Phân tích việc sử dụng tigecyclin trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TẠ THỊ ANH ĐÀO PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG TIGECYCLIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TẠ THỊ ANH ĐÀO MÃ SINH VIÊN: 1301080 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG TIGECYCLIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hòa GS TS Nguyễn Gia Bình Nơi thực hiện: Trung tâm DI & ADR Quốc gia Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: PGS TS Nguyễn Hồng Anh TS Vũ Đình Hòa người trực tiếp hướng dẫn bảo em suốt q trình làm khóa luận Em xin trân trọng cảm ơn GS TS Nguyễn Gia Bình – Trưởng Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai, người hướng dẫn, định hướng tạo điều kiện tốt cho em trình thực nghiên cứu bệnh viện Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS DS Đỗ Thị Hồng Gấm – Tổ Dược lâm sàng – Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai, chị giúp đỡ e m nhiều người động viên em lúc khó khăn để em hồn thành nghiên cứu cách tốt Em xin gửi lời cảm ơn đến PGS TS Đào Xuân Cơ, BS Mai Văn Cường, BS Ngô Minh Biên bác sĩ Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai dạy quan tâm giúp đỡ em q trình thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn đến PGS TS Trần Nhân Thắng – Trưởng Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai anh chị dược sĩ làm việc Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn đến DS Nguyễn Thị Tuyến – Trung tâm DI & ADR Quốc gia hướng dẫn giúp đỡ em q trình thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Hiệu trường Đại học Dược Hà Nội tất thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ mơn Dược Lâm sàng Khoa Dược, phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em hồn thành khóa luận Cuối cùng, xin dành lời cảm ơn đến bố mẹ, người thân gia đình bạn bè – người ln sát cánh bên em, ln khích lệ, động viên điểm tựa tinh thần vững cho em suốt q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Tạ Thị Anh Đào MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan dược lý lâm sàng tigecyclin 1.1.1 Cấu trúc hóa học, chế tác dụng tigecyclin 1.1.2 Đề kháng tigecyclin 1.1.3 Đặc điểm dược động học dược lực học tigecyclin 1.1.4 Chỉ định, liều dùng thời gian dùng 1.1.5 Tác dụng không mong muốn .7 1.1.6 Tương tác thuốc 1.2 Tổng quan nhiễm khuẩn ổ bụng 1.2.1 Định nghĩa phân loại .9 1.2.2 Dịch tễ 10 1.2.3 Căn nguyên gây bệnh .10 1.2.4 Mục tiêu điều trị .11 1.2.5 Phác đồ điều trị kháng sinh 12 1.2.6 Vị trí hiệu tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng… 16 1.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tigecyclin .17 1.3 Chương trình quản lý sử dụng tigecyclin bệnh viện 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 21 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 21 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 22 2.2.3 Một số tiêu chí đánh giá, xác định nghiên cứu .27 2.3 Phương pháp xử lí số liệu 29 Chương 3: 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh tigecyclin Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016-2017 30 3.1.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ tigecyclin toàn viện giai đoạn 2016-2017 30 3.1.2 Mức độ xu hướng tiêu thụ tigecyclin Khoa Lâm sàng, Trung tâm Viện trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016-2017 32 3.2 Tình hình sử dụng tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 34 3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm sử dụng tigecyclin .35 3.2.