Nghiên cứu căn nguyên, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em việt nam tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Viêm não cấp tình trạng viêm cấp tính nhu mơ não, biểu rối loạn chức thần kinh-tâm thần khư trú lan tỏa Bệnh xảy khắp nơi giới, gặp lứa tuổi tỷ lệ mắc cao trẻ em Đây tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân vấn đề sức khỏe nghiêm trọng cộng đồng tỷ lệ mắc tử vong cao Việc chẩn đoán viêm não cấp giới Việt Nam trước gặp nhiều khó khăn chưa có tiêu chuẩn rõ ràng thiếu xét nghiệm xác định nguyên Vì năm 2013 hội nghị viêm não quốc tế thức đưa đồng thuận chẩn đoán viêm não Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo đồng thuận quốc tế viêm não đánh giá cách toàn diện nguyên, lâm sàng yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp trẻ em Mặt khác, nhờ tiến xét nghiệm sinh học phân tử bệnh nhiễm trùng Việt nam, nguyên viêm não cấp xác định nhiều hơn, chuẩn xác Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nguyên, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp trẻ em Việt Nam” nhằm mục tiêu sau: Xác định nguyên vi sinh gây viêm não cấp trẻ em ≥ tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2014 đến 12/2016 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não cấp trẻ em theo số nguyên thường gặp Xác định số yếu tố tiên lượng nặng bệnh viêm não cấp nguyên thường gặp trẻ em TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Viêm não cấp bệnh lý nhiều nguyên nhân gây nguyên nhân xác định phần lớn nhiễm virus, nhiên tỷ lệ chưa xác định nguyên cao nước phát triển giới Việc chẩn đoán sớm xác định nguyên gây yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp trẻ em góp phần theo dõi điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng viêm não cấp Đồng thời giúp nhà hoạch định sách xây dựng kế hoạch phòng bệnh hiệu quả.Vì đề tài có tính cấp thiết giá trị thực tiễn ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây lần nghiên cứu Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não theo đồng thuận quốc tế năm 2013 cung cấp thông tin tương đối toàn diện nguyên, dịch tễ học lâm sàng yếu tố tiên lượng viêm não cấp trẻ em Kết nghiên cứu cho thấy: + Tỉ lệ xác định chắn nguyên gây viêm não cấp đạt tới 57,6% tỉ lệ xác định nguyên gây 6,7% - lần Việt Nam xác định ngun gây viêm não tìm thấy ngồi dịch não tủy + Nhiều nguyên viêm não cấp lần tìm thấy Việt Nam như: Rickettsia, Human herpes virus (HHV6) số nguyên như: Cúm B, M pneumonia, Rotavirus, Virus hợp bào hô hấp (RSV) + Viêm não cấp phế cầu thường xảy lứa tuổi nhũ nhi, viêm não Nhật Bản (VNNB) chủ yếu xảy lứa tuổi lớn + Triệu chứng co giật cục gặp nhiều virus Herpes (HSV), co giật toàn thân chủ yếu gặp VNNB + Viêm não cấp không rõ nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao 15,6% Viêm não cấp HSV có tỉ lệ di chứng cao 46,8% + Nghiên cứu phát yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VNNB phân tích hồi qui logistic đơn biến: điểm glasgow lúc vào viện ≤ 8, điểm Glasgow giảm sau 24 nhập viện, bệnh nhân có rối loạn trương lực có hình ảnh bất thường phim MRI sọ não khơng tìm yếu tố độc lập phân tích đa biến + Nghiên cứu phát yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp HSV phân tích hồi qui logistic đơn biến là: thở máy, điểm Glasgow vào viện ≤ điểm, co giật > lần/ngày, rối loạn trương lực Sau phân tích hồi qui đa biến logistic có co giật > lần/ngày yếu tố độc lập + Có yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp phế cầu phân tích hồi qui logistic đơn biến là: điểm Glasgow lúc vào viện ≤ 8, rối loạn trương lực cơ, tiểu cầu < 150, protein DNT >5g/l không tìm yếu tố độc lập phân tích đa biến + Có yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp KRNN phân tích hồi qui đơn biến logistic là: Điểm Glasgow lúc vào viện ≤ 8, điểm Glasgow giảm sau 24 giờ, co giật > lần/ngày, rối loạn trương lực có hình ảnh bất thường phim CT khơng tìm yếu tố độc lập phân tích đa biến BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án có 