MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG

HỌC VIỆN QN Y BỘ MƠN HĨA SINH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN HÀ NỘI - 2007 NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐĨNG GĨP Ý KIẾN PHÊ BÌNH HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y Trung tướng, GS.TS PHẠM GIA KHÁNH Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Thiếu tướng, BS NGUYỄN QUANG PHÚC Chính uỷ Học viện Quân y - Phó chủ tịch Thiếu tướng, GS.TS VŨ ĐỨC MỐI Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên Thiếu tướng, GS.TS LÊ BÁCH QUANG Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên Thiếu tướng, PGS.TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Phó giám đốc Học viện Quân y Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá, PGS.TS NGUYỄN TIẾN BÌNH - Ủy viên Phó giám đốc Học viện Qn y - Ủy viên Đại tá, GS.TS NGUYỄN VĂN MÙI Phó giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên Đại tá, PGS.TS LÊ NĂM Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên Đại tá, BS Phạm Quốc Đặng Hệ trưởng Hệ Đào tạo Trung học - Ủy viên Đại tá, BS ĐỖ TIẾN LƯỢNG Trưởng phòng Thơng tin Khoa học Công nghệ Môi trường Thượng tá, BS NGUYỄN VĂN CHÍNH - Ủy viên Phó trưởng phòng Thơng tin Khoa học Công nghệ Môi trường 61 - 615 94-2007/CXB/289-09/QĐND - Thư kí HỌC VIỆN QN Y BỘ MƠN HĨA SINH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG (Tái lần thứ có sửa chữa bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN HÀ NỘI – 2007 CHỦ BIÊN & TÁC GIẢ TS Phan Hải Nam Phó chủ nhiệm Bộ mơn Hóa sinh- HVQY MỤC LỤC Trang Phần MỞ ĐẦU Đơn vị SI dùng y học 11 11 Trị số hóa sinh máu, nước tiểu dịch não tuỷ người bình thường 14 Một số lưu ý lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm hóa sinh 21 Phần MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG 25 Chương 1: Một số xét nghiệm hóa sinh bệnh gan Chương 2: Các xét nghiệm hóa sinh bệnh tuyến tụy 56 Chương 3: Các xét nghiệm hóa sinh bệnh tiểu đường 64 Chương 4: Một số xét nghiệm hóa sinh bệnh thận 77 Chuơng 5: Một số xét nghiệm hóa sinh rối loạn lipid máu bệnh xơ vữa động mạch 86 Chương 6: Các xét nghiệm hóa sinh nhồi máu tim cấp bệnh cao huyết áp 124 Chương 7: Các xét nghiệm hóa sinh bệnh đường hơ hấp rối loạn cân acid - base 135 Chương 8: Các xét nghiệm bệnh tuyến giáp tuyến cận giáp 143 Chương 9: Xét nghiệm Tumor marker chẩn đoán bệnh ung thư 177 26 Chương 10: Một số xét nghiệm hóa sinh dịch não tuỷ 199 Chương 11: Protein niệu số xét nghiệm nước tiểu 204 Phụ lục Tài liệu tham khảo 215 218 LỜI NÓI ĐẦU Hiện nay, xét nghiệm hố sinh có nhiều thay đổi nội dung, kỹ thuật, đơn vị biểu thị kết xét nghiệm Các xét nghiệm hoá sinh sử dụng có nhiều ưu điểm như: hơn, nhanh hơn, xác hơn, góp phần chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh tốt Từ yêu cầu thực tế, năm 2004 Bộ môn Hoá sinh - Học viện Quân Y biên soạn "Một số xét nghiệm hoá sinh lâm sàng" để giúp cho Học viên học tập tốt nhà trường thực tế lâm sàng, đồng thời làm tài liệu tham khảo cho cán chuyên khoa, bác sĩ chun ngành góp phần vào cơng tác chẩn đoán, điều trị đơn vị y tế bệnh viện Để đáp ứng nhu cầu đào tạo ngày cao nên sửa chữa, bổ sung thêm kiến thức cập nhật cho phù hợp