đầu Trường Đại học Y Khoa Huế sở đào tạo cán Y Dược nước, Trường đào tạo đa ngành, đa lĩnh vực đại học sau đại học hệ thống y học Nước nhà Nhiệm vụ trung tâm Nhà trường giảng dạy, nghiên cứu khoa học, điều trị, chăm sóc phục vụ bệnh nhân Trong chương trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, Hội đồng Khoa học Giáo dục Nhà trường chọn học phần Gây mê hồi sức sở phần chương trình đào tạo cho khối lớp Y4 đa khoa qui với mục tiêu trang bị kiến thức việc chẩn đoán, đánh giá, cấp cứu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân lĩnh vực ngoại khoa, đặc biệt bệnh nhân có điều trị can thiệp phẫu thuật Ngồi trang bị số kiến thức khái quát kỹ thuật vô cảm lĩnh vực Gây mê hồi sức nhằm góp phần bổ sung kiến thức nội dung chương trình giảng dạy thuộc lĩnh vực có điều trị can thiệp ngoại khoa Tập giáo trình Gây mê hồi sức sở Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Huế đời nhằm đáp ứng mục tiêu trên, đồng thời nhằm đáp ứng nhu cầu học tập sinh viên xây dựng tài liệu làm sở giảng dạy cho đội ngũ giáo viên chuyên ngành gây mê hồi sức Nhà trường Trong khuôn khổ thời lượng chương trình đào tạo lần đầu thực hiện, nhiều nội dung chưa thể đề cập đến, ngồi bài, chương có mặt này, mặt khác chưa hồn thiện Chúng tơi mong độc giả lượng thứ xin tiếp thu để bổ sung, sửa chữa lần sau Thay mặt nhóm biên soạn TS.BS Hồ Khả Cảnh Chương 1 Các phương pháp gây mê Mục tiêu học tập: Trình bày khái quát kỹ thuật gây mê Phân biệt kỹ thuật gây mê nội khí quản gây mê tĩnh mạch Nêu tai biến thường gặp gây mê nội khí quản I Đại cương Ngôn ngữ triết học Hy lạp dùng chữ gây mê (Anesthesia) để mô tả tác dụng gây ngủ thực vật có tên Mandragora (cây khoai ma thuộc họ cà) Trong từ điển "Bailey's An Universal Etymological English Dictionary" (1721) định nghĩa chữ Anesthesia giảm cảm giác Trong "Encyclopedia Britannica" (1771) Anh lại định nghĩa "mất tri giác" (privation of the senses) Hiện chữ gây mê (Anesthesia) dùng để biểu thị tình trạng gây ngủ mà làm cảm giác đau phẫu thuật Oliver Wendell Homlmes đưa từ năm 1946 Ở Mỹ chữ "Anesthesiology" biểu thị thực hành gây mê, đề nghị sử dụng vào thập niên thứ hai kỷ XX để nhấn mạnh phát triển tính khoa học chuyên khoa Mặc dù chuyên ngành gây mê hồi sức mang tính khoa học bản, gây mê mang tính chất pha trộn "khoa học nghệ thuật" Hoạt động thực hành chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển sâu hơn, đặc biệt chun khoa đòi hỏi làm việc "có tính chất tập thể", gắn kết với nhiều chuyên khoa khác như: Ngoại khoa, Nội khoa, Nhi khoa, Sản khoa chuyên khoa y học sơ như: Sinh lý học, Dược lý lâm sàng Kỹ thuật y sinh học Ứng dụng tiến chuyên ngành Kỹ thuật y sinh học mang lại thúc đẩy chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển nhanh chóng Trong giới thiệu nét khái quát phương tiện gây mê (hệ thống gây mê), số kỹ thuật gây mê có số kỹ thuật mang tính lịch sử (vì áp dụng), kỹ thuật sở cho phát triển kỹ thuật đại sau II Hệ thống gây mê Hệ thống không thở lại (hệ thống hở hồn tồn) Hệ thống khơng thở lại hệ thống mê có lưu lượng khí thở vào cao, bệnh nhân thở ra, khí thở bị đưa hoàn toàn hệ thống bệnh nhân thở vào lại chu kỳ sau khí thở vào hồn tồn Điển hình hệ thống ống thở hay mặt nạ hở ”Mask bà hoàng” Hệ thống sử dụng, giữ lại có tính chất lịch sử phát triển ngành gây mê Hình 1.1 Kiểu thở theo kỹ thuật hở hoàn toàn ống thở Hệ thống thở lại phần (hệ thống nửa hở, nửa kín) Về lý thuyết hệ thống thở lại phần hệ thống có lưu lượng khí vào hệ thống thở để cung cấp cho bệnh nhân thơng khí phút bệnh nhân lớn tỷ lệ khí hấp thu (oxy, khí mê) bệnh nhân Như chênh lệch (hay khí thừa) lưu lượng khí tỷ lệ khí (oxy, khí mê) hấp thu bệnh nhân tương đương với thể tích khí đào thải ngồi hệ thống Do khí bị phần ba thể tích Chương q trình thơng khí, thể tích khí do: đào thải qua van giảm áp (hệ thống nửa hở), hấp thu CO2 qua bình vơi soda bệnh nhân tái hấp thu lại phần (hệ thống nửa kín) 2.1 Hệ thống nửa hở Mặc dù lý thuyết hệ thống nửa hở xem hệ thống thở lại phần, thực hành sử dụng hệ thống nửa hở để tránh bệnh nhân thở lại khí CO2 nên đòi hỏi lưu lượng khí thở vào cao (thường gấp 2,5-3lần thơng khí phút bệnh nhân (lưu lượng oxy cần 200-250ml/kg/phút), để bệnh nhân thở ra, phần khí thở đào thải hệ thống qua van giảm áp Một số loại hệ thống có dùng van khơng thở lại (nonrebreathing valve) Điển Van Ruben, bóng Ambu, máy thở Ngồi hệ thống Arye 's T-piece (chữ T), hệ thống Mapleson, Bain, mặt nạ (mask) thở, xem hệ thống nửa hở Đối với hệ thống Mapleson, hệ thống Mapleson A (còn gọi hệ thống Magill) sử dụng cho thông khí tự nhiên (bệnh nhân tự thở) Hệ thống Mapleson D sử dụng cho thơng khí có kiểm sốt Ưu điểm hệ thống nửa hở: + Ít cản trở thơng khí + Khoảng chết hệ thống thấp hệ thống thở lại (hệ thống kín) + Hệ thống đơn giản, dễ chế tạo rẻ tiền + Làm khí mê nhanh sau gây mê + Khơng gây tăng CO2 cho bệnh nhân Hình 1.2 