139 trang thức, bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (32 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (22 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (36 trang), Chương 4: Bàn luận (43 trang), Kết luận (3 trang), Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 38 bảng, 10 biểu đồ, lưu đồ, phụ lục danh sách bệnh nhân Luận án có 158 tài liệu tham khảo, có 13 tài liệu tiếng Việt, 145 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân viêm não cấp Trước 2013, tỉ lệ viêm não cấp giới khó đánh giá có khác định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán hệ thống báo cáo Ngay Mỹ, thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu thống nên tỷ lệ viêm não cấp tỷ lệ xác định nguyên viêm não cấp nhiều khác biệt, chưa thật rõ ràng chắn Các yếu tố địa lý khí hậu, diện dịch bệnh vec tơ truyền bệnh chương trình tiêm chủng địa phương ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm não cấp nơi giới Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh viêm não cấp cộng đồng chưa có số liệu xác, nhiên theo dõi thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trẻ em cao so với người lớn, trẻ nam nhiều trẻ nữ bệnh thường gặp nhiều vào mùa hè Rất nhiều nguyên nhân gây viêm não cấp xác định virus VNNB, HSV, EV, sởi, rubella, CMV, EBV, thủy đậu, quai bị gặp viêm não vi khuẩn, vài loại ký sinh trùng gần nguyên viêm não tự miễn dịch nhiên số ca viêm não cấp chưa xác định nguyên chiếm tỷ lệ cao Từ năm 2014 khoa truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não cấp theo đồng thuận quốc tế năm 2013 Nhiều nguyên gây viêm não cấp để ý, bổ sung nâng cấp kỹ thuật xét nghiệm từ nhiều nguyên gây viêm não cấp xác định HHV6, phế cầu, H influenzae, tụ cầu, Escherichia coli 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp Triệu chứng viêm não cấp tính có khác biệt theo lứa tuổi, trẻ nhỏ triệu chứng không đặc hiệu Mặt khác với triệu chứng sốt triệu chứng khác thường thấy hệ thống thần kinh trung ương đau đầu, buồn nơn gặp ngun vi khuẩn virus, viêm não cấp viêm màng não Tuy nhiên, viêm não nguyên khác có gợi ý lâm sàng có ý nghĩa viêm não HSV thường trẻ nhỏ, hay có dấu hiệu thần kinh khư trú với diễn biến tối cấp, viêm não Nhật Bản thường trẻ lớn với dấu hiệu co giật toàn thân rối loạn tri giác Tất bệnh nhân nghi ngờ bị viêm não cấp nên chọc dịch não tủy (DNT) sớm tốt - nhập viện khơng có chống định Chụp phim cộng hưởng từ (MRI) sọ não nên thực vòng 24 sau nhập viện Biến đổi DNT kèm triệu chứng lâm sàng hình ảnh gợi ý phim MRI xác định hay gợi ý nguyên viêm não Tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời điểm chẩn đốn, tình trạng nặng bệnh nhân, mức độ chuyên môn sở điều trị, nguyên gây bệnh, tuổi, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc tính cá thể bệnh nhân Các nguyên gây viêm não cấp khác có yếu tố tiên lượng khác chưa có thống nghiên cứu giới Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhi tháng tuổi có nghi ngờ mắc bệnh viêm não cấp vào Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Dựa tiêu chuẩn chẩn đoán “đồng thuận viêm não cấp quốc tế ” năm 2013 2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não cấp Tiêu chuẩn Bệnh nhân có rối loạn tri giác kéo dài >24 từ nhẹ đến nặng bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, mê thay đổi hành vi nhân cách (khơng có nguyên nhân khác xác định) Tiêu chuẩn phụ - Sốt tiền sử có sốt ≥ 380C vòng 72 trước /hoặc sau bị bệnh - Co giật toàn thân co giật cục (loại trừ sốt cao co giật) - Có dấu hiệu thần kinh khư trú - DNT có tượng tăng bạch cầu lympho (>5 bạch cầu/µl) - Chụp CT MRI: Có tổn thương nghi ngờ viêm não cấp * Chẩn đốn viêm não cấp theo tình sau - Chẩn đốn “viêm não cấp có thể" - "possible encephalitis” bệnh nhân có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ * Chẩn đốn “viêm não cấp nhiều khả năng" / "viêm não cấp lâm sàng" – "probable encephalitis” bệnh nhân có tiêu chuẩn ≥ tiêu chuẩn phụ * Chẩn đoán “viêm não cấp chắn" / "viêm não cấp khẳng