với chương trình đào tạo Học viện Quân y Nội dung sách gồm hai phần: + Phần 1: Mở đầu Phần đề cập tới đơn vị SI dùng y học vấn đề cần lưu ý làm xét nghiệm + Phần 2: Một số xét nghiệm hố sinh lâm sàng Mặc dù có nhiều cố gắng, có thiếu sót, mong nhận nhiều ý kiến đóng góp bạn đọc đồng nghiệp để sách hoàn chỉnh lần xuất sau Tác giả TS Phan Hải Nam MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT ACP Phosphatase acid ALP Alkalin phosphatase BE Base dư (base excess) CHE Cholinesterase DNT…………………………… Dịch não tủy GOT Glutamat oxaloacetat transaminase GPT Glutamat pyruvat transaminase GGT Gamma glutamyl transferase GLDH Glutamate dehydrogenase HT Huyết HTg Huyết tương IGT Rối loạn dung nạp glucose KLPT Khối lượng phân tử LAP Leucin aminopeptidase LFTs Các test chức gan LP Lipoprotein LPL Lipoprotein lipase MN …………………………… Màng não NP Nghiệm pháp NT Nước tiểu NMCT Nhồi máu tim OGTT Nghiệm pháp tăng đường máu qua đường uống PaO2 Phân áp oxy máu động mạch SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch XVĐM Xơ vữa động mạch TBG Thyroxine binding globulin TĐ………………………………… Tiểu đường (đái tháo đường = ĐTĐ) TK………………………………… Thần kinh TKTW………………………… Thần kinh trung ương TP Toàn phần TT Trực tiếp KN - KT Kháng nguyên - kháng thể PHẦN I MỞ ĐẦU Đơn vị SI dùng y học Năm 1957, Hội nghị Quốc tế đo lường thống quy định đơn vị đo lường quốc tế SI (Systeme international) Đó đơn vị bản: mét (m), ampe (A), Kevin (K), candela (cd), kilogam (kg), giây (s) Năm 1971, Hội nghị Liên Đồn Hóa học lâm sàng quốc tế qui định đơn vị SI thứ đơn vị biểu thị kết xét nghiệm, khắc phục tình trạng nhiều đơn vị khác nhau, khó chuyển đổi, chưa khoa học Trước kia, số địa phương nước ta dùng đơn vị chưa với hệ thống đơn vị SI để ghi kết xét nghiệm hóa sinh Hiện nay, xét nghiệm Hội Hóa sinh-Y-Dược Việt Nam, Bộ Y tế thống dùng đơn vị Quốc tế (SI) để ghi kết xét nghiệm hóa sinh Để phục vụ cho trình học tập, tham khảo tài liệu thực thống bệnh viện, thầy thuốc cần biết đơn vị quốc tế (SI) dùng để viết kết xét nghiệm Dưới đơn vị SI dùng cho xét nghiệm hóa sinh lâm sàng 1.1 Đơn vị lượng chất: Đơn vị lượng chất đơn vị dùng để biểu thị kết phân tích hỗn hợp phân tử giống khối lượng phân tử xác định Đơn sở đơn vị lượng chất mol Mol (mol) lượng chất hệ thống gồm số thực thể bản, số nguyên tử có 0,012 kg carbon 12 Khi dùng mol phải xác định cụ thể thực thể nguyên tử, phân tử, ion, điện tử, hạt khác nhóm riêng hạt Một số đơn vị lượng chất thường dùng là: mol (mol) = phân tử gam Ngoài đơn vị bản, người ta dùng đơn vị dẫn xuất ước số đơn vị bản, như: Millimol (mmol) = 10-3 mol Micromol (mmol) = 10-6 mol Nanomol (nmol) = 10-9 mol Picromol (pmol) = 10-12 mol 1.2 Đơn vị khối lượng: Đơn vị khối lượng đơn vị dùng để biểu thị kết phân tích hỗn hợp phân tử có khối lượng phân tử thay đổi chưa xác định Ví dụ: protein nước tiểu 24 h = 90 mg Đơn vị sở khối lượng kilogam ước số chúng: Gam (g) = 10-3 kg Milligam = 10-3 g Microgam (mg) = 10-6 g Nanogam (ng) = 10-9 g 10 Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày có giá trị cho chẩn đoán NMCT muộn bệnh nhân phát sau khoảng thời gian mà CK trở bình thường + GOT (AST = Aspartat Transsaminase): - GOT enzym có tổ chức, có nhiều