Bóng Ambu Hình 1.3 Mặt nạ thở Nhược điểm: + Mất lượng mang theo nước nhiệt độ nên dễ gây hạ thân nhiệt + Thải thuốc mê nhiều phòng mổ gây nhiễm mơi trường + Bệnh nhân lâu ngủ so với gây mê kín thuốc mê sử dụng nhiều + Có thể gây nhược thán cho bệnh nhân Hình 1.4 Hệ thống Mapleson A Hình 1.6 Hệ thống Mapleson C Hình 1.5 Hệ thống Mapleson B Hình 1.7 Hệ thống Mapleson D (Bain) Chương Hình 1.8 Hệ thống Mapleson E Hình 1.9 Hệ thống Mapleson F 2.2 Hệ thống nửa kín Là hệ thống có lưu lượng khí cung cấp cho hệ thống thấp thơng khí phút bệnh nhân cần có khí thở vào có nồng độ oxy, khí mê vượt q nồng độ tiêu thụ bệnh nhân Một phần khí thừa (oxy, khí mê) ngồi hệ thống mê thơng qua van giảm áp phần lại hệ thống tái hấp thu bệnh nhân hấp thu qua bầu vôi sô đa (hấp thu CO2), gây mê với hệ thống mê, máy mê theo kiểu nên có bình vơi sơ đa để hấp thu khí CO2 Hệ thống nửa kín áp dụng lưu lượng khí thở sau: - Lưu lượng thấp: 10-20ml/kg/phút (oxy oxy + khí nén) - Lưu lượng trung bình: 20-40ml/kg/phút (oxy oxy + khí nén) - Lưu lượng cao: > 60ml/kg/phút (oxy oxy + khí nén) Ưu điểm: An tồn hệ thống kín (tránh ngộ độc CO2) Có thể điều chỉnh nhanh nồng độ thuốc mê Nhược điểm: Ít tiết kiệm khí mê so với hệ thống kín Vẫn gây nhiễm mơi trường thuốc mê thải ngồi Hệ thống thở lại hồn tồn (hệ thống kín, vòng) Khi gây mê với hệ thống thở lại hồn tồn (vòng kín) tồn lưu lượng khí đưa vào hệ thống tương đương lưu lượng (oxy, khí mê) mà bệnh nhân hấp thu Hay nói cách khác lưu lượng khí đưa vào hệ thống đủ để trì áp lực riêng phần khí mê oxy phế nang Lưu lượng khí tuỳ thuộc vào tỷ lệ khí hấp thu tiêu thụ oxy bệnh nhân Thơng khí với hệ thống thở lại hồn tồn khơng có khí thở đào thải qua van giảm áp Với hệ thống bệnh nhân thở tất khí thở nằm hệ thống mê Hệ thống có van định hướng (van thở van thở vào) Trên đường thở có gắn bình vơi sơ đa để hấp thu khí CO2, khí mê giữ lại hệ thống bệnh nhân thở lại chu kỳ sau - Ưu điểm hệ thống kín: Khơng làm nhiễm mơi trường Tiết kiệm khí mê Ít gây nhược thán Ổn định huyết động trình gây mê áp dụng mê dòng thấp Khơng gây thân nhiệt Khơng gây cháy nỗ hỗn hợp khí mê oxy - Nhược điểm: Có thể gây ưu thán bình vơi sơ đa hoạt động Tăng thân nhiệt gây mê nhiệt độ phòng cao Hình 1.10 Hệ thống vòng kín Chương 4 Chỉ định sử dụng hệ thống - Mặt nạ (mask) hở: Dùng cho trẻ em, phẫu thuật nhỏ thời gian ngắn (ngày dùng) - Hệ thống nửa hở: Khi muốn bảo đảm khơng có ứ đọng CO2, - Hệ thống nửa kín: Dùng mùa đơng sử dụng thuốc mê quý - Hệ thống kín: Dùng cho thuốc mê dễ cháy nổ thuốc mê quý III Các phương pháp gây mê Định nghĩa gây mê Gây mê toàn thân phương pháp làm cho bệnh tri giác cảm giác đau tạm thời có hồi phục dược chất Trong gây mê có nhiều hình thái vơ cảm khác tùy thuộc vào loại thuốc sử dụng Ví dụ: Mất tri giác dẫn đến cảm giác đau khí nitric oxide (N2O) Mất cảm giác đau sau mê ether Ngược lại mê sâu cảm giác đau thiopental (vì thiopental khơng có tác dụng giảm đau) Gây mê nội khí quản Gây mê nội khí quản (NKQ) phương pháp thực cách đặt ống thông làm cao su hay chất dẽo từ miệng mũi vào tới khí quản bệnh nhân Qua đưa hỗn hợp khí mê, khí nén oxy từ hệ thống mê máy mê đến phổi bệnh nhân trao đổi qua màng phế nang-mao mạch phổi để vào máu Kỹ thuật ngày thực không sử dụng thuốc mê hô hấp mà sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, đặc biệt có dùng thuốc giãn trường hợp phẫu thuật lớn thời gian dài 2.1 Dụng cụ để gây mê nội khí quản - Ống nội khí quản: Có hai loại ống nội khí quản loại có bóng chèn (cuff) loại khơng có bóng chèn (Hình 1.11) Về nguyên liệu làm cao su chất dẽo Mỗi loại có cỡ số khác thích hợp cho bệnh nhân đường kính chiều dài ống - Đèn soi quản: Có hai phần: Phần cán: Tròn, rộng dài từ 15-16cm Phần lưỡi đèn: Có nhiều loại khác (tham khảo thêm chương kỹ thuật đặt nội khí quản) - Một số dụng cụ khác: + Một que kim loại làm nòng (mandrin): Một sợi dây kim loại đường kính 1-1,5mm, cần luồn ống nội khí quản để hướng chiều cong hay thẳng theo ý muốn người gây mê + Ống nối (nối hệ thống mê ống NKQ) + Ambu bóng mềm + Kềm Magill để đặt nội khí quản qua mũi - Máy hút: Chuẩn bị để phòng có trào ngược hút đàm dãi + Ống hút cỡ để hút dịch ống nội khí quản dịch họng, miệng Ống thơng dày + Bơm tiêm để bơm bóng chèn mèche để chèn dùng ống nội khí quản khơng có cuff + Hệ thống cung cấp oxy + Máy theo dõi (monitoring): Điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 + Dụng cụ đè lưỡi (airway) + Ống nghe tim phổi 2.2 Chỉ định mê nội khí quản Trong trường hợp phẫu thuật kéo dài có dùng thuốc giãn cơ, phẫu thuật vùng bụng, ngực, sọ não tư cản trở hô hấp Chương 2.3 Các bước đặt NKQ (giới thiệu chi tiết kỹ thuật đặt nội khí quản) Hình 1.11 Các loại ống nội khí quản Ghi A: ống NKQ có lò xo bên B: NKQ đặt qua mũi C: NKQ bơm cuff theo thể tích & NKQ khơng có cuff D: NKQ bơm cuff theo áp lực Hình 1.12 Các dụng cụ đè lưỡi (Airway) 2.4 Điều kiện để