định" - "confirm encephalitis” bệnh nhân thuộc hai chẩn đoán mà xác định nguyên gây bệnh => Bệnh nhân viêm não cấp chọn vào nghiên cứu bao gồm ba tình 2.1.1.2 Tiêu chuẩn xác định nguyên viêm não cấp a./ Nhóm xác định chắn nguyên gây viêm não cấp Có chứng virus, vi khuẩn, yếu tố miễn dịch dựa theo kết xét nghiệm PCR ELISA IgM dương tính đặc hiệu với virus, vi khuẩn kháng thể đặc hiệu DNT b./ Nhóm nguyên Xác định nguyên gây bệnh dựa bệnh phẩm ngồi DNT phương pháp: ni cấy, PCR, ELISA, tìm kháng nguyên kháng thể tự miễn dịch thể: máu, dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, phân, nước tiểu 2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ a/ Bệnh nhân có biểu viêm não cấp xác định mắc bệnh sau loại khỏi nghiên cứu  Viêm não cấp ngộ độc  Viêm não cấp rối loạn chuyển hóa  Tổn thương não bệnh nhân suy thận  Tổn thương não bệnh nhân hôn mê gan b/ Ca bệnh không đủ liệu để đưa vào nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang tất bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não cấp từ lúc vào viện viện từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2016 đưa vào nghiên cứu 2.3 Xử lý số liệu Các số liệu sau thu thập mã hóa theo mẫu nhập vào máy tính xử lý phần mềm SPSS 22.0 Sử dụng kiểm định Kolmogorov-Smirnov để kiểm định biến chuẩn.Tính tham số thống kê cho biến chọn bao gồm trung bình, trung vị, số Mode, độ lệch chuẩn, số lớn nhất, số bé nhất…Sử dụng thuật toán: kiểm định bình phương, kiểm định ANOVA, so sánh trung bình nhiều biến định lượng Sử dụng phương pháp hồi quy logistic đơn biến đa biến tìm mối liên quan yếu tố nguy kết điều trị 2.4 Đạo đức nghiên cứu Việc tiến hành nghiên cứu khơng ảnh hưởng quy trình chẩn đốn điều trị bệnh; khơng có tác hại với người bệnh, mà tiến hành thêm xét nghiệm xác định nguyên mẫu bệnh phẩm quy trình - xác thêm nguyên có lợi cho việc chẩn đốn, điều trị tiên lượng cho người bệnh Đã thông qua hội đồng xét duyệt cấp trường - có đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Mọi thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu bảo mật Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua năm nghiên cứu thu nhận 861 bệnh nhân viêm não cấp đủ tiêu chuẩn lựa chọn theo nghiên cứu 3.1 Căn nguyên viêm não cấp 3.1.1 Tỉ lệ xác định nguyên Căn nguyên chắn 35.7 Căn ngun Khơng xác định ngun 57.6 6.9 Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ xác định nguyên viêm não cấp Nhận xét: 496 (57,6 %) bệnh nhân xác định chắn nguyên gây viêm não cấp, 6,7% bệnh nhân xác định nguyên gây viêm não 35,7% không xác định nguyên Bảng 3.1: Phân bố nguyên gây viêm não cấp Chắc chắn Có thể Tổng Căn nguyên n % n % n % Virus 403 81,3 26 44,8 429 77,5 Vi khuẩn 89 17,9 16 27,6 105 18,9 Ký sinh trùng 0,8 0 0,7 VNTM 0 16 27,6 16 2,9 Tổng 496 100 58 100 554 100 Nhận xét: Căn nguyên virus gây viêm não cấp chiếm tỉ lệ cao 77,5% 81,3% nguyên chắn 44,8% nguyên 3.1.2 Phân bố nguyên vi sinh gây viêm não cấp Bảng 3.2: Phân bố nguyên gây viêm não cấp virus Chắc chắn Có thể Tổng (n=403) (n=26) (n=429) Căn nguyên n % n % n % VNNB 312 77,4 0 312 72,7 HSV 75 18,6 7,7 77 17,9 EV 1,2 3,8 1,4 Thủy đậu 0,2 19,2 1,4 EBV 0,7 3,8 0,9 Quai bị 0 15,4 0,9 Dại 0,7 0 0,7 CMV 0 11,5 0,7 Rota 0 11,5 0,7 Sởi 0,2 3,8 0,5 RSV 0 7,7 0,5 HIV 0 7,7 0,5 Dengue 0 3,8 0,2 HHV6 0,2 0 0,2 Cúm B 0 3,8 0,2 VNNB/thủy 0,2 0 0,2 đậu VNNB/EV 0,2 0 0,2 Nhận xét: Virus VNNB nguyên gây viêm não cấp hay gặp số nguyên virus gây viêm não cấp chiếm 72,7%, virus HSV nguyên virus thứ hai gây viêm não cấp chiếm tỉ lệ 17,9% Bảng 3.3: Phân bố nguyên vi khuẩn gây viêm não cấp Chắc chắn Có thể Tổng (n=89) (n=16) (n=105) Căn nguyên n % n % n % Phế cầu 56 62,9 6,2 57 54,3 Lao 23 25,9 50 31 29,5 Tụ cầu 4,5 12,5 5,7 H.influenzae 3,4 6,2 3,8 Rickettsia 1,1 6,2 1,9 M.pneumonia 0 12,5 1,9 e Giang mai 1,1 0 0,9 E.coli 1,1 0 0,9 M.catahalis 0 6,2 0,9 Nhận xét: Phế cầu nguyên vi khuẩn gây viêm não cấp hay gặp với tỉ lệ 54,3%, Lao nguyên vi khuẩn thứ hai gây viêm não cấp với tỉ lệ 29,5% 3.