tim, đến gan xương Như trình bày, xét nghiệm GOT CK, LDH thay để chẩn đốn NMCT, có ý nghĩa mà CK khơng tăng (mẫu máu xét nghiệm đầu lấy sau 24h bệnh khởi phát) với lý sau: GOT tăng > 90% số bệnh nhân lấy máu thời điểm thích hợp Nó cho phép chẩn đốn NMCT mức tăng enzym xuất vòng - 6h đạt cực đại 24h, có tới 15 - 20 lần, giảm dần bình thường sau - ngày Nếu tổn thương nhẹ tế bào tim mức tăng bình thường từ - ngày Mức tăng thường khoảng 200 U/l, đạt cực đại từ - lần so với bình thường Mức tăng cao 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài có giá trị chẩn đốn Tình trạng tái nhồi máu điểm tăng hoạt độ GOT sau enzym trở bình thường - Trong NMCT hoạt độ GPT thường khơng tăng, trừ trường hợp có tổn thương gan suy tim ứ máu sử dụng thuốc Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá trị chẩn đốn NMCT loại trừ yếu tố sau: Tổn thương gan nhiễm độc ethanol Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng Tổn thương xương nghiêm trọng Tỷ số GOT/GPT có giá trị LDH tăng máu lấy muộn để xét nghiệm sau xuất triệu chứng đầu tiên; CK-MB giảm mức giới hạn bình thường 6.1.4 HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase): HBDH enzym có nhiều tim so với tổ chức khác, xúc tác phản ứng: HBDH ỏ-Hydroxybutyrat + NADH ỏ-Cetobutyrat + NADH 137 ỏ -HBDH huyết tương tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp - lần giá trị bình thường 48h sau nhồi máu tăng tuần Xét nghiệm HBDH có đặc hiệu cao LDH, phối hợp với LDH để chẩn đoán NMCT nhạy GOT, LDH tồn phần - Bình thường: HBDH = 55 - 140 U/l (25OC) Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81 Tỷ số dùng để chẩn đoán phân biệt NMCT với bệnh gan Trong viêm gan tỷ số < 0,63 - Trong nhồi máu tim: HBDH tăng rõ từ - 12h, mức cao đạt từ 30 - 72h, thường tăng cao từ - lần bình thường giữ mức cao lâu so với GOT, LDH bình thường sau 10 - 20 ngày Tỷ số HBDH/LDH > 0,81 Để phát sớm NMCT xem xét mức độ tăng thứ tự thay đổi hoạt độ enzym huyết tương sau nhồi máu tim cấp minh hoạ đồ thị (hình 2.6.1) Số lần tăng so với bình thường - 7x 6x- CK-MB 5x4x- HBDH 3x2x- 1x- LDH | | gian | | AST/GO T | | | | | | 10 11 | | | Thời 13 Những ngày sau triệu chứng khởi phát NMCT cấp Hình 2.6.1: Thứ tự thay đổi enzym huyết tương sau NMCT cấp Các xét nghiệm enzym NMCT có giá trị chẩn đoán sớm theo thứ tự CKMB > GOT > LDH > HBDH (bảng 2.6.1) Bảng 2.6.1: Hoạt độ enzym CK-MB, LDH, HBDH 37oC 138 Enzym Giá trị bình thường/37OC Đặc điểm tăng CK-MB < 24 U/l sau h sau MCT GOT < 46 U/l h sau NMCT LDH 80 - 200 U/l (XN dùng pyruvat) 12 h đầu 24 - 78 U/l (XN dùng lactat) HBDH 55 - 140 U/l 12 h đầu + Glucose máu glucose niệu: - Glucose máu tăng đường niệu dương tính - Glucose máu tăng < 50% số bệnh nhân bị NMCT - Dung nạp glucose giảm + Myoglobin huyết tương: Myogobin huyết tương tăng, đạt cực đại trở bình thường sớm CK Nó có ý nghĩa cho chẩn đốn vòng 6h sau xuất triệu chứng nhồi máu Thường có myoglobin niệu - Các yếu tố nguy hại quan trọng cần dự phòng với NMCT là: Lipoprotein máu cao Đái tháo đường Cao huyết áp Nghiện hút Béo phì Acid uric máu cao - Chẩn đoán phân biệt bệnh NMCT với: Cơn đau thắt ngực: enzym huyết tương CK, CK-MB, GOT, LDH không tăng; tăng rõ rệt có nghĩa NMCT Tổn thương tim