rút ống nội khí quản + Bệnh nhân phải hoàn toàn tự thở tốt, thở êm sâu tần số bình thường Da niêm mạc hồng hào Mạch, huyết áp ổn định + Bệnh nhân phải thoát mê, thoát hết tác dụng thuốc giãn Có nghĩa gọi bệnh nhân biết, bảo bệnh nhân mở mắt, lè lưỡi, há mồm ho 2.5 Tai biến gây mê nội khí quản Gãy Đặt vào thực quản gây hội chứng trào ngược đưa đến ngừng tim Vỡ phế nang thở vào áp lực cao Co thắt quản mê nơng Đặt nội khí quản chọn lọc Gây mê tĩnh mạch 3.1 Định nghĩa Gây mê tĩnh mạch kỹ thuật gây mê toàn thân cách dùng thuốc mê (thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc giảm đau) tiêm qua đường tĩnh mạch tiêm bắp để bệnh nhân tự thở với khí trời với oxy khơng pha trộn với khí mê hơ hấp 3.2 Chỉ định - Phẫu thuật nông, thời gian ngắn trung bình khoảng 1giờ Khởi mê trẻ em dùng với ketamine 3.3 Chống định Phẫu thuật lớn, thời gian dài Bệnh nhân có dày đầy Khơng có phương tiện hô hấp nhân tạo Bệnh nhân tình trạng thiếu khối lượng tuần hồn 3.4 Ứng dụng lâm sàng Trong lâm sàng thường ứng dụng gây mê tĩnh mạch cho trường hợp phẫu thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn (trung bình khoảng giờ) Kỹ thuật trước thực rộng rãi trường hợp cấp cứu Tuy nhiên có nhiều biến chứng tuần Chương hồn hơ hấp nên ngày hạn chế sử dụng chống định trường hợp bệnh nhân có dày đầy Tuỳ theo mức độ thời gian phẫu thuật thuốc mê sử dụng, kỹ thuật mê tĩnh mạch giới thiệu tóm tắt sau: - Gây mê tĩnh mạch với thiopental + Chuẩn bị phương tiện: Gồm phương tiện gây mê giống gây mê tồn thân có đặt nội khí quản + Tiền mê: Thường tiền mê với thuốc giảm đau trung ương atropine + Khởi mê: Liều dùng từ 3-5mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch (chú ý không tiêm vào động mạch gây co mạch làm thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử vùng chi chỗ tiêm), sau 30-60 giây bệnh nhân hôn mê kéo dài trung bình khoảng 10 phút Nếu muốn trì mê phải tiêm nhắc lại 20-25% so với liều đầu bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh (theo dõi mạch, huyết áp động mạch, tần số hô hấp), cách tiêm ngắt quảng nhỏ giọt liên tục Tuy nhiên thiopental thuốc để chọn lựa trì mê khơng có tác dụng giảm đau có thời gian đào thải chậm có nguy tích luỹ thuốc Tổng liều sử dụng không 1g cho gây mê Trong trình gây mê phải theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp động mạch, nhịp tim tần số hô hấp, đánh giá tri giác cách xem đồng tử tình trạng kích thích đau để trì mê thích hợp Nếu phẫu thuật thời gian ngắn (15phút) để bệnh nhân tự thở khí trời, nhiên tốt cho thở với oxy Ngày mê tĩnh mạch đơn với thiopental khơng áp dụng thiopental khơng có tác dụng giảm đau nên người gây mê thường kết hợp cho thêm thuốc giảm đau họ morphine, phải theo dõi hơ hấp thật chặt chẽ, mà kỹ thuật ngày áp dụng tính chất an tồn gây mê Gây mê tĩnh mạch áp dụng cho tất thuốc mê tĩnh mạch có khác ketamine, propofol, midazolam, kỹ thuật ứng dụng tương tự trên, khác liều lượng sử dụng chống định đặc thù loại thuốc sử dụng 3.5 Tai biến biến chứng gây mê tĩnh mạch - Tai biến: Tiêm thuốc mạch máu gây hoại tử da dùng với thiopental Tiêm thuốc vào động mạch gây co mạch, thiếu máu nuôi dưỡng vùng chi chỗ tiêm, nguy cắt cụt chi gây mê với thiopental Gây hội chứng trào ngược - Biến chứng: Suy hô hấp cấp ức chế hô hấp truỵ tim mạch ức chế tim (thiopental) Tăng huyết áp, tăng áp lực nội sọ (ketamine) Dị ứng thuốc, sốc dạng phản vệ (thiopental) Tóm lại kỹ thuật gây mê ngày phát triển, gây mê đại có khuynh hướng phối hợp loại thuốc mê tĩnh mạch Người ta thường phối hợp loại thuốc mê như: Thiopental, propofol, etomidate, ketamine thuốc an thần midazolam (Hypnovel) với nhóm morphine fentanyl, alfentanil, sufentanil để gây mê tĩnh mạch Gây mê nhỏ giọt Còn gọi mê mặt nạ hở (mask), kỹ thuật ngày mang tính chất lịch sử sử dụng Đặc điểm kỹ thuật phải dùng với thuốc mê có độ bốc cao (ether, halothan) ứng dụng mê thời gian ngắn Kỹ thuật thực sau: - Mặt nạ mê làm khung kim loại, qua lót chừng lớp gạc Trước khởi mê cần nhỏ giọt thuốc mê cho ướt gạc, đưa mặt nạ (mask) sát mũi bệnh nhân, cho ngửi 3-4 nhịp thở bệnh nhân làm quen khỏi sợ, sau úp mặt nạ che kín mồm, mũi bệnh nhân tiếp tục nhỏ giọt thuốc mê lên lớp gạc Sự bốc thuốc mê làm giảm nhiệt độ mặt nạ tạo nên ngưng tụ nước làm tăng áp lực bốc thuốc mê Chương - Độ sâu gây mê phụ thuộc vào thơng khí bệnh nhân, thơng khí phút giảm, áp lực bốc tăng khí CO2 hết, thở vào lần sau thuốc mê pha lỗng khí trời tạo hỗn hợp khí thở vào thiếu oxy, để dự phòng thiếu oxy người ta thường cho thêm vòi oxy xuống mặt nạ gây mê Trong trình gây mê cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở bệnh nhân tình trạng tri giác để tăng thêm hay giảm số lần nhỏ giọt thuốc mê Thuốc mê sử dụng thường dùng ether, halothan, kélène Gây mê phối hợp Ngày có khuynh hướng gây mê phối hợp nhiều hơn, kết hợp nhiều cách gây mê khác Có ưu điểm mê ổn định, tránh liều