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não cấp trẻ em theo số nguyên nhân thường gặp 3.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ theo nguyên 3.2.1.1 Phân bố nguyên viêm não cấp theo tháng 160 140 120 100 80 60 40 20 KRNN (n=307) VNNB (n=312) HSV (n=77) Phế cầu (n=57) Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên viêm não cấp theo tháng Nhận xét: Viêm não cấp virus VNNB gây bệnh theo mùa rõ rệt với số lượng bệnh nhân cao vào tháng 6, tháng 7, tháng - đặc biệt tháng hàng năm Các nguyên viêm não cấp khác gây bệnh tản phát tất tháng quanh năm 10 3.2.1.2 Phân bố nguyên gây viêm não cấp theo giới tính 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 36.1 63.9 46.8 53.2 31.6 68.4 35 65 Nữ Nam VNNB (n=312) HSV (n=77) Phế cầu (n=57)KRNN (n=307) Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên gây viêm não cấp theo giới tính Nhận xét: Các nguyên gây viêm não cấp VNNB, phế cầu nhóm KRNN gặp nam nhiều nữ 3.2.1.3 Phân bố lứa tuổi theo nguyên gây viêm não cấp Bảng 3.4: Tuổi trung bình bệnh nhân viêm não cấp theo nguyên Tuổi trung bình Trung vị Min-Max n Căn nguyên (năm) (năm) VNNB 312 5,7 0,13-15,75 HSV 77 1,3 0,29-9,58 Phế cầu 57 0,7 0,21-11,25 KRNN 307 4,0 0,13-15,29 Tất bệnh nhân 861 3,5 0,13-15,75 Nhận xét: Bệnh nhân VNNB có tuổi trung vị cao 5,7 tuổi, viêm não cấp phế cầu HSV có tuổi trung vị thấp 0,7 tuổi 1,3 tuổi 3.3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo nguyên 3.3.2.1 Điểm Glasgow theo nguyên Bảng 3.5: Điểm Glasgow trung bình nhập viện theo nguyên Căn nguyên n Điểm Glasgow trung bình VNNB (n=312) 312 10,12 ± 1,64 HSV (n=77) 77 10,25 ± 1,51 Phế cầu (n=57) 57 9,39 ± 1,64 15 KRNN (n=298) 176 59,1 82 27, 37 12,4 p 0,05 Apxe 0 0 0 >0,05 Giãn NT và/hoặc chất trắng 0 0 16 6,5 >0,05 Nhồi máu 1,1 0 0 >0,05 Xuất huyết 0 12, 0 1,9 >0,05 Hình ảnh tổn thương Căn nguyên VNNB n=92 HSV n=24 Nhận xét: Hình ảnh phù não gặp nhiều bệnh nhân viêm não cấp HSV VNNB với tỉ lệ 25% 16,3% Tổn thương thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy trán thùy chẩm gặp chủ yếu bệnh viêm não cấp HSV: 41,7%, 8,3%, 8,3% 4,2% Hình ảnh phù não tổn thương thùy thái dương phim chụp CT sọ não nhóm nguyên viêm não cấp khác với p lần/ngày, tăng/giảm trương lực cơ, bệnh nhân có hình ảnh bất thường phim MRI Phân tích hồi qui đa biến tìm yếu tố 19 co giật > lần /ngày yếu tố tiên lượng độc lập 20 3.4.2.3 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp phế cầu Bảng 3.16: Phân tích hồi qui logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp phế cầu Các yếu tố Nhẹ Giới (Nam) 26/32 Lứa tuổi 22/32 > tháng - ≤ tuổi > tuổi - ≤ tuổi 9/32 Thời gian khởi phát đến nhập 19/32 viện > ngày Sốt ≥ 390C 26/32 Thở máy 4/32 Glasgow vào viện ≤ điểm 1/32 Glasgow giảm sau 24 10/32 Co giật 24/32 Co giật ≥ lần/ngày Liệt chi Tăng/giảm trương lực 5/32 10/32 16/32 Natri vào viện < 130 mmol/l 16/32 CRP máu>100 mg/l 24/32 Tiểu cầu máu < 150 G/l 1/32 Tế bào DNT > 500 tế bào/mm3 Protein DNT > 5g/l 8/32 3/32 Nặn g 14/2 16/2 8/25 13/2 23/2 17/2 9/25 OR 95%CI p 0,29 0,09 – 0,96 0,04 0,81 0,27 – 2,45 0,71 1,20 0,74 0,38 – 3,76 0,26 – 2,13 0,75 0,58 2,65 0,49 – 14,47 0,26 14,8 3,88 – 56,98 0,000 17,4 2,03 – 0,009 150,05 14/2 2,80 0,94 – 8,31 0,06 19/2 1,06 0,31 – 3,57 0,93 3/25 0,74 0,19 – 3,43 0,69 4/25 0,42 0,11 – 1,54 0,19 20/2 6,5 2,04 – 20,76 0,001 16/2 0,67 0,23 – 1,92 0,45 16/2 0,67 0,21 – 2,14 0,49 7/25 12,0 1,37 – 0,02 106,05 7/25 1,17 0,36 – 3,81 0,79 10/2 6,44 1,54 – 27,01 0,01 21 Bất thường CT Bất thường MRI 8/12 11/26 9/12 1,50 0,25 – 8,84 10/1 2,73 0,72 – 10,27 0,65 0,14 Nhận xét: Các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp phế cầu phân tích hồi qui đơn biến: thở máy, điểm Glasgow vào viện ≤ điểm, tăng/giảm trương lực cơ, tiểu cầu máu 5/l Phân tích hồi qui đa biến khơng tìm yếu tố tiên lượng độc lập 22 3.4.2.4 Yếu tố tiên lượng nhóm viêm não cấp khơng rõ ngun nhân Bảng 3.17: Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp KRNN Các yếu tố Giới (Nam) > tháng - ≤ tuổi > tuổi - ≤ tuổi Lứa tuổi > tuổi - ≤ 10 tuổi > 10 