viêm: enzym huyết tương bình thường tăng Trong suy tim cấp tắc mạch: GOT, GPT tăng mức độ đó, tình trạng nhanh chóng hồi phục liệu pháp điều trị phù hợp Có thể tăng đáng kể trường hợp ép tim chảy máu ngoại tâm mạc Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT 6.2 Bệnh cao huyết áp: Các xét nghiệm cận lâm sàng phát nguyên nhân bệnh cao huyết áp Nếu phát nguyên nhân gây tăng huyết áp bệnh điều trị Bệnh tăng huyết áp có nhiều loại tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm thu tâm trương 139 6.2.1 Tăng huyết áp tâm thu: + Cường chức tuyến giáp + Thiếu máu mạn tính với lượng huyết sắc tố nhỏ 70 g/l + Các thông động - tĩnh mạch + Bệnh tê phù (Beri - beri) 6.2.2 Tăng huyết áp tâm thu tâm trương: * Tăng huyết áp nguyên phát: Có > 90% trường hợp tăng huyết áp khơng tìm nguyên nhân * Tăng huyết áp thứ phát: Do nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ như: + Các bệnh nội tiết: - Tuyến thượng thận: U tủy thượng thận (< 0,64% trường hợp tăng huyết áp) Cường aldosteron (< 1% trường hợp tăng huyết áp) Hội chứng Cushing - Bệnh tuyến yên: Cường chức tuyến yên To đầu chi - Cường chức tuyến giáp - Cường chức tuyến cận giáp + Các bệnh lý thận: - Mạch máu (4% trường hợp tăng huyết áp): hẹp động mạch thận (thường vữa xơ động mạch người lớn tuổi tăng xơ hóa mạch bệnh nhân trẻ tuổi) chiếm 0,18% trường hợp tăng huyết áp - Bệnh lý cầu thận - Tắc mạch - Thông động - tĩnh mạch - Phình bóc tách mạch máu - Tổ chức liên kết, mô đệm: Viêm thận - cầu thận Viêm thận - bể thận Thận đa nang Hội chứng Kimmelsteil - Wilson Bệnh lý collagen U thận (u Wilms, u mạch thận) 140 Tắc nghẽn đường dẫn niệu + Các bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương: - Tai biến mạch máu não - U não - Viêm tủy xám + Các bệnh khác: - Nhiễm độc thai nghén - Đa hồng cầu + Ở trẻ em 18 tuổi nguyên nhân gây tăng huyết áp là: - Bệnh lý thận: 61-78% - Bệnh lý tim mạch: 13-15% - Bệnh lý nội tiết: 6-9% - Nguyên phát: 1-16% Các phát cận lâm sàng trạng thái chức thận (ví dụ: xét nghiệm nước tiểu, urê máu, creatinin máu, acid uric máu, điện giải, phenol sulfo phtalein (PSP), độ thải creatinin, đồng vị phóng xạ thận, sinh thiết thận…) Lượng acid uric bệnh tăng huyết áp nguyên phát cao lượng máu đến tính miễn dịch mạch máu thận tăng Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa biến chứng tăng huyết áp (ví dụ: đau thắt ngực, suy thận, tai biến mạch máu não, tắc mạch cơ) * Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa tác dụng vài thuốc hạ huyết áp như: + Thuốc lợi tiểu (benzothiazide): - Tăng nguy tăng acid uric niệu (tăng 60 - 75% bệnh nhân tăng huyết áp so với 25 - 35% bệnh nhân không điều trị tăng huyết áp) - Giảm kali máu - Tăng đường máu làm trầm trọng thêm bệnh đái đường - Hiếm gặp rối loạn cân điện giải, viêm gan, nhiễm độc tụy + Hydralazine: Đợt điều trị dài ngày với liều > 200mg/ngày gây nên triệu chứng khơng thể phân biệt với SLE Systemic lupus erithematous: luput ban đỏ hệ thống ln giảm ngừng thuốc + Methyldopa: < 20% bệnh nhân có nghiệm pháp Coombs dương tính, vài trường hợp có liên quan đến thiếu máu huyết tán Khi ngừng thuốc, nghiệm 141 pháp Coombs dương tính nhiều tháng tình trạng thiếu máu cải thiện nhanh chóng