Chuyên đề 7 case report

1 Báo cáo trường hợp lâm sàng Rò động mạch cảnh xoang hang Thực hiện: Bs Lê Hồng Hà Nội dung Bệnh án Tổng quan tài liệu Bàn luận Kết luận Bệnh án Hành chính: •Họ tên: Lê Thị Kim C…, nữ, 62 tuổi •Số bệnh án: 16/015493 •Địa chỉ: 181a Nguyễn Chí Thanh, P.Phú Hậu, Tp Huế •Nghề nghiệp: nội trợ •Vào viện: 19h56, ngày 02/05/2016 Lý nhập viện: Đau đầu, buồn nơn, nơn ói đỏ mắt phải kéo dài Bệnh án Bệnh sử: •Cách nhập viện > tháng, MP tự nhiên đỏ nhiều, khám nhiều nơi, chẩn đoán viêm kết mạc điều trị nhiều lần khơng bớt đỏ mắt •Cách nhập viện > tuần, bệnh nhân xuất đau 1/2 đầu bên phải •Cách nhập viện ngày, tình trạng đau đầu tăng dần, cảm giác buồn nôn nơn ói nhiều lần => nhập viện Khoa Cấp cứu, Bv Trưng Vương Tiền sử: lãng tai gần năm Bệnh án Khám lúc nhập viện: 5.1 Tồn thân lược qua phận: •Tổng trạng trung bình: nặng 68kg, cao 1,58m, BMI 27 •Dấu hiệu sinh tồn: mạch 88 l/p, HA 140/80 mmHg, nhịp thở 18 l/p, nhiệt độ 37o C •Da niêm hồng, cổ cứng nhẹ, Kernig (+) •Đau 1/2 đầu bên phải, khơng dấu thần kinh định vị •Lãng tai (P>T), tuyến giáp mềm, khơng lớn •Tim đều, phổi Bệnh án 5.2 Khám mắt: Triệu chứng MP MT 4/10 → 9/10 3/10 → 9/10 Nhãn áp 24 mmHg 17 mmHg Kết mạc Cương tụ ++ Cương tụ + Thị lực Bệnh án 5.2 Khám mắt: Triệu chứng MP MT Mi mắt Nhắm kín Nhắm kín Lồi mắt Có Khơng Sụp mi Không Không Bệnh án 5.2 Khám mắt: Triệu chứng Vận nhãn Âm thổi Rung miu MP MT Bình thường Bình thường 3/6 tĩnh mạch mắt Không ± - 10 Bệnh án 5.2 Khám mắt: Triệu chứng Đáy mắt MP MT VI Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: •Đau quanh hốc mắt, vùng trán: dai dẳng, cấp tính •Song thị: liệt thần kinh VI thần kinh III  Lồi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn …[1] •Nhìn mờ: bên bị rò, tùy mức độ thời gian •Tiếng thổi: tiếng ù ù hay tiếng mạch đập tai [1] De Keizer R (2003), “Carotid-cavernous and orbital arteriovenous fistulas: ocular features, diagnostic and hemodynamic considerations in relation to visual impairment and morbidity”, Orbit 22:121–142 40 VI Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thực thể: •Giảm thị lực: 26 -31% [1] •Tăng nhãn áp: 34-72% [3] •Lồi mắt: ln có CCF, gặp DF •Tiếng thổi: nghe thấy mi mắt, hố thái dương •Cương tụ kết mạc: 82-100% [4] •Phù mi mắt - kết mạc: 25-90% [2] •Thay đổi đáy mắt: 18% [1] [1] De Keizer R (2003), “Carotid-cavernous and orbital arteriovenous fistulas: ocular features, diagnostic and hemodynamic considerations in relation to visual impairment and morbidity”, Orbit 22:121–142 [2] Palestine AG, Younge BR, Piepgras DG (1981), “Visual prognosis in carotid-cavernous fi stula”, Arch Ophthalmol 99: 1600 [3] Phatouros C, Meyers P, Dowd C, Higashida R Carotid artery cavernous fistulas Neuroendovascular Surgery 2000; 11: 67-84 [4] Phelps CD, Thompson HS, Ossoinig KC (1982), “The diagnosis and prognosis of atypical carotid-cavernous fistula (redeyed shunt syndrome)” Am J Ophthalmol 93:423–436 41 VII Triệu chứng cận lâm sàng 42 Siêu âm: •Động mạch cảnh trong:  Tăng tốc độ dòng chảy  Giảm kháng lực  Giãn rộng •Tĩnh mạch mắt:  Giãn rộng  Bị động mạch hóa.[1] [1] Hoàng Văn Măng (2009), “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler màu chẩn đốn thơng động mạch cảnh – xoang hang”, Y Học Thực Hành (656) số 4, 35-37 VII Triệu chứng cận lâm sàng CT scanner: •Chẩn đốn xác > 85% trường hợp RĐMCXH •4 dấu hiệu chính:  Lồi mắt  Giãn tĩnh mạch mắt  Phì đại vận nhãn  CT cản quang  Xoang hang không cân đối  Giãn, ngấm thuốc sớm.[1] [1] Goetz Benndorf, A.L Baert, Leuven, M Knauth, Gottingen, K Sartor, Heidelberg (2010), “Endovascular treatment”, Dural Cavernous sinus fistulas, Springer, 189-206 43 VII Triệu chứng cận lâm sàng Cộng hưởng từ (MRI): •Quan sát mặt phẳng •Ghi hình dòng chảy •Thấy rõ tĩnh mạch mắt giãn •Thấy rõ phì đại vận nhãn •Xác định loại rò 44 VII Triệu chứng cận lâm sàng DSA: •Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định can thiệp.