tuổi Thời gian khởi phát đến nhập viện ≤ ngày Sốt ≥ 390C Thở máy Glasgow vào viện ≤ điểm Glasgow giảm sau 24 Co giật Co giật ≥ lần/ngày Liệt chi Tăng/giảm trương lực Natri vào viện < 130 mmol/l DNT có biến đổi Bất thường CT Bất thường MRI Nhẹ 134/200 35/200 65/200 61/200 39/200 85/200 Nặng 67/107 26/107 44/107 26/107 11/107 46/107 OR 0,83 1,51 1,45 0,73 0,47 1,02 95%CI 0,51 – 1,35 0,85 – 2,68 0,89 – 2,36 0,43 – 1,25 0,23 – 0,97 0,63 – 1,64 p 0,44 0,16 0,13 0,25 0,04 0,93 105/200 60/107 1,16 0,72 – 1,85 0,55 18/200 70/107 19,13 10,22 – 35,81 lần/ngày, bệnh nhân có hình ảnh bất thường phim CT Phân tích hồi qui đa biến khơng tìm yếu tố tiên lượng độc lập Chương BÀN LUẬN 4.1 Căn nguyên viêm não cấp 4.1.1 Tỉ lệ xác định nguyên Nghiên cứu 861 bệnh nhi thời gian từ tháng năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2016 xác định chắn nguyên viêm não cấp 496 bệnh nhân (57,6 %) 58 bệnh nhân (6,7%) xác định nguyên gây viêm não cấp 307 (35,7%) bệnh nhân 23 không xác định nguyên gây viêm não cấp Tỉ lệ xác định nguyên nghiên cứu cao hẳn nghiên cứu trước bệnh viện Nhi Trung ương, theo nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An cộng năm 2012 tỉ lệ xác định nguyên viêm não cấp 29,9% Nguyên nhân nghiên cứu chúng tơi nhiều ngun ý có hỗ trợ kỹ thuật xác định nguyên từ viện Pasteur Paris 4.1.2 Phân bố nguyên vi sinh gây viêm não cấp Nghiên cứu xác định 57,6% nguyên gây viêm não cấp chắn 6,7% nguyên Trong nguyên gây viêm não cấp virus chiếm 77,5%, vi khuẩn chiếm 18,9%, VNTM 2,9% 0,7% viêm não cấp ký sinh trùng Như VNNB nguyên hàng đầu chiếm 72,2% 294 bệnh nhân xác định IgM VNNB dương tính DNT 18 bệnh nhân xác định xét nghiệm IgM VNNB máu Trong nghiên cứu HSV chiếm 17,9% nguyên viêm não cấp virus HSV gây viêm não cấp tản phát ghi nhận nguyên gây viêm não cấp khắp nơi giới Tại nước Châu Âu HSV nguyên hàng đầu nhóm viêm não nhiễm trùng với tỉ lệ 19% theo Granerid (Anh) 42% theo Mailles (Pháp) Viêm não cấp nguyên khác EV, CMV, EBV, thủy đậu, quai bị, sởi đồng nhiễm ghi nhận nghiên cứu với tỉ lệ thấp Trong nghiên cứu viêm não cấp phế cầu nguyên vi khuẩn hay gặp (chiếm 54,3% tổng số nguyên vi khuẩn) Viêm não cấp lao chiếm 29,5%, chúng tơi chẩn đốn viêm não cấp lao bệnh nhân có chứng có mặt vi khuẩn lao DNT dịch dày (23 bệnh nhân xác định vi khuẩn lao DNT phương pháp PCR bệnh nhân tìm thấy vi khuẩn lao dày) Một số nguyên gây viêm não cấp lần phát Bệnh viện Nhi Trung ương Rickettsia, HHV6 số nguyên cúm B, Rotavirus… 4.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não cấp trẻ em theo số nguyên nhân thường gặp 4.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ theo nguyên 4.2.1.1 Phân bố nguyên viêm não cấp theo tháng VNNB nguyên gây viêm não cấp có tính chất mùa, bệnh tăng cao vào mùa hè đặc biệt tháng hàng năm Điều hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu nước trước đó, theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thu Yến nghiên cứu VNNB Việt Nam từ năm 1998 đến năm 2007 nhận thấy tháng tháng có số lượng bệnh nhân VNNB nhập viện đông Các nguyên gây viêm não cấp khác phế cầu, HSV viêm 24 não cấp không rõ nguyên gây bệnh tản phát quanh năm tính chất mùa giống nghiên cứu khác giới 4.2.1.2 Phân bố nguyên viêm não cấp theo giới tính Các nguyên gây viêm não cấp VNNB gặp nam nhiều nữ tương tự nghiên cứu khác VNNB giới cho thấy tỉ lệ trẻ nam mắc nhiều trẻ nữ, nghiên cứu Jain (Ấn Độ) năm 2011 VNNB nam 67,8% nữ 32,3% Viêm não cấp HSV khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh giới nghiên cứu với 53,2% trẻ trai 46,8% trẻ gái Các nghiên cứu giới cho kết khác giới viêm não cấp HSV trẻ em Theo Lê Trọng Dụng thấy tỷ lệ trẻ trai bị viêm não cấp herpes gặp nhiều trẻ gái 1,16/1, theo tác giả Elbers cộng tỉ lệ trai/gái 1/1 Viêm não cấp phế cầu nghiên cứu chúng tơi có khác biệt giới với tỉ lệ nam gặp 68,4% nữ gặp 31,6% tương đương với tỉ lệ 2,2/1 Kết tương tự tác giả Stockmann Arditi nghiên cứu viêm màng não phế cầu trẻ em thấy tỉ lệ nam nhiều nữ 4.2.1.3 Phân bố lứa tuổi nguyên gây