Các xét nghiệm gan hủy hoại tế bào gan không kèm theo hội chứng vàng da Các xét nghiệm viêm khớp mạn tính luput ban đỏ dương tính vài trường hợp Hiếm thấy xuất giảm bạch cầu hạt hay tiểu cầu + Diazoxide: Có tác dụng giữ lại muối, nước; làm tăng đường máu (khống chế insulin) * Khi tăng huyết áp kết hợp với hạ kali máu cần loại trừ: + Cường aldosteron nguyên phát + Cường aldosteron giả + Cường aldosteron thứ phát (ví dụ tăng huyết áp ác tính) + Hạ kali máu tác dụng thuốc lợi niệu + Kali giảm bệnh thận + Hội chứng Cushing 142 Chương CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH VỀ BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE Để đánh giá suy hô hấp, người ta thường dùng thơng số khí máu cân acid - base PaO2, PaCO2, SaO2, AaDO2 Thông thường để xác định thơng số khí máu cân acid - base, người ta lấy máu động mạch để xét nghiệm (lấy máu động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay động mạch đùi) dụng cụ chuyên biệt để mẫu máu lấy tránh tiếp xúc với khơng khí cho kết xác Khi xét nghiệm thơng số khí máu cân acid - base có thơng số pH, PaO2, PaCO2 đo tự động điện cực chọn lọc (có cấu tạo hoạt động theo ngun lý riêng), thơng số khác tính tốn tự động nhờ phận xử lý vi tính máy Khi đo máy cần chuẩn hóa đo sau lấy máu 7.1 Một số thông số khí máu cân acid - base: + PaO2: phân áp oxy máu động mạch: - Bình thường người trẻ, người trưởng thành PaO2 = 85 - 100mmHg, chiếm 95 - 98% tổng lượng oxy có máu - PaO2 tăng: áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng - PaO2 giảm: giảm thông khí, giảm khuếch tán cân tỷ lệ Va/Q (thơng khí/lưu lượng máu) + PaCO2- phân áp CO2 máu động mạch: Đây thông số cho biết rối loạn cân acid-base có liên quan tới ngun nhân hơ hấp hay khơng - Bình thường: PaCO2 = 35 - 45 mmHg, trung bình 40 mmHg - PaCO2 phụ thuộc vào thơng khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng thơng khí phế nang giảm ngược lại + SaO2 - độ bão hòa oxy chức (functional oxygen saturation): - SaO2 dạng kết hợp oxy với hemoglobin - Bình thường: SaO2 = 95 - 97% (95 - 99% pH = 7,38 - 7,42; PaO 2= 97%, PaCO2 = 40 mmHg) - Khi SaO2 giảm, nhỏ 50% lực gắn oxy với Hb giảm mạnh 143 + AaDO2- chênh lệch oxy phế nang động mạch (alveolar - arterial O2 gradient) - Bình thường: AaDO2 nhỏ 15 mmHg Từ 30 tuổi, tăng thêm 10 tuổi AaDO2 tăng lên mmHg - AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí + pH máu động mạch: Bình thường: pH máu động mạch = 7,38 - 7,42 pH < 7,38 nhiễm acid pH > 7,42 nhiễm base + Bicarbonat (HCO3-): Bicarbonat lượng HCO3- có huyết tương, gồm bicarbonat thực (actual bicarbonat = AB) bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat = SB) - Bicarbonat thực nồng độ thực tế bicarbonat mẫu máu lấy điều kiện khơng tiếp xúc với khơng khí, tương ứng với pH PaCO thực mẫu máu Bình thường: AB = 25 mmol/l - Bicarbonat chuẩn lượng HCO3- (mmol/l) huyết tương qui điều kiện chuẩn PaCO2= 40 mmHg, To = 37oC, pH = 7,40 Bình thường: SB = 24 ± (mmol/l) + CO2 tồn phần (t.CO2) tính theo cơng thức sau: t.CO2 = CO2 hòa tan (PaCO2) + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat (chiếm tới 90% tổng CO2 máu) Bình thường: t.CO2 = 25 - 30 (mmol/l) + Base d (Base exess = BE) BE chênh lệch