[1] •Ghi hình động theo thời gian •Đánh giá mức độ tổn thương •Chẩn đoán phân biệt tổn thương mạch máu khác •Xây dựng kế hoạch điều trị [1] Glaston J.P (2007), Current pain and headache report, Vol.11, 317-325 45 VIII Chẩn đoán phân biệt TẠI MẮT Viêm kết mạc cấp viêm thượng củng mạc 46 TẠI CƠ QUAN KHÁC Viêm xoang tĩnh mạch hang vi khuẩn nấm Sụp mi chấn thương hốc Với phình động mạch cảnh mắt U màng não u vùng Viêm tổ chức hốc mắt xương bướm – xoang hang u giả viêm Bệnh lý hốc mắt tuyến U mạch hay dị dạng mạch vùng hốc mắt giáp, Basedow Hội chứng Migrain, hội chứng Tolosa – Hunt IX Điều trị 47 Các phương pháp cũ: •1809, Travers thắt động mạch cảnh chung •1931, Brook thả miếng qua lỗ mở ICA •1954, Hamby kết hợp cột động mạch cảnh cổ thả bít lỗ rách.[1] •Hiện nay, phương pháp khơng thực [1] NAESENS R (2006), “Direct carotid-cavernous fistula: a case report andreview of the literature” Bull Soc belge Ophtalmol., 299, 43-54 IX Điều trị 48 Phương pháp can thiệp nội mạch: •1974, Serbinenko sử dụng catheter gắn bóng tách rời để bít lỗ rách.[1] •1988, Hilal sử dụng Coils điều trị •Nhờ vào phát triển máy chụp mạch máu số hóa xóa (DSA), phương pháp ngày hòa thiện ứng dụng rộng rãi [1] Serbinenko FA (1974), “Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels” J Neurosurg; 41: 50-55 IX Điều trị 49 Phương pháp xạ phẫu gamma knife: •1951, Lars Laksell mơ tả ngun lý hoạt động [1] •Hội tụ xác 201 chùm tia xạ gamma vào vị trí tổn thương •Các vùng mơ xung quanh tổn thương mức tối thiểu [1] Maruyama K, Shin M, Kurita H, et al (2002) “ Stereotactic radiosurgery for dural arteriovenous fistula involving the superior sagittal sinus ” J Neurosurg (Suppl 5), vol 97, pp 481–483 Bàn luận Về chẩn đốn: •Bệnh nhân nữ, > 50 tuổi •Tiền sử: lãng tai năm •Có hội chứng tăng áp lực nội sọ, đau ½ đầu bên (P) •Đỏ mắt kéo dài, khơng đáp ứng điều trị thơng thường •Lồi mắt nhẹ, ù tai khơng rõ ràng •Nhãn áp cao vừa phải •Âm thổi 3/6 tĩnh mạch mắt => Cần định CT hốc mắt có cản quang 50 Bàn luận 51 Về điều trị: •Các trường hợp nhẹ, triệu chứng khơng rầm rộ => có định xạ phẫu gamma knife  Hiệu chậm, đánh giá sau tháng  An toàn, khơng xâm lấn, khơng gây tử vong •Các trường hợp nặng, triệu chứng rõ ràng => có định can thiệp nội mạch sớm tốt  Hiệu nhanh pp xạ phẫu gamma knife  Tỷ lệ thành cơng cao, tái phát biến chứng  Có thể sử dụng bóng, coil, stent, kết hợp … Bàn luận 52 Về điều trị chuyên khoa Mắt: •Rất tác giả đề cập •Bác sĩ Mắt cần phát sớm xác •Nước mắt nhân tạo •Thuốc hạ nhãn áp chỗ toàn thân •Thuốc hạ nhãn áp đường uống làm lợi tiểu, giảm áp lực nội sọ => giảm ù tai, đau đầu Kết luận 53 Thường xảy sau CTSN sau phẫu thuật vùng sọ mặt 75% thể trực tiếp 25% gián tiếp RĐMCXH thường đưa đến triệu chứng ù tai, nhức đầu triệu chứng mắt lồi mắt, giãn TM, phù KM, sụp mi, liệt vận nhãn, giảm thị lực, tăng nhãn áp… Bệnh nhân nên khám điều trị sớm để giảm thiểu hậu nặng nề mắt thần kinh Đã có nhiều pp điều trị thực Hiện pp can thiệp nội mạch pp phẫu xạ pp an toàn đạt hiệu cao 54 ... phận: •Tổng trạng trung bình: nặng 68kg, cao 1,58m, BMI 27 •Dấu hiệu sinh tồn: mạch 88 l/p, HA 140/80 mmHg, nhịp thở 18 l/p, nhiệt độ 37o C •Da niêm hồng, cổ cứng nhẹ, Kernig (+) •Đau 1/2 đầu... vị •Lãng tai (P>T), tuyến giáp mềm, khơng lớn •Tim đều, phổi Bệnh án 5.2 Khám mắt: Triệu chứng MP MT 4/10 → 9/10 3/10 → 9/10 Nhãn áp 24 mmHg 17 mmHg Kết mạc Cương tụ ++ Cương tụ + Thị lực Bệnh... cảnh Chiếm 75 %, gặp nhiều nam giới, biểu rầm rộ • Rò gián tiếp: qua nhánh động mạch màng cứng Chiếm 25%, gặp nhiều nữ giới lớn tuổi, biểu kín đáo II Ngun nhân 25 • Rò trực tiếp:  75 % trường