Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội quận, huyện..... thành phố Hà Nội xác nhận: Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp: Họ và tên:

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI BHXH quận, huyện . Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội quận, huyện . thành phố Hà Nội xác nhận: Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp: Họ và tên: . Ngày tháng năm sinh: Số thẻ BHYT: Hạn sử dụng thẻ BHYT: . Cha mẹ hoặc người giám hộ: Địa chỉ nơi đang cư trú: Nay chuyển đến: . Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định. ., ngày tháng năm 20 BHXH thành phố Hà Nội Giám đốc BHXH quận, huyện (ký, đóng dấu) (ký, đóng dấu) . HI M XÃ HỘI TP HÀ NỘI BHXH quận, huyện . Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT Bảo hi m. . Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ m i cho đối tượng theo qui định. ., ngày tháng n m 20 BHXH thành phố Hà Nội Gi m đốc BHXH quận, huyện