viêm não cấp VNNB có tuổi trung vị 5,7 tuổi nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân nhỏ tuổi 1,5 tháng lớn tuổi gần 16 tuổi Theo Phạm Nhật An tuổi trung bình mắc VNNB từ 64,84 ± 43,67 tháng Tuổi trung bình bệnh nhân VNNB theo Turner (Campuchia) tương tự nghiên cứu trước Việt Nam 6,2 tuổi Viêm não cấp phế cầu có tuổi trung vị thấp 0,7 tuổi tương đương với 8,4 tháng 66,7% trẻ tuổi, lứa tuổi nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu giới viêm màng não phế cầu với lứa tuổi trung bình khoảng tháng tuổi Viêm não cấp HSV gặp chủ yếu trẻ nhỏ với tuổi trung vị 1,3 tuổi cao nhóm viêm não cấp phế cầu Nghiên cứu Lê Trọng Dụng nhận thấy lứa tuổi gặp nhiều tuổi 48,70%, đến tuổi 41,05% 4.3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo nguyên 4.3.2.1 Điểm Glasgow theo nguyên Điểm Glasgow trung bình thời điểm vào viện thấp nhóm viêm não cấp phế cầu 9,39 ± 1,64 điểm Theo nghiên cứu Thái Lan điểm Glasgow trung bình thời điểm vào viện 12 điểm cao nghiên cứu đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân viêm màng não 4.3.2.2 Triệu chứng co giật theo nguyên Triệu chứng co giật cục gặp nhiều nhóm viêm não cấp HSV với 71,5% bệnh nhân, kết tương tự nghiên cứu trước viêm não cấp HSV Bệnh viện Nhi Trung Ương, theo Phạm Nhật An tỉ lệ co giật khư trú bệnh nhân viêm não cấp HSV 81% Co giật toàn thân chiếm tỉ lệ cao nhóm VNNB, chiếm 51,9% 25 (tỉ lệ thấp tác giả Phạm Nhật An ghi nhận trước với 75% bệnh nhân VNNB có co giật tồn thân) tiếp đến nhóm KRNN chiếm 48,5% Theo Olsen (Thái Lan) nhận thấy tỉ lệ co giật nhóm khơng rõ ngun lên đến 50% 4.3.2.3 Triệu chứng thần kinh khác Triệu chứng cổ cứng gặp 75,7% bệnh nhân VNNB 74,4% bệnh nhân viêm não cấp phế cầu có 36,4% bệnh nhân viêm não cấp HSV có triệu chứng cổ cứng Theo nghiên cứu Anh dấu hiệu cổ cứng gặp 46% tổng số bệnh nhân nhóm có tỉ lệ cao ADEM 43% thấp nhóm viêm não cấp tự miễn 6% Triệu chứng tăng trương lực gặp nhiều nhóm bệnh nhân viêm não cấp HSV 54,5% phế cầu 54,3% Theo Lê Trọng Dụng nghiên cứu viêm não cấp HSV 74,36% bệnh nhân có tăng trương lực Nhóm KRNN VNNB gặp 43,4% 42,8% bệnh nhân có tăng trương lực Dấu hiệu liệt nửa người với tỉ lệ cao nhóm viêm não cấp HSV 59,7% VNNB 36,1% Theo tác giả Phạm Nhật An viêm não cấp HSV có tỉ lệ liệt khư trú cao nhóm nguyên chiếm 35,1% VNNB gặp 27,1% 4.3.2.4 Mức độ suy hô hấp Tỉ lệ bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy thở oxy cao gặp nhiều nhóm viêm não cấp phế cầu 75,4%, thấp nhóm viêm não cấp VNNB 33% Lê Trọng Dụng nhận xét triệu chứng suy hô hấp gặp 20,51% bệnh nhân viêm não cấp HSV Stockmann nhận thấy tỉ lệ trẻ bị viêm màng não phải vào khoa điều trị tích cực nhập viện từ 79-88% tỉ lệ thở máy 39-65% tùy thuộc tuýp phế cầu gây bệnh 4.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo nguyên 4.3.3.1 Tỉ lệ biến đổi DNT theo nguyên Sự biến đổi số lượng tế bào DNT nguyên khác có khác biệt rõ rệt Số lượng tế bào DNT tăng cao nhóm viêm não cấp phế cầu với 26,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu DNT > 500 tế bào/mm3, 28,1% bệnh nhân có số lượng bạch cầu từ >100 đến 500 tế bào/mm3 Số lượng tế bào DNT bệnh nhân viêm não cấp virus thường biến đổi nhẹ từ 5-100 tế bào/mm3 gặp 66,7% bệnh nhân VNNB 64,9% bệnh nhân HSV Tế bào DNT trung bình bệnh nhân viêm não cấp virus dự án California Mỹ 70 tế bào/mm tế bào DNT trung bình bệnh nhân HSV 76 tế bào/mm3 Protein DNT tăng cao nhóm viêm não cấp phế cầu với tỉ lệ tăng từ >1-5g/l 68,4%, tăng > g/l 24,6% điều phù hợp với nghiên cứu trước Theo nghiên cứu viêm não cấp California nồng độ protein trung bình nhóm viêm não cấp vi khuẩn 0,92g/l Viêm não cấp HSV có 53,2% bệnh nhân có nồng độ protein 26 giới hạn bình thường, tương tự nghiên cứu Phạm Nhật An có 76% bệnh nhân có protein DNT từ 0,4-1g/l 4.3.3.3 Một số hình ảnh CT MRI sọ não viêm não cấp theo nguyên a./ Hình ảnh tổn thương não phim CT theo nguyên Bệnh nhân VNNB có 29,3% phát bất thường phim CT hình ảnh tổn thương hay gặp phù não 16,3% tổn thương đồi thị 6,5% Các nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân VNNB nhận định tỉ lệ phát bất thường phim CT thấp Bệnh nhân viêm não cấp HSV có tỉ lệ phát bất thường phim chụp CT cao nghiên cứu chúng tơi 83,3% 41,7% có tổn thương thùy thái dương, 25% có hình ảnh phù não, 12,5% xuất huyết, 8,3% tổn thương thùy đỉnh thùy trán 4,2 % tổn thương thùy chẩm b./ Hình ảnh MRI sọ não theo nguyên Bệnh nhân VNNB phát 65,1% phát tổn thương đồi thị lên đến 48,5% tổng số bệnh nhân Các vị trí tổn thương bao gồm: thùy thái dương (12,3%), thùy đỉnh (8,5%), thùy trán (5,1%), thùy chẩm (4,3%), chất xám (4%) chất trắng (1,7%) Viêm não cấp HSV phát bất thường lên đến 97,2% tổng số bệnh nhân tổn thương hay gặp tổn thương thùy thái dương (70,8%), thùy đỉnh (29,2%), thùy trán (13,9%), thùy chẩm (13,9%) Viêm não cấp phế cầu có 57,1% có bất thường phim chụp MRI Hình ảnh tổn thương phim MRI thường không đặc hiệu viêm não cấp vi khuẩn như: tổn thương chất trắng, nhồi máu, đồi thị, thùy trán, thùy thái dương, giãn não thất… 4.4 Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp trẻ em 4.4.1 Kết điều trị theo nguyên Viêm não cấp KRNN có tỉ lệ tử vong 15,6% di chứng nặng 19,2%, nghiên cứu giới ghi nhận kết tương tự, theo Mailles (Pháp) tỉ lệ tử vong nhóm viêm não cấp KRNN 23% theo Granerod (Anh) thấp 9% tỉ lệ di chứng nặng nhóm cao 23% Viêm não cấp phế cầu có tỉ lệ tử vong cao nhiều so với viêm não cấp virus với tỉ lệ tử vong 14% gần tương tự với nhóm KRNN cao nhiều so với tỉ lệ tử vong viêm não cấp VNNB HSV 3,2% 3,9% Các nghiên cứu trước viêm màng não phế cầu ghi nhận tỉ lệ tử vong cao cao, thời kỳ đầu chưa có kháng sinh đặc hiệu tỉ lệ tử vong lên tới 79%, có vắc xin nhiều kháng sinh để điều trị viêm màng não phế cầu tỉ lệ tử vong ghi nhận có nơi lên đến 25% Tỉ lệ tử vong bệnh nhân VNNB HSV giảm nhiều so với nghiên cứu trước 27 4.4.2 Yếu tố tiên lượng theo nguyên 4.4.2.1 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân VNNB Trong nghiên cứu chúng tơi qua phân tích hồi quy logistic đơn biến cho thấy yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VNNB bao gồm bệnh nhân có thở máy, điểm Glasgow vào viện ≤ điểm, điểm Glasgow giảm sau 24 nhập viện, bệnh nhân có rối loạn trương lực bệnh nhân có hình ảnh bất thường phim chụp MRI Điểm Glasgow thấp, bệnh nhân phải thở máy yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VNNB thống hầu hết nghiên cứu liên quan đến tổn thương đồi thị thân não Các nghiên cứu giới nhận thấy mức độ tổn thương phim MRI liên quan đến tiên lượng nặng bệnh nhân VNNB nghiên cứu tác giả Shoji Misra 4.4.2.2 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp HSV Kết phân tích hồi qui logistic đơn biến nhận thấy yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng bao gồm bệnh nhân phải thở máy, điểm Glasgow vào viện ≤ điểm, bệnh nhân co giật > lần/ngày bệnh nhân có tăng giảm trương lực Tác giả Raschilas nghiên cứu bệnh nhân viêm não cấp HSV người lớn nhận thấy điểm Glasgow < điểm dấu hiệu tiên lượng nặng, tác giả Hsieh lại nhận thấy bệnh nhân li bì thời điểm vào viện yếu tố nặng Các tác giả giới thống thời gian điều trị acyclovir liên quan đến yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi khơng tìm mối liên quan điều trị acyclovir yếu tố tiên lượng nặng 4.4.2.3 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp phế cầu Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân phải thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm, tăng/giảm trương lực cơ, tiểu cầu máu 5g/l Nghiên cứu tác giả Chao thấy yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: rối loạn tri giác, hạ huyết áp, thở máy giảm natri máu vào viện, tế bào DNT < 20 tế bào/mm3, tỉ lệ nồng độ Glucose DNT máu thấp, đồng thời tác giả nhận thấy bệnh nhân co giật có dấu hiệu thần kinh khư trú làm tăng nguy di chứng bệnh nhân viêm màng não phế cầu 4.4.2.4 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp KRNN Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân phải thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm, điểm