thuốc mê - Phối hợp khởi mê thuốc mê đường tĩnh mạch, trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản với thuốc giảm đau họ morphine thuốc giãn qua đường tĩnh mạch - Hoặc khởi mê khí mê, thuốc mê qua đường hơ hấp, sau đặt nội khí quản trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản với thuốc giảm đau họ morphine thuốc giãn qua đường tĩnh mạch Phương pháp phát triển cao kỹ thuật sử dụng thuốc mê hơi, khí mê để gây mê với hệ thống mê kín qua người ta áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu lượng cao, lưu lượng trung bình, lưu lượng thấp lưu lượng tối thiểu Với phương pháp gây mê phối hợp làm biến loạn tuần hồn, hơ hấp, an tồn, giảm tai biến q liều thuốc mê, biến chứng gây mê, tiết kiệm thuốc mê, tránh ô nhiễm môi trường tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật Gây mê phương pháp an thần, giảm đau (neuroleptanalgesia: NLA) Kỹ thuật gây mê phát triển vào thập niên 70-80 kỷ XX Bằng cách phối hợp thuốc ức chế thần kinh nhóm butyrophenol (Droperidol) với thuốc giảm đau trung ương mạnh fentanyl (biệt dược Thalamonal gồm 0,5mg fentanyl 10mg droperidol lọ 10ml) Có nhiều kỹ thuật gây mê áp dụng Cách tiến hành sau: 6.1 Khởi mê trì mê phương pháp NLA - Tiền mê: 2,5-5mg Droperidol + 0,1mg Fentanyl 1/4-1/2mg Atropin Tiêm bắp 1giờ trước gây mê - Khởi mê: Liều Droperidol tùy theo huyết áp động mạch: 10mg với huyết áp tâm thu 160120mmHg, 5mg với huyết áp tâm thu 120-100mmHg 2,5mg với huyết áp tâm thu 10080mmHg, sau tiêm tiếp fentany với liều 10mcg/kg Tiêm thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản hơ hấp điều khiển - Duy trì mê: Fentanyl liều 0,1mg cách 30 phút tiêm tĩnh mạch lầìn, 30 phút trước kết thúc mổ khơng tiêm fentanyl Trong trình mổ huyết áp tăng mà thiếu oxy hay thừa CO2 cho thêm droperidol lần cho 2,5 mg Sau mổ xong cho hô hấïp điều khiển tiếp tục dùng Nalorphin 1,5-5 mcg/kg để trung hòa fentanyl Một cách khác áp dụng kỹ thuật sau khởi mê (có thể khơng dùng giãn dùng giãn khử cực (có thời gian tác dụng ngắn đào thải nhanh) để đặt nội khí quản, sau cho bệnh nhân tự thở không dùng thuốc giãn Phương pháp dùng cho bệnh nhân khỏe mạnh mổ không cần giãn 6.2 Dùng fentanyl liều cao phương pháp NLA - Sau tiền mê 0,5mg atropin dùng liều cao fentanyl từ đầu (25-50mcg/kg tiêm tĩnh mạch), sau tiêm thuốc giãn đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo Với phương pháp cho phép đủ thời gian để phẫu thuật từ 3-4 mà không cần tiêm thuốc lặp lại Sau mổ tiếp tục thở máy trung hòa nalorphine Phương pháp gọi kỹ thuật gây mê không gây kích ứng (Stress) Chương 14 128 + Giảm thơng khí + Thay đổi tỷ lệ hơ hấp-tuần hồn (tỷ lệ thơng khí - tưới máu) + Giảm vận chuyển oxy thiếu máu, ứ trệ tuần hoàn, ngộ độc tế bào - Điều trị: Cần nhanh chóng tìm nguyên nhân gây thiếu oxy để điều trị theo nguyên nhân cụ thể Xử trí ban đầu thơng khí với FiO2 100% 3.3 Tăng CO2 máu (ưu thán) - Ngun nhân: + Giảm thơng khí + Co thắt phế quản + Tràn máu, tràn khí màng phổi + Tăng CO2 nội sinh tăng chuyển hoá, rối loạn toan kiềm, cặp động mạch chủ, tháo garot, hít lại khí CO2 cố van thở máy thở (van hỏng, lệch hướng ), vôi soda hết tác dụng + Tăng CO2 ngoại sinh bơm CO2 mổ nội soi - Điều trị: + Điều chỉnh tần số thở thể tích khí lưu thơng để sửa chữa CO2 tăng cao + Điều trị theo nguyên nhân gây tăng CO2 máu 3.4 Tràn khí màng phổi - Ngun nhân: + Vỡ bóng khí-phế thơng khí áp lực dương + Tổn thương màng phổi trình phẫu thuật vùng cổ, ngực vùng bụng cao hoành + Biến chứng sau chọc tĩnh mạch đưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc dò màng phổi, màng tim - Xử trí: Nếu tràn khí màng phổi áp lực cần dẫn lưu catheter cỡ 14-16G chọc vào gian sườn 2-3 đường trung đòn để dẫn lưu khí Sau phải dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục 3.5 Co thắt phế quản - Nguyên nhân: Có tiền sử hen phế quản từ trước, thuốc gây dị ứng kích thích phẫu thuật, bệnh nhân mê nơng, giảm đau khơng đầy đủ - Xử trí: + Gây mê sâu thuốc mê hơ hấp tĩnh mạch + Tăng nồng độ O2 khí thở vào + Sử dụng thuốc giãn phế quản aminophylline, salbutamol 3.6 Các biến chứng tuần hoàn Tăng huyết áp, tụt huyết áp, rối loạn nhịp Nguyên nhân xử trí tương tự thời kỳ khởi mê Các biến chứng thời kỳ mê 4.1 Suy hơ hấp - Ngun nhân: Do rút ống nội khí quản sớm bệnh nhân chưa thoát mê, chưa hết tác dụng thuốc giãn cơ, tụt lưỡi bệnh nhân béo phệ, mập, tràn dịch, máu màng phổi sau phẫu thuật lồng ngực hệ thống hút không hiệu quả, tồn dư thuốc họ morphine, thương tổn hồnh 129 Chương 14 khơng phát sau phẫu thuật bụng cao, phù môn sau gây mê tồn thân đặt nội khí quản kéo dài - Đề phòng xử trí: + Chỉ rút ống nội khí quản đủ điều kiện + Cho bệnh nhân thở oxy qua mask sau rút ống nội khí quản, bóp bóng đặt lại nội khí quản bệnh nhân khơng tự thở đuợc 4.2 Co thắt khí phế quản - Nguyên nhân: Thường rút nội khí quản muộn, gây kích thích đường hô hấp, bệnh nhân hen, dị