BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc -*** - BIÊN NHẬN THU HỒI THẺ BHYT Họ tên: Đại diện đơn vị: Mã đơn vị: Nộp lại thẻ BHYT thời hạn sử dụng: đến Lý thu hồi thẻ BHYT: Tổng số thẻ thu hồi: thẻ STT Họ tên Số sổ BHXH Số thẻ BHYT Ghi Biên nhận lập lúc phút, ngày .tháng .năm Biên nhận lập thành 03 bản, quan BHXh giữ 02 bản, đơn vị giữ 01 Người nhận Người nộp