TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH

TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH

Đ

ộc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH)

TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

A – NGƯỜI LAO ĐỘNG

1 Họ và tên : LÊ THI ̣ HUYỀN Nam Nữ

2 Ngày tháng năm sinh : 02 / 09 / 19… Dân tộc: Kinh Quốc tịch : Việt Nam

3 Nguyên quán : Xã …., Huyện …., Tỉnh ……

4 Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) : P1014, Nhà CT1A-KĐT mới Văn Quán, Quâ ̣n Hà Đông,

TP Hà Nội

5 CMND số : 168131255 Nơi cấp : Công An Tỉnh Hà Nam Ngày cấp :

6 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 01 ngày 25 tháng 08 năm20… có hiệu lực từ ngày

26 tháng 08 năm20… Loại hợp đồng: không xác định thời hạn

7 Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên tư vấn

8 Cơ quan, đơn vị : CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ

9 Địa chỉ : Phòng 615N6E, Trung Hòa – Nhân Chính, Phường Nhân Chính, Quận Thanh Xuân, Hà Nội

10 Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :

11 Đối tượng hưởng BHYT mức:

12 Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :

Từ

tháng

năm

Đến tháng

năm

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, điạ chỉ)

Tiền lương, tiền công

Phụ cấp

Ghi chú

Chức vụ

TN VK

TN nghề Khác

11/2009 11/2009 -Nhân viên

-Tư vấn khách hàng -Công ty CP tư vấn Đông Đô -P.615, N6E, Trung Hòa Nhân Chính, Hà Nô ̣i

1.450.000

Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách

nhiệm trước pháp luật

Ngày tháng năm 20

Người khai

Lê Thị Huyền

1

B XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:

Cơ quan, đơn vị, tổ chức: CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ

Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà): LÊ THI ̣ HUYỀN

Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực

TP Hà Nội, ngày tháng năm 20…

Người sử dụng lao động

(Ký tên, đóng dấu)

C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:

- Bảo hiểm xã hội quận Thanh Xuân sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Ông (Bà) LÊ

THI ̣ HUYỀN xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng

TP Hà Nội, ngày tháng năm 20…

(Ký tên đóng dấu)

Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.

2