vật đường hô hấp (dịch tiết, máu) sau phẫu thuật vùng hầu họng (cắt amydale, phẫu thuật sức mơi, hàm ếch, phẫu thuật vùng thanh-khí quản) Đặc biệt hay gặp trẻ em kích thích nhiều vùng hầu họng trước rút ống nội khí quản - Phòng điều trị: + Rút nội khí quản lúc, hút hầu họng trước rút, cho lidocaine liều 11,5mg/kg tiêm tĩnh mạch để hạn chế phản xạ + Đối với co thắt quản khơng hồn tồn cho bệnh nhân thở oxy áp lực dương bóp bóng qua mask Nếu co thắt hồn tồn cho thêm liều nhỏ thuốc giãn ngắn hô hấp nhân tạo hết tác dụng thuốc giãn + Đối với co thắt phế quản dùng loại thuốc giãn phế quản xịt, tiêm tĩnh mạch 4.3 Tăng huyết áp mạch nhanh - Đây biến chứng thường gặp thoát mê, gây nguy hiểm cho bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành - Đề phòng: Cho lidocaine 60mg qua nội khí quản 1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước rút vài phút 4.4 Xẹp phổi Do tắc đường thở đàm dãi hút nội khí quản ống hút to hút lâu 4.5 Tắc nghẽn đường hô hấp Do đàm dãi, máu tụ vùng cổ, tụt lưỡi, dị vật đường hô hấp 4.6 Phù môn cấp Hiếm gặp, thường tổn thương mơn đặt nội khí quản, đặt ống q to bệnh nhân bị viêm quản cấp Câu hỏi đánh giá Các biến chứng xảy thời kỳ: A.Tiền mê khởi mê B Khởi mê thoát mê C Khởi mê, trì mê hồi tỉnh D Tiền mê, khởi mê, trì mê hồi tỉnh E Tiền mê, khởi mê, trì mê, hồi tỉnh giai đoạn sau mổ Tiền mê nhằm mục đích sau đây, ngoại trừ: A Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm lo lắng, sợ hãi B Gây ngủ, gây quên, giảm đau C Giảm pH giảm thể tích dịch vị D Giảm liều lượng thuốc mê, giãn E Đề phòng biến chứng dị ứng hội chứng Mendelson Chương 14 130 Biến chứng giai đoạn tiền mê chủ yếu tác dụng phụ thuốc tiền mê: A Đúng B Sai Biến chứng nguy hiểm giai đoạn tiền mê là: A Suy hô hấp B Buồn nôn nôn C Tụt huyết áp D Ngứa mề đay E Co thắt phế quản Hai thời kỳ thường dễ gây biến chứng nhiều là: A Tiền mê khởi mê B Khởi mê trì mê C Khởi mê mê D Duy trì mê thoát mê E Tiền mê thoát mê Các biến chứng thời kỳ khởi mê A Đặt nội khí quản thất bại B Co thắt thanh, khí, phế quản C Tăng tụt huyết áp D Nôn trào ngược E Tất câu Nguyên nhân co thắt phế quản gây mê là: A Do có tiền sử hen phế quản B Do kích thích đường hơ hấp C Do phản ứng dị ứng D A, B E A, B, C Lâm sàng co thắt phế quản là: A Thở khò khè, khó thở thở B Rì rào phế nang giảm hoăc C Áp lực đường thở bình thường tăng cao D A, B E A, B, C Điều trị co thắt phế quản bao gồm: A Cho thở oxy 100% B Cho bệnh nhân ngủ sâu thuốc mê hô hấp tĩnh mạch C Không nên sử dụng thuốc kích thích beta dễ gây rối loạn nhịp D A, B E A, B, C Nguyên nhân co thắt quản thường kích thích đường hơ hấp bệnh nhân mê nơng, gặp người lớn nhiềìu trẻ em A Đúng B Sai Lâm sàng co thắt quản hồn tồn là: A Bệnh nhân thở khò khè, hơ hấp đảo ngược B Không thể hô hấp mask C Giai đoạn đầu mạch tăng, huyết áp hạ D Giai đoạn đầu mạch nhanh từ từ chậm dần ngưng tim E Khơng có cân Bị co thắt quản khơng hồn tồn, điều trị sau không hợp lý: 131 Chương 14 A Khai khí quản cấp cứu B Thở oxy 100% C Ngừng kích thích đường hơ hấp D Cho bệnh nhân ngủ sâu E Úp mask bóp bóng Nguyên nhân biến chứng suy hô hấp là: A Thuốc tiền mê B Thuốc giảm đau họ morphin, thuốc mê tĩnh mạch C Gây tê màng cứng, tuỷ sống lên cao D Tắc nghẽn đường hô hấp E Tất câu Các nguyên nhân sau gây tràn khí màng phổi, ngoại trừ: A Chấn thương phổi kín hở B Phẩu thuật vùng đầu mặt cổ C Chọc dò tĩnh mạch trung tâm D Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường đòn E Thơng khí áp lực dườn gây vỡ bóng phế nang Trước bệnh nhân suy hơ hấp kèm tụt huyết áp cần nghĩ đến biến chứng sau đây: A Xẹp phổi B Co thắt phế quản C.Tràn dịch, tràn khí màng phổi D Tràn khí màng phổi áp lực E Tràn dịch màng phổi Các nguyên nhân sau gây thiếu oxy máu mổ,ngoại trừ A Giảm nồng độ oxy thở vào B Tăng thông khí C Thay đổi tỷ lệ tuần hồn / hơ hấp D Ứ trệ tuần hoàn sốc E Thiếu máu Danh mục sách tham khảo Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002) Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002) Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997) Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM Alan R Aitken., David J Rowbotham (2001) Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK Albert T, Cheung, Bart Chernow 1992 Perioperative Electrolyte Disorders In: Anesthesia and perioperative complications (Benumof JL, Saidman LJ eds), pp: 466-506 MosbyYear Book, Missouri, USA Dalens B (2001) Traité d'anesthésie générale, Arnette Edward Morgan G (2002) Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA Fancis Bonnet (1998) Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion MédecineSciences, France La collection de SFAR (2003) Elsevier 10 Mark C Rogers, Jone H Tinker (1993) Principles and Practice of Anesthesiology, USA 11 Miller R D (2005) Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 132 Chương 14 12 Robert K Stoelting, Ronald