Glasgow giảm sau 24 nhập viện, co giật ≥ lần/ngày, tăng/giảm trương lực cơ, bệnh nhân có bất thường phim chụp CT Tác giả Saumyen lại thấy điểm Glasgow < điểm yếu tố tiên lượng 28 nặng bệnh nhân viêm não cấp Bệnh nhân có bất thường phim chụp MRI khơng thấy có liên quan đến tiên lượng nặng Theo tác giả Wong bệnh nhân có tổn thương hoại tử phim MRI có tiên lượng xấu Tác giả Thakur nhận xét bệnh nhân có hình ảnh phù não phim chụp sọ não có nguy tử vong cao gấp 18,06 lần bệnh nhân khơng có hình ảnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 861 bệnh nhi viêm não cấp Bệnh viện Nhi Trung ương rút số kết luận sau Căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp Tỉ lệ xác định chắn nguyên gây viêm não cấp đạt tới 57,6% - Căn nguyên hàng đầu gây viêm não cấp virus (77,5%) virus VNNB chiếm đa số (72,9%), tiếp đến HSV (17,9%) - Căn nguyên vi khuẩn gây viêm não chiếm 18,9% hay gặp phế cầu (54,3%) lao (29,5%) - Các nguyên lần xác định như: HHV6, Rickettsia, cúm B, Rotavirus… Đặc điểm dịch tễ lâm sàng viêm não cấp trẻ em theo số nguyên nhân thường gặp - VNNB chủ yếu gặp vào mùa hè nguyên khác gây viêm não cấp HSV, phế cầu…tản phát quanh năm - Tỉ lệ giới tính nam nhiều nữ gặp Riêng viêm não cấp HSV khơng có khác biệt giới - Viêm não cấp phế cầu gặp lứa tuổi nhỏ VNNB gặp lứa tuổi lớn - Triệu chứng co giật cục gặp nhiều nhóm viêm não cấp HSV, co giật toàn thân gặp nhiều nhóm VNNB - Triệu chứng liệt nửa người liệt dây thần kinh số gặp nhiều nhóm VNNB HSV - Tỉ lệ phát bất thường phim chụp MRI cao phim chụp CT (66,8% so với 44%) Với phim CT: hình ảnh phù não gặp nhiều bệnh nhân viêm não cấp HSV VNNB Tổn thương thùy thái dương gặp nhiều bệnh nhân viêm não cấp HSV Với phim MRI: tổn thương đồi thị gặp nhiều nhóm VNNB, tổn thương thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy trán hay gặp bệnh nhân viêm não cấp HSV Một số yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp trẻ em theo nguyên - Viêm não cấp KRNN tỉ lệ tử vong cao 15,6%, viêm não cấp 29 - - - - HSV có tỉ lệ di chứng cao 46,8% Yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VNNB: thở máy, điểm glasgow vào viện ≤ 8, điểm Glasgow giảm sau 24 nhập viện, rối loạn trương lực cơ, bất thường phim MRI Yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp HSV: thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm, co giật > lần/ngày, rối loạn trương lực Chỉ có co giật > lần/ngày yếu tố độc lập tiên lượng nặng phân tích hồi qui đa biến logistic Yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp phế cầu: thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm, rối loạn trương lực cơ, tiểu cầu < 150, protein DNT >5g/l Yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân viêm não cấp KRNN phân tích hồi qui logistic đơn biến: thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm, Glasgow giảm sau 24 giờ, co giật > lần/ngày, rối loạn trương lực có hình ảnh bất thường phim CT KIẾN NGHỊ - Nâng cao chất lượng phòng xét nghiệm đặc biệt xét nghiệm sinh học phân tử để làm tăng tỉ lệ xác định nguyên bệnh nhân viêm não cấp cho bệnh viện tuyến tỉnh - Tăng cường giám sát để bảo đảm tỷ lệ tiêm phòng vacxin VNNB đạt chuẩn theo mục tiêu nên đưa vacxin phòng phế cầu vào chương trình tiêm chủng mở rộng - Định hướng sớm nguyên theo đặc điểm dịch tễ học lâm sàng để đưa định xét nghiệm, điều trị đặc hiệu sớm hiệu an toàn cho bệnh nhân ... Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp theo nguyên 3.4.2.1 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp VNNB Bảng 3.14: Phân tích hồi quy đơn biến logistic yếu tố tiên lượng viêm não cấp VNNB... lần nghiên cứu Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não theo đồng thuận quốc tế năm 2013 cung cấp thơng tin tương đối tồn diện nguyên, dịch tễ học lâm sàng yếu tố tiên lượng viêm não cấp trẻ. .. bệnh nhân viêm màng não phế cầu 4.4.2.4 Yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp KRNN Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân phải thở máy, Glasgow vào viện ≤ điểm,