base đệm bệnh nhân base đệm người bình thường Bình thường: BE = (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb toàn phần = 150 g/l, nhiệt độ 37OC) Sự thay đổi thông số khí máu cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu bệnh có suy hơ hấp 7.2 Suy hô hấp: Khi bị suy hô hấp thông số khí máu, cân acid - base thay đổi có trị số sau: 144 - PaO2 < 70 mmHg - PaCO2 > 44 mmHg - SaO2 < 96% * Suy hơ hấp mạn tính: + Các xét nghiệm khí máu cân acid - base: - PaO2< 60 - 70 mmHg - PaCO2 > 50 - 60 mmHg, - SaO2 < 80 - 90% - pH giảm - HCO3- tăng - BE (+) - BB tăng + Suy hơ hấp mạn tính gặp số bệnh đường hô hấp như: - Trong phổi: Giảm thơng khí phế nang Phế quản - phế viêm Viêm phổi Hen Lao Hội chứng tắc nghẽn mạn tính (COPD) Khí phế thũng Ung thư phổi Hít phải khí CO2, hít lại khơng khí thở Bị ức chế thần kinh uống thuốc ngủ, bại liệt Hít phải khí độc, nhiễm độc - Ngồi phổi: Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống Béo bệu Trong số trường hợp, suy hơ hấp mạn tính phế quản - phế viêm, viêm phổi bùng phát dễ chuyển thành dạng suy hơ hấp cấp tính * Suy hơ hấp cấp: + Các xét nghiệm khí máu cân acid – base: 145 - PaO2< 50 mmHg - PaCO2 > 60 mmHg - pH máu giảm mạnh - t.CO2 tăng - HCO3 tăng cao - BB tăng, BE dương > + Suy hô hấp cấp tính gặp số bệnh hơ hấp sau: - Ngồi phổi: Tắc nghẽn khí quản bị chèn ép Do tổn thương sọ não Do tai biến thuốc mê Do chấn thương ngực - Tại phổi: Viêm phổi có bội nhiễm Hít phải khí độc Tắc nghẽn mạch phổi Tràn dịch tràn khí màng phổi + Suy hơ hấp típ I: giảm PaO2 máu - PaO2 < 70 mmHg - PaCO2< 45 mmHg + Suy hô hấp típ II: PaCO2 tăng - PaO2 < 70 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg + Trụy hô hấp: - SaO2 < 50% - PaCO2 > 100 mmHg Các xét nghiệm khí máu cân acid - base cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu trạng thái cân acid - base thể 7.3 Rối loạn cân acid - base: Bình thường, pH máu ĐM = 7,38 - 7,41 tỷ số [HCO 3/ H2CO3] = 20/1 (PaCO2 = 40 mmHg, HCO3 = 24 mmol/l, BE = ± (mmol/l) 146 Khi vai trò giữ cân acid - base hệ đệm, phổi, thận bị giảm hiệu lực gây nên rối loạn cân acid - base + Có nhóm rối loạn CBAB: - Rối loạn nguyên nhân hô hấp (do PaCO2 thay đổi) - Rối loạn nguyên nhân chuyển hóa (do HCO3 thay đổi) - Rối loạn hỗn hợp nguyên nhân chuyển hóa ngun nhân hơ hấp Để đánh giá trạng thái rối loạn cân acid - base, lâm sàng dùng giản đồ Shneerson, Siggar Anderson, Davenport, giản đồ Davenport sử dụng nhiều 7.3.1 Giản đồ Davenport: Giản đồ Davenport có trục: - Trục hoành pH (6,9 - 7,7) - Trục tung HCO3 (mmol/l) Các đường cong PaCO2 (phân áp CO2 máu động mạch) Trên giản đồ có vòng tròn xác định từ từ thơng số người bình thường: pH = 7,38 - 7,42; PaCO2 = 40 mmHg; HCO3 = 25 mmol/l Hb = 150g/l Từ đường điểm pH = 7,38 - 7,42 cắt đường cong PaCO 40 mmHg đường thẳng Hb = 150 g/l tạo thành khu vực rối loạn cân acid - base (Hình 7.1) 147 HCO3 mmol/ A - Nhiễm toan hơ hấp B - Nhiễm kiềm chuyển hóa C - Nhiễm kiềm hô hấp D - Nhiễm toan chuyển hóa E - Nhiễm toan hỗn hợp F - Nhiễm kiềm hỗn hợp Hình 2.7.1: Giản đồ Davenport 7.3.2 Các rối loạn cân acid - base: khu vực rối loạn cân acid - basetrên giản đồ Davenport gồm: nhiễm toan hô hấp (A), nhiễm kiềm chuyển hóa (B), nhiễm