D Miller (1989) Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone 13 Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992) Principles and Practice of Anesthesiology Volume I, II 14 Viars P (1994) Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III Universite Paris VI Medecins du Monde 15 Zetlaoui P (1999) Protocoles d'Anesthésie-Rénimation, Arnette Website: http://www ykhoa.net http://www.anaesthesiologists.org http://www.anesthesianow.com http://www.who.int/hinari http://www.anesthetist.org http://www.ebook.edu.vn http://www.elsevier.com 133 Chương 15 Kỹ thuật đặt nội khí quản Mục tiêu học tập: Nêu định đặt nội khí quản Mơ tả bước đặt nội khí quản qua đường miệng đường mũi Trình bày tai biến, biến chứng đặt nội khí quản I Đại cương Đặt nội khí quản phương pháp tốt để giải phóng đường thở bị tắc nghẽn, bảo vệ phổi bệnh nhân chống lại hít phải thành phần dịch dày Đồng thời thơng qua giúp cho việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân an toàn hiệu Đây kỹ thuật không đơn giản, khó thầy thuốc nên thực hành để thực được, cấp cứu bệnh nhân bị suy hô hấp nặng nguyên nhân gây II Kỹ thuật đặt nội khí quản Chỉ định đặt nội khí quản 1.1.Trong gây mê Chỉ định cho trường hợp gây mê nội khí quản gây mê phối hợp (gây mê thuốc mê tĩnh mạch có kèm đặt nội khí quản hay kết hợp dùng thuốc mê qua đường hô hấp) 1.2 Trong cấp cứu - Các trường hợp ngừng tuần hồn hơ hấp - Khai thơng bảo vệ đường thở trường hợp: + Tắc nghẽn đường thở u hầu họng, phù quản + Các chấn thương vùng hầu họng, gãy xương mặt + Rối loạn tri giác kèm phản xạ ho, sặc bảo vệ đường thở + Yếu liệt toàn thân suy hô hấp nguyên nhân hành tuỷ -Ngăn ngừa viêm phổi hít cho phép hút chất tiết phế quản, phổi 1.3 Trong hồi sức - Các trường hợp sốc nặng, cần hồi sức tích cực - Các trường hợp bệnh lý hơ hấp có định thở máy 1.4 Trong bệnh lý thần kinh - Cần tăng thơng khí điều trị tăng áp lực nội sọ - Bệnh nhân hôn mê đặt nội khí quản để hồi sức đồng thời bảo vệ đường thở, tránh hội chứng trào ngược Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng 2.1 Chuẩn bị dụng cụ 2.1.1 Ống nội khí quản - Có nhiều loại làm chất liệu nhựa cao su khác Tuy nhiên người ta thường quan tâm đến loại chính: + Ống nội khí quản có bóng chèn (cuff): Có đặc điểm kín nhằm ngăn dịch, máu vào khí quản bệnh nhân tránh dò khí khỏi đường thở, khó chọn loại ống to đường kính khí quản bệnh nhân 134 Chương 15 + Ống nội khí quản khơng có bóng chèn (cuff): Loại chọn ống nội khí quản có đường kính phù hợp với khí quản bệnh nhân, không gây chèn ép thiếu máu chỗ, lại dễ hở, gây khí ngồi gây tràn máu dịch vào khí quản Thơng thường người ta dùng loại khơng có bóng chèn cho trẻ em 07 tuổi - Cách chọn cỡ ống nội khí quản: Bảng 15.1 Hướng dẫn chọn cỡ ống nội khí quản đường miệng Tuổi Đường kính (mm) Chiều dài (cm) Sơ sinh 3,5 12 Trẻ em + tuổi/4 14 + tuổi/2 Người lớn - Nữ - Nam 7,0-7,5 7,5-8,0 19-20 20-22 - Thông thường lâm sàng người lớn chọn ống có đường kính ngón tay đeo nhẫn, trẻ em chọn ngón út 2.1.2 Đèn soi quản Đèn soi quản gồm hai phần: Cán đèn lưỡi đèn - Cán đèn: Dài khoảng 12-15 cm, nơi chứa pin (nguồn điện) từ 3-4,5 volt - Lưỡi đèn: Có ba loại chính: (Hình 15.40) + Lưỡi cong Macintosh: Khi đặt, đầu tận lưỡi nằm thung lũng đáy lưỡi sụn thiệt Lưỡi dễ đặt thường sử dụng + Lưỡi thẳng Jackson or Wisconsin: Khi đặt phải nâng mặt sụn tiểu thiệt lên, chạm dây thần kinh quặt ngược quản gây khàn giọng + Lưỡi đèn thẳng lòng máng (Miller): Thường dùng nhiều cho trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh Hình 15.1 Đèn soi quản 2.1.3 Dụng cụ khác - Một que sắt làm nòng (Mandrin) - Ống nối 135 Chương 15 - Ambu bóng mềm - Pince Magill đặt nội khí quản qua mũi - Bơm tiêm để bơm cuff mèche để chèn - Máy hút, hai ống hút để hút nội khí quản miệng - Sonde dày - Hệ thống cung cấp oxy - Máy theo dõi (Monitoring): Điện tim, SpO2, EtCO2 - Canule Mayo 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân Cần khám kỹ bệnh nhân để xác định mức độ đặt nội khí quản khó (tham khảo thêm chương 11; thăm khám bệnh nhân trước gây mê) 2.3 Đặt nội khí quản (NKQ) 2.3.1 Đặt tư - Người đặt NKQ nên đứng điều chỉnh bàn mổ để đầu bệnh nhân cao ngang vùng thượng vị người đặt - Đối với người lớn nằm ngữa, kê gối nhỏ khoảng 10cm chỏm đầu để làm cổ ngửa làm rộng khớp đội chẩm - Đối với trẻ lớn khơng cần phải đặt gối, nằm ngửa mặt phẳng - Đối với trẻ sơ sinh cần kê gối nhỏ vai Các tư tạo cho trục khí quản, hầu miệng thành đường thẳng Người lớn Trẻ lớn Trẻ sơ sinh Hình 15.2 Các tư bệnh nhân để đặt nội khí quản 2.3.2 Cung cấp oxy Bệnh nhân bị thiếu oxy trình đặt nội khí quản cần phải cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước đặt Đối với trường hợp khơng tự thở phải bóp bóng qua mask Khơng nên cố gắng đặt nội khí quản cho bệnh nhân xanh tím mà khơng bóp bóng vài lần trước đặt, bóp bóng với khí trời Hình 15.3 Cho bệnh nhân thở