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân nhóm sử dụng tigecyclin 38 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc 43 3.2.4 Đặc điểm hiệu quả, an toàn tigecyclin 46 3.2.5 So sánh hiệu phác đồ sử dụng tigecyclin với phác đồ không sử dụng tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Khoa Hồi sức tích cực 47 Chương 4: 4.1 BÀN LUẬN 56 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh tigecyclin Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016-2017 56 4.2 Tình hình sử dụng tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai .57 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu .65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Ý nghĩa ALP Alkaline phosphatase ALT Alanine transaminase APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II AST Aspartate transaminase CA-IAIs Nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải cộng đồng (Community-acquired Intra-abdominal Infections) cIAIs Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng (Complicated Intra-abdominal Infections) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute cSSSIs Nhiễm khuẩn da, cấu trúc da có biến chứng (Complicated Skin and Skin-Structure Infections) DDD Liều xác định ngày (Defined daily dose) ESBL Enzym beta-lactam phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamases) HA-IAIs Nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải bệnh viện (Healthcare-associated Intra-abdominal Infections) HSTC Hồi sức tích cực IDSA Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infections diseases Society of America) INR Chỉ số bình thường hóa Quốc tế (International Normalized Ratio) MRSA Staphylococcus aureus kháng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus) NKOB Nhiễm khuẩn ổ bụng SHEA Hội dịch tễ học Hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ (Society for Heathcare Epidemiology of America) SIS Hội Nhiễm khuẩn Ngoại khoa (The Surgical Infection Society) SOFA Sequential Organ Failure Assessment tARN ARN vận chuyển (transfer acid ribonucleic) WSES Hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (The World Society of Emergency Surgery) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Điểm gãy nhạy cảm tigecyclin theo CLSI EUCAST Bảng 1.2: Kháng sinh dùng CA-IAIs mức độ nhẹ-trung bình nặng .14 Bảng 1.3: Kháng sinh dùng HA-IAIs mức độ nhẹ-trung bình nặng .15 Bảng 2.1: Thông số AST/ALT/ALP billirubin xác định biến cố gan mật .29 Bảng 3.1: Số liều DDD/100 ngày nằm viện Khoa lâm sàng, Trung tâm Viện trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai năm 32 Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.3: Bảng phân bố bệnh lý ổ bụng mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.4: Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu .39 Bảng 3.5: Đặc điểm phác đồ chứa tigecyclin 44 Bảng 3.6: Đặc điểm chế độ liều 45 Bảng 3.7: Đặc điểm hiệu quả, an toàn 46 Bảng 3.8: Đặc điểm chung bệnh nhân, mức độ nặng bệnh, tác nhân gây bệnh phác đồ phối hợp nhóm bệnh nhóm chứng trước ghép cặp 49 Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân hai nhóm sau thực PSM .51 Bảng 3.10: Đặc điểm chung bệnh nhân, mức độ nặng bệnh, tác nhân gây bệnh phác đồ phối hợp nhóm bệnh nhóm chứng sau ghép cặp 52 Bảng 3.11: Hiệu điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng nhóm bệnh nhóm chứng 54 Bảng 3.12: Kết phân tích đa biến tỷ lệ điều trị thành cơng 55 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: Mơ tả cấu trúc minocyclin tigecyclin Hình 2.1: Quy trình so sánh hiệu điều trị nhóm bệnh nhóm chứng 26 Hình 3.1: Tình hình tiêu thụ kháng sinh tigecyclin tồn viện .30 Hình 3.2: Mức độ tiêu thụ tigecyclin theo tháng giai đoạn 2016-2017 .31 Hình 3.3: Xu hướng tiêu thụ tigecyclin toàn viện giai đoạn 2016-2017 .31 Hình 3.5: Xu hướng tiêu thụ tigecyclin đơn vị 34 Hình 3.6: Sơ đồ lựa chọn bệnh án sử dụng tigecyclin 35 Hình 3.7: Độ nhạy cảm với kháng sinh bốn chủng Escherichia coli .41 Hình 3.8: Độ nhạy cảm với kháng sinh bốn chủng Klebsiella pneumoniae 41 Hình 3.9: Độ nhạy cảm với kháng sinh tám chủng Pseudomonas aeruginosa 42 Hình 3.10: Độ nhạy cảm với kháng sinh năm chủng Acinetobacter baumannii 42 Hình 3.11: Kết lựa chọn quần thể nghiên cứu bệnh chứng 48 Hình 3.12: Phân phối điểm xác suất quần thể nghiên cứu 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn ổ bụng nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong nhiễm khuẩn đơn vị hồi sức tích cực [10] Căn nguyên vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn ổ bụng vi khuẩn họ Enterobacteriaceae như: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae [37] Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn ngày gia tăng Kết từ số nghiên cứu cho thấy, Enterobacteriaceae phân lập từ bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng kháng ampicillin/sulbactam mức cao Trung Quốc Ấn Độ với tỷ lệ 72,6% 71,2% [29], [30] Tại Việt Nam, báo cáo tác giả Đoàn Mai Phương (2017) tỷ lệ đề kháng trung bình Escherichia coli Klebsiella pneumoniae ba miền với kháng sinh cephalosporin hệ 42,2% 44,8% [3] Đồng thời, vi khuẩn có khả sinh enzym beta-lactam phổ rộng (ESBL) với tỷ lệ tương đối cao khắp nước Cụ thể, tỷ lệ Escherichia coli sinh ESBL ba miền Bắc, Trung, Nam 47,3%, 64% 36,8% [3] Hơn nữa, nguyên gây nhiễm khuẩn ổ bụng kháng carbapenem xuất ngày gia tăng [3], nhóm kháng sinh dự trữ để điều trị chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL Trong tình hình vi khuẩn đa kháng ngày có xu hướng gia tăng, việc quản lý điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng trở thành thách thức lớn bác sĩ nhân viên y tế Liệu pháp điều trị kháng sinh không phù hợp nguyên nhân liên quan đến tử vong làm tăng thời gian nằm viện [8] Điều đặt nhu cầu quan trọng cho việc phát triển kháng sinh có hiệu chống lại vi khuẩn kháng thuốc quản lý kháng sinh để tránh xuất đề kháng với kháng sinh Tigecyclin kháng sinh thuộc nhóm glycylcyclin đưa vào sử dụng lâm sàng [5], [26], [61] Kháng sinh có phổ rộng tác dụng nhiều loại vi khuẩn gây bệnh bao gồm vi khuẩn Gram dương Gram âm vi khuẩn kị khí, vi khuẩn khơng điển hình nhiều vi khuẩn đa kháng thuốc Enterobacteriaceae sinh ESBL chủng kháng carbapenem [16], [17] Năm 2005, Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép lưu hành tigecyclin với định nhiễm khuẩn da, cấu trúc da có biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng [23] Đây định Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) phê duyệt vào năm 2006 [19] Đến năm 2009, FDA tiếp tục chấp thuận việc bổ sung định dùng tigecyclin điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng [22] Mặc dù sử dụng nhiều nước giới nhiều năm qua tigecyclin phê duyệt Việt Nam vào năm 2014 [2] đưa vào sử dụng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 Với mục đích cung cấp tranh ban đầu tình hình sử dụng tigecyclin, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Phân tích việc sử dụng tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Khảo sát tình hình tiêu thụ tigecyclin Khoa Hồi sức tích cực tồn bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017 Phân tích tình hình sử dụng tigecyclin điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017 Kết nghiên cứu hy vọng tiền đề cho nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc sau góp phần nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh thực hành lâm sàng hạn chế xuất đề kháng với tigecyclin Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nhiễm khuẩn ổ bụng khoa HSTC có định dùng tigecyclin (các thuốc nhóm beta-lactam) I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Tuổi: Nam/Nữ Mã BA/lưu trữ:……………… …………………………………… Ngày vào viện Ngày vào khoa Ngày viện: Kết quả: Đỡ/khỏi □ Nặng/xin về/tử vong □ Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng □ Nhiễm khuẩn ổ bụng không biến chứng □ Bệnh lý nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường mật □ Viêm túi mật cấp □ Viêm ruột thừa cấp □ Viêm phúc mạc □ Thủng dày - tá tràng □ Bệnh túi thừa ruột non đại tràng □ Hoại tử ruột non □ Rò miệng nối ống tiêu hóa sau phẫu thuật □ Áp xe gan, áp xe tụy, áp xe tồn dư sau mổ □ Bệnh lý khác:… ………………… II ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN -Thể trạng: Cân nặng: kg HT:… (µmol/l) Chiều cao:…….(cm) Điểm Glasgow: BMI: ……….kg/m2 Creatinin HA: Điểm APACHE II …………… Đặc điểm Thân nhiệt HATB Nhịp tim Nhịp thở PaO2 (FiO2 38.0 ° C 90 nhịp/phút(ghi rõ) * Nhịp thở >20 nhịp/phút(ghi rõ) PaCO2 12.000 tế bào / mm3