kiềm hơ hấp (C), nhiễm toan chuyển hóa (D), nhiễm toan hỗn hợp (E) nhiễm kiềm hỗn hợp (F) + Nhiễm toan hô hấp (A): - Rối loạn khởi phát nhiễm toan hô hấp tăng PaCO giảm thải CO2 phổi Nguyên nhân: Giảm thơng khí phế nang, tắc nghẽn phế quản Bệnh phổi: phế quản phế viêm, viêm phổi, hen Hít phải khí CO2, hít lại khơng khí thở Bị ức chế thần kinh: thuốc ngủ, bại liệt, nhiễm độc, chấn thương sọ não, u não - Xét nghiệm thông số cân acid - base cho thấy: pH giảm PaCO2 tăng HCO3 máu tăng 148 CO2 toàn phần máu tăng Base đệm (BB) giảm, BE âm + Nhiễm kiềm chuyển hóa (B): - Là trạng thái thừa base acid H2CO3 - Nguyên nhân: dư thừa kiềm đưa vào thể nhiều bicarbonat, hay nhiều chất kiềm, acid trường hợp: Nôn nhiều Hút dịch dày Ỉa chảy kéo dài - Kết xét nghiệm thông số cân acid - base: pH máu tăng PaCO2 máu tăng CO2 toàn phần máu tăng Bicarbonat (HCO3) máu tăng Bicarbonat chuẩn (SB) tăng Base đệm (BB) tăng Base d (BE) dương * Nhiễm kiềm hô hấp (C): Nhiễm kiềm hô hấp rối loạn khởi phát giảm PaCO 2; thường gặp trường hợp: + Tăng thơng khí phổi: - Giai đoạn đầu viêm phổi - Sốt cao - Hô hấp nhân tạo mức không kiểm tra - Chấn thương sọ não + Thở khí có phân áp CO2 thấp (khi lên cao) Khi xét nghiệm thông số cân acid - base cho thấy: - pH máu tăng - HCO3 máu giảm - PaCO2, CO2 toàn phần giảm - BB tăng BE dương 149 * Nhiễm toan chuyển hóa (D): + Là trạng thái anion đệm, chủ yếu HCO 3- tích lũy acid “cố định”, thực tế acid mạnh mà anion khơng thể xuất qua thận + Kết xét nghiệm nhiễm toan chuyển hóa cho thấy: - pH máu giảm mạnh - PaCO2 giảm mạnh - CO2 toàn phần máu giảm - SB giảm, BB giảm - BE âm + Nhiễm toan chuyển hóa gặp trường hợp: - Đái tháo đường ứ đọng thể cetonic - Phù phổi cấp, động kinh, rối loạn chuyển hóa glucid gây ứ đọng acid lactic - Các bệnh thận: viêm thận cấp mạn không đào thải acid - Ỉa chảy cấp làm HCO3 Nhiễm toan chuyển hóa có nguy tử vong cao so với rối loạn cân acid - base khác * Nhiễm toan hỗn hợp (E): Nhiễm toan hỗn hợp kết hợp nhiễm toan chuyển hóa nhiễm toan hô hấp + Kết xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợp cho thấy: - pH máu giảm mạnh - PaCO2 tăng - HCO3 giảm - BE âm + Có thể gặp nhiễm toan hỗn hợp trường hợp: - Suy hô hấp: phù phổi cấp làm giảm thơng khí phế nang, tăng PaCO 2, gây thiếu oxy gây ứ đọng acid lactic - Viêm cầu thận mạn kết hợp với hen phế quản - Phế quản phế viêm * Nhiễm kiềm hỗn hợp (F): 150 Nhiễm kiềm hỗn hợp kết hợp nhiễm kiềm hơ hấp nhiễm kiềm chuyển hóa + Kết xét nghiệm cho thấy: - pH máu tăng mạnh - PaCO2 giảm - HCO3 tăng - BE dương + Gặp nhiễm kiềm hỗn hợp trường hợp như: - Hôn mê gan - Hôn mê thuốc ngủ sau điều trị phối hợp thơng khí nhân tạo với kiềm máu để loại trừ thuốc ngủ 7.4 Thiếu oxy máu: + Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu oxy máu: - Giảm PaO2 máu (giảm oxy hòa tan, dạng oxy cần cho tế bào sử dụng) - Ưu thán máu: tăng PaCO2 máu (dạng CO2 hòa tan máu), PaCO2 > 50 mmHg, thường giảm chức thơng khí + Hậu thiếu oxy máu: - Giảm tưới máu da niêm mạc - Thiếu máu não - Giảm khả hoạt động sinh lý, giảm thể lực, giảm sức đề kháng thể - Thiếu oxy máu nguyên nhân dẫn đến rối loạn q trình oxy hóa sinh học, kết gây thiếu lượng tế bào, dẫn đến hủy diệt tế bào 151