oxy trước đặt NKQ 136 Chương 15 2.3.3 Các bước tiến hành đặt ống nội khí quản Bước 1: Người đặt nội khí quản găng, tay trái cầm đèn soi quản, tay phải mở miệng bệnh nhân ngón ngón trỏ Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng gạt lưỡi sang trái lên gờ lưỡi đèn thấy lưỡi gà Hình 15.4 Cách cầm đèn soi quản Hình 15.5 Đẩy lưỡi sang trái Bước 2: Sau nhìn thấy lưỡi gà tiếp tục đưa lưỡi đèn vào sâu thấy tiểu thiệt, lúc lưỡi đèn nằm tiểu thiệt đáy lưỡi (lưỡi đèn nằm lưng tiểu thiệt lưỡi Macintosh, với lưỡi Miller lưỡi đèn tì lên sụn nắp để bộc lộ môn) Thành sau họng Đáy lưỡi Sụn nắp Lưỡi gà Răng hàm Hình 15.6 Thành sau họng sụn nắp Bước 3: Dùng lực tay trái nâng đèn soi quản theo hướng lên phía trước, tiểu thiệt bật lên nhìn thấy hai dây âm màu trắng trước, sụn phễu phía sau Chú ý khơng bẩy vào hàm Hình 15.7 Vị trí lưỡi đèn Hình 15.8 Nâng hàm lên Bước 4: Tay phải người thực thủ thuật cầm ống NKQ đưa ống từ miệng sâu hầu họng cách nhẹ nhàng (tránh đụng vào thành bên họng) vào hai dây âm Chú ý đưa đầu ống qua dây âm từ 2-3cm bóng chèn vừa qua khỏi dây âm dừng lại.Trong trường hợp khơng thấy dây thanh: Đề nghị người phụ giúp ấn nhẹ quản theo hướng sau lên phía cằm bệnh nhân Với động tác làm cho nắp tiểu thiệt bật lên để nhìn thấy hai dây âm Người phụ giúp nên kéo môi 137 Chương 15 bệnh nhân sau sang phải để tạo điều kiện dễ dàng cho người thực thủ thuật nhìn thấy dây âm trình đặt NKQ Sụn phễu Khí quản Sụn nắp Lưỡi gà Dây âm Hình 15.9 Đặt ống NKQ Hình 15.10 Hình ảnh dây âm Bước 5: Sau đặt ống NKQ qua hai dây âm, tay phải người thực thủ thuật tiếp tục giữ ống NKQ, tay trái nhẹ nhàng lấy đèn soi quản Sau đặt xong cần kiểm tra ống NKQ có thật nằm quản hay không ống NKQ vào sâu bên phổi Có hai tình huống: - Nếu bệnh nhân tự thở (trường hợp đặt NKQ khơng có thuốc giãn cơ), nhận thở âm thở lỗ ngồi ống nội khí quản, chứng tỏ đặt Nếu đặt vào thực quản thở chung quanh ống NKQ - Nếu bệnh nhân khơng tự thở kiểm tra thơng khí phổi hơ hấp nhân tạo bóp bóng Ambu , nhìn lồng ngực bệnh nhân lên xuống theo tần số hô hấp nhân tạo Trong tất hai tình để tránh trường hợp ống NKQ vào sâu bên phế quản phải tiến hành bóp bóng kiểm tra âm thở hai phổi ống nghe vị trí: hai đỉnh phổi phải-trái, hai đáy phổi phải-trái thượng vị Đồng thời theo dõi đường biểu diễn EtCO2 chụp phim phổi để chắn ống nội khí quản vị trí Sau bơm bóng chèn (cuff), áp lực cuff không 20-22mmHg (24-25cmH2O) để tránh gây chèn ép gây thiếu máu dẫn đến viêm, lóet sùi, xơ hóa chỗ sau Cố định ống NKQ băng dính Nếu cần cố định thêm dây băng vải quanh ống nội khí quản quấn quanh đầu Hình 15.11 Cách rút đèn soi quản Hình 15.12 Cách cố định ống NKQ Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường mũi 3.1 Chỉ định - Trong gây mê: Khi phẫu thuật vùng miệng - Trong hồi sức: Khi dự kiến định thở máy dài ngày 3.2 Thực đặt nội khí quản Các bước chuẩn bị dụng cụ chuẩn bị bệnh nhân đặt nội khí quản (NKQ) qua đường miệng Về kỹ thuật đặt NKQ qua đường mũi có khác Sau cho bệnh nhân thở oxy 100%, đặt ống NKQ vào lổ mũi bệnh nhân (chọn ống phù hợp bôi trơn ống để dể đặt) lấy tay đẩy ống vào sâu 5-7cm, sau dùng đèn soi quản mở miệng bệnh nhân tìm Chương 15 138 tiểu thiệt, thấy quản (hai dây thanh), tay phải dùng pince Magill kẹp ống NKQ đưa qua dây môn vào khí quản Các bước đặt NKQ qua đường miệng Trong số trường hợp người ta áp dụng kỹ thuật đặt mù (không dùng đèn soi quản) Kỹ thuật áp dụng đặt NKQ khó Tai biến biến chứng đặt nội khí quản 4.1 Trong đặt nội khí quản - Khơng đặt ống nội khí quản đặt nội khí quản khó - Thiếu oxy đặt nội khí quản lâu - Co thắt quản - Trào ngược dịch dày-thực quản vào khí phế quản - Đặt nội khí quản sai vị trí: vào thực quản đặt sâu vào phế quản - Gãy rơi vào đường thở - Rách hầu họng, rách dây thanh, rách quản thực quản - Trật khớp thái dương-hàm - Nhịp tim nhanh tăng huyết áp - Nhịp tim chậm tụt huyết áp - Rối loạn nhịp tim 4.2 Biến chứng thời kỳ trì ống nội khí quản thơng khí nhân tạo - Ống nội khí quản tụt vào sâu ngồi cố định không tốt - Tắc đường thở bẹp ống, gấp ống đàm dãi - Áp lực cuff cao chèn ép gây thiếu máu, phù nề, hoại tử vùng môn - Vỡ phế nang áp lực đường thở cao - Co thắt phế quản - Rò rĩ cuff - Viêm phế quản, phổi - Xẹp phổi ứ đọng đàm dãi 4.3 Biến chứng muộn - Viêm xoang, viêm tai bội nhiễm - Hoại tử niêm mạc miệng, mũi, hầu họng, khí quản - Chít hẹp quản thứ phát phù, sẹo xơ hố quản Rút nội khí quản 5.1 Điều kiện rút nội khí quản - Bệnh nhân thở tốt biên độ tần số - Môi đầu chi hồng - Gọi hỏi mở mắt, há miệng, lè lưỡi, lắc đầu nhấc đầu khỏi bàn mổ vòng 5giây - Huyết động ổn định 15phút sau tự thở khí trời 5.2 Những điều lưu ý rút nội khí quản - Đánh giá điều kiện để rút nội khí quản - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để đặt lại dụng cụ khai khí quản cần - Hút đàm dãi nội khí quản họng miệng - Rút ống nội khí quản nhẹ nhàng Sau rút nên úp mask cho bệnh nhân thở oxy từ 35l/phút bệnh nhân tự thở bình thường 139 Chương 15 Câu hỏi đánh giá Phương pháp tốt để khai thông đường thở thường dùng là: A Nằm ngữa cổ tối đa B Đặt canuyn hầu họng (Canule Mayo) C Hút đàm giải D Đặt nội khí quản E Khai khí quản Ống nội khí quản có đặc điểm: A Là ống thẳng, thép, đặt qua miệng B Là ống cong, nhựa chất dẻo, đặt qua miệng C Là ống cong, thép chất dẻo, đặt qua miệng D Là ống cong, nhựa chất dẻo, đặt qua mũi E Là ống cong, nhựa chất dẻo, đặt qua miệng mũi Ống nội khí quản dùng cho bệnh nhân nên chọn: A Ống nội khí quản dài tốt B Ống nội khí quản có đường kính lớn tốt C Ống nội khí quản có đường kính lớn tốt D Ống nội khí quản có đường kính ngồi lớn tốt E Ống nội khí quản có đường kính nhỏ tốt Chỉ định đặt nội khí quản gây mê là: A Gây mê nội khí quản B Gây mê tĩnh mạch đơn C Gây mê tĩnh mạch phối hợp D A, C E A, B, C Chỉ định đặt nội khí quản cấp cứu là: ngoại trừ: A Các trường hợp ngừng tuần hồn, hơ hấp B Tắc nghẽn đường thở u hầu họng C Các trường hợp tụt huyết áp nhẹ không rối loạn hơ hấp D Ngăn ngừa viêm phổi hít E Các trường hợp suy hô hấp tổn thương hành tuỷ Ngoài định gây mê hồi sức cấp cứu, định đặt nội khí quản áp dụng trường hợp sau: A Cần tăng thơng khí để giảm áp lực nội sọ B Cần giảm thơng khí để giảm áp lực nội sọ C Cần tăng thơng khí để cung cấp oxy cho não D Cần giảm thơng khí để điều trị chống phù não E Tất câu sai Ưu điểm ống nội khí quản có cuff là: A Chọn ống có kích thước vừa khít với khí quản bệnh nhân B Khơng bị hở C Không gây chèn ép D Sử dụng nhiều cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ E Không có câu Nhược điểm ống nội khí quản có cuff là: A Dễ gây thiếu máu, chèn ép chỗ B Dễ hở, không ngăn khí, dịch C Khơng sử dụng cho trẻ em D Khó sử dụng E Tất câu 140 Chương 15 Ưu điểm ống nội khí quản khơng có cuff là: A Khơng gây chèn ép B Có thể chọn ống vừa khí với khí quản bệnh nhân khơng gây rò rỉ khí, dịch C Có thể áp dụng cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ D A, C E A, B, C 10 Thông thường lâm sàng ngưòi ta chọn kích thước ống nội khí quản cho người lờn bằng: A Ngón tay B Ngón tay trỏ C Ngón tay D Ngón tay đeo nhẫn E Ngón tay út (A) 11 Hình (A) lưỡi đèn loại: A Macintosh dùng cho trẻ em B Macintosh dùng cho ngưòi lờn C Wiscousin D Miller E Jackson 12 Ở trẻ em người ta chọn đường kính ơng nội khí quản theo cơng thức sau đây: A Đường kính = + Tuổi/4 B Đường kính = + Tuổi/3 C Đường kính = + Tuổi/2 D Đường kính = + Tuổi/4 E Đường kính = + Tuổi/3 13 Cơng thức tính chiều dài ống nội khí quản theo tuổi là: A Chiều dài = 14 + Tuổi/4 B Chiều dài = 14 + Tuổi/3 C Chiều dài = 14 + Tuổi/2 D Chiều dài = 15 + Tuổi/2 E Chiều dài = 15 + Tuổi/3 14 Đường kính ơng nội khí quản người lớn trung bình là: A 5,0 - 5.5 mm B 5,5 - 6,0 mm C 6,0 - 6,5 mm D 6,5 - 7,0 mm E 7,0 - 8,0 mm 15 Khử trùng ống nội khí quản cách: A Ngâm hộp đựng formol B Hấp phương pháp nhiệt ẩm C Bắng EO( Oxide Ethylene) D A, C E A, B, C Danh mục sách tham khảo Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002) Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học 141 Chương 15 Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002) Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997) Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM Alan R Aitken., David J Rowbotham (2001) Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK Dalens B (2001) Traité d'anesthésie générale, Arnette Edward Morgan G (2002) Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA Fancis Bonnet (1998) Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion MédecineSciences, France La collection de SFAR (2003) Elsevier Mark C Rogers, Jone H Tinker (1993) Principles and Practice of Anesthesiology, USA 10 Miller R D (2005) Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 11 Robert K Stoelting, Ronald D Miller (1989) Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone 12 Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992) Principles and Practice of Anesthesiology Volume I, II 13 Viars P (1994) Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III Universite Paris VI Medecins du Monde 14 Zetlaoui P (1999) Protocoles d'Anesthésie-Rénimation, Arnette Website: http://www ykhoa.net http://www.anaesthesiologists.org http://www.anesthesianow.com http://www.who.int/hinari http://www.anesthetist.org http://www.ebook.edu.vn http://www.elsevier.com Mục lục Nội dung Mở đầu Các phương pháp gây mê Các phương pháp gây tê Truyền máu Các dung dịch thay huyết tương Rối loạn thăng nước điện giải Rối loạn cân toan kiềm Cấp cứu ngừng tuần hồn hơ hấp Đại cương sốc Liệu pháp oxy 10 Vô khuẩn - khử khuẩn 11 Thăm khám bệnh nhân trước gây mê 12 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 13 Sốc phản vệ dạng phản vệ 14 Biến chứng gây mê 15 Kỹ thuật đặt nội khí quản Trang 11 23 31 40 50 59 68 77 87 97 107 116 124 133